ÖZET

Bir yıl önce, her iki gözüne fakoemülsifikasyon ve göz içi lens implantasyonu ile kombine Kahook Çift Bıçak (KÇB; New World Medical, Rancho Cucamonga, CA, ABD) gonyotomi yapılan, primer açık açılı glokomlu 69 yaşında kadın hasta sol gözünde ciddi görme azalması ve ağrı ile kliniğimize sevk edildi. İlk muayenede sol gözdeki göz içi basıncı 3 mmHg olup biyomikroskopik muayenede ön kamara normal derinlikteydi. Gonyoskopik muayenede siklodiyaliz klefti olduğu görüldü ve bu ön segment optik koherens tomorafi görüntüsü ile doğrulandı. Fundus muayenesinde makülada görülen belirgin koryoretinal katlantıların uzun süreli hipotoni makülopatisi ile ilişkili olduğu düşünüldü. KÇB gonyotomi sırasında yanlışlıkla oluşturulan siklodiyaliz klefti, 3 seans argon laser fotokoagülasyon ile kapatıldıktan sonra hastanın semptomları ve görme keskinliği düzeldi.

Giriş

Glokom cerrahisi, erken evre primer açık açılı glokomu olan hastalarda fizyolojik aköz drenajını artırarak göz içi basıncını (GİB) düşürmek için tasarlanmış yeni teknolojiler ve tekniklerle sürekli gelişmektedir.¹ Başta jukstakanaliküler kısım olmak üzere trabeküler ağ (TA), aköz hümör drenaj direncine neden olan ana bölgelerden biridir ve Schlemm kanalı (SK) çıkış yolu boyunca GİB artışına en çok katkıda bulunur.

Yeni glokom cerrahi teknikleri arasında yer alan mikroinvaziv glokom cerrahileri (MİGC), güvenlik profili nedeniyle geleneksel trabekülektomi ve tüp-şant cerrahilerine göre tercih edilen ve en son geliştirilen tekniktir. GİB’i düşürmek için trabeküler dışa akım yolunu hedef alan MİGC girişimleri arasında, trabeküler mikro bypass implantları, ab-interno kanaloplasti, ab-interno trabekülotomi (AİT) veya gonyotomi ve Kahook Çift Bıçak (KÇB; New World Medical, Rancho Cucamonga, CA, ABD) ile hastalıklı TA’nın eksizyonu sayılabilir.² Tek kullanımlık KÇB, saydam kornea eksizyonu ile ab-interno yaklaşımla TA’ya girerek SK’nin ön duvarını soymak için tasarlanmıştır. Bıçak, nazal TA boyunca saat yönünde veya saat yönünün tersine ilerletilir, iki paralel kesi oluşturulur ve açı içindeki TA dokusu genellikle komşu ön kamara açı yapılarına zarar vermeden tamamen çıkarılır.³ Literatürde fakoemülsifikasyon cerrahisi ile birlikte veya fakoemülsifikasyon cerrahisi yapılmadan KÇB’nin güvenlik profili ile ilgili karşılaştırmalı çalışmalar bulunsa da, cerrahlar, siklodiyaliz klefti (SDK) oluşumuna neden olan SK dış duvarına potansiyel hasar kaynaklı beklenmedik postoperatif komplikasyonlar açısından dikkatli olmalıdır. En sık görülen SDK etiyolojileri travma veya ön segment cerrahileridir ve MİGC’yi takiben nadir olarak iyatrojenik SDK gelişebilmektedir.^4,5,6

SDK, longitüdinal siliyer kas liflerinin sklera mahmuzundan ayrılması olarak tanımlanabilir. Bunun sonucunda aköz hümörün suprakoroidal alana drenajına olanak veren patolojik bir sekonder dışa akım yolu ortaya çıkar.⁷ SDK’nin neden olduğu artmış uveaskleral dışa akım, gözü hipotoni makülopatisi ve optik disk ödemi gibi komplikasyonlara yatkın hale getirerek görme keskinliğinin azalmasına neden olabilir.

KÇB gonyotomi ile birlikte elektif katarakt ekstraksiyonu ve göz içi lens (GİL) implantasyonu yapılan ve postoperatif SDK komplikasyonu gelişen bir olguyu bildiriyoruz. Tedavi için argon lazer fotokoagülasyon (ALF) tercih edildi ve kleft başarılı bir şekilde kapandı.

Olgu Sunumu

Bir yıl önce, her iki gözüne fakoemülsifikasyon ve GİL implantasyonu ile kombine KÇB gonyotomi yapılan, primer açık açılı glokomlu 69 yaşında kadın hastanın kliniğimizde yapılan muayenesinde sol gözde postoperatif hipotoni izlendi. Hasta göze künt travma öyküsü olmadığını belirtti. Yapılan kapsamlı ilk muayenede en iyi düzeltilmiş görme keskinliği sağ gözde 20/40 ve sol gözde 20/50 idi. GİB sağ gözde 17 mmHg ve sol gözde 3 mmHg idi. Her iki gözde ön kamara normal derinlikte ve sakindi, arka kamarada GİL görüldü. Sol gözde pupil düzensizdi. Her iki gözde de rölatif aferent pupilla defekti yoktu. Gonyoskopide, her iki gözde açı açıktı, sol gözün nazalinde saat 10:00 yönünde iki saat dilimi süren 2 mm’lik bir SDK izlendi (Şekil 1A). Bu, daha sonra ultrason biyomikroskopi ve ön segment optik koherens tomografi (OKT) görüntüsü ile doğrulandı (Şekil 1B,C). Arka segment değerlendirmesinde çukur-disk oranı sağ gözde 0,45 ve sol gözde 0,30 idi. Koroidal katlantılar izlendi. Fundoskopik muayenede sol gözde belirgin koryoretinal katlantıların eşlik ettiği hipotoni makülopatisi saptandı. Hasta OKT görüntüleri de hipotoni makülopatisini (372 µm) doğrulayan şekilde maküla kalınlığının arttığını gösterdi (Şekil 2A). Sağ gözde biyomikroskopik muayene ve ultrason biyomikroskopi bulguları normaldi.

Günde 3 kez topikal %1 atropin damla (atropine sulfate 1%; Anneal Pharmaceuticals, Bridgewater, NJ, ABD) ile konvansiyonel tıbbi tedaviye rağmen, kleft açık kaldı. İlk seans ile ikinci seans arasında 2 hafta ve ikinci seans ile üçüncü seans arasında 1 ay olacak şekilde SDK’ye 3 seans ALF (100 uygulama; 200 µm spot boyutu, 0,5 s süre, 400-500 mW güç) yapıldı. Hasta başvurudan önce kronik kuru göz nedeniyle her iki gözü için siklosporin (Restasis®; Allergan Inc, Irvine, CA, ABD) ve yapay gözyaşı damla kullanmaktaydı. İlk lazer seansını takiben, sol göze günde 4 kez prednizolon asetat (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, ABD) ve günde bir kez %1 atropin damla reçete edildi ve ameliyat sonrası 2 hafta boyunca bu tedaviye devam edildi. Siliyer cisim sklera mahmuzuna tutundu ve hafif suprakoroidal sıvı mevcuttu (Şekil 1, 3A,B). Ameliyat öncesine kıyasla makülopatide orta derecede iyileşme meydana geldi. Ameliyat sonrası GİB düşüktü ve 3 mmHg olarak ölçüldü. Hastada persistan hipotoni olmasına rağmen ameliyat sonrası 11. ayda görme keskinliği 20/50’de stabil kaldı.

Tartışma

Hasta, kombine fakoemülsifikasyon ve KÇB ile eksizyonel gonyotomiyi takiben iki saat dilimi boyutunda SDK ile başvurdu. Travmatik veya iyatrojenik SDK için farklı tedavi yöntemleri olmasına rağmen, dört saat diliminin altındaki kleftlerin tedavisi, cerrahi tedaviden önce topikal %1 atropin sülfat ve ALF ile konservatif tedaviden oluşmaktadır.⁸ Argon lazer tedavisi kleft adezyonu indüklemek için enflamatuvar bir yanıt oluşturmak amacıyla kullanılır ve enflamasyon ve fibrozisin devam etmesi için postoperatif steroid kullanımı azaltılmalıdır.

SDK’ye yol açan nedenler belirsizliğini korumaktadır, ancak künt travma ve ön segment cerrahileri (örneğin fakoemülsifikasyon) yaygın etiyolojiler arasındadır. MİGC sonrası SDK oluşumu nadirdir ancak KÇB gonyotomisi, AİT, mikro kancalı AİT (µLOT) ve suprasiliyer mikrostent (CyPass Micro-Stent) ile kombine fakoemülsifikasyon olgularında bildirilmiştir.^5,6,7,9 Berk ve ark.,⁵ AİT sonrası SDK gelişen bir hastayı topikal homatropin ve deksametazon damla ve sütür siklopeksi ile tedavi ederken, Ishida ve ark.,⁶ uLOT sonrası SDK gelişen bir hastayı kükürt heksaflorür gaz enjeksiyonu ile tedavi etmiş ve ayrıca iki olguda spontan rezolüsyon geliştiğini gözlemlemişlerdir. Bizim olgumuzda KÇB gonyotomi sırasında olasılıkla yanlış hizalama kaynaklı arka TA’nın hasar görmesi nedeniyle SDK oluşmuş olabilir. Cerrahi notlarında intraoperatif cerrahi sızıntı veya iridokorneal açıya fakoemülsifikasyon sırasında travma meydana geldiği bildirilmemiştir.

Ishida ve ark.⁶ hipotoni makülopatisini önlemek için 3 ila 4 ayda persistan hipotoniye yol açan SDK’lerin derhal tedavi edilmesi gerektiğini belirtmiştir. Hastamızın hipotoni öyküsünün daha uzun olması ciddi görme bozukluğu ve maküla patolojisine neden oldu ve klefti kapatmak ve maküla ödemini iyileştirmek için üç seans ALF yapılmasını gerekti. Ameliyat sonrası 11. ayda iç limitan membran ve retina pigment epitelinin (İLM-RPE) merkezi kalınlığının 372 nm’den 357 nm’ye düşmesi kantitatif olarak buna işaret etmektedir (Şekil 2). Ancak, İLM-RPE’de izlenen azalma, ölçümlerin iki farklı cihaz (Cirrus OKT ve Spectralis OKT) ile yapılmış olmasına bağlı olabilir.

Hastada izlenen iyileşme birkaç hipotezle açıklanabilir. Maküla kalınlığını azaltmak için yeterli görünen üç seanslık lazer tedavisinden sonra kleftin boyutunda genel bir azalma olsa da rezidüel kleft kalmış olması mümkündür. Cirrus ve Spectralis teknolojileri arasındaki ölçüm farklarına bağlı olabilecek OKT kalınlığındaki değişiklik anlamlı bir bulgu olmayabilir. Sol gözde postoperatif GİB’in düşük olması, tedavinin geçici bir çözüm olduğunu düşündürebilir; ancak hastanın uzun süreli hipotoni öyküsü göz önüne alındığında bu beklenmedik bir bulgu değildir.  GİB düşük olmasına rağmen, hastanın görme keskinliği sol gözde 20/50’de stabil seyretti ve hastanın yorumlarına göre subjektif olarak düzeldi. Bu nedenle farklı cerrahi yöntemlerle daha ileri tedavi endikasyonu yoktu. Bu sübjektif iyileşmeyi açıklayabilecek hipotezler arasında topikal steroidlerin kullanımı, gizli kornea katlantılarında hafif iyileşme veya atropinin etkisi azalırken fark edilen göreceli iyileşme sayılabilir.¹⁰

SDK’lerde tedavi yöntemleri, kleftin ciddiyetine ve uzunluğuna göre değişir. Konvansiyonel sikloplejik tedaviyi takiben lazer tedavi seçenekleri arasında ALF, transskleral diyot fotokoagülasyon, neodmiyum katkılı itriyum alüminyum garnet (Nd:YAG) lazer ve argon lazer endofotokoagülasyon yer almaktadır ^5,11,12 Lazer siklofotokoagülasyona dirençli daha geniş siklodiyaliz kleftlerinin tedavisinde, postoperatif AİT ile ilişkili SDK’leri ve SDK’ye yol açan MİGC hariç diğer etiyolojileri tedavi etmek için doğrudan siklopeksi kullanılmıştır.⁶ Han ve ark.¹³ daha küçük kleftlerin yönetiminde ALF’nin uzun dönem sonuçlarının cerrahi siklopeksi ile karşılaştırıldığında daha iyi olduğunu göstermiştir. Joondeph,¹⁴ 1980 yılında ilk kez ALF ile SDK gelişen bir olgunun başarıyla tedavi edildiğini bildirdiğinden beri ALF, SDK’nin non-invaziv tedavisinde primer yöntem olarak kullanılmıştır. Olgu sunumumuz, ALF’nin KÇB gonyotomi ile indüklenen nispeten küçük (≤4 saat dilimi) bir SDK’de uygun bir tedavi seçeneği olmaya devam ettiğini göstermektedir.

TA yapılarının arkasında cihazın yanlış konumlandırılmasından kaynaklanan iridokorneal açı travması ile ilişkili SDK riskini artırabileceğinden, MİGC ile kombine fakoemülsifikasyonun güvenliğinin değerlendirildiği daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Yeni MİGC cihazları tanıtıldıkça, postoperatif hipotonisi olan gözlerde SDK oluşabileceği akılda bulundurulmalıdır. ALF, kleft kapanması için etkili bir tedavi yöntemi olarak görünmekte ve semptomların gerilemesini sağlamaktadır.

Etik

Hasta Onayı: Alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editöryal kurul ve editöryal kurul dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: S.D.,  Konsept: I.W., S.D., Dizayn: D.Ş., I.W., S.D.,  Veri Toplama veya İşleme: S.D., Analiz veya Yorumlama: C.D., I.W., S.K., D.Ş., T.Ş., Literatür Arama: D.Ş. T.Ş.,  Yazan: D.Ş., I.W., S.D., C.D., T.Ş.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.