ÖZET

İnvers retinitis pigmentosa tanısı konulmuş 31 yaşındaki kadın hasta, ciddi ağrı ve görmede azalma şikayetleri ile başvurdu. Biyomikroskopik muayenesinde üst kadranda limbus üzerinde geniş skleromalazi alanı, minimal Descemet membran katlatıları, aköz flare, rubeosis iridis ve matür kataraktın mevcut olduğu görüldü. Göz içi basıncı 39 mmHg olan olgunun klinik tablosu neovasküler glokom ile uyumlu bulundu. Gözdeki ağrıyı dindirmek için uygulanan akut tedavinin ardından, ön kamaraya bevacizumab enjeksiyonu yapıldı. Enjeksiyon sonrası ilk haftada rubeosis iridisin büyük ölçüde gerilediği ve göz içi basıncının 21 mmHg’ye gerilediği görüldü. Enjeksiyon sonrası birinci ayda stabil göz içi basıncının sürdürülmesi üzerine antiglokomatöz tedavi sonlandırıldı. Biyomikroskopik muayenede saydam kornea, normal ön kamara derinliği ve matür katarakt mevcutken, ultrasonografide arka segment ekojenitesinde bir değişiklik olmaksızın uzun aksiyel uzunluk tespit edildi. Tek doz bevacizumab enjeksiyonundan 3 yıl sonra gerek ön kamara açısında gerekse iris yüzeyinde neovaskülarizasyon görülmezken, göz içi basıncının normal sınırlarda olduğu görüldü. Bu olgu takdiminin en önemli özelliği neovasküler glokom, skleromalazi ve inverse retinitis pigmentosa arasındaki olağandışı birlikteliği göstermesidir.

Giriş

Retinitis pigmentoza (RP), fotoreseptörler ve retinal pigment epiteli (RPE) bozuklukları ile karakterize, heterojen bir kalıtsal hastalık grubudur. Otozomal dominant, otozomal resesif veya X’e bağlı geçişli olabilir ve kırktan fazla gen bu retinal distrofiler grubuyla ilişkilidir.¹ Tipik klinik bulgular gece körlüğü, azalmış merkezi görme ve görme alanında daralmadır. Orta-periferik pigment migrasyonu, vasküleritede azalma ve disk solukluğu, RP’nin retinal bulgularının klasik üçlüsüdür.² Primer açık açılı glokom, erken başlangıçlı senil katarakt ve kistoid maküla ödemi, kalıcı görme kaybını hızlandıran hastalığın göreceli olarak daha yaygın rastlanan komplikasyonlarıdır.²

İnvers RP, başlangıçta makülada yer alan fotoreseptörleri tutan nadir bir RP formudur ve hastalığın çok erken aşamalarında önemli görme kaybına neden olur. Kalıtımın otozomal resesif olduğu ileri sürülmüştür. Birçok araştırmacı, bu nadir RP formunun maküler hiperpigmentasyonun eşlik ettiği koni-rod distrofisine karşılık gelebileceğini düşünmektedir. Ancak, hastalığın tanısı zordur ve Leber’in konjenital amarozu, progresif koni-rod distrofisi ve merkezi areolar koroit sklerozu gibi diğer kalıtsal retina bozuklukları dışlanmalıdır.³

Bu olgu sunumunda, intrakamaral anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ile tedavi edilen, inverse RP, skleromalazi ve neovasküler glokomun (NVG) olağandışı birlikteliği izlenen bir hastayı sunuyoruz. Bildiğimiz kadarıyla çalışmamız, RP ile ön segment neovaskülarizasyonu ve skleromalazi birlikteliğini gösteren ilk olgu sunumudur.

Case Report

A 31-year-old woman presented with ocular pain and ingrained visual loss in her left eye. The best corrected visual acuity (BCVA) was counting fingers at 1 m in the right eye and light perception (LP) with projection in the left eye. Biomicroscopy revealed a 2+ cataract in the right eye and a large scleromalacia area over the superior limbus, minimal Descemet’s membrane folds, aqueous flare, rubeosis iridis, and 4+ cataract in the left eye (Figure 1). Intraocular pressures (IOP) were 20 mmHg and 39 mmHg in the right and left eye, respectively. Waxy pallor optic disc, attenuation in retinal arterioles, and hyper- and hypo-pigmented RPE changes forming ‘bone spicules’ scattered in the posterior pole up to the equator, along with pigment clumping in both macular zones were seen, which are the classic clinical findings of inverse RP.

Clear color and red-free fundus photographs of the right retina could be taken after pupil dilation with 1% tropicamide due to relatively dense cataract (Figures 2 and 3). Fundus fluorescein angiography (FFA) showed central hypofluorescence due to contrasting blockage in areas with pigment accumulation and patchy hyperfluorescence due to window defects in the RPE atrophy areas. On optical coherence tomography (OCT), loss of photoreceptors, external limiting membrane, ellipsoid zone, and discontinuity of the outer retinal structures were seen (Figure 4). In B-mode ultrasonography of the left eye, the retina was attached, and there was no increase of echogenicity in the vitreous cavity. The axial length of the globe was detected as 24.58 mm on A-mode ultrasonography, which was nearly 2 mm longer than in the right eye. Electroretinography revealed significantly decreased amplitudes in all five recordings (rod, maximum, oscillatory, cone, and flicker) (p<0.05). The amplitude of b-waves in the rod, maximum, and cone responses was also reduced. Oscillatory P2 peak and flicker amplitudes also showed reduction in the recordings (Figure 5).

The patient had been receiving a combination of topical brinzolamide+0.5% timolol (1%), 0.2% brimonidine, and oral 250 mg acetazolamide 4 times a day for a week. To reduce ocular discomfort, 600 cc intravenous mannitol was administered. IOP was then only slightly reduced to 30 mmHg, and her ocular discomfort did not improve significantly. To induce regression of the rubeosis iridis, 1.25 mg/0.05 mL bevacizumab was injected into the anterior chamber. At 1 week post-injection, the rubeosis iridis was seen to have largely regressed and IOP was 21 mmHg.

The patient was instructed to continue using topical antiglaucomatous medication. At 1 month post-injection, the rubeosis iridis was observed to have completely regressed, IOP was 16 mmHg, and the patient had no ocular discomfort except low vision. All topical drugs were terminated and cataract extraction was suggested; however, the patient refused.

The patient was born from a consanguineous marriage of first-degree cousins and her siblings had also had RP, while the parents had no ocular disease. There was no history of past ocular diseases, surgery, trauma, systemic diseases, or drug use. There were no previous ocular inflammation or infection-related findings including corneal leukoma, corneal vascularization, lipid keratopathy, seclusion pupil, or sectoral iris atrophy in anterior segment examination. There was no any sign of intraocular or orbital tumor-suspected lesion in ocular B-scan ultrasonography or orbital computed tomography. To investigate the presence of scleromalacia or rubeosis iridis-related inflammatory or ischemic conditions, the patient was referred to an experienced internal disease specialist. After a physical examination, laboratory, and radiological investigations, no systemic disease was found, including diabetes mellitus, systemic lupus erythematosus, immune deficiency, leukemia/lymphoma, or plasma cell diseases. The absence of carotid artery stenosis was reported by the radiologist. No additional risk factor for presence of scleromalacia or NVG was found in any of these extensive evaluations.

Three years later, her IOP levels were 13 mmHg and 16 mmHg without medication. The anterior segment of the right eye was completely normal except for the 2+ cataract, while the left eye exhibited clear cornea, normal anterior chamber depth, an irregular moth-eaten atrophic iris, and minimal pupillary light response, along with 4+ cataract. No neovascularization in the anterior chamber angle was seen in either eye by gonioscopy. Posterior segment findings of the right eye were stable on fundoscopy, FFA, and OCT, while the left eye retina was attached without increased echogenicity on B-mode ultrasonography. There were still no findings of any diagnosed systemic inflammatory or ischemic diseases and no use of any drugs. Written informed consent was obtained from the patient to use her medical records for academic purposes.

Olgu Sunumu

Otuz bir yaşında kadın hasta sol gözde ağrı ve görme kaybı şikayetleri ile başvurdu. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 1 metreden parmak sayma ve sol gözde P+/P+ düzeyindeydi. Biyomikroskopik muayenesinde sağ gözde 2+ katarakt ve üst kadranda limbus üzerinde geniş skleromalazi alanı, minimal Descemet membranı katlantıları, aköz flare, rubeosis iridis ve sol gözde 4+ katarakt olduğu görüldü (Şekil 1). Göz içi basınçları (GİB) sağ ve sol gözde sırasıyla 20 mmHg ve 39 mmHg idi. İnverse RP’nin klasik klinik bulguları olan balmumu görünümünde optik disk solukluğu, retinal arteriyollerde incelme ve her iki maküla bölgesinde pigment kümelenmesinin eşlik ettiği arka kutupta ekvatora kadar uzanan hiper ve hipo-pigmentli RPE değişikliklerinin meydana getirdiği “kemik dikenleri” izlendi. 

Sağ gözün net renkli ve kırmızı-olmayan retina fundus fotoğrafları, ileri katarakt nedeniyle %1 tropikamid ile pupil dilatasyonundan sonra çekilebildi (Şekil 2 ve 3). Fundus floresein anjiyografide (FFA), pigment birikimi olan bölgelerde kontrast blokajı nedeniyle merkezi hipofloresans ve RPE atrofi alanlarında pencere defektlerine bağlı düzensiz hiperfloresans izlendi. Optik koherens tomografide (OKT) fotoreseptör kaybı, dış limitan membran, elipsoid zon ve dış retina yapılarının sürekli olmadığı görüldü (Şekil 4). Sol gözün B-mod ultrasonografisinde retina dekolmanı yoktu ve vitreus kavitesinde ekojenite artışı izlenmedi. Bulbusun aksiyel uzunluğu, A-mod ultrasonografide 24,58 mm olarak ölçüldü ve bu değer sağ gözden yaklaşık 2 mm daha uzundu. Elektroretinografi (ERG) amplitütleri hastadan alınan beş kayıtta (rod, maksimum, osilator, koni ve flicker) anlamlı düzeyde azalmıştı (p<0,05). Rod, maksimum ve koni yanıtlarında b dalgası amplitütleri azalmıştı. Elde edilen kayıtlarda osilatör P2 tepe noktası ve flicker amplitütlerinde azalma görüldü (Şekil 5).

Hasta bir haftadır günde dört kez topikal brinzolamid + %0,5 timolol (% 1), %0,2 brimonidin ve oral 250 mg asetazolamid kullanıyordu. Oküler ağrıyı azaltmak için 600 cc intravenöz mannitol verildi. GİB daha sonra sadece 30 mmHg’ye düşürüldü ve oküler ağrı önemli ölçüde iyileşmedi. Ön kamaraya rubeosis iridis için 1,25 mg/0,05 mL bevacizumab enjeksiyonu yapıldı. Enjeksiyon sonrası ilk haftada rubeosis iridis büyük ölçüde geriledi ve GİB 21 mmHg oldu.

Hastadan topikal anti-glokomatöz ilaç kullanmaya devam etmesi istendi. Enjeksiyon sonrası birinci ayda, rubeozis iridis tamamen geriledi, GİB 16 mmHg idi ve hastanın az görme dışında oküler şikayeti olmadı. Tüm topikal ilaçlar kesildi ve katarakt ekstraksiyonu önerildi; ancak hasta kabul etmedi.

Hastanın anne ve babası birinci derece kuzenlerdi ve akraba evliliği yapmışlardı. Hastanın kardeşlerinde RP vardı ancak ebeveynlerde oküler hastalık yoktu. Hastanın göz hastalığı, cerrahi, travma, sistemik hastalık veya ilaç kullanımı öyküsü yoktu. Ön segment muayenesinde daha önce geçirilmiş oküler enflamasyon veya enfeksiyonu düşündürecek kornea lökomu, kornea vaskülarizasyonu, lipit keratopati, pupilde seklüzyon veya sektörel iris atrofisi gibi bulgular izlenmedi. Oküler B-mod ultrasonografi ve orbital bilgisayarlı tomografide intraoküler veya orbital tümör şüphesi olan lezyon yoktu. Skleromalazi veya rubeosis iridis ile ilişkili enflamasyon veya iskemiyi değerlendirmek için hasta deneyimli bir iç hastalıkları uzmanına yönlendirildi. Fizik muayene, laboratuvar ve radyolojik incelemelerden sonra, diyabetes mellitus, sistemik lupus eritematozus, immün yetmezlik, lösemi/lenfoma veya plazma hücresi hastalıkları gibi sistemik bir hastalığa rastlanmadı. Radyoloji karotid arter stenozunun olmadığını bildirdi. Bu kapsamlı değerlendirmelerde skleromalazi ve NVG için ek bir risk faktörü bulunmadı.

Üç yıl sonra, hasta ilaç kullanmazken GİB, 13 mmHg ve 16 mmHg idi. Sağ gözde ön segment, 2+ katarakt dışında tamamen normaldi. Sol gözde kornea saydamdı, ön kamara derinliği normaldi, 4+ katarakt mevcuttu, ve düzensiz güve yeniği manzarası olan atrofik iris ve pupilde minimal ışık yanıtı izlendi. Her iki gözde gonyoskopi ile ön kamara açısında neovaskülarizasyon görülmedi. Sağ gözün arka segment bulguları fundoskopi, FFA ve OKT’de stabildi ve sol göz retinasında B-mod ultrasonografi ile ekojenite artışı ve dekolman izlenmedi. Halen sistemik enflamatuvar veya iskemik hastalıklara ait bulgu yoktu ve hasta herhangi bir ilaç kullanmamıştı. Hastadan tıbbi kayıtlarını akademik amaçla kullanmak üzere yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

Tartışma

İnvers RP olgusunda NVG ve rubeosis iridis varlığı beklenen bir durum değildir. NVG’nin en yaygın nedeni özellikle iskemik tip santral retinal ven oklüzyonu gibi retinal ven oklüzyonudur.⁴ Bildiğimiz kadarıyla literatürde bir RP hastasında iskemik santral retinal ven oklüzyonunun bildirildiği sadece bir rapor bulunmaktadır.⁵ Bu olguda, olasılıkla geçirilmiş iskemik santral retinal ven oklüzyonu rubeosis iridis ve NVG’nin nedeni olabilir. Bu hipotezde bile, NVG iskemik santral retinal ven oklüzyonu ile açıklanabilir; ancak 31 yaşında bir hastada aynı gözde yoğun katarakt izlenmesinin nedeni açıklanamamıştır. RP’de erken başlangıçlı senil katarakt görülebilir ancak hastamız çok gençti ve her iki gözde katarakt önemli ölçüde asimetrikti.² Patolojik yeni damarlanmanın kesin neden belirlenemedi çünkü bulbusun arka segmenti katarakt nedeniyle değerlendirilemedi. Bu çalışmanın en önemli dezavantajı,  RP’li hastada rubeosis iridis ve NVG’nin kesin nedeninin açıklığa kavuşturulamamış olmasıdır.

Daha önce retina neovaskülarizasyonu ve RP’nin birlikteliği bildirilmiştir.^6,7,8 Bu raporlardan birinde RP’de NVG görüldüğü bildirilmiştir.⁸ Ancak, bu rapordaki hastada katarakt, vitreus kanaması, subretinal eksüdasyon ve yaygın arka kutup ödemi dahil olmak üzere çeşitli oküler komorbiditeler mevcuttu.⁸ Hasta, NVG’den önce bilateral lens ekstraksiyonu ve diğer gözde retina dekolmanı cerrahisi dahil olmak üzere çeşitli oküler cerrahiler geçirmişti.⁸ Hastaya çoklu sistemik steroid tedavisi başlanmış, ancak NVG ile ilişkili sistemik enflamatuvar veya iskemik hastalıklar kapsamlı olarak araştırılmamıştı.⁸ Bu nedenle, NVG ve RP arasındaki ilişki belirsiz ve tartışmaya açıktı çünkü hastada RP dışında NVG ile ilişkili birçok risk faktörü mevcuttu. Aksine, oküler cerrahi öyküsü olmayan RP’li hastamızda NVG, bilinen başka oküler hastalıklar ile ilişkili değildi. Ayrıca, hastanın NVG ile ilişkili herhangi bir sistemik hastalığı veya steroid kullanım öyküsü yoktu. Bu nedenle, hala olgumuzun RP’li bir hastada NVG’nin izlendiği ilk olgu sunumu olduğu söylenebilir.

RP’de rekürren ön üveit atakları görülebilir; ancak bunlar genellikle neovaskülarizasyona neden olmazlar. Koroidit, panüveit veya sklerit gibi yaygın oküler enflamatuvar hastalıklar, genel oküler iskemi ve skleromalaziye neden olabilir.⁹ Bu hastalıklar tek taraflı NVG ve kataraktı açıklayabilir ve bunlardan bazıları skleromalaziye neden olabilir. Bu hipotezin zayıf bir noktası, şiddetli oküler enflamatuvar hastalık öyküsü veya sineşi, keratik presipitatlar, ön lens kapsülü üzerindeki pigment vb. gibi geçirilmiş üveite bağlı klinik bulguların olmamasıdır. Bu hastada ön segment neovaskülarizasyonunun kesin mekanizması belirsizliğini korumaktadır ve RP, skleromalazi ve NVG arasındaki ilişkinin sadece bir rastlantı olabileceği tamamen dışlanmamalıdır.

Bevacizumab, tüm VEGF izoformlarını etkileyen insanlaştırılmış bir monoklonal antikordur. Ön kamaraya enjeksiyonu, hem iris yüzeyi hem de ön kamara açısında neovaskülarizasyonun hızlı şekilde gerilemesini sağlayabilir.¹⁰ Bu hastada, intrakamaral anti-VEGF enjeksiyonundan bir hafta sonra GİB normal sınırlara gerilemiştir. Üç yıllık izlem boyunca, ek ilaç kullanmadan tek doz enjeksiyon GİB’nin stabil kalması sağlanmıştır. NVG tedavisinde üç yıllık izlem süresi yeterlidir ve bildiğimiz kadarıyla, bu, tek doz intrakamaral bevacizumab enjeksiyonu ile gösterilen en uzun etkinlik süresidir. Ayrıca, bildiğimiz kadarıyla, hastamız uzun süreli komplikasyon olmadan intrakameral bevacizumab enjeksiyonu ile tedavi edilen ilk skleromalazi hastasıdır. Ön kamara neovaskülarizasyonunun patogenezi tam olarak açıklanamamasına rağmen, bu çalışmanın en önemli yönlerinden biri NVG, skleromalazi ve RP birlikteliğini gösteren ilk olgu sunumu olmasıdır.