ÖZET

Sonuç:

İVTA enjeksiyonu diyabete ve SRV oklüzyonuna sekonder MÖ'de istatiksel anlamlı görme artışını sağlayabilmektedir. İVTA enjeksiyonu 1. aydan itibaren 6 aylık takip süresince istatiksel anlamlı GİB değişimi yapmamaktadır.

Bulgular:

Görme keskinlik (LogMAR) ortalamaları: diyabetik MÖ grubun'da İVTA öncesi 0.87±0.58, sonrası 1. ay 0.82±0.55, 3. ay 0.73±0.49, 6. ay 0.72±0.46; SRVO grubunda sırasıyla 1.35±0.35, 1.22±0.45, 1.18±0.47, 1.17±0.49; RVDO grubunda 1.12± 0.49, 0.94±0.54, 0.90± 0.57, 0.85±0.61; YBMD grubunda 1.25±0.45, 1.33±0.37, 1.20±0.53, 1.31±0.42 idi. İstatistiksel anlamlı artış, sadece diyabetik MÖ ve SRVO grubunda 3. (*p:0.003, *p:0.044) ve 6. (*p:0.002, *p:0.046) aylarda tespit edildi. Diğer gruplardaki görme ve tüm gruplardaki GİB değişimleri istatistiksel anlamlı değildi (p>0.05). FFA'de 6. ayda diyabetik MÖ grubunda gözlerin 15'inde (%32) MÖ'de belirgin, 25'inde (%53) minimal, SRVO grubunda gözlerin 10'unda (%59) belirgin, 7'sinde (%41) minimal, RVDO grubunda 7 gözün tümünde (%100) minimal azalma izlendi. YBMD grubundaki hiçbir hastada sızıntı kalmamıştı.

Yöntem:

02.01.06-02.01.07 tarihleri arasında, 4 mg İVTA enjeksiyonu uygulanan ve 1. 3. ve 6. ay takipleri yapılan diyabete (47 göz), santral retinal ven (SRV) (17) ve retinal ven dalcık (7) oklüzyonuna (RVDO) sekonder makula ödemi (MÖ) ve yaşa bağlı makula dejenerasyonlu (YBMD) (26 göz) toplam 97 gözün (87 hasta), görme, FFA ve göz içi basınç (GİB) bulgularının retrospektif incelenmesi.

Amaç:

İntravitreal triamsinolon asetonid (İVTA) uygulama sonuçlarımızın değerlendirilmesi.

GİRİŞ

Triamsinolon asetonid (TA), kristal formunda düşük su çözünürlügü olan bir streoiddir. Süspansiyon haline gelmesi için sodyum karboksimetilselluloz ve polisorbat 80 taşıyıcı maddeler ile kombine edilir. Intravitreal enjeksiyon sonrası, TA vitreus içinde taşıyıcı maddeden ayrılır ve kristal haline döner. Yarılanma ömrü kristal formda olmayan çözünebilen steriodlerden daha uzundur fakat kişiden kişiye göre değişiklik gösterebilir.

Intravitreal TA (IVTA) enjeksiyonu, değişken başarı oranları ile görme kaybının makula ödemi (MÖ) nedeni ile oluştuğu, diabetik retinopatide, santral ve dalcikven oklüzyonunda, yasa bağlı makula dejenerasyonuna (YBMD) sekonder subfoveal neovaskularizasyonda kullanılmaktadır (1-4). TA, kapiller geçirgenliği azaltarak MÖ'ni azaltmaktadır. Ayrıca steroidler, iskemide üretimi artan ve de kapiller geçirgenliği artırdığı bilinen vasküler endotelial büyüme faktörünün (VEGF) sentezini azaltarak kapiller geçirgenliği kontrol altına alırlar (5-8).

IVTA enjeksiyonu sonrası en sık görülen yan etki, ortalama 30% hastada görülen anti-glokomatöz tedavi verilmek zorunda kalınan göz içi basınç artışıdır. Ancak bu hastaların sadece 1%'inde cerrahi tedavi gerekmektedir (9-10).

Çalışmamızda, klinigimizde 4 mg IVTA enjeksiyonu uyguladığımız hastaların görme keskinlikleri ve göz içi basınç değişimleri, fundus suoressein angiografi (FFA) sonuçları değerlendirildi.

GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışmaya Fırat Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalında 02.01.06-02.01.07 tarihleri arasında 4 mg IVTA tedavisi uygulanan, 1. 3. ve 6. ay takipleri yapılan 87 hastanın 97 gözü dahil edildi. Hastaların 37'si diyabetik MÖ grubunu (47 göz), 17'si santral retinal ven oklüzyonuna (SRVO) bağlı MÖ grubunu (17 göz) ve 7'si retinal ven dal oklüzyonuna (RVDO) bağlı MÖ grubunu (7göz), 26'si YBMD grubunu (26 göz) oluşturmaktaydı.

IVTA enjeksiyonu endikasyon öncesi diyabetik MÖ grubundaki hastaların tümüne grid veya fokal lazer fotokoagülasyon (LFK); YBMD grubundaki hastalara da birkez verteporfin ile fotodinamik tedavi (FDT) uygulanmış ancak bu tedavilerden istenilen cevap alınamamıştı. MÖ grubundaki hastalara LFK tedavisinden 3 ay sonra tek başına, YBMD grubundaki hastalara ise 1. FDT'den 12 hafta sonra 2. FDT ile kombine 4 mg IVTA enjeksiyonu yapıldı. IVTA enjeksiyonu öncesi ve sonrası 1., 3. ve 6.ayda tashihli görme keskinligi (LogMAR) ve göz içi basınçları (GIB) (aplanasyon tonometrisi; mmHg) değerlendirildi. Makula ödemini değerlendirmek amacı ile uygulama öncesi ve sonrası 3.ayda fundus soressein anjiografi (FFA) (TRC50X Topcon, Japonya) tetkiki yapıldı. MÖ alanında %50 den fazla azalma belirgin azalma, %50 den az azalma minimal azalma olarak kabul edildi. Maküla çalışmalarında, son yıllardaki en önemli gelişme OCT değerlendirmesidir. Klinigimizde bu imkan olmaması nedeni ile OCT değerlendirilmesi yapılamadı. Enjeksiyon öncesi GIB 21 mmHg üzerinde ve glokomu olan olgular çalışma kapsamına alınmadı.

Intravitreal enjeksiyon tüm olgularda gözlere topikal proparakain hidroklorür (Alcaine %5, Alcon Pharmaceuticals, Couver, Belçika) ile topikal anestezi sağlandı ktan sonra 5 dakika ara ile üçer kez %5'lik povidin iyot damlatilarak ameliyathane koşullarında yapıldı. 4mg triamsinolon asetonid (Kenacort A 40mg ml Bristol Myers Squibb Co, Princeton, NJ, USA), 27 gauge iğne üçlü enjektör ile, limbusun psödofak gözlerde 3.5 mm, fakik gözlerde 4 mm gerisinden üst temporal kadrandan uygulandı. Hiçbir hastaya ikinci IVTA enjeksiyon yapılmadı.

Çalışmamızın verileri SPSS verileri (13.0) programına yüklenerek tüm ölçüm değerleri aritmetik ortalama ±standart sapma olarak verildi. çalışmamızın tedavi öncesi ve sonrası verileri Wilcoxon İşaretli Sıralar Testi ile karsilastirildi. Istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

Tüm hastaların yaş ortalaması 63.7±10.2 (yaş aralığı:41-83) olarak bulundu. Gruplara göre yaş ortalamaları: diyabetik MÖ grubunda 59.4±8.4 (40-76), SRVO grubunda 64.1±6.4 (55-76), RVDO grubunda 63.1±8.7 (54-80) ve YBMD grubunda 72.4±7.8 (42-83) idi.

Gruplar incelendiğinde görme keskinlik ortalamaları: diyabetik MÖ grubunda IVTA öncesi 0.87±0.58 (0.05-1.5), sonrası 1. ay 0.82±0.55 (0.1-1.5), 3. ay 0.73±0.49 (0.1-1.5), 6. ay 0.72±0.46 (0.1-1.5); SRVO grubunda IVTA öncesi 1.35±0.35 (0.2-1.5), IVTA sonrası 1. ay 1.22±0.45 (0.3-1.5), 3. ay 1.18±0.47 (0.3-1.5), 6. Ay 1.17±0.49 (0.2-1.5); RVDO'da IVTA öncesi 1.12± 0.49 (0.4-1.5), sonrası 1. ay 0.94±0.54 (0.3-1.5), 3. ay 0.90±0.57 (0.3-1.5), 6. ay 0.85±0.61 (0.3-1.5); YBMD grubunda ise IVTA öncesi 1.25±0.45 (0.1-1.5), sonrası 1.ay 1.33±0.37 (0.2-1.5), 3. ay 1.20±0.53 (0.05-1.5), 6. Ay 1.31±0.42 (0.2-1.5) idi (Tablo 1).

1., 3. ve 6. aylardaki görme keskinlikleri, IVTA öncesi ile Wilcoxon İşaretli Sıralar Testi ile karsilastirildi. Görme keskinliğinde istatistiksel anlamlı artış sadece diyabetik MÖ ve SRVO grubunda 3. (*p:0.003, *p:0.044) ve 6. (*p:0.002, *p:0.046) aylarda tespit edildi (Şekil 1).

YBMD grubunda görme 1. ayda düşüş göstermişti ancak 3. aydan sonra tedavi ile görme düzeyinde stabili-zasyon sağlandı. 1. aydaki görme düşüşü hastalığın doğal seyrine bağlandı. Diğer gruplarda görme eskinligindeki değişimler istatistiksel anlamlı değildi (p>0.05).

Gruplar incelendiğinde GIB ortalamaları (mmHg):diyabetik MÖ grubunda IVTA öncesi 16.53±2.51 (12-21), IVTA sonrası 1. ay 16.53±2.87 (10-24), 3. Ay 16.70± 3.64 (11-26), 6. ay 17.34±2.46 (13-25); SRVO grubunda IVTA öncesi 15.64±2.71 (10-21), IVTA sonrası 1. ay 17.94±8.10 (11-45), 3. ay 16.41±4.21 (12-29), 6. ay 16.35±3.04 (12-22); RVDO grubunda IVTA öncesi 15.57± 2.07 (14-20), sonrası 1. ay 14.71±2.92 (10-19), 3. ay 12.85±3.76 (9-18), 6. ay 14.14±2.91 (10-18); YBMD grubunda ise IVTA öncesi 15.57±3.39 (10-21), sonrası 1. ay 15.03±2.95 (8-19), 3. ay 15.65±2.54 (11-21), 6. ay 15.88±2.37 (12-20) idi (Tablo 2).

1., 3. ve 6. aylardaki GIB ortalamaları, IVTA öncesi ile Wilcoxon İşaretli Sıralar Testi ile karsilastirildi. Hiçbir grupta göz içi basınç değişimleri istatistiksel anlamlı değildi (p>0.05) (Şekil 2). 1. ayın sonunda GIB ölçümü 21 mmHg üzeri olan 6 hastaya anti-glokomatoz tedavi başlandı 6. ayın sonunda sadece 3 hastada tedaviye rağmen GIB değerleri 21 mmHg üzerindeydi. Hiçbir hastaya trabekülektomi yapılmadı.

Hiçbir hastada, enjeksiyon sırasında lens hasarı, intravitreal hemoraji, 6 aylık takip süresince endoftalmi, retina dekolmani gelişmedi. Ancak iki hastada psödohipopiyon gözlendi.

FFA'de diyabetik MÖ grubunda 3. ayda gözlerin 30'unda (%63) MÖ'nde belirgin azalma, 12'sinde (%26) minimal azalma izlendi, 5'inde (%11) değişiklik yoktu. 6. ayın sonunda bu oranlar %32 (15 göz), %53 (25 göz), %15 (7 göz) olarak sıralanıyordu. Hiçbir gözde tedavi süresince ödemde artış izlenmedi. SRVO grubunda 3. ayda gözlerin 12'sinde (%70) MÖ'nde belirgin azalma 5'inde (%30) minimal azalma; 6. ayda 10'unda (%59) belirgin, 7'sinde (%41) minimal azalma izlendi. RVDO grubundaki 7 gözün (%100) tümünde 3. ve 6. Aylarda minimal azalma mevcuttu. Tedavi sonunda YBMD grubundaki hiçbir hastada sızıntı kalmamıştı.

TARTIŞMA

Intravitreal kortikosteroidlerin, VEGF inhibisyonu, antiinsamatuar etki, sitokinlerin baskilanmasi ve endotel hücrelerinin sıkı bağlantılarını iyileştirmesi yoluyla, kanretina bariyerindeki bozulmayı azalttığı, MÖ üzerine olumlu etkileri olduğu, neovasküler ve fibroproliferatif cevabı inhibe ettiği gösterilmiştir (11-12). TA yarılanma ömrü, kristal formda olmayan çözünebilen steriodlerden daha uzundur ve biyoyararlanimi intravitreal kullanım yolu ile daha iyidir. TA'nin gözden tamamen eliminasyonu 2-3 ayı bulmaktadır. Vitrektomize gözlerde triamsinolonun etkisi daha kısa sürmektedir (13). Triamsinolonun intravitreal enjeksiyonunu sonrası, lens hasarı, vitreus hemorajisi, retina dekolmani, endoftalmi, steril endoftalmi, psödohipopiyon, GIB'nda yükselme ve katarakt oluşumda hızlanma gibi komplikasyonlar görülebilmektedir (10). En sık gözlenen komplikasyon enjeksiyon sonrası göz içi basınç artışıdır ancak bu oran değişik çalışmalarda %31.3-%50 arası değişmektedir (9,10,14). çalışmamızda 1. 3. ve 6. aydaki GIB değerleri incelendi ve 1. ayda sadece 6 gözde (6%) GIB 21mmHg üzerindeydi ve anti-glokomatoz tedavi başlanmasına rağmen 6. ayın sonunda 3 gözde (3%) değer hala 21 mmHg altına inmemişti. Literatürdeki GIB artislarindaki oranların yüksek oluşu GIB verilerinin postoperatif dönemi içermesidir. 1. ay ile 6. ay arası GIB değerlerini içeren çalışmalarda oranlar 1. ayda %30 ile 39.5%, 6. ayda %6 ile 14.5% arası değişmektedir (14,15). çalışmamızda bu oranların düşük olmasının nedenleri GIB değerleri 21 mmHg'den fazla ve glokomu olan olguların çalışma kapsamına alınmaması ve hastalara tek enjeksiyon yapılmış olması olabilir. Literatürde %1 oranında görülen trabekülektomi endikasyonu hiçbir hastamiza gerekmedi (14). Çalismamizdaki takip süresinin 6 ay olması nedeniyle, belkide trabekülektomi endikasyonu konmadı. 6. ayda hala anti-glokomatöz tedavi ihtiyacı olan 3 hastada trabekülektomi daha uzun takiplerde gerekebilecekti.

Psödohipopiyon TA kristallerinin on kamaraya geçişi ile oluşur. Literatürde psödohipopiyon %0.9-.0.8 oranında gözlenmektedir (16,17). Bizim çalışmamızda iki hastada (%2) psödohipopiyon gözlendi (Resim 1, Resim 2). Psödohipopiyonun, steril endoftalmiden farkı; TA kristallerinin on kamarada seçilebilmesi ve gözde genelde ağrı ve insamasyon bulgularının olmamasıdır (10). Hastalarımızın ilkinde enjeksiyon esnasında, diğerinde istirahat sonrası 4. saatte TA kristallerinin on kameraya geçtiği görüldüğü için tanı psödohipopiyon olarak kesinlestirildi ve 2 aylık takip sonucu TA moleküllerinin tamamen on kamaradan temizlendiği görüldü. Takip sırasında hastalara anti-glokomatöz tedavi GIB yüksekliği nedeniyle başlanmak zorunda kalındı ancak 3. ayın sonunda GIB değerleri ilâçsız normaldi.

Diyabetik retinopatili hastalarda MÖ, görme kaybının veya azalmasının önemli nedenlerinden biridir (18). Fokal MÖ, tipik olarak fokal LFK cevap verirken, diffüz MÖ'li gözler makülar LFK tedavisine daha az cevap vermektedir (19). Bu hastalar için alternatif tedavi yöntemleri aranmış ve IVTA enjeksiyonu, bu yöntemler içinde makula kalınlığını azaltıcı etkisinin ispatlanması ile on plana çıkmıştır (15,20). IVTA uygulaması diyabetik MÖ tedavisinde etkili görünse de, altın standart olarak kabul edilen lazer uygulamasına olan üstünlüğü randomize çalışmalarla su ana kadar ortaya konulmamıştır. IVTA enjeksiyonu tek başına ve/veya LFK tedavisi ile birlikte, diffüz diyabetik MÖ'nin tedavisinde kullanılmaktadır. Bu nedenle çalışmamıza dahil edilen diyabetik MÖ'li hastalara, en az 3 ay önce grid ve/veya fokal LFK tedavisi uygulanmıştı.

Yapılan birçok çalışmada IVTA enjeksiyonu sonrası belirgin görme artışı tespit edilmiştir (15,21,22,23). Diyabetik MÖ grubunda görme keskinlik ortalamaları; IVTA öncesi 0.87±0.58, sonrası 1. ay 0.82±0.55, 3. ay 0.73±0.49, 6. ay 0.72±0.46 idi. IVTA öncesi görme keskinligi ile karşılaştırılınca, 3. (*p:0.003) ve 6. (*p:0.002) aylardaki artış istatistiksel anlamlıydı.

İVTA enjeksiyonun diyabetik MÖ üzerine etkilerini FFA ile değerlendiren çalışmalarda 2. haftada %21.0 belirgin azalma, %52.6 hastada orta düzeyde düzelme, %26.3 hastada değişim olmadığı saptanmıştır (23). Bir başka çalışmada 3. ay FFA kontrollerinde %60 hastada belirgin azalma, %10 hastada minimal azalma, %30 hastada değişim olmadığı saptanmıştır (24). çalışmamızda, 3. ayda %63 hastada belirgin azalma, %26 hastada minimal azalma, %11 hastada değişiklik yoktu. Bu oranlar diğer çalışmalar iyi uyumluydu. 6. ayın sonun da ise bu oranlar %32, %53, %15 olarak sıralanıyordu.

Santral Retinal Ven Tıkanıklığı çalışma Grubu tarafından yapılmış bir çalışmada, anjiografik olarak dogrulanmi s ve görme keskinligi 20/50 olan kistoid MÖ'li 155 randomize gözde makuler grid LFK ve gözlem değerlendirilmiş, MÖ'li gözlerde görme keskinliğinde fark olmadığı bulunmuş ve klinik gözlem önerilmiştir (25). Bu nedenle SRVO'a bağlı MÖ'li gözlerde LFK tedavisi dışında yeni tedavi modalitelerine gereksinim olduğu açıktır. Noniskemik SRVO sekonder MÖ tedavisinde IVTA uygulanmasına ait ilk vakada Greenberg ve arkadaşları önemli anatomik ve görsel cevap alındığını bildirmişler (26) ve daha sonraki küçük hasta sayılı çalışmalarda da IVTA enjeksiyonun kistoid MÖ'ni düzelttiği ve görme keskinligini artırdığı gösterilmiştir (27-29). çalışmamızda, SRVO grubunda IVTA öncesi görme keskinlik ortalaması 1.35±0.35, IVTA sonrası 1. ay 1.22±0.45, 3. Ay 1.18±0.47, 6. ay 1.17±0.49 idi. IVTA öncesi görme keskinlik ortalamaları 1., 3. ve 6. aylarla karşılaştırıldığında görme keskinliğinde istatistiksel anlamlı artış 3. (*p:0.044) ve 6. (*p:0.046) aylarda tespit edildi. Daha uzun takip süreli bir çalışmada IVTA enjeksiyonunun 6 ay boyunca etkin olduğu ancak 1. yılsonunda bunun sağlanamadı ğını gösterilmiştir (30).

Retinal ven dalcık oklüzyonu MÖ'ne neden olarak kalıcı görme azalmasına neden olabilir. Retinal Ven Dal Tıkanıklığı çalışma Grubu (BRVOSG) görme keskinligi 20/40 a düşmüş MÖ'li hastalarda grid LFK'nin görmeyi iyileştirdiğini göstermiştir (31). RVDO'a bağlı MÖ'nde, IVTA enjeksiyonu sonrası MÖ'nin gerilediği ve görme keskinliginin artığı gösterilmiştir (32). Bir çalışmada, tek doz intravitreal 4 mg TA ile 3 doz retrobulber 40 mg TA enjeksiyonu karşılaştırılmış ve tek doz IVTA enjeksiyonu ile daha başarılı anatomik ve fonksiyonel sonuçlar elde edildiği kararına varılmıştır (33). Primer tedavi olarak IVTA enjeksiyonunun, grid LFK'dan daha iyi fonksiyonel başarıya sahip olduğu gösteren yayınlarda mevcuttur (34). çalışmamızda, IVTA enjeksiyonu sonrası RVDO grubunda görme keskinlik artışı ve MÖ'nde azalma tespit ettik ancak değişim istatistiksel anlamlı değildi. Bunun nedeni bu gruptaki hasta sayısının azlığı olabilir.

Fotodinamik tedavi, subfoveal YBMD'da etkinliği ispat edilmiş standart tedavi yönte midir. FDT'nin IVTA enjeksiyonu ile kombinasyonu tedavi gereksinin sayılarını azaltmıştır (35,36). Bunun teorik avantajı ekrarlayan FDT'e bağlı sağlıklı koryokapillariste daha az zarara neden olmasıdır. Ayrıca kombinasyon tedavisinin görme keskinliğinde standart tedaviye göre iyileştirici etkileri olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (37). çalışmamızda, YBMD grubunda hastalığın doğal seyrine bağlı görme 1. ayda düşüş göstermiş ancak 3. aydan sonra tedavi ile görme düzeyinde stabilizasyon sağlanmıştı.

Sonuçta, İVTA enjeksiyonu, gerekli antisepsi önlemleri altında, tecrübeli ellerde yapıldığı takdirde omplikasyon oranları düşük, MÖ'nin ve anjiogenezin eşlik ettiği hastalıklarda tedaviye yardımcı, pahalı olmayan bir yönte midir. Tek başına kullanım etkinliğinin araştırılması için daha geniş kapsamlı, çok merkezli randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.