ÖZET

Sonuç:

İVTA enjeksiyonu sonrası oküler kan akımında, özellikle erken dönemde degişiklik olabilecegi ancak 1. ayda bu degişikliklerin normale döndügü sonucuna vardık.

Bulgular:

Hastaların ortalama yaşları 64.8±8.7(50-79) yıl idi. Enjeksiyon öncesi ortalama (ort.) oküler kan akımı degerleri kontrol gözlerle karşılaştırıldıgında aralarında anlamlı bir fark yoktu (p=0.486). Birinci hafta OA ort. MSH'ı (40.5±İ2.4cm/s) enjeksiyon öncesine göre (35.8± 12.4cm/s) artmış olmasına ragmen fark istatistiksel olarak anlamlı degildi (p=0.435). Birinci hafta OA ort. Rİ (0.77±0.06) enjeksiyon öncesine göre (0.73±0.09) artmıştı, fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0.032). SRA'in 1. hafta ort. MSH'ı (9.2±3.4cm/s) enjeksiyon öncesine (10.9±5.6cm/s) göre azalmıştı ancak fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.463). SRA'in Rİ'nin enjeksiyon öncesi (0.75±0.11) ve 1. haftadaki (0.76±0.07) degerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=0.523). PSA'in 1. hafta ort. MSH'ı (11.4±4.4cm/s) da enjeksiyon öncesine (14.1±5.4cm/s) göre azalmıştı ancak fark istatistiksel olarak anlamlı degildi (p=0.210). PSA'in ort. Rİ'nin enjeksiyon öncesi (0.74±0.11) ve 1. hafta (0.74±0.07) degerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=0.943). Birinci ayda yapılan ölçümlerden hiçbirinde enjeksiyon öncesi ve 1. hafta degerlerine göre farklılık gözlenmedi.

Materyel ve Metod:

Diyabetik maküla ödemi (n=9), koroid neovasküler membran (n=5) ve retinal ven tıkanıklığına baglı maküla ödemi (n=3) nedeniyle İVTA enjeksiyonu yapılan toplam 17 hasta çalışma kapsamına alındı. Tüm hastaların İVTA enjeksiyonu öncesi, enjeksiyondan sonra 1. hafta ve 1. ayda RDU ile oküler kan akımları değerlendirildi. Hastaların enjeksiyon yapılmayan diger gözleri kontrol grubu olarak alındı. RDU ile oftalmik arter (OA), santral retinal arter (SRA) ve posterior siliyer arterlerin (PSA) maksimum sistolik hız (MSH), diyastol sonu hız (DSH) ve rezistivite indeksleri (Rİ) ölçüldü.

Amaç:

Intravitreal triamsinolon asetonid (İVTA) enjeksiyonu sonrası oküler kan akımındaki değişiklikleri renkli doppler ultrasonografi (RDU) ile değerlendirmek.

GİRİŞ

Kortikosteroidler farklı uygulama şekilleriyle birçok oküler hastalıgın tedavisinde kullanılmaktadırlar. Topikal, subkonjonktival ve subtenon enjeksiyon veya sistemik yolla kullanılabilirler. Retinal hastalıklarda kullanılan kortikosteroidlerin tedavi edici etkiyi oluşturması için göz içi konsantrasyonu ya yeterli olmuyor ya da uzun süreli kullanımda sistemik yan etkileri kullanımını sınırlandırıyordu. Bu sınırlamanın üstesinden gelebilmek için araştırıcılar kortikosteroidlerin intravitreal uygulanmasını önerdiler (1-5).

Suda çözünür kortizonun tek doz intravitreal enjeksiyonu 24 saat içinde gözden ayrıldıgmdan (6), Mache-mer kristalin yapıda olan ve daha uzun sürede emilen triamsinolon asetonid (TA) kullanımını geliştirdi. Takip eden yıllarda intravitreal triamsinolon asetonid (IVTA) kullanımı birçok göz içi proliferatif, ödematöz ve neo-vasküler hastalıkta yaygınlaştı (7).

Kortikosteroidlerin damar düz kası üzerinde bulunan özelleşmiş reseptörleri aracılıgıyla vazokonstrüksi-yon yaptıgı; damar düz kas hücrelerinde hipertrofi ve perivasküler fibrozis oluşturarak periferik damar direncini arttırdıgı ve damar geçirgenligini azalttıgı bilinmektedir. Kortikosteroidlerin oküler kan akımında degişikli-ge de neden olabilecegini gösteren çalışmalar vardır (812). Bu çalışmalarda; sistemik, topikal, subtenon ve intravitreal steroidin oküler kan akımında bazı degişiklik-ler yapabilecegi bildirilmiştir.

Bu çalışmada 4 mg/0.1ml IVTA enjeksiyonunun oküler kan akımma etkisini renkli doppler ultrasonografi ile degerlendirdik.

MATERYEL ve METOD

Atatürk Egitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kli-niginde takip edilen ve IVTA enjeksiyonu planlanan toplam 17 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışma için hastanemiz yerel etik kurulundan onay almdı ve Helsinki deklarasyonuna uygun hareket edildi. Hastalardan 9'unda diyabetik maküla ödemi, 5'inde koroid neovaskü-ler membran ve 3'ünde retinal ven tıkanıklığına baglı maküla ödemi vardı. Hastaların İVTA enjeksiyonu yapılmayan diger gözleri kontrol grubu olarak alındı.

Hastalara çalışma hakkında ayrıntılı bilgi verildikten sonra intravitreal enjeksiyon için aydınlatılmış onam formu okutturulup imzalatıldı. Snellen eş eliyle en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri tespit edilen hastaların biyomikroskop ile ön segment muayeneleri yapıldı. Goldman aplanasyon tonometresi ile GİB'ları ölçüldü, Tropamid damla ile pupiller dilatasyonun ardından + 78D lens ile detaylı fundus muayeneleri yapıldı. Hastaların tanıları klinik muayene ve FFA ile desteklenerek konuldu.

Oküler kan akımı ölçümü

İVTA planlanan hastaların oküler kan akımı ölçümleri hastanemiz Radyoloji bölümünde renkli doppler ult-rasonografi yöntemiyle yapıldı. Ölçümler Radyoloji Bölümü Ultrasonografi Ünitesinde aynı Radyoloji uzmanı tarafından aynı cihaz (Logic 9; GE, USA) kullanılarak 9-12 MHz'lik lineer probla yapıldı. Hastalara enjeksiyon öncesi, enjeksiyondan sonra 1. hafta ve 1. ay olmak üzere üç kez ölçüm yapıldı.

Ölçüm için hasta sırtüstü yatırılarak 5 dk istirahat etmesi saglandı ve sistemik tansiyon ölçümü yapıldı. Sistemik tansiyon degeri 140/80 mmHg ve üzerinde olan hastaların ölçümleri ertelendi. Ölçümler göz kapakları kapalı olarak yapıldı. İnceleme sırasında hastanm gözünü hareket ettirmeksizin kapalı tutması söylendi. Oküler degerlendirmeye önce B-scan USG ile başlandı. Globda veya retrobulber mesafede olası bir patoloji araştırıldı. Oftalmik arter (OA), santral retinal arter (SRA) ve posterior siliyer arterlerin (PSA) maksimum sistolik hız (MSH), diyastol sonu hız (DSH) ve rezistivi-te indeksleri (Rİ) cihaz tarafından hesaplandı ve hasta takip çizelgesine kaydedildi.

İVTA enjeksiyonu

İVTA enjeksiyonları ameliyathanede steril şartlar altında yapıldı. Anestezi için topikal proparakain hid-roklorid uygulamasından sonra göze blefarosta takıldı. %5'lik povidone iodine ile özellikle alt ve üst forniks yıkandı. Triamsinolon asetonidi (Kenacort-A 40 mg/ml, Bristol-Myers Squibb Co, Princeton, NJ) koruyucularından arındırmak için enjektöre çektikten sonra yarım saat beklettik. Üst kısmını atarak altta kalan kısmını enjektöre çektik. İnfero-temporal kadrandan fakik gözlerde lim-bustan 4 mm geriden, psödofakik gözlerde 3 mm geriden, 27- gaunge'luk igne ile 4 mg/0.1 ml triamsinolon asetonid vitreus kavitesinin merkezine dogru enjekte edildi. Enjeksiyondan sonra triamsinolonun intravitreal yerleşimini ve santral retinal arter pulsasyonunu deger-lendirmek için indirekt oftalmoskopi ile fundus muayenesi yapıldı. Hiçbir hastada parasentez yapmayı gerektirecek kadar GİB yüksekligi saptanmadı. Enjeksiyondan sonra triamsinolon asetonid kristallerinin maküla bölgesine oturmaması için hastalara en az 2 saat boyunca dik pozisyonda oturmaları söylendi. Hastalara bir hafta boyunca günde dört kez kullanılmak üzere antibiyotikli damla verildi. Bütün hastalar enjeksiyon sonrası 1. gün, 1.hafta ve 1. ayda kontrollere çagrıldı. Kontrollerde en iyi düzeltilmiş görme keskinligi ölçümü, biyomikrosko-pik muayene, GİB ölçümü ve fundus muayenesi rutin olarak yapıldı. Gerekli görülen hastalar FFA ile deger-lendirildi.

Kan şekeri regülasyonunda problem olan hastalarla sistemik tansiyon yüksekligi tespit edilenler (140/80 mmHg ve üstü) çalışma dışı bırakıldı. Vasküler tonusu etkileyebilecek sistemik ilaç kullanan veya vasküliti olan hastalarla, daha önce oküler cerrahi geçiren hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

İstatistiksel analiz için SPSS 11.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) programı kullanıldı. İstatistiksel karşılaştırmalarda ki-kare testi ve bagımlı gruplarda Student-t testi kullanıldı, p<0.05 anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Hastaların ortalama yaşları 64.8+8.7 (50-79) yıldı.

11 erkek 6 kadın hastanm 9'unda diyabetik maküla ödemi, 5'inde koroid neovasküler membran ve 3'ünde retinal ven tıkamklıgı nedeniyle maküla ödemi vardı.

Enjeksiyon öncesi ortalama (ort.) oküler kan akımı degerleri kontrol gözleriyle karşılaş tırıl dıgmda aralarında anlamlı bir fark yoktu (p=0.486) (Tablo 1).

OA'in enjeksiyon sonrası 1.haftadaki ort. MSH'ı (40.5+12.4 cm/s) enjeksiyon öncesine göre (35.8+12.4 cm/s) artmış olmasma ragmen fark istatistiksel olarak anlamlı degildi (p=0.435). OA ort. DSH'mm enjeksiyon öncesi (9.5+5.5 cm/s) ile 1. hafta (9.2+4.9 cm/s) degerleri arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.438). OA ort. Rİ 1. haftada (0.77+0.06) enjeksiyon öncesine göre (0.73+0.09) artmıştı, fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0.032) (Tablo 2).

SRA'in 1. hafta ort. MSH'ı (9.2+3.4 cm/s) enjeksiyon öncesine (10.9+5.6 cm/s) göre azalmıştı ancak fark istatistiksel olarak anlamlı degildi (p=0.463). SRA ort. DSH'mm enjeksiyon öncesi (2.6±1.8 cm/s) ile 1. hafta (2.1±1.0 cm/s) degerleri arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.352). SRA ort. Rİ'inin enjeksiyon öncesi (0.75±0.11) ve 1. hafta (0.76±0.07) degerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=0.523) (Tablo 2).

PSA'in 1. hafta ort. MSH'ı (11.4±4.4 cm/s) enjeksiyon öncesine (14.1±5.4 cm/s) göre azalmıştı ancak fark istatistiksel olarak anlamlı degildi (p=0.210). PSA ort. DSH'mm enjeksiyon öncesi (3.5±2.5 cm/s) ile 1. hafta (2.7±1.0 cm/s) degerleri arasmda anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.187). PSA'in ort. Rİ'inin enjeksiyon öncesi (0.74±0.11) ve 1. hafta (0.74±0.07) degerleri arasmda istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0.943) (Tablo 2).

Birinci ayda yapılan oküler kan akımı ölçümlerinde, enjeksiyon öncesi ve 1. hafta ölçümlerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 3).

Hastalarm hiçbirinde İVTA enjeksiyonu sonrası GİB'ı 21 mmHg üstüne çıkmadı ve enjeksiyona baglı komplikasyon gözlenmedi.

TARTIŞMA

Steroidlerin oküler kan akımmda çeşitli degişiklik-lere neden olabilecegi yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Kurioka ve ark. (8) Graves oftalmopatide kullanılan sistemik metilprednizolonun SRA Rİ'nde azalmaya ve kan akımmda artışa neden oldugunu bildirmiştir. Araştırmacılar bu sonucun hastalarda tedavi ile retrobulber yumuşak doku ve ekstraoküler kas ödeminin azalmasma baglı olabil ecegini bildirmişlerdir. Ayrıca bu çalışmada sistemik streoid tedavisi orbital radyasyon tedavisi ile birlikte verilmiştir. Tsai ve ark.(9) Graves oftalmopatide sistemik steroid tedavisinin pulsatil oküler kan akımmda belirgin artışa neden oldugunu gözlemlemişlerdir.

Cimino ve ark.(13) tekrarlayan intermediyer üveiti bulunan hastalarda kullandıkları kombine tedavi (Fluo-kortolon (Ultralan), siklosporin ve metotreksat) ile SRA ve PSA Rİ'lerinde azalma oldugunu, OA Rİ'nde ise de-gişiklik olmadıgmı bildirmişlerdir.

Galassi ve ark.(11) yaptıkları hayvan çalışmasında topikal uygulanan %0.1 deksametazon fosfatın OA Rİ'nde artmaya neden oldugunu tespit ederek topikal uygulanan steroidin oküler kan akımmı etkileyebilecegini göstermişlerdir. Çalışmada kullanılan deksametazon 5 hafta süreyle günde 3 kez kullanılmıştır. Aynı çalışmada deksametazona nitrik oksit eklenmesi ile oluşturulan yeni molekülün oküler kan akımı üzerine olumsuz bir etkisinin olmadıgı bildirilmiştir.

Hücreden fakir yapısı, proteolitik enzimlerin ve protein baglayıcı moleküllerin yapısında az bulunması nedeniyle sklera çeşitli maddelerin geçişine imkan sag-lamaktadır (14). TA'in de skleradan geçtigi bilinmektedir (15). Subtenon uygulanan TA'un vitreusa geçişini inceleyen Robinson ve ark.(16) yaptıkları hayvan deneyinde subtenon uygulanan TA vitreus içine geçişinde en önemli bariyerin konjonktival lenfatikler ve kan akımı oldugunu ikinci bariyerin ise koroidal kan akımı oldugunu bulmuşlardır.

İVTA'in retrobulber alana ne oranda geçtigi bilinmemektedir. Newsome ve ark.(17) intrakamaral ve sub-konjonktival steroidin maymunlarda pitozise neden oldugunu saptamışlardır. Viola ve ark.(18) KNVM nedeniyle 20 mg İVTA enjeksiyonundan bir vakada 1 ay sonra, digerinde 2 ay sonra pitozis görüldügünü bildirmişlerdir. Araştırmacılar pitozisin TA'e veya içindeki çözücü-koruyucu maddelere baglı olabilecegini öne sürmüşlerdir. İVTA enjeksiyonu sonrası geç dönemde görülen pitozis TA'in retrobulber alana etkili miktarda geçebildigini düşündürmektedir. Minnella ve ark. (19) yayınladıkları retrospektif vaka serisinde 35 göze yapılan 20 mg İVTA enjeksiyonundan ortalama 30 (20-40) gün sonra 4 gözde pitozis görüldügünü bildirmişlerdir. Pito-zisin geç ortaya çıkması blefarostaya baglı görülen erken pitozis olasılıgmı dışlamaktadır. Araştırmacılar pi-tozisi TA'in müller kasının sempatik sistemine yaptıgı hasara baglamışlardır. Bütün hastalarda pitozis kendili-ginden ortadan kalkmış ve hiçbir hastaya cerrahi işlem gerekmemiştir.

Literatürde İVTA'in oküler kan akımma etkisinin incelendigi sadece bir çalışmaya rastladık. Çekiç ve ark.(12) DMÖ olan hastalarda enjeksiyon sonrası 1.ayda PSA Rİ'inde ve retina ven tıkamklıgı olan hastalarm SRA Rİ'inde artma tespit etmişlerdir. Araştırmacılar bu degişikliklerin 3. ayda normale döndügünü bildirmişlerdir. Çalışmamızda OA Rİ'inin erken dönemde arttıgmı ancak bu artış m 1. ayda normale döndügünü tespit ettik. Rİ'indeki bu artış m fonksiyonel özellikleri (görme keskinli gi vb.) ne derece etkiledi gi bilinmemektedir. Ma-watari ve ark.(10) subtenon TA'un koroidal kan akımında yaptıgı azalmanın görme fonksiyonunda herhangi bir bozukluga yol açmadıgmı bildirmişlerdir. Hasta sayılarımız az oldugundan tanılara göre bir karşılaştırma yapmadık.

Sonuç olarak 4 mg/0.1 ml İVTA enjeksiyonu sonrası OA Rİ geçici olarak artmakta ancak diger akım parametrelerinde anlamlı bir degişiklik olmamaktadır.