ÖZET
Sonuç:
Görme aksı opasifikasyonu sağlam posterior kapsüllü hastalarda anlamlı olarak daha yaygındır. Saydam görme aksının devamı ve tekrar işlem oranını düşürmek için ön vitrektomi ile arka kapsüloreksis yapılmalıdır. Ayrıca erken komplikasyonlar oldukça sık görülürken, ciddi geç komplikasyonlar hiçbir gözde görülmedi. Bunun için uygun koşullar altında göz içi lens implantasyonu infantlarda uygun bir seçenektir.
Bulgular:
Yaş ortalaması grup A da 6,8 ay (3-10 ay), grup B de 8,9 ay (3-18 ay), kontrol grubunda 4,9 ay (1-15 ay) dı. Görme aksı opasifikasyonu grup B ile karşılaştırıldığında (%17,6), grup A da belirgin olarak yüksek bulundu (%86) (P< 0,0001). Psödofak ve afak grup arasında pupiller düzensizlik ve periferik anterior sinefli açısından anlamlı fark bulunmazken (p=0,43 ve p=0,306), pigment dağılımı ve fibrinöz reaksiyon psödofak grupta anlamlı olarak daha yaygın görüldü (p=0,002). Tekrar işlem oranları grup B(%17) ve kontrol grubuyla (%12) karşılaştırıldığında grup A da anlamlı olarak daha yüksek bulundu (%78) (p=0,0011 ve p<0,0001).
Materyal-Metod:
Ekim 1996- Mayıs 2002 tarihleri arasında katarakt ekstraksiyonu ve primer hidrofobik akrilik göz içi lens implantasyonu yapılan 21 olgunun 31 gözü incelendi. 14 gözde arka kapsüle dokunulmadı (grup A), 17 göze arka kapsüloreksis yada kapsülotomiyle birlikte ön vitrektomi yapıldı. Bulgular pars plikata lensektomiden sonra afak bırakılan 17 hastanın 33 gözünden oluşan kontrol grubuyla karşılaştırıldı. Ortalama takip süresi grup A da 41 ay(22-75 ay), grup B de 37 ay (10-75 ay), kontrol grubunda ise 52 ay (7-97 ay) idi.
Amaç:
Pediatrik yaş grubunda görme aksı opasitelerinin insidansını belirlemek ve göz içi lens implantasyonundan sonra komplikasyonları ve işlem tekrarı oranlarını değerlendirmek.
GİRİŞ
Katarakt, infantil dönemde en yaygın görülen tedavi edilebilir görme azlıgı nedenlerinden biridir. İnfantil dönemde katarakt görülme sıklıgı 1,2-6,0 /10.000 dır (1).
Mikrocerrahi teknik, viskoelastik ajanlar ve göz içi lens (GİL) tasarımında ki gelişmelerle birlikte, pediatrik afakinin rehabilitasyonunda GİL kullanımı giderek yaygınlaşmaya başlamıştır (2-4). Ancak infantlarda GİL implantasyonu bazı nedenlerden dolayı hala tartışmalıdır. Gözün hızlı büyümesi, miyopi gelişimi gibi aksiyel ve refraktif deşikliklere neden olur (5,6). Bunun yanında, artmış doku reaktivitesinden dolayı işlem tekrarı gerektiren komplikasyonların daha sık görülür (7,8).
Biz bu çalışmada , infantlarda katarakt cerrahisi ve primer hidrofobik akrilik GİL implantasyonundan sonra komplikasyon ve işlem tekrarı oranlarını ve görme aksı opasifikasyonunun insidansmı degerlendirdik.
MATERYAL ve METOD
Ekim 1996- Mayıs 2002 tarihleri arasında katarakt ekstraksiyonu ve GİL implantasyonu yapılan yaşları 318 ay olan 21 olgunun 31 gözü geriye dönük olarak incelendi. Klinigimizde rutin olarak hasta ve yakmları ameliyat öncesinde bilgilendirilmekte ve hasta onam formu imzalanmaktadır. Çalışma sırasında etik komite onayı alınmadı.
Preoperatif bütün hastalara ayrıntılı göz muayenesi yapıldı. Kornea çapı, keratometri ve biometri ile aksiyel uzunluk ölçümleri alındı. Fundus muayenesi yapılamayan hastalara B-scan ultrasonografi yapıldı. Emetropiyi saglayabilecek GİL gücünü seçmek için SRK II formülü kullanıldı. Hastaların hepsine , büyüyen gözün miyopiye kayma durumu hesaba katılarak %20-30 oranında düşük düzeltme yapıldı.
Bütün hastalar genel anestezi altında aynı cerrah tarafından opere edildi (AG). Arka kapsülü saglam bırakılan gözler Grup A(n=14), arka kapsüloreksis yada ön vitrektomi ile birlikte kapsülotomi yapılan gözler Grup B(n= 17) olmak üzere 2 grup oluşturuldu. Bütün gözlere optik kısmı 5,5 mm, boydan boya çapı 12,5 mm olan katlanabilir hidrofobik akrilik GİL kapsül içine yada sulkusa implante edildi (A crysof, MA30BA model; Alcon).
Aynı zamanda pars plicata lensektomiden sonra af ak bırakılan yaş olarak benzer 17 hastadan oluşan kontrol grubu oluşturuldu. Gruplar ile kontrol grubu komplikasyonlar ve tekrar girişim oranları açısından karşılaştırıldı.
Postoperatif dönemde bütün hastalara topikal pred-nisolon asetat %1, tobramisin %0,3 ve siklopentolat %1 tedavisi başlandı. Gerekli görülen hastalara gözlük ve kapama tedavisi verildi. Mümkün olan hastalara Snellen eş elinde sonuç görme keskinligine bakıldı. Snellen görme keskinligi bakılamayan hastalarda tercihli fiksasyon testi yapıldı.
İstatistiksel degerlendirme ki-kare testi ve Kaplan-Mayer sagkalım analizi ile yapıldı. Degerlendirmede Windows işletim sistemine uygun SPSS programı kullanıldı ve p değerinin <0,05 olması istatistiksel açıdan anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya 10'u erkek, 11'i kadın 21 hastanın 31 gözü alındı. Ortalama cerrahi yaşı Grup A'da 6,8 ay (3-10 ay), Grup B'de 8,9 ay (3-18 ay), kontrol grubunda 4,9 aydı (1-15 ay). Ortalama takip süresi Grup A'da 41 ay (22-75ay), Grup B de 37 ay (10-75 ay), kontrol grubunda 52 aydı (7-97 ay). Ondört gözde total beyaz katarakt gözlenirken, 17 gözde görme aksmı kapatan parsiyel katarakt mevcuttu.
Psödofak hastaların takiplerde görülen komplikasyon oranları Tablo 1'de gösterilmiştir. Arka kapsülün saglam bırakıldıgı gözde en sık komplikasyon olan arka kapsül kesifliginin (%86) gelişim süresi ortalama 7 ay bulundu (3 hafta- 17 ay). Arka kapsül kesiflik oranı 3 ayda %15, 6 ayda %43, 1 yılda %79, yaklaşık 18 ayda %86 bulundu (Şekil 1). Psödofak grupta az sıklıkta görülen diger komplikasyonlar 2 gözde iris atrofisi, 1 gözde geçici göz içi basınç artışı, 1 gözde GİL degiş imini gerektiren miyopi gelişimiydi. Psödofakik ve af akik grup arasında pupilla düzensizligi, periferik anterior si-neşiyi içeren erken komplikasyonlarda istatistiksel olarak fark bulunmazken (p=0,43 ve p=0,306), pigment da-gılımı ve fibrinoid reaksiyon gelişimi psödofak gözlerde anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0,002). Retina dekolmanı, psödofak büllöz keratopati, sekonder glokom gibi ciddi komplikasyonlar her iki grupta hiçbir gözde görülmedi.
Tekrar işlem açısından degerlendirdigimizde arka kapsül kesifligi gelişen 12 gözün 11'ine ilk cerrahi işlemden ortalama 11 ay sonra (5-20 ay), 2 limbal girişten görme aksmı temizlemek için tekrar operasyon yapıldı. Bir hastada ise tekrar cerrahiden 26 ay sonra pupillar membran şeklinde ön vitreus opasitesi oluştugu için pars plana ön vitrektomi gerekti. Grup B'de vitreus opasitesi gelişen 3 göze ön vitrektomi gerekirken tolere edilemeyen anisometropinin oldugu yüksek miyopiye kayma ve ciddi ambliyopi gelişen 1 gözde de GİL degişimi gerekti. Grup A'da, Grup B ve kontrol grubuna göre tekrar operasyon oranı istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0,0011 ve p<0,0001). Kontrol grubuyla Grup B arasında istatistiksel fark anlamlı degildi (p=0,67).
Gözlerin ortalama aksiyel uzunlugu 18,95 ± 1,44 mm (17,5-21,92 mm) bulundu. Emetropi için gereken ortalama GİL gücü 34,68 ± 3,95 Dioptri (25,10-41,06 D) iken, implante edilen ortalama GİL gücü 27,32 ± 1,25 D (22,0-30,0 D) idi.
Hastaların sonuç görme keskinligi Tablo 2'de gösterilmiştir. Snellen eşeliyle görme keskinligi 24 gözde (%77,5) yapılabildi, geriye kalan 7 gözde (%22,5) fik-sasyon tercih testi yapıldı. Sonuç görme keskinligi, uni-lateral kataraktlı 10 gözde (%100) ve bilateral kataraktlı 4 gözde (%29) 20/50 den az bulundu. Bilateral katarakt-lı 10 gözde (%71) sonuç görme keskinligi 20/50 den yüksekti.
TARTIŞMA
Hayatın erken evresinde, katarakt retinada görüntü oluşmasını engelleyerek santral görme yollarının gelişimini etkiler (1).Tedavi edilmediginde ise belirgin görsel baskılanmaya yol açar. Erken tedavi ve hızlı görsel rehabilitasyon bu hastalarda iyi görme ile sonuçlanabilir (9-11).
Afak gözlerde, optik düzeltme gözlükler ve kontakt lensler yardımıyla yapılabilir. Unilateral afakide gözlük tedavisi uygun degildir. Kontakt lensler ise hastaların ve ailelerin yogun dikkatini gerektirdiginden ambliyopi tedavisinde sıkıntı oluşturur ve sık lens degişimi gerekti-ginden maliyeti fazladır. Ayrıca tedavi sırasında kaybolabilir ve infeksiyon riski taşırlar(12,13). Hiles, 1970'le-rin sonunda çocuklarda katarakt cerrahisinden sonra GİL implantasyonuna öncülük etmiştir (14). Günümüzde modern cerrahi teknikler ve enstürmanlar infantil bir gözde bir GİL implantasyonunu mümkün kılar (15,16).
İnfantlarda GİL implantasyon yaşı tartışmalıdır. Bazı yazarlar 1 yaş mı alt smır olarak tercih ederken, di-gerleri 2 yaşmı GİL implantasyonu için alt smır olarak göstermektedir (12,17,18). Klinigimizde, mümkün olan durumlarda bütün infantil kataraktların tedavisinde GİL implantasyonu tercih edilmektedir. Bizim serimizde ki en küçük hasta 3 aylık bir olguydu.
İnfantlarda katarakt cerrahisinde arka kapsül sag-lam bırakıldıgmda yüksek oranda sekonder katarakta yatkmlık oluşur. Çeşitli yayınlarda , bu oran %51-%100 arasında bildirilmiştir (19,20). Bizim serimizde arka
kapsül saglam bırakılan hastalarda bu oran 3 ayda %15, 6 ayda %43, 1 yılda %79, yaklaşık 18 ayda %86 bulundu. Ayrıca arka kapsülotomi ya da kapsüloreksis yapılan gözlerin %17'sinde santral kesifleşme bulduk. Bu durum, küçük kapsüler açıklık ve/veya sınırlı ön vitrektomi ile ilişkili olabilir. Bunun yanında infantlarda, ön vitreus yüzeyi daha reaktiftir ve operasyon sonrası enflamatuar yanıt daha şiddetlidir (21,22). Küçüksümer ve arkadaşlarının çalışmasında postoperatif fibrinoid reaksiyon oranı %13 olarak bildirilmiştir (23). Bizim çalışmamızda fibrinoid reaksiyon ve pigment dispersiyonu gibi erken postoperatif komplikasyonlar GİL implantasyonundan sonra daha sık idi. Fibrinoid reaksiyon Grup A da 6 gözde, Grup B de 2 gözde oluştu.
İnfantlarda, GİL seçilirken lensin glob boyutundan küçük olmasma, yaşam boyunca göz içinde kalacak bio-materyallerin seçimine özellikle dikkat edilmelidir. Bir çok cerrah artık küçük cerrahi inzisyon olanagı saglayan ve böylece azalmış postoperatif enflamasyon, astigma-tizma ve endotel hasarma neden olan yüksek biyouyum-lu katlanabilir akrilik lensleri kullanmaktadır (24). Çalışmamızda 31 gözün tamamına tüm çapı 12,5 mm olan ve optik çapı 5,5 mm olan katlanabilir hidrofobik akrilik GİL implante edildi. Olgularda kolay implantasyon ve ortalama 36 aylık takip sonrası minimal travma ve kapsüler distorsiyonla iyi santralizasyon gözlemledik.
İnfantlarda, yaşlı hasta popülasyonuna göre komplikasyon ve tekrar operasyon oranları daha yüksek olma egilimindedir. Lambert ve arkadaşları, 6 aylıktan küçük infantlarda tekrar operasyon oranım %72 olarak bildirmişlerdir (7). Trivedi ve arkadaşları, hayatm ilk yılında ikinci bir cerrahi işlem oranmı %37,9 olarak bildirilmiştir (25). Bizim tekrar cerrahi oranlarımız arka kapsülün saglam bırakıldıgı gözlerde (%78), Grup B ve kontrol grubuna göre daha yüksek bulundu (%17 ve %12).
Sonuç olarak, arka kapsülün saglam bırakılması arka kapsül kesifhginin yüksek insidansma neden olur. Bizim serimizde, saglam arka kapsüllü olgularda arka kapsül kesifligi oranı %86 bulundu. İnfantil dönemde GİL implantasyonu tekrar operasyon gerektiren ciddi postoperatif komplikasyonlarla ilişkilidir. Tekrar operasyon riskini azaltmak ve saydam bir görme aksmı devam ettirebilmek için her hastaya ön vitrektomi ile birlikte primer arka kapsüloreksis yapılmalıdır. Bu çalışma aynı zamanda infantlarda GİL implantasyonunun erken vizü-el rehabilitasyona güçlü bir şekilde yardım ettigini ve erken tedavinin ciddi geç postoperatif komplikasyonlara neden olmadıgmın üzerinde durmaktadır. Aynı zamanda uygun koşullar altında GİL yerinde bir alternatiftir.