ÖZET

Amaç:

Infantil ezotropyali olgularda cerrahi tedavi sonrasında binoküler fonksiyonların gelişiminin değerlendirilmesi.

Yöntem:

Şaşılık polikliniğinde takip edilen 25 infantil ezotropyali olgunun cerrahi sonrası binoküler fonksiyonlarının gelişimi değerlendirildi. Olguların; ameliyat öncesi ve sonrası 1.gün,1.hafta, 1.ay, 3.ay ve 6.ayda ayrıntılı göz muayeneleri yapıldı. Görme keskinligi Snellen eseli ile değerlendirildi. Birincil bakış pozisyonundaki kayma acıları ameliyat öncesi ve sonrası prizma refle testi (Krimsky) ile ölçüldü. Füzyon, Worth dört nokta testi (W4N) ile; stereokeskinlik, Preschool Randot testi ile değerlendirildi. Olgulara kayma derecelerine göre, her iki iç rektus kaşlarına 5 ile 7 mm arasında değişen miktarlarda geriletme ameliyatı uygulandı.

Bulgular:

Yaş ortalamaları 3.36±1.15 yıl olan olguların ortalama operasyon yaşı 2.72±0.98 idi. Birincil bakış pozisyonundaki kayma miktarı ortalaması ameliyat öncesi 47.20±15.14 PD, ameliyat sonrası ise 7,00±9,68 PD idi. Olguların iç rektus kası geriletme miktarı ortalaması 5.82±0.72 mm idi. Ameliyat öncesinde 1 olguda (%4) füzyon mevcut iken, ameliyat sonrası 7 (%28) olguda tespit edildi(p>0.05). Ameliyat öncesi olguların %20’sinde (5 olgu) stereopsis saptanırken, ameliyat sonrası bu oran %56’ya (14 olgu) ulaştı(p

Tartışma:

Infantil ezotropyali olgularda erken uygulanacak cerrahi tedavi ile binoküler fonksiyonların gelişimi sağlanmalıdır.

GİRİŞ

Çocukların yaklaşık %2–4’ünde şaşılık görülmektedir. Bunların %40’inda ambliyopi ve binoküler fonksiyonlarda kayıp olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle bu olgularda en iyi görme keskinliğine ve binoküler görmeye ulaşmak için tanı konur konmaz tedaviye başlanması gerektiği konusunda görüş birliğine varılmıştır (1).

Infantil ezotropya (ET) sasiligin en yaygın görülen for mudur. Popülasyonda %1 prevalans gösterdiği tahmin edilmektedir (2-4). Tüm ezotropyalarin ise %28 ile 54’ünü oluşturmaktadır (5). Doğumda veya ilk 6 ay içinde ortaya çıkmakta olup, genellikle 30 PD ya da üzerinde geniş bir kayma acısı söz konusudur. Deviasyon acısı genellikle stabildir. Yakın ve uzak fiksasyonda açıda önemli bir değişiklik yoktur, bu AK/A oranının normal olduğuna işaret etmektedir. Yaygın olarak kabul edilen infantil ezotropyanin akomodatif olmadığı görüşüdür (5,6,6,7). Refraksiyon kusuru genellikle az (+2.00 D kadar) ve orta derecede (+2.00-5.00 D) hipermetropi ile birliktelik göstermektedir (8).

Infantil ezotropyada; kaymanın stabil olduğunun kanıtlanması, akomodatif faktörün yokluğu, alterne eden fiksasyonun varlığı durumlarında cerrahi tedavi önerilmektedir. Von Noorden cerrahi tedaviyi ertelemek için bir neden olmadığını ve hatta erken cerrahi sonrasında çocuğun motor gelişiminin arttığını ileri sürmektedir (9).

Infantil ezotropyanin, normal binoküler fonksiyonların gelişiminin sağlanabilmesi için hayatın erken döneminde tedavi edilmesi gerektiği görüşü yaygındır. Bazı yazarlar infantil ezotropyada operasyonun ilk 24 ay, hatta ilk 12 ay içerisinde yapılması gerektiğinden bahsederken;diğer bir grup 2 yaş civarında yapılmasını önermektedir (10-12). 2 yaşından sonra yapılmasını savunan yazarlar da bulunmaktadır (13-15). Erken dönemde az ya da aşırı düzeltme insidansi yüksek olabilmekle birlikte, daha geç opere edilenlere nazaran kozmetik ve fonksiyonel olarak daha iyi sonuçlar da elde edilememektedir. Dikkatli bir cerrahi plan için gereken tam bir muayenenin erken dönemde yapılması; beraberinde bulunabilecek olan vertikal anomalilerin (A ve V patern, alt oblik hiperfonksiyonu, disosiye vertikal deviasyon) tespit edilmesinin zor olması nedeniyle fazla tercih edilmemektedir. Ayrıca uzak fiksasyondaki kayma miktarı 2 yaşından önce güvenilir biçimde degerlendirilememektedir.

Çalışmamızda infantil ezotropyali olgularda cerrahi tedavi sonrasında binoküler fonksiyonların gelişiminin değerlendirilmesi amaçlandı.

YÖNTEM VE GEREÇ

Ocak 2005 - Eylül 2008 tarihleri arasında şaşılık polikliniğinde takip edilen 25 infantil ezotropyali olgunun kartları retrospektif olarak taranarak bulgular değerlendirildi. Doğumdan itibaren 6. aydan sonra kayması başlayan olgular, ambliyop olgular, kayması travma, ateşli hastalık gibi bir olaya ikincil olarak gelişen olgular ve gelişme geriliği öyküsü olan olgular çalışmaya dahil edilmedi.

Olguların birincil bakış pozisyonundaki kayma acıları ameliyat öncesi ve sonrası prizma refle testi (Krimsky) ile ölçüldü. Snellen eselindeki ‘‘E’’ harfinin yönleri sorularak görme keskinliği değerlendirilmesi yapıldı.

Olguların ameliyat sonrası 1.gün, 1.hafta, 1.ay, 3.ay ve 6.ayda ayrıntılı göz muayeneleri yapıldı. 6. Aydan sonraki kontrollerinde kayması olan olgulara ikinci ameliyat uygulandı.

Füzyon değerlendirilmesi için Worth dört nokta testi (W4N) kullanıldı. Hastanın kendi gözlüklerinin üzerine biri kırmızı diğeri yeşil cam yerleştirilerek 6 metre uzaklıktan 4 şekil gösterildi. Hasta 4 şekil görüyorsa füzyon cevabı pozitif; sadece 2 kırmızı şekil görmesi veya sadece 3 yeşil şekil görmesi supresyon; 2’si kırmızı 3’ü yeşil olmak üzere toplam 5 şekil görmesi ise diplopi olarak değerlendirildi.

Stereokeskinlik; Preschool Randot testi ile değerlendirildi. Her bölümde soldaki sayfada gösterilen şekilleri sağdaki sayfada bularak göstermesi istendi. 1. sayfanın stereoskopik değerleri üst bölümde 200 ark/saniye, alt bölümde 100 ark/saniye ark/saniye; 2. sayfanın stereoskopik değerleri üst bölümde 600 ark/saniye, alt bölümde 40 ark/saniye ark/saniye; 3. sayfanın stereoskopik değerleri ise üst bölümde 800 ark/saniye, alt bölümde 400 ark/saniye idi. Testler aynı oda ve aydınlatmada uygulandı.

Alterne fiksasyonu olmayan olgulara ameliyat öncesi kapama yaptırılarak fiksasyonlarinin alternan hale geçmesi sağlandı ve daha sonra ameliyat uygulandı.

Olgulara kayma derecelerine göre, her iki iç rektus kaşlarına 5-7 mm arasında değişen miktarlarda geriletme ameliyatı uygulandı. Iç rektus geriletmeleri tablo 1’deki değerler örnek alınarak yapıldı (9) (Tablo 1).

Çalışmamızda elde edilen bulgular değerlendirilirken; istatistiksel analizler için Student t test, Mann Whitney U test, Wilcoxon işaret testi, Ki-Kare testi, Fisher’s Exact Ki-Kare testi ve Mc Nemar testi kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde normal dağılım gösteren parametreler için Pearson korelasyon testi; normal dağılım göstermeyen parametreler için Spearman’s rho korelasyon testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık  p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışmamız yaşları 1 ile 5 arasında değişmekte olan; 16’sı (%64) kız ve 9’u (%36) erkek olmak üzere toplam 25 infantil ezotropyalı olgu üzerinde yapıldı. Olguların yaş ortalamaları 3.36±1.15 yıl idi. Operasyon yaşları 16 ay ile 4 yaş arasında değişmekte olup; ortalama operasyon yaşı 2.72±0.98 yıl idi.

Ameliyat öncesi 11(%44) çocukta görme keskinliği değerlendirilebildi. Görme keskinliği değerlendirilebilen olgularda sağ göz görme keskinliği ortalaması 0.75±0.16 iken, sol gözde 0.81±0.15 idi. Ameliyat sonrasında da görme keskinliği aynı olgularda değerlendirilebildi ve görme keskinliği düzeylerinde değişiklik saptanmadı (p>0.05).

Olguların refraksiyon kusuru ortalamaları +4.25 D idi. Onyedi olguda (%68) yüksek hipermetropi (+4.00 D ve üzeri) saptanırken, 8 olguda (%32) +4.00 D ve altında hipermetropi mevcut idi.

Ameliyat öncesi birincil bakış pozisyonundaki kayma miktarı ortalaması 47.20±15.14 PD (30-75 PD arası), ameliyat sonrası ise 7.00±9.68 PD (0-30 PD arası) idi. Ameliyat öncesi kayma miktarına göre ameliyat sonrası kayma miktarında saptanan azalma istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı olarak bulundu (p<0.01).

Olguların iç rektus kası geriletme miktarları 5 mm ile 7 mm arasında değişmekte olup; ortalaması 5.82±0.72 mm idi. İç rektus kası geriletme miktarı ile ameliyat öncesi kayma miktarı arasında pozitif yönde, %84 düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulundu (p<0.01). İç rektus geriletme miktarı ile ameliyat sonrası kayma miktarı arasındaki ilişki pozitif yönde bulunmakla beraber; görülen bu ilişki anlamlılığa yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Toplam 5 (%20) olguda ikinci ameliyata gerek duyuldu. İkinci ameliyata gerek duyulan hastaların tümünde ameliyat sonrası kontrolde kayma tamamen düzelmiş bulundu. Beş (%20) olguda alt oblik hiperfonksiyonu mevcut idi. Bu olgulara ek bir cerrahi girişim yapılmadı; iç rek-tus geriletmesi sonrası mevcut alt oblik hiperfonksiyon-larının da kısmen düzeldiği görüldü.

Füzyon; ameliyat öncesi 1 olguda (%4) mevcut iken, 12 olguda (%48) yok idi. 12 olguda ise (%48) füzyon değerlendirilmesi yapılamadı. Ameliyat sonrası ise; füzyonu olan olgu sayısı 7 (%28) iken, füzyonu olmayan olgu sayısı 10 (%40) idi. 8 olguda (%32) ise füzyon değerlendirilmesi yapılamadı. Görülen bu değişimler anlamlılığa yakın olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Mc Nemar testi, p>0.05) (Tablo 2).

Ameliyat öncesi dönemde olguların %20’sinde (5 olgu) stereopsis görülürken; ameliyat sonrası dönemde bu oranın %56’ya (14 olgu) yükseldiği gözlendi ve görülen bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05) (Tablo 3).

Ameliyat öncesi olguların stereopsis dağılımına bakıldığında; %4’ünde (1 olgu) 400 ark/saniye, %16’sında (1 olgu) 800 ark/saniyenin üzerinde stere-okeskinlik görülürken, %80’inde (20 olgu) stereopsis mevcut değildi. Ameliyat sonrası stereopsis dağılımına bakıldığında ise; %12’sinde (3 olgu) 200 ark/saniye, %16’smda (4 olgu) 400 ark/saniye, %28’inde (7 olgu) 800 ark/saniye’nin üzerinde stereokeskinlik gö-
rülürken, %44’ünde (11 olgu) stereopsis tespit edilemedi (Tablo 4).

Olguların 3 yaş öncesi ve sonrası olarak gruplandırdığımızda; ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası füzyon varlığı dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05). Ameliyat öncesi stereopsis bulunma varlığı bakımından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). 3 yaş üzeri olgularda ameliyat sonrası stereopsis görülme oranı (%81.8); 3 yaş ve altı olgularda ameliyat sonrası stereopsis görülme oranından (%35.7) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p<0.05).

TARTIŞMA

İnfantil ezotropyalı hastalara; kayan gözde iç rektusa geriletme, dış rektusa kısaltma yapmayı tercih eden cerrahlar da bulunmakla birlikte; genellikle kullanılan me-tod; bilateral iç rektus geriletmesidir. Bu yöntemin tercih edilmesinin nedeni; dış rektus kasının gelişimini tamamlamamasından dolayı henüz fonksiyon yapamamasından dolayı kısaltma yapılmasının etkisinin az olduğu düşünülmektedir. Aynı zamanda cerrahi uygulanmayan dış rektus kası ileride gerekli olduğunda ikincil cerrahi müdahalede kullanılabilmektedir. Bu yöntemle olgularda ek cerrahi ihtiyacı azalmış olup, addüksiyonda kısıtlılık gelişimi de gözlenmemiştir (9,16). ParksTn yaptığı çalışmada; 77 hastaya 7 mm bilateral iç rektus geriletmesi yapılmış; sonuç olarak ise %61 başarılı düzeltme, %27 az düzeltme, %12 fazla düzeltme tespit edilmiş ve çok geniş açılı ezotropyalarda bimedial geriletmenin 3-4 kasa uygulanan yönteme alternatif olduğu söylenmiştir (17). Weakly ve arkadaşları geniş açılı ezotropyalı (ort. 74 PD) hastalarda bilateral 7 mm iç rektus geriletmesi yaptıkları çalışmalarında sonuç olarak; 27 (%75) başarılı düzelme (ortofori), 5 (%14) az düzeltme, 4 (%11) fazla düzeltme tespit etmişlerdir (18). Scott ve arkadaşları; 6,5 mm iç rektus geriletmesi uyguladıkları olgularında %37,3 oranında cerrahi başarı gözlemlemişler, 3-4 kasa müdahale edildiğinde bu oranın %64,5’e çıktığını bildirmişlerdir (19). Altıntaş ise maksimum 5,5 mm iç rektus geriletmesi uyguladıkları grupta cerrahi başarıyı %53.5 olarak bildirmiştir (20). Literatürde çok merkezli yapılan bir çalışmada bimedial rektus geriletmesi ile mono-küler cerrahi karşılaştırılmış ve sonuçlarda anlamlı fark bulunamamıştır(21).

Bizim çalışmamızda da tüm olguların her iki iç rektus kasına kayma derecelerine göre 5 ile 7 mm arasında değişen miktarlarda geriletme yapıldı. Olguların ameliyat öncesi ortalama kayma miktarları 47,20±15,14 PD (30-75 PD) iken, ameliyat sonrası ise ortalama 7,00±9,68 PD (0-30 PD) olarak bulundu. Birinci ameliyat sonrası başarı oranı %80 ve kayma ortalaması 7 PD iken; gereken olgulara ikinci ameliyat uygulandıktan sonra başarı oranı %100 olup tüm olgularda ortotropya elde edildi.

Son yıllarda infantil ezotropya tedavisinde; kritik dönemde binoküler görme sağlanabilmesi için erken dönemde bimedial 7 mm geriletme ameliyatı tercih edilmeye başlanmıştır. Fakat bu yöntemin de bazı sakıncaları olduğu saptanmıştır. Stager ve arkadaşları infantil ezot-ropyada 7 mm iç rektus geriletme prosedüründen sonra ardıl ekzotropya rapor etmişlerdir. 88 hastanın 25’inde (%28) fazla düzeltme gözlemlemişlerdir. Yaş gruplarına göre fazla düzeltme oranlarını; 7 ayda %38, 7-12 ay arasında %20, 13ayda ise %33 olarak bildirmişlerdir. Ardıl ekzotropyanın ortalama 26,8 ayda belirginleştiğini ifade etmişlerdir (22). 7 mm bimedial rektus geriletmesi ile başarı artırılabilmektedir, fakat sonrasında ardıl ekzot-ropyanın gelişebileceği de akılda tutulmalıdır.

Özellikle 2 yaşından önce yapılacak cerrahinin önemi infantil ezotropya tedavisinde yerleşmiş bir görüştür. Ing’in çalışmasında ise, erken cerrahi tedavi uygulanan olgularda kazanılan binoküler sonucun genellikle ince stereopsis kabiliyetinden yoksun olduğu ve bu sonuç açısından 6. ay, 12. ay ve 24. ayda yapılan cerrahilerin sonuçları karşılaştırıldığında arada anlamlı fark görülmediği bildirilmiştir (23). Orhan ve arkadaşları çalışmalarında; füzyon ve stereopsis bulunan hasta grubunda ortalama ameliyat yaşım 10,7 ay, füzyon ve stereopsis bulunmayan grupta 18,1 ay olarak bildirmişlerdir (24).

Willshaw ve arkadaşları 84 olguluk serilerinde; pre-operatif horizontal kayma tipi ile ameliyat sonrası füzyon gelişimi arasındaki bağlantıyı Bagolini camları ve W4N testi ile incelemişler, ameliyat sonrası 5 yıllık takip döneminden sonra konjenital ET'lerde %19.2; akomodatif ET'lerde %80; akomodatif olmayan ET'lerde %47; diğer tip ET'lerde %37.5 oranında füzyon gelişimi olduğunu gözlemlemişlerdir (25). Kushner ve arkadaşları ameliyat sonrası dönemde füzyonu Bagolini camlarıyla değerlendirdikleri çalışmalarında, cerrahi düzelmenin, sup-resyonu olan olgulara göre daha fazla ve devamlı olduğunu gözlemlemişlerdir (26). Brooks ve arkadaşları; füzyon ve binokülarite için foveal merkeze ulaşan imajlarının birbirine benzemesi gerektiğini, görme aksının fove-oladan sadece 1-2° bile sapmasının, supresyon zonunu genişletip stereopsis düzeyini azaltabileceğini bildirmişlerdir (27). Literatürde yine; alınabilecek en iyi sonuçların monofiksasyon sendromu ile periferik füzyon olabileceği, bifoveal füzyon ve ince stereopsisin olanaksız olduğunu bildiren yayınlar da mevcuttur (28).

Altıntaş ve arkadaşlarının çalışmalarında; cerrahi girişim sonrası Bagolini camları ve W4N testi ile yapılan füzyon muayenesinde; ET olgularında %58,5, XT'lerde %50 postoperatif füzyon gelişimi olduğunu saptamışlardır. ET vakalarındaki füzyon gelişme oranının literatürde belirtilen sınırlar içinde olmakla birlikte, bazı yayınlardaki oranlardan az olmasının nedenini; infantil ET gibi binokülarite gelişme oranı az olan olguları ayrı olarak değerlendirmeyip çalışmaya dahil etmelerine bağlamışlardır (29). Üretmen ve arkadaşları ise yaşları 12-48 ay arasında değişen, bilateral iç rektus geriletmesi uyguladıkları 40 infantil ezotropyalı olgunun 21’inde (%52,5) W4N ile füzyon varlığı saptamışlardır (30). Öner ve arkadaşlarının 56 infantil ezotropyalı hasta ile yaptıkları çalışmalarında; olgular 24 aydan önce ve 24 aydan sonra cerrahi uygulananlar şeklinde gruplandırılmış; erken cerrahi uygulananların %35’inde, geç cerrahi uygulananların %27’sinde füzyon saptanmasına rağmen aralarında istatiksel anlamlı fark bulunamamıştır (31).

Çalışmamızda, ameliyat öncesinde W4N ile füzyon varlığına bakıldığında; 1 olguda (%4) füzyon mevcutken, 12 olguda (%48) füzyon yoktu. 12 olguda ise (%48) W4N testi değerlendirilemedi. Ameliyat sonrası W4N ile füzyon mevcudiyetine bakıldığında ise; füzyonu olan olgu sayısı 7’ye (%28) çıkmışken, füzyonu olmayan olgu oranı 10 (%40) idi. 8 olguda (%32) ise füzyon değerlendirilmesi yapılamadı. Görülen bu değişimler anlamlılığa yakın olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

Helveston; kayma 6 aylıktan önce düzeltilmişse elde edilecek duyusal ve motor sonucun, 18 aylıkken cerrahi yapılanlara kıyasla daha üstün olduğunu bildirmiştir (32). Wright ve arkadaşları 6. aydan önce opere ettikleri 7 olgudan 5’inde bir horizontal cerrahi sonrası 8 PD’den az kayma elde ettiklerini ve 400 ile 40 ark/saniye arasında değişen stereopsis geliştiğini göstermişlerdir. Wright ve arkadaşlarına göre çok erken cerrahi (6 aydan önce) infantil ezotropyalı bazı olgularda çok iyi bir düzeltme ve ince stereopsis sağlayabilmektedir (33). Birch ve arkadaşlarının bir çalışmasında benzer şekilde; ilk 2 yaş içinde opere edilen olgularda stereopsis gelişiminin daha fazla olduğu söylenmiştir (34). Birch ve arkadaşlarının yaptığı bir diğer çalışmada ise; 6. ayda opere edilen çocuklarda kaba stereopsis mevcudiyetinin, 7-12 ay arasında opere edilenlere oranla istatistiksel anlamlı olarak daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. 6. ayda opere olan çocukların %78’inde periferik füzyon mevcutken, 7-12 ay arası opere olan çocukların ancak %61’inde periferik füzyon mevcudiyeti bulunmuştur. Stereokeskinlik ise erken opere olanlarda %38, geç opere olanlarda %16 oranında saptanmıştır (35). Ing’in bir çalışmasında; 6. ayın altındaki cerrahinin bile her zaman kaliteli bir stereopsi-si garantilemediği bildirilmiştir (36).

Çalışmamızda; olguların ameliyat öncesi stereopsis dağılımına bakıldığında; %4’ünde 400 ark/saniye, %16’sında 800 ark/saniyenin üzerinde stereokeskinlik görülürken, %80’inde stereopsis yok idi. Ameliyat sonrası stereopsis dağılımına bakıldığında ise; %12’sinde 200 ark/saniye, %16’sında 400 ark/saniye, %28’inde 800 ark/saniyenin üzerinde stereokeskinlik görülürken, %44’ünde stereopsis yoktu. Ameliyat öncesi dönemde olguların %20’sinde (5 olgu) stereopsis görülürken; ameliyat sonrası dönemde bu oranın %56’ya (14 olgu) yükseldiği gözlendi ve görülen bu artış istatistiksel olarak anlamlıbulundu (p<0.05). 3 yaş üzeri olgularda ameliyat sonrası stereopsis görülme oranı (%81.8); 3 yaş ve altı olgularda ameliyat sonrası stereopsis görülme oranından (%35.7) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti. Bu durumun daha büyük çocukların stereopsis testlerini daha iyi anlayabilmesine bağlı olabileceği düşünüldü.

Sonuç olarak, infantil ezotropyalı olgularda ayrıntılı muayenenin yapılıp kayma açısının en doğru ölçülebil-diği zaman belirlenerek, erken cerrahi tedavi ile binokü-ler fonksiyonların gelişimi sağlanmalıdır.