ÖZET

Amaç:

Idyopatik epiretinal membran (ERM) olgularında santral makula fonksiyonlarının preferential hyperacuity perimetry (PHP) ile değerlendirilmesi.

Sonuç:

Idyopatik ERM olgularında santral makula fonksiyonları PHP ile degerlendirilebil-mektedir. Özellikle görme keskinligi azalmış olan idyopatik ERM olgularında PHP'de belirgin görme alanı defekti saptanmıştır.

Bulgular:

Ortalama yaşları 63.9±7.4 yıl olan 7'si kadın, 5'i erkek toplam 12 hastanın 15 gözü çalışma kapsamına alındı. Olguların ortalama görme keskinligi 0.7±0.2 olup OKT ile belirlenen ortalama santral makula kalmlıgı 334.4±72.1 ^m idi. Degerlendirmeye alınan 9 gözde PHP ile hyperacuity deviasyon haritasında belirgin defekt saptanırken 6 gözde hyperacuity deviasyon haritası tamamen normal olarak bulundu. PHP'de görme alanı defekti saptanan ve saptanmayan gözler karşılaştırıldıgında ortalama görme düzeyleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanırken (p=0.005 Mann-Whitney U testi), OKT ile saptanan ortalama santral makula kalınlıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi (p= 0.689 Mann-Whitney U testi).

Yöntem:

Idyopatik ERM tanısı konulan hastalar çalışma kapsamına alındı. Olgular detaylı oftalmolojik muayene sonrasında optik koherens tomografi (OKT) ile değerlendirildi. Tüm olgularda santral 14°x14°'lik görme alanı PHP (Foresee PHP, Notalvision) ile incelendi. PHP ile hyperacuity deviasyon haritası ve hyperacuity defekt haritaları kaydedildi. Yanlış pozitif ve yanlış negatif yüzdeleri güvenilir olmayan olgular çalışma dışında bırakıldı.

GIRIS

İdyopatik epiretinal membran (ERM) altta yatan herhangi bir retina hastalıgı olmaksızın makula önünde membran benzeri bir doku oluşumu ile karakterizedir. Bu hastalık, 60 yaş altındaki bireylerde %2, 70 yaş üze­rindeki bireylerde ise %12 oranında görülmektedir (1). ERM'ler, genellikle arka vitreus dekolmanı sonucunda iç limitan membranda gelişen bir defekt boyunca glial pro- liferasyon ile oluşan ve az miktarda hücre içeren kolla- jen yapılardır (2). ERM oluşumunun şiddeti; herhangi bir görme bozuklugu olmaksızın oftalmoskopik olarak saptanan ince bir selofan parlaklıktan, metamorfopsi, kistoid makula ödemi ve kısmi retina dekolmanma ne­den olan kalm ve kontrakte bir membran oluşumuna ka­dar degişiklik göstermektedir (3).

Preferential hyperacuity perimetry (PHP), yaşa baglı makula dejenerasyonunun (YBMD) progresyonu- nu incelemek ve koroid neovaskülarizasyonunu (KNV) erken dönemde saptamak için tasarlanmış otomatize bir görme alanı testidir (4). PHP esas olarak hyperacuity iş­levini kullanarak santral makula fonksiyonlarım deger- lendirmektedir (5). Söz konusu çalışmanın amacı idyo­patik ERM olgularında santral makula fonksiyonlarının degerlendirilmesinde PHP'nin etkinli ginin araştırılması­dır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Yeditepe Üniversitesi Göz Hastanesi poliklinigine görme azalması nedeniyle başvuran ve klinik olarak id­yopatik ERM tanısı konulan hastalar çalışma kapsamına alındı. Kornea opasitesi, katarakt, glokom, vitreus bula- mklıgı veya opasitesi, geçirilmiş göziçi cerrahi öyküsü bulunan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Olgular gör­me keskinligi, göziçi basıncı, ön segment ve fundus

muayenelerini kapsayan detaylı oftalmolojik muayene sonrasında optik koherens tomografi (OKT, Stratus- OCT, Zeiss) ile degerlendirildi. Detaylı bilgilendirilmiş onam formu alındıktan sonra tüm olgular santral 14°x14°'lik görme alanı PHP (Foresee PHP, Notalvisi­on) ile incelendi (Resim 1). Ayrıca yanlış pozitif ve yan­lış negatif yüzdeleri güvenilir olmayan olgular çalışma dışında bırakıldı.

BULGULAR

Ortalama yaşları 63.9+7.4 yıl olan 7'si kadın, 5'i er­kek toplam 12 hastanın 15 gözü çalışma kapsamma alm- dı. Olguların ortalama görme keskinligi 0.7+0.2 olup, OKT ile belirlenen ortalama santral makula kalmlıgı 334.4+72.1 ^m idi. Degerlendirmeye alınan 15 gözün dokuzunda PHP ile hyperacuity deviasyon haritasında belirgin skotom saptanırken (Resim 3a, 3b, 3c ve 3d), 6 gözde hyperacuity deviasyon haritası tamamen normal olarak bulundu.

PHP ile görme alanı defekti saptanan olguların orta­lama görme keskinligi 0.5+0.2 ortalama santral makula kalmlıgı 341.5+74.9 ^m idi. PHP'de görme alanı defekti saptanmayan olguların ise ortalama görme keskinligi 0.9+0.1 ortalama santral makula kalmlıgı 323.8+73.3 ^m olarak ölçüldü.

PHP'de görme alanı defekti saptanan ve saptanma­yan gruplar arasmda ortalama görme düzeyleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanırken (p=0.005 Mann-Whitney U testi), OKT ile saptanan ortalama santral makula kalınlıkları arasmda istatiksel olarak an­lamlı fark tespit edilmedi (p= 0.689 Mann-Whitney U testi).

Görme alanı defekti saptanan olgularm tamamında hyperacuity defekt haritasında yer alan cluster consis­tency parametresi düşük olarak belirtilmekteydi yani bu lezyonlarm hiç birisi KNV tarafından oluşturulan meta- morfopsiye benzerlik göstermemekteydi.

TARTISMA

İdyopatik ERM'ye muhtemelen retinanm iç tabaka­larındaki bozulmanın neden oldugu makula fonksiyon bozuklugu eşlik etmektedir (6). Makula hastalıklarında görsel performansı; en iyi düzeltilmiş görme keskinligi, santral görme alammndaki retina duyarlılıgı ve metamor- fopsinin bulunup bulunmaması belirlemektedir (7,8). Bu nedenle tam bir makula fonksiyon haritası elde edebil­mek için; fovea fonksiyonu en iyi düzeltilmiş görme keskinligi alınarak degerlendirilmeli, santral görme ala­nındaki degişiklikler ölçülmeli ve metamorfopsinin bu­lunup bulunmadıgı tespit edilmelidir (9). Amsler testinin makula hastalıgı bulunan hastalarda santral görme alanı defektlerini belirlemede yeterince güvenilir olmadıgı gösterilmiştir (10). PHP, YBMD olgularında meta­morfopsinin tekrarlanabilir ve kantitatif olarak degerlen­dirilmesi için Amsler grid testinin yerini almak üzere ta­sarlanmıştır (5). Söz konusu makula perimetrisi, hypera­cuity fonksiyonunu degerlendirmektedir. Vernier akuite- si olarak da bilinen hyperacuity, uzaysal lokalizasyonda iki veya daha fazla görsel uyaran arasındaki farkı dakika cinsinden ayırt etme yetenegidir (11,12). PHP'deki gör­sel uyaranda oldugu gibi noktalardan oluşan bir çizgi saglam retina tarafından algdandıgmda vizüel korteks uyarılmakta ve sonuç olarak bu noktalardan oluşan düz bir çizgi görülmektedir (13). Yaşa baglı makula dejene­rasyonu, koroid neovaskülarizasyonunda oldugu gibi re­tina pigment epitel elevasyonu geliştiginde, fotoresep- törlerin yerleşimi degişmekte, farklı fotoreseptörler uya­rılmakta ve vizüel kortekste temsil edilen fotoreseptör lokalizasyonu degişmektedir. Böylece düz noktasal sin­yallerin oldugundan daha farklı veya kesik olarak algı- landıgı (4), bunun sonucunda metamorfopsi veya skotom geliştigi düşünülmektedir (5,13).

İdyopatik ERM'ler vitrektomi ile tedavi edilmekte­dir (14). Başarılı bir membran soyulması cerrahisinden sonra hastaların çogunun görme düzeylerinde bir veya iki sıra artış olmakta ve metamorfopsi azalmaktadır (15,16,17). ERM'lerin soyulmasından önce ve sonra görme fonksiyonları görme keskinliginin ölçülmesi ile degerlendirilmektedir. Ancak, bu hastalarda görme kes­kinligi görsel fonksiyon bozuklugunun sadece bir bölü­münü temsil ettiginden, metamorfopsi ve bulanık görme gibi diger semptomları da degerlendirilecek yöntemler takibe eklenmelidir. Bu görsel bozuklukların vitrektomi önce ve sonrası degerlendirilmesinde kullanılan bazı yöntemler fokal elektroretinografi (ERG) (6), multifo- kal ERG (18,19) ve mikroperimetredir (20). Tanikawa ve arkadaşlarının yaptıgı bir çalışmada, ERM hastaları­nın fokal makula ERG'lerinde kistoid makula ödemi bu­lunan hastaların fokal ERG'lerine benzer degişiklikler bulundugu gösterilmiştir. Bu durumun, ERM hastaların­da özellikle retinanın iç tabakalarındaki nöron hasarmı düşündürdürdügü ve meydana gelen görme azalmasının bu nöronlardaki hasar nedeniyle olabilecegi belirtilmiş - tir (6). Moschos ve arkadaşlarının yaptıgı bir çalışmada; retinanın elektrofizyolojik yanıtındaki azalmanın sadece foveada sınırlı kalmadıgı, perifoveal alanm da etkilendigi bildirilmiştir. Bu çalışmada, ERM'nin soyulmasından sonra bu bölgelerdeki retinanın elektriksel yanıtının arttı- gı görülmüştür (18). Mikroperimetre (MP1; Nidek, Pa- dova, Italy), makula fonksiyonlarının degerlendirilme­sinde kullanılan ve santral retina duyarlılıgımn kantitatif olarak degerlendirilmesine olanak saglayan bir cihazdır. Bu testin uygulanması esnasında santral duyarlılık ölçü­mü ile eşzamanlı aktif göz hareketi izleme sistemi (eye- tracking system) ile hastanın fiksasyon özellikleri de de­gerlendirilmektedir (21).

Çalışmamızda kullanıma yeni girmiş olan PHP ile idyopatik ERM varlıgında gelişen santral makula fonk­siyon bozuklugu degerlendirilmiştir. Her ne kadar olgu sayısı düşük olsa da PHP'de görme alanı defekti bulunan ve bulunmayan gruplar karşılatırıldıgında OKT ile ölçü­len ortalama santral makula kalınlıkları arasmda istatik­sel olarak anlamlı fark bulunmaması, ERM olgularmda fonksiyon bozuklugunun makula ödeminin şiddetinden çok, süresi ile ilgili oldugunu düşündürmektedir (20).

PHP'de görme alanı defekti saptanan grupta ortala­ma görme keskinligi daha düşük olarak tespit edilmiştir. ERM olgularmda görme keskinligi, makulada oluşan sekonder nörosensoryal retina dekolmanma, makulayı örten ve distorsiyona ugratan fibröz doku varlıgma ve retinal damarlardan kaynaklanan sıvı sızmtısı sonucunda oluşan retina içi ödeme baglı olarak azalabilmektedir (3,22,23). Bütün bu durumlar santral görme alanmda de- gişken görme alanı defektlerine neden olmaktadır (20).

İdyopatik ERM'nin özellikle makula distalinde yer almasmın foveada ektopiye neden olabilecegi bildiril­mektedir (24). PHP'nin en önemli dezavantajı olgularm fiksasyon özelliklerinin degerlendirilememesidir. Özel­likle uzun süreli makula patolojilerinde ekstrafoveal fik­sasyon gelişebilecegi ve fiksasyon stabilitesinin bozula- bilecegi göz önünde tutulmalıdır. Çalışmamızda ortala­ma görme keskinligi daha düşük olan olgularda PHP'de santral skotom saptanması, bu olgularm fiksasyon yerle­şimlerinin ve karakteristiklerinin degişmesinden kay­naklanmış olabilir.

Sonuç olarak; PHP halen gelişmekte olan ve santral makula fonksiyonlarım degerlendirmede oldukça ümit vaad eden bir perimetredir. Ancak özellikle fiksasyon yerleşimi ve paterni geliştirilmesi gereken özellikler arasmda yer almaktadır.

Preferential Hyperacuity Perimetry

PHP ekranında beliren görsel uyaran, 1 CCFT (cold cathode fluorescent lamp) gücünde siyah zemin üzerin­de aralıklarla beliren beyaz noktalardan oluşan çizgiler­den oluşmaktadır. Bu sayede maksimum kontrast oluş­turulmaktadır. Görsel uyaran süresi 160 ms'dir. Her bir beyaz nokta 0.3° olup noktaların aralıgı 0.2°'dir. 27 adet beyaz noktadan oluşan çizgiler hem yatay hem de dikey olarak belirmektedir. Ekranda gözüken çizgilerde degi- şik yerleşimlerde ve degişik büyüklüklerde yapay dis- torsiyonlar mevcuttur. Bu yapay distorsiyonlar sayesin­de hem kantitatif degerlendirme yapılmakta hem de gü­venilirlik göstergeleri hesaplanmaktadır. Hastalardan çizgilerdeki distorsiyon bölgelerini özel bir işaretleme kalemiyle ekrana dokunarak işaretlemeleri istenmekte­dir (Resim 2).

Makula patolojisi olan hastanın vizüel korteksinde lezyon nedeniyle oluşan patolojik distorsiyon ve ekran­da beliren yapay distorsiyon arasında bir karşılaştırma yapılmaktadır. Hasta daha belirgin olarak algıladıgı bü­yük distorsiyon alanım seçecektir. Bu da tercihli bakış (preferential looking) olarak bilinmektedir. Sonuçta has­ta ya hem yapay hem de patolojik distorsiyonu; ya sade­ce yapay distorsiyonu veya sadece patolojik distorsiyo­nu işaretleyecektir. Eger distorsiyon sahası skotom ala­nına denk gelirse hiç işaretleme yapmayacaktır. PHP tarafından hesaplanan sonuçlar normal sınırlarda veya normal sınırların dışında olmaktadır. Normal sınırların dı­şındaki durumlar için p degeri belirtilmektedir. Örneğin p degeri <%10 ise, elde edilen sonucun YBMD olguları­nın %10'unda görüldügü anlaşılmaktadır. P degeri < %10, <%5, <%2, <%1 veya <%0.5 şeklinde bildiril­mektedir.

Tespit edilen herhangi bir distorsiyon veya skotom alanı otomatik olarak kaydedilerek hyperacuity devias- yon haritasında gösterilmektedir. Hyperacuity defekt haritasında ise KNV lezyonunun yerleşimi gösterilmek­tedir. Ayrıca yanlış pozitif ve yanlış negatif cevap oran­larından oluşan güvenilirlik göstergeleri hesaplanmakta­dır. Ancak yanlış pozitif ve yanlış negatif yüzdelerinin ikisi birlikte normal sınırlarda oldugunda test güvenilir olarak kabul edilmektedir.

PHP, YBMD sonucunda ortaya çıkan fokal distorsi- yonları referans olarak almakta ve test sonucunda elde edilen defektlerin KNV tarafından oluşan metamorfopsi- ye benzerligi degerlendirilmektedir. Hyperacuity defekt haritasında yer alan cluster consistency parametresi sa­yısal olarak degerlendirilmekte ve düşük, orta, yüksek olarak sınıflandırılmaktadır. Bu deger ne kadar yüksek olarak tespit edilirse, fokal distorsiyona neden olan du­rumun KNV olma ihtimali o kadar yüksek olmaktadır.

Çalışmamızda tüm PHP muayeneleri tek bir klinis- yen tarafından karanlık ortamda pupiller dilatasyon ya­pılmadan ve di ger gözleri kapatılarak gerçekleştirildi. Olgular yakın tashihleri eklenerek PHP ekranına 50 cm mesafede oturtuldular. Tüm hastalara perimetrik incele­me öncesinde işlem hakkında detaylı bilgi verildikten sonra deneme testi uygulandı.