ÖZET

Amaç:

Aktif idiopatik submaküler koroid neovaskülarizasyonlarmdaki (KNV) morfolojik değişiklikleri optik koherens tomografi (OKT) yardımıyla incelemek.

Gereç-Yöntem:

İdiopatik submaküler KNV tespit edilen 14 hastanın 14 gözünde (5 erkek, 9 bayan; ortalama yaş 29.2 yıl) OKT değerlendirilmesi yapıldı. Tüm olgularda fundus flöresein anjiografi (FFA) incelemesiyle KNV'nun aktif oldugu gözlendi.

Sonuçlar:

Olguların 8'inde KNV retina pigment epitelinden retina içine dogru orta ya da yüksek yansıtıcılık özelligi gösteren kitle oluşturacak şekilde (kabarık tip) görüntülendi. Geri kalan 6 gözde ise KNV retina pigment epiteli seviyesinde yüksek yansıtıcılık özelliginde fusi-form lezyon şeklinde idi (fusiform tip). Tüm gözlerde retina altı sıvı tespit edildi. Retina içi kis-tik sıvı birikimi kabarık tip olarak sınıflandırılan olguların birinde izlenirken hiçbir olguda retina pigment epiteli dekolmanı yoktu.

Tartışma:

Çalışmamızın sonuçları OKT'nin idiopatik KNV'nı degerlendirmede önemli bir yöntem oldugunu göstermiştir. Optik koherens tomografi bulgularına göre idiopatik KNV'ları kabarık ve fusiform olarak sınıflandırılabilinir. Ayrıca OKT hastalık aktivitesi hakkında, önemli bir bulgu olan retina altı sıvı varlıgımn gösterilmesinde de önemlidir.

GİRİŞ

Koroid neovaskülarizasyonu birçok retina veya koroid kaynaklı hastalıgın komplikasyonu olarak gelişebilen koroidden retinaya dogru ilerleyen yeni damarlan-maları ifade etmektedir. KNV'ları yerleşim yerine göre subfoveal, jukstafoveal ve ekstrafoveal; FFA özelliklerine göre klasik ve gizli olarak smıflandınlabilmektedir. Gass (1) ise histopatolojik olarak KNV'nu iki tipe ayırmaktadır. Tip 1 KNV'larmda yeni damarlanma retina pigment epitelinin (RPE) altında, tip 2 KNV'larmda ise sensoriyel retinanın altmda başlamaktadır. KNV'nu yaşa baglı maküla dejenerasyonu (YBMD), patolojik miyopi, oküler histoplazmozis sendromu, angioid streaks ve travma gibi birçok patoloji sonucunda oluşabilmektedir. Elli yaşından önce belli bir nedene baglı olmaksızın gelişen KNV'ları ise idiopatik KNV'ları olarak adlandırılır (2). İdiopatik KNV diger hastalıklarda görülen KNV'la-rı ile morfolojik veya fonksiyonel açıdan farklılıklar gösterebilir. YBMD'nda genellikle tip1 KNV'ları görülürken, idiopatik olgularda membran tip 2'ye benzemektedir. Ayrıca idiopatik KNV'larmın dogal seyirlerinin YBMD nedeniyle ortaya çıkan KNV'larmdan daha iyi oldugunu bilinmektedir (1). Bu nedenle başka nedenlere baglı KNV'larmm ekarte edilmesi sonucu isimlendi-rilebilen idiopatik KNV'larmm tanınması büyük önem taşımaktadır. Retina yüzeyi, retina iç katmanları, retina pigment epiteli ve koryokapillarisin incelenmesinde kullanılan ve yüksek çözünürlükte tomografik kesitler elde etmeyi saglayan bir görüntüleme teknigi olan optik koherens tomografi (OKT) bu amaçla kullanılabilecek önemli bir yöntemdir (3). Bizim çalışmamızda idiopatik KNV tanısı konmuş olgulardaki OKT degiş imlerinin tanımlanması amaçlanmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışmamızda İstanbul Retina Enstitüsünde idiopatik KNV tanısı konulan 14 olgunun 14 gözü degerlendi-rildi. Olgularm tümünde degerlendirmeler görme şikayetlerinin ortaya çıkmasından 1 aylık dönem içinde yapıldı. Hiçbir olgu daha öncesinde bilinen herhangi bir göz hastalıgı tarif etmezken, yine hiçbir olguya degerlendirmeler öncesi herhangi bir tedavi girişimi uygulanmadı. Olguların 5'i (%35.7) erkek, 9'u (%64.3) bayandı. Görme keskinligi ETDRS eşeli kullanılarak tespit edildi. 1/10'un altmda görme keskinligi olan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Olgularda YBMD, yüksek myopi, anjio-id streaks, oküler histoplasmosis sendromu, travma ve uveit gibi KNV'na neden olan tabloların bulunmamasına dikkat edildi. Olgularm sistemik göz muayenelerine ek olarak standart fundus kamera ile monokromatik ve renkli fundus fotografları, Heildelberg Tarayıcı Laser Oftalmoskop (Heildelberg Engineering, Heilderberg, Germany) ile FFA'leri çekildi. OKT incelemesi için OKT Model 3000 (Carl Zeiss Ophthalmic System Inc., Humprey Division, Dublin, CA, USA) kullanıldı. Her hastada degerlendirme için "Macular Thickness Map" programı ile elde edilen 6 mm'lik kesitler kullanıldı.

SONUÇLAR

Olgularm yaşları 22-42 arasmda olup ortalama yaş 29.2 yıldı. Olguların görme azalması hissetmeleri ile muayeneye gelmeleri arasındaki süre 3 ile 22 gün arasmda degiş mekteydi. Olgularm kırma kusuru +0.50 ile -1.50 dioptri arasındaydı. Görme keskinligi 1/10 ile 8/10 arasmda degişmekte olup tüm olgular OKT ekranındaki fiksasyon ışıgmı takip edebilmekteydi. Fundus muayenesinde tüm olgularda açık gri ya da beyaz görünümlü smırları belirgin olarak izlenen KNV ve retinada seröz elevasyon vardı. Olgularm 8'inde (%57) lezyon kenarında hemoraji izlenmekteydi. Fundus flöresein anjiografide tüm olgularda erken fazda kenarları belirgin dantel şeklinde hiperflöresan bölgenin geç fazda sızıntıya neden olarak hiperflöresan alanm genişledigi tespit edildi. On (%71) olguda KNV subfoveal, 4 (%29) olguda ektra-foveal yerleşimliydi.

Optik koherens tomografi incelemelerinde olguların 8'inde (%57) retina iç katmanlarına dogru bombeleşme gösteren yüzey kısımları yüksek yansıtıcılıkta, derin katmanları ise gölgelenme etkisinden dolayı düşük yansıtı-cılıktaki "kabarık tip" KNV görüntülendi (Resim 1). KNV'larmm altında kalan retina pigment epiteli ve koryokapillarise ait yansıma zayıflamakla birlikte tamamen kaybolmamıştı. Geriye kalan gözlerde ise KNV "fusiform tip" olarak tanımlanacak şekilde retina derin katmanlarında, retina pigment epiteli koriokapillaris kompleksinin üstünde sınırları nispeten daha iyi seçilen ve retina içine dogru yayılım göstermeyen özellikteydi. KNV altında kalan dokularda belirgin gölgelenme izlenmez-ken KNV'unun gerek retinaya komşu üst smırı gerekse alt smırı seçilebilmekteydi (Resim 2). Gerek OKT'de kabarık özellik gösteren, gerekse fusiform özellik gösteren KNV'larm tümünde bulgulara retina altı sıvı eşlik etmekteydi. Kabarık tip lezyon izlenen olguların birinde (%7) retina içi kistik sıvı oluşumu izlenirken, hiç bir olguda pigment epiteli dekolmanma ait OKT bulguları yoktu. Tüm olgularda lezyon dışında kalan bölgelerde retina yüzeyine, retina içine ve retina altına ait dokuların yansıma özelliklerinde degişiklik yoktu.

TARTIŞMA

Elli yaşından önce belli bir nedene baglı olmaksızın gelişen KNV'lan idiopatik KNV'ları olarak adlandırılır. İdiopatik KNV tanısı konabilmesi için KNV'nuna neden olabilecek diger tabloların ekarte edilmesi gerekmektedir. İdiopatik KNV'nun daha nadir görülmesi ve olguların yaşlarının genç olması nedeniyle histopatolojik çalışmaların çok kısıtlı yapılabilmesi idiopatik KNV'nu-nun ve neden oldugu degişikliklerin tanınmasım ve detaylı bir şekilde incelenebilmesini zorlaştırmaktadır (4). Ayrıca idiopatik KNV'larımn klinik seyirlerinin özellikle en sık KNV'na yol açan YBMD'na göre çok daha iyi olması ve hatta bazı olgularda tedavi gerekmeden kendi-liginden geriliyor olması yine hastalıkla ilgili bilgilerimizin nispeten kısıtlı kalmasına yol açan diger faktörler oldugunun da vurgulanması gerekmektedir (4). Bu noktada yaşayan dokudan histopatolojik kesit kalitesinde görüntü almayı saglayan OKT'nin önemi ortaya çıkmaktadır. Özellikle son yıllarda geliştirilen ve yüksek çözünürlükte retina kesitleri elde etmeyi saglayan OKT-3'ün bizlere çok önemli avantajlar sagladıgı ortadadır.

İdiopatik KNV olgularında OKT bulguları literatürde en kapsamlı şekilde Ilda ve arkadaşları (5) tarafından çalışılmıştır. Toplam 17 idiopatik KNV olgusunun ince-lendigi bu çalışmanın sonuçlarına göre KNV'ları OKT bulgularına göre "kabarık tip" ve "fusiform tip" olarak iki grup altında sınıflandırılır. Farklı yaşlarda lezyonla-rm incelendigi ve ortalama 7.5 aylık takip süresinin bu-lundugu bu seride hastalıgm erken dönemlerinde ve membranm aktif oldugu dönemlerde KNV'un daha çok kabarık tipte oldugu, zamanla hastalıgm aktivitesinin gerilemesi ile lezyonun karekter degiştirerek OKT görünümünün fusiform tipe döndügü vurgulanmıştır. Hasta-lıgm seyri sırasında yine membranda aktivasyon başlarsa OKT görüntüsünde degişiklik olabilmektedir (5). Ilda ve arkadaşları çalışmadaki toplam 17 olgunun 13'ünde kabarık tipte lezyon tespit ederken takiplerde 11 kabarık tipte lezyonun 10'unun fusiform tipe dönüştügünü göstermişlerdir. İlk degerlendirmede fusiform tipte görünüm izlenen 4 olguda ise takip süresince lezyonun aynı şekilde kaldıgı vurgulanmıştır. Tüm olgularda KNV bölgesindeki retinanın kalınlaştıgı, kabarık tipte olan 13 olgunun 11'inde retina altı sıvı birikiminin oldugu vurgulanmıştır. Ayrıca kabarık tipte lezyonlarm fusiform tipe dönüştüklerinde retina altı sıvmm kayboldugu gözlenmiştir (5). Fukuchi ve arkadaşları tarafından düzenlenen bir başka kapsamlı çalışmada ise idiopatik KNV'ları OKT özelliklerine göre aktif evre, ara evre ve skatris evresi olarak 3 farklı şekilde degerlendirilmiştir (6). Otuz iki idiopatik KNV olgunun incelendigi bu çalışmada aktif evrede oldugu kabul edilen 13 olguda kabarık tipte KNV'nun bulundugu ve bu lezyonun Gass'm sınıflandırmasına göre tip 2 lezyonla uyumlu oldugu gösterilmiştir. Ara evrede olan 10 olguda ise KNV'na ait yansıtıcılı-gm aktif evreye göre daha fazla oldugu, bu bulgulara retina ödemi veya retina dekolmamn eşlik edebilecegi bildirilmiştir. Skatris evresi olarak kabul edilen 9 olguda ise lezyonun OKT görüntüsünün fusiform tipte oldugu ve lezyonun yüksek yansıtıcılık özelligi taşıdıgı vurgulanmıştır (6). Aslmda Itagaki ve arkadaşları (7) tarafından düzenlenen deneysel çalışmalar bu yaklaşımı destekler yöndedir. Bu çalışmaya göre deneysel subretinal KNV modelinde KNV çevresi retina pigment epiteli tarafından sanlabilinirse damar proliferasyonu gerilemekte yerine fibröz proliferasyon artarak lezyon sınırları daha belirgin hale gelmektedir (7).

Toplam 14 olgunun OKT bulgularının degerlendi rildigi çalışmamızda ise sadece aktif KNV bulunan olgular incelenmiştir. Olguların tümünde degerlendirmeler olguların görme şikayetlerinin ortaya çıkmasından 1 aylık dönem içinde yapılırken hiçbir olguya degerlendirmeler öncesi herhangi bir tedavi girişimi uygulanmamıştır. Olguların OKT degerlendirmeleri sadece ilk muayenedeki bulgular ışıgı altında yapılmış, takiplerdeki degişimler degerlendirmeye alınmamıştır. Degerlendiri-len tüm olguların FFA'lerinde hastalıgm aktif oldugunu gösterecek şekilde membrandan flöresem sızıntısı gösterilmiştir.

Optik koherens tomografi sonuçları KNV'larm tiplemesi açısından literatür bilgilerine uyumlu olmasına ragmen aktif evredeki KNV'lar arasında fusiform tipteki lezyonlarm Ilda ve arkadaşlarının (5) serisinden daha yüksek oranda oluşu dikkat çekiciydi. Ondört olgunun 6'smda fusiform tipteki görünüm izlenirken bu olgularm tümünde kabarık tipteki olgularda oldugu gibi retina altı sıvmm mevcudiyeti tespit edilmiştir. Bu bulgular fusiform tipin sadece skatris dönemine geçişi yansıtmadıgı-nı, aktif KNV evresinde de görülebilecegini göstermektedir. Çalışmamızın sonuçları ayrıca OKT'deki retina altı sıvmm hastalıgm aktivitesi hakkmda fikir veren önemli bir bulgu oldugunu da desteklemektedir. Benzer sonuçlar gerek YBMD, gerekse de patolojik miyopili gözlerde gösterilmiştir (8-11). YBMD sonucu gelişen KNV'larmm OKT bulgularından farklı olarak serimizdeki olguların hiçbirinde pigment epiteli dekolmanı gözlenmemiş , sadece fusiform tipte KNV yansıması izlenen bir olguda retina içi kistik sıvı birikimi izlenmiştir (8). Bu da idiopatik KNV'larmmm YBMD sonucu gelişen KNV'larmda farklı özellikleri oldugu yaklaşımım dogru-lar niteliktedir.

Olgu sayısının az olması, olgularm sadece ilk muayenedeki OKT bulgularmm degerlendirilip takiplerdeki degerlendirmelerinin yapılmaması, olguların görsel şikayetlerinin hissedilme zamanının bir kriter olarak kabul edilmesi çalışmamızın eksik yönleri olsa da, sonuçlarımız nispeten az gözüken bir klinik tablo olan idiopatik KNV'larmm özellikle anjiografik olarak dökümante edilmiş aktif dönemlerinin daha iyi tanınmasına katkı saglayacak niteliktedir.