ÖZET

Amaç:

ICE (increased control and efficiency) ve CASE (chamber stabilization environ-ment) programları kullanılarak ve kullanılmadan yapılan konvansiyonel fakoemülsifikasyon yöntemi ile yapılan katarakt cerrahilerinin güvenilirliklerinin ve etkinliklerinin karşılaştırılması.

Yöntem:

Mayıs-Haziran 2007 tarihleri arasında kliniğimize başvuran 20 hastaya ICE ve CASE programları ile (grup 1), 20 hastaya da bu programlar kullanılmadan konvansiyonel fakoemülsifikasyon (grup 2) uygulandı. Tüm vakalarda AMO-Sovereign Whitestar (Advanced Medical Optics, Santa Ana, CA) cerrahi sistemi kullanıldı. Vakalar gruplara rastgele dagıtıldı. Hastalar cerrahi sırasında oluşan komplikasyonlar, ortalama fako süresi, toplam fako %'si, efektif fako süresi (EFS), ameliyat sonrası oluşan kornea ödemi ve ön kamara reaksiyonu açısından degerlendirildi. Ameliyat sonrası ilk günde alınan tashihsiz görmelerin ortalamaları karşılaştırıldı. Cerrahi sonuçların istatistiksel degerlendirilmesi yapılarak yöntemlerin güvenilirlik ve etkinlikleri araştırıldı.

Sonuç:

Her ne kadar, teorik olarak ICE ve CASE programlarının kullanımı ile fakoemülsifikasyon sırasında oluşan enerjinin daha verimli kullanılabilecegi savunulsa da bizim cerrahilerimizde bu programların sagladıgı istatistiksel olarak anlamlı bir avantaj bulunamamıştır.

Bulgular:

Grup 1'de ortalama US süresi, toplam fako %'si ve EFS; 1 dakika 57 saniye, %5.21 ve 5.34 saniye bulunurken, grup 2 de ise 1 dakika 62 saniye, %6.8 ve 6.46 saniye olarak bulundu (p1). Ameliyat sonrası oluşan pakimetre ölçüm farkları grup 1 de 48.33 ^, grup 2 de ise 53.20 ^ idi (p2). Snellen eşeli ile bakılan tashihsiz görmelerin ortalaması, grup 1 de 0.45 sıra, grup 2 de ise 0.40 sıra olarak gözlendi (p3). Her iki grupta da genelde hiç ya da çok hafif ön kamara reaksiyonu ve kornea ödemi gözlendi. Sonuçlar incelendiginde İstatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamadı. (p1= 0.964, p2=0.744, p3= 0.454).

GİRİŞ

Fakoemülsifikasyon cerrahisi 1960'larda Dr. Charles D. Kelman tarafından icat edilen ve geliştirilen bir tekniktir. Deneylerin, testlerin ve gelişmelerin tamamlanması için gereken süre sebebiyle günümüz modern fakoemülsifikasyon cihazının atası olan sistemin patenti ancak 1971 yılmda Cavitron Kelman tarafından almabi-linmiştir (1). Ultrasonik titreşimlerin katarakt emülsifi-kasyonunda kullanımına olanak saglayan cerrahi sistemlerin gelişimi, klasik ekstrakapsüler cerrahi sırasında kullanılan kornea kesileri ile karşılaş tınldıgında, çok daha küçük kesilerden ameliyatların tamamlanmasına olanak saglamıştır (2). Fakat böyle bir enerjinin kullanımı ile başta rejenerasyon yetenegi çok kısıtlı olan kornea endotel hücreleri olmak üzere, tüm oküler dokularda geri dönüşümlü veya dönüşümsüz hasar oluşma riskini arttırmıştır (3). İlk kullanımından günümüze fakoemülsifikasyon sistemlerinde yaşanan teknolojik gelişmeler ile bu tür riskler en aza indirilmeye çalışılmıştır. Modern pompa sistemlerinin sıvı dinamiginde oluşturdugu olumlu etkilerle, yüksek ultrason enerjisi kullanımına ihtiyaç duyan emülsifikasyon tekniklerinin yerine, düşük enerjili, yüksek vakumlu teknikler tercih edilmeye başlanmıştır (4). Devamlı mod, pulse mod ve burst mod gibi mod-larm kullanımı, emülsifikasyon için kullanılan enerjinin verimini arttırmış ve çok daha düşük enerjilerle cerrahinin tamamlanmasına olanak saglamıştır (5). Son yıllarda geliştirilen hiperpulse modlar ile yara yerinde çok daha az ısı oluşmaktadır ve geleneksel fako cerrahisinde kullanılandan çok daha küçük kesilerden emülsifikasyon gerçekleştirilmektedir (6,7).

Son yıllarda cerrahi sistemlerdeki yenilikler hep ultrason enerjisinin daha verimli ve etkin kullanımım hedeflemektedir. Biz de çalışmamızda AMO-Sovereign Whitestar (Advanced Medical Optics, Santa Ana, CA) cerrahi sisteminin son yıllarda bu sisteme eklenen ICE ve CASE yazılımlarının, cerrahlara saglayacagı avantajları araştırdık.

GEREÇ ve YÖNTEMLER

Klinigimize Mayıs - Haziran 2007 tarihleri arasında katarakt nedeniyle başvuran 40 hastanın 40 gözü çalışma kapsamma alındı. Tüm hastaların yazılı aydınlatılmış onam formları almdı ve çalışma hastane etik kuruluna sunuldu.

Nükleus sertlikleri degerlendirilirken lens opasitele-ri sınıflandırma sistemi (LOSS III) kullanıldı (8). Hastalar rastgele olarak 30 ameliyatlık iki gruba ayrıldı. Grup 1'deki hastalara ICE (increased control and efficiency) ve CASE (chamber stabilization environment) sistemleri kullanılarak konvansiyonel fakoemülsifikasyon yöntemiyle lens ekstraksiyonu ve arka kamara göz içi lensi (AKGİL) uygulandı. Grup 2'deki hastalara ise bu sistemler kullanılmadan konvansiyonel fakoemülsifikasyon yöntemi ile lens ekstraksiyonu ve AKGİL implantasyo-nu ugulandı. Tüm ameliyatlarda AMO-Sovereign™ Whitestar (Advanced Medical Optics, Santa Ana, CA) cerrahi sistemi kullanıldı.

Her iki grupta da nükleus emülsifikasyonu için bölme ve tüketme (divide and conquer) yöntemi kullanıldı. Tüm olgularda, monoblok hidrofilik akrilik katlanabilir göz içi lensleri, özel tek kullanımlık kartuş sistemi ile 3.5 mm'nin altındaki kesil erden kapsül içine yerleştirildi.

Tüm olguların ameliyat öncesi rutin muayeneleri yapıldı, pakimetri (Pocket II, Quantel medical) ile merkezi kornea kalınlıkları hesaplandı. Olgular ameliyat esnasında, kullanılan toplam US süresi, fako gücü, efektif fako süresi (EFS) ve İntraoperatif komplikasyonlar açısından degerlendirildi.

Ameliyatlarda aşagıdaki parametreler kullanıldı.

BULGULAR

Çalışmamıza katılan grup 1 hastalarının 11'i (%55) erkek, 9'u kadın (%45) idi. Grup 2 hastalarının ise 13'ü erkek (%65), 7'si kadın (%35) idi. Her iki grup cinsiyet dagılımı açısından yapılan ki-kare testinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,417).

Grup 1 hastalarının yaşları 50 ile 86 arası (ortalama 67,35 ± 9,04), Grup 2 hastalarının yaşları ise 55 ile 83 arası degişiyordu (ortalama 68,20 ± 9,19). Bagımsız iki grupta eşit varyanslı t testi ile yapılan istatistiksel analizde hastaların yaşlarının ortalaması ve dagılımı açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p= 0,811).

Çalışmaya katılan grup 1 hastalarının nükleus sert-ligi ortalaması 2,45 ±. 0,82 derece, grup 2 hastalarının ise 2,15 ± 0,93 derece idi. Bagımsız iki grupta eşit var-yanslı t testi ile yapılan istatistiksel analizde, iki grup arasında nülkeus sertligi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,288).

Hastaların ameliyat öncesi pakimetre ile merkezi kornea kalmlıgı ölçümleri, grup 1'de 535,30 ^ ±.41,85 grup 2 de ise 525,61 ^ ±.47,51 ^ idi. Bagımsız iki grupta eşit varyanslı t testi ile yapılan istatistiksel analizde, iki grup arasında ameliyat öncesi merkezi kornea kalmlıgı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,595).

Grup 1 hastalarının ameliyat sırasında kullanılan efektif fako süreleri 0,26 ile 11,94 saniye arasmda (ortalama 5,40 saniye ± 3,50) idi. Grup 2 hastalarmm da ameliyat sırasmda kullanılan efektif fako süreleri 0,21 ile 15,18 saniye arası degişiyordu (ortalama 5,34 saniye ± 5,21). Bagımsız iki grupta eşit varyanslı t testi ile yapılan istatistiksel analizde, iki grup arasmda ameliyat sırasında kullanılan efektif fako süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,964).

Çalışmaya katılan grup 1 hastalarmm ameliyat sonrası oluşan ön kamara reaksiyonlarının biyomikroskop ile muayenesinde 10'unda (%50) hiç reaksiyon gözlenmezken 9'unda (%45) hafif, 1'inde (%5) ise orta derecede reaksiyon gözlendi. Grup 2 hastalarmm ameliyat sonrası oluşan ön kamara reaksiyonlarının biyomikroskop muayenesinde ise 10'unda (%50) hiç reaksiyon gözlenmezken 8'inde (%40) hafif, 2'sinde (%10) ise orta derecede reaksiyon gözlendi (Tablo 1). Her iki grup arasmda ameliyat sonrası oluşan ön kamara reaksiyonlarının da-gılımı açısmdan istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,807).

Grup 1 hastalarının ameliyat sonrası oluşan kornea ödeminin biyomikroskop ile muayenesinde 10'unda (%50) hiç ödem gözlenmezken 6'smda (%30) hafif, 3'ünde (%15) orta, 1'inde (%5) ise şiddetli derecede kornea ödemi gözlendi. Grup 2 hastalarının ameliyat sonrası oluşan kornea ödeminin biyomikroskop ile muayenesinde ise 9'unda (%45) hiç ödem gözlenmezken 5'inde (%25) hafif, 4'ünde (%20) orta, 2'sinde (%10) ise şiddetli derecede kornea ödemi gözlendi (Tablo 2). Her iki grup arasında ameliyat sonrası oluşan kornea ödeminin dagılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,524).

Grup 1 hastalarının ameliyat sonrası ilk gün Snellen eşeli ile düzeltilmemiş görme keskinligi muayenesi 0,1 ile 0,8 arası degişiyordu (ortalama 0,45 ± 0,23). Grup 2 hastalarının ise 0,1 ile 0,7 arası degişiyordu (ortalama 0,40 ± 0,17). Hastaların ameliyat sonrası ilk gün Snellen eşeli ile düzeltilmemiş görme keskinligi ortalaması ve dagılımı açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,454).

Grup 1 hastalarının ameliyat sonrası ilk gün paki-metre ile merkezi kornea kalmlıgındaki artış 1 p ile 158 p arası degişiyordu (ortalama 48,33 ± 39,95 p). Grup 2 hastalarının da ameliyat sonrası ilk gün pakimetre ile merkezi kornea kalmlıgmdaki artış 6 p ile 102 p arası degişiyordu (ortalama 53,20 ± 31,77 p). Her iki grup arasındaki kornea kalmlıgı artışının varyansmm eşitligi-ni göstermek için Levene testi yapıldı (p=0,662). P de-geri 0,05'ten büyük oldugundan her iki gruptaki hastaların merkezi kornea kalmlık artış mm dagılımmm farklı varyanslı oldugu kabul edildi. Yapılan bagımsız iki grupta farklı varyanslı t testinde p=0,744 olarak bulundu ve hastaların ameliyat sonrası ilk gün pakimetre ile merkezi kornea kalmlıgındaki artışlarının ortalaması ve da-gılımı açısmdan iki grup arasmda anlamlı bir fark bulunamadı (Tablo 3).

Her iki hasta grubunda da ameliyat sonrası görmeleri etkileyen bir komplikasyon görülmedi. Her iki grup arasında oluşan komplikasyonlar, efektif fako süreleri, ameliyat sonrası oluşan kornea ödemi ve ön kamara reaksiyonları açısmdan istatistiksel olarak bir fark bulunamadı. Her iki grupta da kornea yanıgı gözlenmedi ve ameliyatlar güvenli ve etkili olarak tamamlandı.

TARTIŞMA

Katarakt cerrahisinin yakm tarihine baktıgımızda, İKKE'den EKKE teknigine geçilmesi, fakoemülsifikas-yonun katarakt cerrahisinde kullanılması ve katlanabilir göz içi lenslerinin gelişimi kesilerin küçülmesini sagla-yan önemli gelişmeler olarak göze çarpmaktadır. Bu gelişmeler yaklaşık 3.5 mm'lik kesiler kullanarak cerrahiyi tamamlamayı mümkün kılmıştır (2).

Şüphesiz, katarakt cerrahisini etkileyen ve kesilerin küçülmesine olanak saglayan en önemli etkenlerden biri ultrasonik titreşimlerin nükleus emülsifikasyonunda kullanılmasıdır. Fakoemülsifikasyonu saglayan cihazlar temel olarak üç sistemden oluşmaktadır. Bunlardan ilki kataraktlı lensi emülsifiye ederek kırmak için kullanılan ultrason enerjisidir. İkinci bölüm ultrason etkisi ile oluşan parçacıkları emmek ve ön kamara derinligini korumak için gerekli olan sıvı irrigasyonunu saglayan askılı şişe sistemidir. Üçüncü ve son sistem ultrason enerjisinin itme etkisiyle parçalara ayrılan lens materyalini fako elciginin ucundan ayrılmasını önleyerek emen aspirasyon sistemidir (9). Ultrason enerjisini işe çevirmek fako elciginin görevidir. Yüksek frekanslı alternan elektrik akımmı mekanik titreşimlere çevirerek bunu gerçekleştirir. Modern fako sistemleri bu titreşim frekanslarını en uygun rezonansta tutan çipler ve programlarca yönlendirilmektedir.

Son yıllarda yapılan çalışmalar, ultrasonik fakoe-mülsifikasyonun çalışma mekanizmasının sadece titreşimli tipin direkt kırıcı gücünden oluşmadıgı, şok dalgalan, baloncukların parçalanması, ısı ve basınç degişik-likleri, serbest radikal oluşumu (sonolüminesans) gibi çukurlar açan endirekt etkilerin de yapılan işin birer parçası oldugunu göstermiştir (10). Tüm bu etkilerin anlaşılması ile kullanılan ultrason enerjisinin verimini arttırmak en önemli hedeflerimizden biri haline gelmiştir. Katarakt cerrahlarının daha etkin ve güvenilir emülsifi-kasyon yapma istekleri, cerrahlara çok büyük avantajlar saglayan modern fakoemülsifikasyon sistemlerinin ge-
liştirilmesine yol açmıştır. Hiperpulse modlarm kullanımı belki de bu modern sistemlerin getirdigi en önemli avantajdır. Bu modlar ile eskiden açık ve kapalı oranları birbirine eşit olan ve döngü süresinin yarısı boyunca etkin olan pulse modunu şekillendirmek, dögünün açık ve kapalı oldugu süreleri 4 milisaniyeden başlayan çok kısa zaman dilimlerine ayarlamak mümkün olmuştur. Kesintili fako modlarmda (hiperpulse mod) hem açık/kapalı oranları hem de çalışma döngüsü degiştirilebilir. Hem de saniyede 100 pulse ya da üstüne çıkılabilir (11). Bu şekilde fako enerjisi çok daha kısa zaman aralıklarında uygulanılabilir ve darbeler arasındaki dinlenme süresi degiştirilebilir. Whitestar teknolojisi de bir güç kontrol ünitesidir. Çok kısa süreli mikroburstler oluşturur. Aralarında sogumaya yeterli kısa dinlenme dilimleri bulunur (12). Fako esnasında çok daha az güç kullanılmasına olanak verir (13). Sistemde belirli bulunan 10 çalışma döngüsünden biri seçilerek emülsifikasyon gerçekleştirilir (şekil 1). Biz de tüm olgularımızda, nükleus sertliklerine göre %33 veya %43'lük döngülerden birini kullandık.

Geliştirilen yazılımlar bizlere aynı platform üzerinde iki farklı sistemi kullanmamıza olanak saglamıştır. ICE sistemi İngilizce arttırılmış kontrol ve verimlilik kelimelerinin baş harflerini temsil etmektedir. CASE sistemi ise İngilizce ön kamara stabilizesini saglayan çevre kelimelerinin baş harflerinden oluşmaktadır. ICE sistemin getirdigi iki yenilik bulunmaktadır. Birincisi tepme (kick) ile isimlendirilen, devrenin ilk milisaniyesinde güç artışıdır. Genlik toplam gücün %1 ile %12'si arasında ayarlanılır. Programlanmış güç aralığında arttırılabilir, azaltılabilir veya sabit tutulabilir. Oklüzyonlu ve ok-lüzyonsuz ayarlarda bagımsız ayarlanılabilir. Tepme ile fiziksel olarak nükleus fako ignesinden ayırılır. Tıkanmış igne ile nükleus arasında mikro düzeyde boşluk oluşur. Bu boşluklara sıvı girişi gerçekleşir. Sıvı ultrason gücüyle etkinleşerek kavitasyonlu parçalamayı hızlandırır. Sedece ICE sisteminin kullanımı ile ultrason gücünün etkinliginin arttıgı gösterilmiştir (14). İkincisi ise çalışma döngülerinin kişiselleştirmesinde sagladıgı esnekliktir. Açık ve kapalı süreler birbirinden bagımsız olarak 2 ve 3 milisaniyeden başlayan 28 milisaniyeye kadar uzayabilen sürelerde, 1 milisaniyelik aralıklarla ayarlanılabilir. Bu esneklik pulse şekillendirmesinde cerraha birçok farklı seçenek sunmaktadır (Şekil 2). Biz çalışmamızda her iki grupta da %33 ve %43'lük çalışma döngülerini kullandık. Grup 1 olgularında tepme genligi ultrason gücünün %10'u olacak şekilde ve sabit güçte kullanıldı.

CASE sistemi ise İleri düzey bir Occlusion Mode™ teknolojisidir. Oklüzyon kırılmalarını önceden sezinler. Faal olarak gözdeki vakumu ayarlar. Aktif olarak vakumu basamak olarak azaltmak için pompayı ters çevirir. 26 milisaniyenin altında reaksiyon gösterir. Ön kamara dalgalanmalarını önler. Dört degişkeni vardır; Üst eşik deger, bu degerin üstünde kalman süre, CASE vakum degeri ve alt eşik deger. Üst eşik deger maksimum vakum degerinin %70 ile %95'i arasında %5'lik aralıklarla ayarlanılabilir. Bu degerin üstünde kaldıgı süre 0 ile 500 milisaniye arasında 100 milisaniyelik aralıklarla ayarlanabilir. Üst eşik degerin üstünde, bu ayarlanılan süre kadar kalmdıgmda sistem oklüzyonu algılar ve 26 milisaniyelik bir süre içinde yine cerrah tarafından 0 ile maksimum vakum arasında 5 mmHg'lik basamaklarla ayarlanılan CASE vakum degerine düşer. Alt eşik deger ise CASE vakumunun %25 ile %75'i arasında %5'lik basamaklarla ayarlanır ve sistem bu degere ulaşıldıgında oklüzyonun kırıldıgmı algılar (Şekil 3). Grup 1 olgularımızda maksimum vakum degerimiz 220 ile 290 mmHg arasında kullanıldı. Üst eşik deger, maksimum vakumun %90'ı olarak, bu degerin üstünde kalman süre 200 milisaniye, CASE vakum degeri ise 190 mmHG olarak ayarlandı. Alt eşik deger ise CASE vakumunun %75'i olarak ayarlandı.

Çalışmamızdaki gruplar yaş, nükleus sertligi ve ameliyat öncesi kornea kalmlıgı gibi parametreler açısmdan incelendiginde, her iki gruptaki hastaların da benzer ortalamalara sahip oldugu gözlenilmektedir. Ameliyat sırasmda kullanılan efektif fako sürelerine baktıgımızda, gruplar arasmda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bu bize her iki grupta da cerrahilerin benzer bir etkinlikte yapıldıgım göstermektedir. Ameliyat sonrası ilk gün pakimetre ile ölçülen merkezi kornea kalmlıgındaki artışların ortalamalarının da her iki grup için benzer bulunması bizlere cerrahilerin güvenilirlikleri arasmda bir fark olmadıgmı göstermektedir. Teorik olarak gösterilen tüm bu avantajlara ragmen kullandıgımız vakum ve aspirasyon seviyelerinde ICE ve CASE sistemleri ile yapılan cerrahilerde güvenilirlik ve etkinlik açısmdan istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ameliyatlarda gözlemlediklerimiz sonucunda ICE sisteminin bir parçası olan tepme özelliginin düşük vakum seviyelerinde kavitasyo-nu arttırmak yerine nükleus ile fako ignesini etkin emül-sifikasyona izin vermeyecek kadar çok ayırdıgmı düşünmekteyiz. Bu sistemin etkin kullanımı için hem maksimum vakum hem de CASE vakum degerlerinin daha yüksek sınırlarda kullanılması gerektigini düşünmekteyiz. Bu sayede kavitasyon enerjisinin daha verimli kullamlacagı ve ultrasonik emülsifikasyonun etkinliginin artacagma inanmaktayız.