ÖZET

Orbital apeks sendromu, herpes zoster oftalmikusun nadir görülen bir komplikasyonudur. Kliniğimizde herpes zoster oftalmikus nedeniyle takip ettiğimiz bir hastamızda tedavinin 2. haftasında orbital apeks sendromu görülmüştür. Manyetik rezonans görüntüleme ile klinik tanı desteklenmiş ve sistemik steroid, antiviral tedavilerle 2. ayda oftalmoplejide tam düzelme görülmüştür. Ancak optik nöropati ile ilişkili görme kaybı kalıcı oldu. Bu olgu sunumunda literatürde nadir olarak görülen herpes zoster oftalmikusa bağlı gelişen orbital apeks sendromu incelenmiştir.

Giriş

Herpes zoster oftalmikus (HZO), trigeminal sinirin oftalmik dalını içeren trigeminal gangliyonda latent kalan varisella zoster virüs (VZV) enfeksiyonunun reaktivasyonu sonucu meydana gelmektedir. HZO geçiren hastaların %20-70’inde oküler komplikasyon görülmektedir.¹ Bu komplikasyonlar blefarit, keratokonjonktivit, iritis, sklerit veya akut retinal nekroz olabilir. Nörolojik komplikasyonlar ise oküler komplikasyonlardan daha nadirdir. Bildirilmiş nörolojik komplikasyonlar arasında oftalmopleji, optik nörit, pitozis daha az sıklıkla orbital apeks sendromu (OAS) bulunmaktadır.² OAS, trigeminal sinirin oftalmik dalı (kraniyal sinir V1), okülomotor sinir (kraniyal sinir III), troklear sinir (kraniyal sinir IV), abdusens siniri (kraniyal sinir VI) ve optik sinirde (kraniyal sinir II) fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Bu olgu sunumunda HZO’ya bağlı OAS gelişen bir olguda tedavi ve komplikasyonların yönetimi sunulacaktır.

Case Report

A 67-year-old male patient presented to our clinic with rash and redness on the right upper eyelid and forehead. He also complained of redness and pain in the right eye. On ophthalmologic examination, his best corrected visual acuity (BCVA) on Snellen chart was 0.2 in the right eye and 0.8 in the left eye. Direct and indirect light reflexes were intact bilaterally and there were no signs of relative afferent pupillary defect. In addition to the erythema and herpetiform vesicular desquamation observed on the right upper eyelid and frontal region, slit-lamp examination revealed corneal epithelial keratitis, 2+ cells in the anterior chamber, and keratic precipitates. The patient’s systemic medical history was unremarkable except for diabetes mellitus (controlled with oral antidiabetic therapy for 10 years) and hypertension. The patient was diagnosed with HZO and treatment was initiated with oral valacyclovir (1000 mg 3 times daily), topical ganciclovir (5 times daily), ofloxacin drops (2 times daily), cyclopentolate drops (3 times daily), prednisolone acetate drops (6 times daily), and oral nonsteroid anti-inflammatory tablet (dexketoprofen trometamol, 25 mg, 2 times daily). At 2-week follow-up examination, the patient had no light reflex in his right eye with fixed, dilated pupil. He exhibited anisocoria with right and left pupil diameters of 6 mm and 3 mm, respectively. He also had relative afferent pupillary defect, total ptosis (Figure 1), and total ophthalmoplegia (Figure 2) in the right eye. BCVA was 0.2 on the right. Color vision score was 1/21 in the right and 21/21 in the left eye. Slit-lamp examination revealed persistent herpetic keratouveitis in the right eye. Papillary stasis was not observed on fundoscopic examination. However, fundus structures were pale due to choroidal ischemia when compared with the left eye (Figure 3). The macula appeared normal in both eyes on optical coherence tomography. Orbital magnetic resonance imaging (MRI) revealed non-mass enhancement in the right orbital apex (Figure 4a-e). On cranial magnetic resonance venography, venous thrombosis was detected in the left transverse sinus (Figure 5). In light of these findings, the patient was admitted to the Neurology inpatient unit with a diagnosis of OAS. He received pulse prednisolone treatment (500 mg/day), anticoagulant therapy (warfarin), and fixed combination dorzolamide/timolol (2 times daily) and brimonidine drops (2 times daily) to mitigate the retinal and choroidal hypoperfusion. After 5 days of pulse prednisolone therapy, the patient continued to receive oral prednisolone (100 mg/day) and maintenance dose of valacyclovir (1000 mg/day). Two months after the OAS diagnosis, the patient’s BCVA in the right eye improved to 0.4, and the ptosis and extraocular muscle paralysis regressed (Figure 6). Fundoscopic examination at 2 months showed that the pallor persisted in the temporal aspect of the optic disc, but had diminished in the retinal tissue (Figure 7). The patient’s right eye regained light reflex, although mild mydriasis was observed. The right eye still showed relative afferent pupillary defect. BCVA remained at 0.4, likely due to optic neuropathy. Follow-up MRI at 3 months demonstrated recanalization of the left transverse sinus and regression of the right orbital apex inflammation. The optic nerve and surrounding structures were clearly discernible (Figures 8a-c). Anticoagulant therapy was discontinued at 3 months and oral steroid therapy was tapered and discontinued at 4 months.

Olgu Sunumu

Altmış yedi yaşında erkek hasta kliniğimize sağ göz üst kapakta ve sağ alın bölgesinde döküntü ve kızarıklık ile başvurdu. Döküntü ve kızarıklığa aynı taraf gözde kızarıklık ve ağrı şikayeti de eşlik etmekteydi. Oftalmolojik muayenesinde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) Snellen ile sağ gözde 0,2 sol gözde 0,8 idi. Direkt ve indirekt ışık refleksleri her iki gözde mevcuttu; rölatif afferent pupilla defekti yoktu. Sağ üst göz kapağında ve frontal bölgede herpetiform veziküler döküntü, eritem yanı sıra biyomikroskopide korneada epitelyal keratit, ön kamarada 2+ hücre ve keratik presipitatlar saptandı. Sistemik sorgulamasında 10 yıldır oral antidiyabetik tedavi ile kontrol altında diabetes mellitus ve hipertansiyon dışında özelliği yoktu. Hastaya HZO tanısı konup, oral valasiklovir 3x1000 mg, topikal gansiklovir 5x1, ofloksasin damla 2x1, siklopentolat damla 3x1, prednisolon asetat damla 6*1, oral nonsteroid antienflamatuvar tablet (deksketoprofen trometamol 25 mg) 2x1 başlandı. Hastanın 2. hafta kontrolünde sağ gözde ışık refleksinin olmadığı, pupillasının sabit dilate olduğu, sağ gözde pupilla çapının 6 mm, sol gözde 3 mm olan anizokorisinin bulunduğu, sağ gözde rölatif afferent pupilla defektinin, total pitozisin (Resim 1) ve total oftalmoplejinin (Resim 2) olduğu görüldü. EİDGK sağda 0,2 idi. Renkli görme sağ gözde 1/21, sol gözde 21/21 idi. Biyomikroskopide sağ gözde herpetik kerato-üveit tablosunun devam ettiği görüldü. Fundoskopik bakıda papilla stazı saptanmadı ancak koroidal iskemiye bağlı fundus yapılarının sol göze göre daha soluk izlendiği görüldü (Resim 3). Optik koherens tomografide sağ ve sol göz makülaları doğal idi. Çekilen orbita manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sağ orbita apeks düzeyinde kitle formasyonu oluşturmayan kontrastlanma artışı izlendi (Resim 4a-e). Kranial manyetik rezonans venografide sol transvers sinüste venöz tromboz saptandı (Resim 5). Bu bulgularla hastaya OAS tanısı konularak ileri tetkik ve tedavi için nöroloji servisine yatışına karar verildi. Hastaya sistemik pulse prednizolon tedavisi (500 mg/gün), antikoagülan tedavi (warfarin), retina ve koroid hipoperfüzyonunu rahatlatabilmek amacıyla dorzoloamid-timolol sabit kombinasyonu damla 2x1 ve brimonidin damla 2x1 başlandı. Toplam 5 gün pulse steroid tedavisinden sonra oral prednizolon (100 mg/gün) ve idame dozunda oral valasiklovir (1000 mg/gün) devam edildi. OAS tanısından sonra 2. ayda EİDGK 0,4 yükseldi; pitozisde gerileme ve ekstraoküler kas paralizisinde düzelme izlendi (Resim 6). İkinci ay fundoskopik bakısında optik diskin temporalinin soluk olduğu ancak retina dokusunun solukluğunun azaldığı görüldü (Resim 7). Sağ gözde ışık refleksinin mevcut olduğu ancak hafif midriasis varlığı görüldü. Rölatif afferent pupilla defekti sağda pozitif idi. Görme keskinliğinin optik nöropatiye bağlı 0,4 düzeyinde kaldığı düşünüldü. 3. ay kontrol MRG’de sol transvers sinüsün tekrar rekanalize olduğu, sağ orbital apeksteki enflamasyonun yatıştığı, optik sinir ve çevresindeki oluşumların ayırt edilebildiği izlendi (Resim 8a-c). Hastanın antikoagülan tedavisi 3. ayda, oral steroid tedavisi ise azaltılarak 4. ayda kesildi.

Tartışma

Herpes zoster enfeksiyonunun en sık etkilediği sinirler torasik dermatomlardaki duyusal sinirlerdir. Bunu kraniyal sinirler takip eder.^3,4,5 Hastalığın insidansı ve şiddeti özellikle 60 yaşından sonra artmaktadır.^6,7 HZO, herpes zoster enfeksiyonunun %10-15’inde görülür. HZO’da sık görülen oküler komplikasyonlar blefarokonjonktivit, keratit ve üveittir. Oftalmopleji ve optik nevrit gibi nörolojik komplikasyonlar nadirdir ve antiviral veya steroid tedavisine yanıt verdikleri bilinmektedir. Oftalmopleji sıklığı literatürdeki iki büyük HZO serisinde %3,5-10,1 olarak bulunmuştur.^8,9 En sık tutulan kraniyal sinir, okülomotor sinir iken bunu abdusens sinir tutulumu takip eder.^10,11

OAS, oftalmik kanal bölgesi boyunca iltihabi, enfeksiyöz, neoplastik, travmatik, vasküler ve bazen iyatrojenik nedenlerden dolayı II., III., IV., VI. kraniyal sinirler ve V. kraniyal sinirin oftalmik dalının paralizisi ile karakterizedir.¹² OAS’nin en yaygın enfeksiyöz nedenleri mukormikoz ve aspergillozdur. Diabetes mellitus, alkolizm, hematolojik malignite ve immünosüpresyon gibi predispozan koşullara sahip hastalarda şüphelenilmelidir. Birincil enfeksiyon, paranazal sinüslerde, orbital boşluğa doğrudan invazyon ile ortaya çıkar.¹³ Klinik bulgular, konakçı faktörler ve radyolojik bulgular nedeniyle bu enfeksiyonların teşhisi göreceli olarak basittir. Latent VZV enfeksiyonunun reaktivasyonu ise nadiren OAS’ye neden olur. Tüm oftalmoloji literatüründe HZO’ya bağlı OAS gelişimi tarif edilen yaklaşık 20 olgu sunumu mevcuttur.^{7,14,15,16,17}

Bizim olgumuzda olduğu gibi, daha önce bildirilen HZO’ya bağlı OAS olguları çoğunlukla 60 yaş üstü hastalardır.^{7,18,19,20,21} Literatürdeki en genç hasta, yirmi dokuz yaşında daha önce tanı almamış ciddi edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AİDS) olan bir kadın hastadır.¹⁴ Özellikle genç hastalarda meydana gelmiş HZO ve buna bağlı komplikasyonlarda insan immün yetmezlik virüsüne bağlı AİDS akılda tutulmalı ve bu açıdan tetkik edilmelidir.

HZO periferik sinir sistemini tutabildiği gibi, santral sinir sistemini de tutabilmektedir. Xiao ve ark.²² yayınladığı HZO’ya bağlı OAS ve meningoensefalit olan bir olgunun MRG’sinde oksipital lob, serebellum ve dura materde lezyon saptamışlardır. Bizim olgumuzda OAS ile birlikteliği daha önce tanımlanmamış olan kraniyal venöz sistemde tromboz saptanması oldukça ilgi çekiciydi. Klinik şüphe üzerine çekilen MRG ile olguda papil stazı oluşmadan tanı konulmuş ve erken dönemde antikoagülan tedavi başlanmış oldu. 

Zonaya sekonder OAS’nin tedavisi, günde 4000 mg (5x800 mg) asiklovir veya eş değer olan 3000 mg (3x1000 mg) valasiklovir ve yangıyı azaltmak için sistemik steroid içerir.^2,23 Hastalığın klinik seyri, tedaviye başlama hızına bağlı olarak değişir. Tedaviye ilk 72 saat içinde başlanması tavsiye edilmektedir.²⁴

HZO’ya bağlı oftalmoplejinin düzelme süresi ortalama 4,4 ay olarak bildirilmekte, 2 hafta ile 1,5 yıl arasında değişmektedir. Oftalmoplejinin tam düzelme sıklığı %76,5, optik nöropatinin tam düzelme sıklığı ise %75 olarak bildirilmiştir.² Bizim olgumuzda oftalmoplejinin 2. ayda sekelsiz düzeldiği görülmüştür. Ancak optik nöropatiye bağlı olarak görme keskinliği 0,4 seviyesinde kalmıştır.

HZO olgularında oftalmoplejiye yol açan patolojik mekanizma tam olarak belirlenememiştir. Yapılan histopatolojik çalışmalar optik sinir, kavernöz sinüs, süperior orbital fissür ve retina dahil olmak üzere oküler dokuların perivasküler ve perinöral enflamasyonunu göstermiştir.²⁵ Ekstraoküler kas tutulumu, virüsün nöral dokularda sitopatik etkisine, muhtemelen doğrudan yangının neden olduğu tıkayıcı vaskülite veya virüse karşı organizmanın verdiği bağışıklık reaksiyonuna bağlı olabilir.²⁶ Naumann ve ark.²⁷, HZO’dan etkilenen kadavra gözlerinde, infiltratif hücrelerin, uzun posterior siliyer damarlar ve sinirler boyunca orbita apeksine ulaştığını ve nöropatinin tıkayıcı bir vaskülitten kaynaklandığını göstermiştir. Olgumuzdaki sol transvers sinüsün trombozu da virüse bağlı vaskülitten kaynaklandığı düşünülmüştür. OAS, HZO’nun nadir fakat ciddi bir komplikasyonudur. Bu nedenle HZO geçiren hastalar her muayenede optik sinir, ekstraoküler kaslar ve göz kapağı fonksiyonları açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Tıkayıcı vaskülitik lezyonların tanımlanması açısından MRG-MR venografi faydalı görüntüleme teknikleridir.