ÖZET

Tartışma:

Semisirküler flep çogu hastada estetik ve işlevsel açıdan tatminkar bir gözkapa-gı onarımı saglar, seyrek olarak ikincil bir girişim gerektiren komplikasyonlara neden olur. Bu yöntem gözkapagı defektlerinin tek aşamada onarımına olanak saglar ve diger onarım yöntemleriyle birlikte uygulanabilir.

Sonuçlar:

Otuzdört hastanın bazal hücreli, 2 hastanın yassı hücreli karsinomu vardı. Ortalama tümör çapı 11 mm'di (veri aralıgı: 4-32 mm). Semisirküler flep 28 (%78) hastada tek başına, 8 (%22) hastada diger onarım yöntemleriyle birlikte uygulandı. Tüm hastalarda gözkapagı defekti primer olarak kapatıldı. Cerrahın degerlendirmesine göre, ameliyattan sonra 34 hastada (%94), tatminkar bir kapak görünümü elde edildi. Ameliyattan sonra 11 hastada (%31) toplam 13 cerrahi komplikasyon kaydedildi; bunlar 5 hastada (%14) lateral kantal perdelenme, her biri 2'şer hastada (%6) olmak üzere alt gözkapagı medial ektropionu, alt gözkapagı lateral çekintisi, semblefaron ve her biri 1'er hastada (%3) görülen pyojenik granülom ve geçici ptozisti. Üç hastada (%8) medial ektropion veya pyojenik granülom nedeniyle ikincil cerrahi girişim önerildi. İzlem süresi 4 ile 81 ay arasında degişti (ortalama süre: 31 ay).

Gereç Yöntem:

Bu çalışma tek taraflı malign tümör eksizyonundan sonra semisirküler fleple gözkapagı onarımı yapılan 36 hastayı (21 erkek, 15 kadın; yaş aralıgı: 45-81 yıl) içerdi. Hastaların dosyaları demografik veriler, tümör özellikleri, cerrahi teknik ve postoperatif sonuçlar açısından gözden geçirildi. Semisirküler flep teknigi, doku defektinin kapanması, postoperatif görünüm, komplikasyonlar ve ikincil cerrahi gereksinimi açısından degerlendirildi.

Amaç:

Tümör eksizyonundan sonra semisirküler fleple gözkapagı onarımı yapılan hastalarda ameliyat sonuçlarım gözden geçirmek.

GIRIS

Gözkapagı defektlerini onarırken kenar tutulumu- nun olup olmadıgı, defektin konumu, boyutu ve cildin yapısı gibi etkenler göz önünde tutulur (1). Defektin du­rumuna göre primer sütürasyon, transpozisyon, ilerletme flepleri veya tarsokonjonktival flep ve Cutler-Beard fle- bi gibi köprü flep teknikleri tek başına veya birleşik ola­rak uygulanabilir. Gözkapagmm semisirküler rotasyonel ilerletme flebiyle onarımı, ilk kez Tenzel tarafından 1975 yılmda tanımlanmıştır (2). Daha sonra, Tenzel ile Stewart ve diger yazarlar semisirküler flep yöntemini geliştirecek çeşitli degişiklikler önermiştir (3-5). Bu yöntemde lateral kantüsün temporalindeki cilt ve kas dokusu, dairesel bir hat boyunca kaldırılır ve gözkapa- gmdaki defekt bölgesine dogru kaydırılır. Semisirküler flep üst ve alt gözkapagmda kullanılabilir, gözkapagımn geniş defektlerini kapatabilir ve diger onarım yöntemle­riyle birleştirilebilir (3-7). Bir dizi üstünlügüne karşın semisirküler flepler çeşitli komplikasyonlara neden ola­bilir (8). Bu çalışmada, tümör eksizyonundan sonra se­misirküler fleple gözkapagı onarımı yapılan hastalarda ameliyat sonuçları gözden geçirilmiştir.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çalışmada Ocak 1997 ile Mayıs 2007 tarihleri arasında, malign tümör eksizyonundan sonra, semisirkü­ler fleple gözkapagı onanmı yapılan toplam 43 hastanın dosyası gözden geçirildi. Derlenen veriler hasta yaşı, cinsiyeti, tümörün yerleşimi, boyutları ve histolojik tanı­sı, anestezi biçimi, semisirküler fleple birlikte uygulanan onarım yöntemleri, defektin primer kapatılıp kapatılma- dıgı, ameliyat sonrası görünüm, cerrahi komplikas­

yonlar, ikincil cerrahi girişim gereksinimi ve izlem süre­sini içerdi. İzlem süresi 3 aydan daha kısa olan 7 hasta çalışmadan çıkartıldı, geriye kalan 36 hasta (21 erkek, 15 kadın; yaş aralıgr 45-81 yıl, ortalama yaş: 63 yıl) çalış­ma grubunu oluşturdu. Semisirküler flep tüm hastalarda tek taraflı olarak uygulandı.

Hastaların muayenesi sırasında tümörün süresi, yeri, boyutları ve diger klinik özellikleri kaydedildi. Tümörün orbitaya yayılımı kuşkusu varsa radyolojik inceleme ya­pıldı. Başvuru sırasında ve ameliyattan sonra tüm hasta­ların fotografı çekildi.

SONUÇLAR

Gözkapagı tümörü 34 hastada (%94) BHK, 2 hasta­da (%6) YHK'du. Tümör 30 hastada (%83) alt, 4 hasta­da (%11) üst, 2 hastada (%6) hem üst hem de alt gözka- pagmda yerleşikti. Yatay ve dikey eksendeki en uzun tü­mör boyutlarının ortalaması olarak hesaplanan ortalama tümör çapı, 4 mm ile 32 mm arasında, ortalama 11 mm idi. Tümör 9 hastada lateral kantüse, 4 hastada medial kantüse degin uzanıyordu.

Semisirküler flep, 28 hastada (%78) tek başma, 5 hastada tarsokonjonktival flep, 2 hastada glabellar flep ve 1 hastada galeal transpozisyon flebiyle birlikte uygu­landı (Şekil 2 ve 3). Beş hastada semisirküler flepten ön­ce lateral periostal flep uygulandı.

Ameliyat sırasında tüm hastalarda yara açıklıgı bıra- kılmaksızın, gözkapagı defekti primer olarak kapanabil­di. Ameliyattan sonra, cerrah açısından, 34 hastada (%94) başarılı bir estetik sonuç elde edildi (Şekil 1 ve 2). İki hastada (%6) alt gözkapagı medial ektropionu ne­deniyle kapak görünümü tatminkar bulunmadı (Şekil 3). Bununla birlikte, tüm hastalar kapak görünümünden memnundu.

Onbir hastada (%31) toplam 13 cerrahi komplikas­yon kaydedildi. En sık komplikasyon 5 hastada (%19) görülen lateral kantal perdelenmeydi ("webbing"), diger komplikasyonlar 2'şer hastada (%6) alt gözkapagmda medial ektropion, lateral gözkapagı çekintisi ve semble- faron, 1'er hastada (%3) ise pyojenik granülom ve geçici ptozisti. Medial ektropion gelişen bir hastanın alt gözka- pagmda 13x13 mm çapında YHK vardı ve tümör görü­nen sınırlarının 6 mm çevresindeki dokuyla birlikte çı­kartılıp frozen biyopsi yapıldıktan sonra gözkapagımn tü­müne yakm bir doku kaybı ortaya çıktı. Bu hastada sade­ce semisirküler fleple defekt onanmı yapıldı. Diger has­tanın üst, alt gözkapakları ve medial kantüsü tutan, ih­mal edilmiş geniş bir BHK vardı ve tümör çıkarümmdan sonra, kapak defektini onarmak için glabellar fleple bir­likte semisirküler flep uygulanmıştı (Şekil 3). Semisir­küler fleple üst gözkapagı onanmı yapılan bir hastada, ameliyattan sonra erken dönemde, orta derecede ptozis gelişti, ancak hastanın 34. aydaki muayenesinde bu komplikasyonun kendiliginden düzeldigi gözlendi (Şe­kil 4).

Toplam 3 hastaya (%8) ameliyata baglı komplikas­yonlar nedeniyle ikincil cerrahi girişim önerildi. Bu komplikasyonlar, alt gözkapagı medial ektropionu ve pyojenik granülomdu. Medial ektropionlu 2 hasta cerra­hi girişimi kabul etmedi. Pyojenik granülom basit eksiz- yon ve topikal göz ilaçlarıyla tedavi edildi.

Ameliyattan sonra, 3 hastada (%8) gözkapagı tümö­rü nüksetti. Bu hastalardan 2'sinin BHK'u, 1'in YHK'u vardı. Üç hastanın da başvuruları sırasında nüks tümörle­ri vardı. İki hasta bir kez, BHK'lu 1 hasta 3 kez ameliyat geçirmişti, bu sonuncu hasta ayrıca radyoterapi görmüş­tü. Diger hastalarda izlem sırasında tümör nüksü saptan­madı.

TARTISMA

Semisirküler flep ilk kez tammladıgmda, gözkapagı- nm ortasında, kapak kenarmı tutan ve kapagm %50'sini geçmeyen defektlerin onarımı için önerilmiştir (2).

Ancak daha sonra çeşitli teknik degişikliklerle se­misirküler flep yöntemi önemli ölçüde geliştirilmiştir. Alt kapak retraktörleri ve orbital septumun kesilirse, gözkapagmın yaklaşık %80'ne ulaşan ve medial kantüse degin uzanan defektler semisirküler fleple kapatılabilir (4,6,7). Semisirküler flep, Putterman'm gösterdigi gibi, sadece gözkapagı kenarını içeren defektler için degil, kenar bölgesinin saglam kaldıgı gözkapagı cilt defektleri için de kullanılabilir (9). Flebin yarım daire biçimindeki egriligi, dikey olarak kaşa dogru yükseltilirse, basık bir egrilige göre daha iyi kozmetik sonuçlar elde edilebilir. 

(5). Bu yolla gözkapagı alanma kaydırılan doku miktarı da artabilir (10).

Semisirküler fleple ilgili başlıca güçlük, bu flebin medial yönde kaydırılmasında çekilmektedir. Semisirkü­ler flep sadece lateral kantolizisle oluşturulursa, ancak sı­nırlı miktarda medial yönde ilerletilebilir ve bu yöntemle gözkapagmm ancak yarısma yakm defektleri kapatmak olanaklı olabilir. Semisirküler flebin ilerlemesini sınırla­yan başlıca etkenler orbital septum ve daha az oranda alt kapak retraktörüdür. Orbital septum, alt orbita kenarın­dan ayrılır ve alt kapak retraktörleri ve palpebral kon- jonktiva alt tarsm hemen alt kısmından yatay biçimde ke­silirse, saglam kalan gözkapagı bölümü ve onunla birlik­te semisirküler flep kolaylıkla mediale dogru kayar (4). Bu işlem sırasında, iyileşme döneminde rezidüel kapak dokusunun kanlanmasını saglayacak olan orbiküler kas ve cilt dokusuna zarar verilmemelidir.

Gözkapagmm onarımmda, genel bir ilke olarak, ön ve arka lamellanm her ikisinin birlikte yeniden oluşturul­ması gerekir. Ancak semisirküler flepler söz konusu ol- dugunda bu kurala uyulması gerekmez (1-5). Bulber kon- jonktiva fornikslere degin saglamsa, arka lamella onarımı yapılmayabilir. Konjonktiva kısa süre içinde semisirküler flebin iç yüzünü kaplar ve derin bir forniks oluşturur. Se­misirküler flebin iyi kanlanması ve konjonktivayla çabuk epitelize olması, flep kontraksiyonunu sınırlamaktadır. Bulber konjonktiva saglam kaldıgı sürece, semblefaron gelişimi son derece seyrektir. Bu komplikasyon çalışma­mızda 36 hastadan sadece 2'sinde (%6) kaydedildi.

Semisirküler fleplerde arka lamellayı oluşturmak için tarsokonjonktival flep veya çeşitli greftler de kul­lanılabilir (7). Ancak bu yöntemler, saglam bir dokunun bozulmasını, ikinci bir yara yeri oluşturulmasını gerektirir ve cerrahi süresini önemli ölçüde uzatır. Biz çalışmamız­da, özellikle gergin bir cilt dokusu olan hastalarda, semi­sirküler flebi desteklemek için lateral periostal flebi kul­landık (11). Periostal flep çabuk uygulanır, semisirküler flebin altındaki lateral orbital kenardan kaldırılarak elde edilir ve dolayısıyla ikinci bir ameliyat sahası oluşturul­masını gerektirmez. Ancak lateral kantüsü tutan ve göz­kapagmm medial bölümünde kapagm yaklaşık %50'sinin saglam kaldıgı durumlarda uygulanabilecek bir yöntem­dir. Daha geniş defektlerde periostal flebi bir arka lamel­la greftiyle uzatmak gerekebilir (12,13).

Geniş gözkapagı defektl erinde kapagı yeniden oluş­turmak için semisirküler flep başka onarım yöntemleriyle birlikte uygulanabilir (3-7). Çalışmamızda 8 hastada se­misirküler flebin yamsıra diger onarım yöntemleri de uy­gulandı. Tahmin edilebilecegi gibi, daha karmaşık bir cerrahi girişim gerektiren bu hastalarda, ameliyat sonra­sı komplikasyon oranı da göreceli olarak yüksekti. Sekiz hastanm 4'ünde toplam 5 komplikasyon kaydedildi.

Semisirküler flebin başlıca üstünlükleri, tek aşamalı bir cerrahi onarım olanagı sunması, arka lamellanm yapı­mım gerektirmemesi, işlevsel ve estetik açıdan mükem­mel sonuçlar vermesidir. Bu özellikleri semisirküler fle­bi, tanımlandıktan kısa bir süre sonra, en sık başvurulan onarım yöntemlerden birisi haline getirmiştir. Günü­müzde, gözkapagı onanmı için, Mustarde'm yanak flebi veya alm transpozisyon flebi gibi yöntemlere seyrek ola­rak gerek duyulmaktadır. Semisirküler Heplerin kompli­kasyonları görülebilir, ancak bunlar seyrek ve çogunluk- la önemsizdir (8).

Tenzel ve Stewart, semisirküler fleple 41 gözkapa­gmm 35'inde (%85) mükemmel sonuçlar elde etmiştir (3). Bizim çalışmamızda 34 hastada (%94) cerrah açısın­dan tatminkar bir kapak görünümü elde edildi. Semisir­küler fleple kapak onarımmdan sonra lateral kantal per­delenme ("webbing"), ektropion, çentiklenme, alt ka­pakta çekinti, semblefaron, lateralde doku fazlalıgı gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (8,10). Çalışmamızda 36 hastadan 11'inde (%31) bir veya daha fazla komplikas­yon kaydedildi. Ancak sadece 3 hastada (%8) kompli­kasyonlar nedeniyle ikincil bir girişime gerek duyuldu. En sık komplikasyon 5 hastada (%14) görülen lateral kantal bölgede flep kontraksiyonuna baglı kantal perde­lenmeydi. Bu komplikasyon lateral kapak bileşkesinde yuvarlaklaşma ve yatay kapak açıklıgmda kısmi bir azal­maya neden olmakla birlikte, hiçbir hastada önemli bir görünüm ve işlev bozukluguna yolaçmadı. Bir hastada üst gözkapagı onanmmdan sonra ortaya çıkan geçici pto- zis izlem sırasmda, geç dönemde kendiliginden düzeldi. Bu hastada ptozis, muhtemelen, kapak def ektinin kısa bir fleple gergin bir biçimde kapatılmasından kaynakla­nıyordu ve daha sonra kapak dokusunun uzamasıyla kendiliginden düzeldi. Gözkapagı defektlerinin onarı- mmdan sonra kapak dokusunun kendiliginden uzama gösterebilir (14).

Semisirküler flep, tümör eksizyonundan sonra orta­ya çıkan gözkapagı defektlerinin kısa sürede ve tek aşa­mada onarımma olanak saglar. Bu yöntem, gözkapakları- nm birini veya her ikisini ve/veya kantüsleri tutan de­fektlerde uygulanabilir; geniş defektlerde diger onarım yöntemleriyle birleştirilebilir. Çogu olguda işlevsel ve estetik açıdan başarılı bir sonuç elde edilir. Semisirküler fleple onarım, özellikle geniş kapak defektleri için diger yöntemlerle birlikte uygulandıgmda, çeşitli komplikas­yonlara neden olabilir. Ancak bu komplikasyonlar sey­rek olarak ikincil bir cerrahi girişimi gerektirir.

Cerrahi Teknik

Semisirküler flep, orbita temporalinde hareketli ve yeterli cilt dokusu bulunan hastalarda uygulandı. Bu yöntem tümör eksizyonundan sonra gözkapagı defekti- nin lateralinde saglam kapak dokusu kalıp kalmadıgı gö­zetilmeksizin uygulandı.

Semisirküler fleple onanm 34 hastada lokal, 2 has­tada genel anestezi altında yapıldı. Tümör sınırları ve se­misirküler flep hattı cerrahi kalemle işaretlendi. Tümör sınırından itibaren, bazal hücreli karsinomlarda (BHK) 4-5 mm, yassı hücreli karsinomlarda (YHK) en az 5 mm'lik saglam cilt dokusunu da içerecek biçimde cerra­hi eksizyon sınırlan işaretlendi Eşit oranda karıştırılan adrenalinli lidokain ve bupivakain bileşimiyle lokal in- filtrasyon anestezisi saglandı. Daha sonra lezyonun yeri­ne göre bisturiyle, Stevens makasla veya her ikisiyle tü­mör eksizyonu yapıldı. Cerrahi defekt kenarlarından alı­nan doku örnekleri frozen biyopsiyle incelendi, gerekir­se ilave doku eksizyonu yapıldı. Temiz cerrahi sınırlar elde edildikten sonra, gözkapagı kenarları pensetle çeki­lerek oluşan defekt büyüklügü belirlendi.

Semisirküler flep çizgisi boyunca tam kat cilt kesisi yapıldı, suborbiküler fasya planı izlenerek ciltaltı dokular ayrıştırıldı ve semisirküler flep hazırlandı (Şekil 1). Daha sonra lateral kantolizis yapıldı ve flep mediale dogru ilerletildi. Defekt lateralinde saglam gözkapagı varsa, saglam kapak kenarları birleştirildi. Tars 5.0 veya 6.0 poliglaktin, cilt 6.0 polipropilen veya naylonla sütüre edildi. Defektin lateral kantüse degin uzandığı durumlar­da, flebin medial kenarı, gözkapagıyla birleştirildi. Late­ral kantüsü oluşturmak için semisirküler flebin arka yü­zü, lateral orbita duvarmda periosta erimeyen sütürlerle tespit edildi.

Bu işlemle kapatılamayacak kadar geniş bir kapak defekti varsa, semisirküler flebi mediale dogru ilerlet­mek için, orbital septum serbestleştirildi. Bunun için Stevens makasıyla lateral açıklıktan alt orbital kenara gi­rildi. Mevcut alt gözkapagı yukarı dogru çekilirken, or­bita kenarmda gergin biçimde hissedilen orbital septum, makasla lateralden mediale dogru, orbita kenarı boyunca yatay biçimde kesildi. Bu işlem gözkapagı defektini ka­patmak için yeterli olmadıgında, alt gözkapagı retraktör- leri ve alt palpebral konjonktiva serbestleştirildi. Kapak retraktörlerini kesmek için lateral açıklıktan, Stevens makasıyla, tarsm iki üç milimetre alt kısmı hizasından palpebral konjonktiva altına girildi ve konjonktiva ile retraktörler künt diseksiyonla ayrıldı, daha sonra gözka- pagı yukarı dogru çekilirken retraktörler tarsdan ayrıldı.

Her iki kantüsü ve üst gözkapagmm bir bölümünü içeren geniş doku defekti olan hastalarda semisirküler flep diger yöntemlerle kombine edildi (Şekil 2 ve 3). Ameliyattan sonra hastalara, bir hafta süreyle cilde ve göze uygulamak üzere antibiyotikli göz pomadı ve sade­ce göze uygulamak üzere kortikosteroidli göz damlası verildi. Bir hafta sonra hastaların cilt dikişleri alındı.

Semisirküler flep teknigi defekt kapanması, posto- peratif görünüm, komplikasyonlar ve ikincil cerrahi ge­reksinimi açısından degerlendirildi.