ÖZET

Tartışma:

Sinir lifi analizörü ile RSLT ölçümü glokom ve oküler hipertansiyonlu olguları normal olgulardan ayırt etmekte faydalı bir teknik olmakla beraber kullandıgımız cihazın kornea düzelticisi olmaması nedeniyle kornea kalınlıklarının RSLT ölçümleri dogrudan ilişkisi gösterilememiştir.

Sonuçlar:

Gruplar arasında intraoküler basınç, merkezi kornea kalınlıgı, number, ortalama kalınlık, superior ortalama ve inferior ortalama ölçümleri karşılaştırıldı ve ortalama kalınlık ölçümü (p=0.061) haricinde tüm ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05). Oküler hipertansiyon grubunda kalın ve ince kornealı gözler arasında superior ortalama yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.031); number, inferior ortalama, ortalama kalınlık yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark olmadıgı gözlenmiştir (p>0.05).

Yöntem ve Gereçler:

Çalışmaya kliniğimizde rutin takipte olan 43 glokom hastası, 28 oküler hipertansiyonlu hasta ve 49 kontrol hastası dahil edilmiştir. Merkezi kornea kalınlıgını ölçmek için ultrasonik pakimetri, göz içi basıncını ölçmek amacı ile goldman aplanasyon tono-metresi ve retina sinir lifi tabakası (RSLT) parametrelerini ölçmek amacı ile de Tarayıcı lazer polarimetre kullanılmıştır.

Amaç:

Bu çalışmada glokomlu, oküler hipertansiyonlu hastalar ve normal kontrol grubunda merkezi kornea kalınlıgı ile retina sinir lifi tabakası ölçümleri arasındaki ilişkinin belirlenmesi hedeflenmiştir.

Anahtar Kelimeler:

Glokom, oküler hipertansiyon, NFA, merkezi kornea kalinligi

Glokomlu ve özellikle de oküler hipertansiyonlu hastaların takibinde merkezi kornea kalmlıgmm önemi oküler hipertansiyon tedavi çalışması (OHTS) bulgularında ortaya konmuştur (1). OHTS sonuçları pek çok hastanın, saglıksız göz içi basıncı ölçümleri nedeniyle glokom riski olan gruba almdıgmı göstermiştir. Diger taraftan normal tansiyonlu glokom grubundaki olgularda merkezi kornea kalınlıkları primer açık açılı glokomlu olgulara göre daha incedir. Ancak bu durum PAAG lu hastaların sadece applanasyon tonometresindeki ölçüm hataları nedeniyle normotansif gruba alınmış olmalarının sonucu olabilir (2). Medeiros ve arkadaşları kısa dalga boylu ve frekans katlayıcılı perimetre ile görme alanında bozukluk tesbit edilen oküler hipertansiyonlu olgularda merkezi kornea kalınlıklarının ince oldugunu saptamışlardır (3).

Retina sinir lifi tabakasındaki degişiklikler daha sonradan glokoma ilerleyecek olan oküler hipertansiyonlu hastalarda görme alanı kaybı gelişmeden önce ortaya çıkabilmektedir. Sinir lifi analizörü (NFA;Laser Diagnostic Technology Inc.,San Di ego, CA) retina sinir lifi tabakası kalmlıgmı objektif ve kantitatif degerler- le yansıtmak amacı ile tasarlanmış bilgisayarlı tarayıcı lazer polarimetredir. Sinir lifi analizörü ile daha ince retina sinir lifi tabakası oldugu gösterilen oküler hipertansiyonlu hastalarda daha erken dönemde standart testler ile belirlenemeyen glokomatöz yapısal hasar tesbit edilmiştir (4). Fakat oküler hipertansiyonlu hastaların çogunlugunda yapısal hasara ait kanıt yoktur ve bu hastalarda uzun süre boyunca bu tür bozukluklar izlen- memektedir (5). retina sinir lifi katmanı ölçüm degerle- rinin glokomlu hastalarda saglıklı kontrol bireylerine göre istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundugu gösterilmiştir. Bu çalışmada glokomlu, okülerhipertansif ve normal popülasyonda retina sinir lifi analizlerini deger- lendirerek, merkezi kornea kalınlıgı ile ilişkisini araştırdık.

YÖNTEM ve GEREÇLER

Hastaların anamnezleri alınarak tümüne düzeltilmiş görme keskinligi, slit-lamp biomikroskopi, Goldman ap- lanasyon tonometresi ile intraoküler basınç ölçümü, ult- rasonografik pakimetri ile merkezi kornea kalmlıgı ölçümü, fundus muayenesi ve retina sinir lifi analizi ölçümü yapılmıştır. Çalışmaya daha önce herhangi bir göziçi cerrahi girişim geçiren, retina patolojisi bulunan, NFA ölçümünü engelleyen bozuklugu (katarakt, vitreus he- morajisi gibi) olan gözler dahil edilmemiştir.

Pakimetri degerleri ölçümleri her hasta için aynı deneyimli hekim tarafından ve her hasta için en az 3 ölçüm yapılarak kayda alındı.

Topikal anestezik damla ve floresein kagıdı kullanılarak her iki gözden Goldman aplanasyon tonometresi ile farklı zamanlarda göz içi basıncı ölçümü yapılmıştır. Merkezi kornea ölçümleri ultrason pakimetri (Pacline Opticon 2000, S.p.A. Vicadel casale di settebagni, 13 00138 Roma-Italy) ile merkezi kornea kalmlıgı ölçümü programı kullanılarak yapılmıştır.

Tarayıcı lazer polarimetre (GDx ; Laser Diagnostic Technologies, Inc., San Diego, CA) kullanılarak yapılan ölçümlerde her bir gözden en az iki görüntü almdı ve en iyi kalitede olan görüntü üzerinde degerlendirme yapılmıştır. Net fokus ayarı, optik diskin tam santralde olması ve tüm segmentlerde aydınlanmanın eşit olması görüntüdeki kalite kriterlerini oluşturmaktadır. Ölçümler esnasında pupil dilatasyonu yapılmamış ve işlem sırasında ortamdaki ışıklar açık bırakılmıştır. Hastanın başının tüm ölçümler sırasında aynı pozisyonda ve mümkün oldu- gunca dik olmasına dikkat edilmiştir. Görme alanı ölçümlerinde ise standard otomatik Humphrey perimetri- sinin 30/2 (Humphrey Field Analyser II-750, Zeiss- Humphrey, Inc., Dublin. CA) programı kullanılmış ve sadece güvenilirlik indeksleri normal olan (fiksasyon kaybı, yalancı pozitif ve yalancı negatif oranları %20'den az olan) görme alanı testleri değerlendirmeye alınmıştır.

Glokom grubu hastalar seçilirken;

1. Medikal tedavi öncesi intraoküler basmcm 21 mmHg'nm üzerinde olması

2. Tipik glokomatöz optik sinir başı degişikligi (c/d oranmm artması, çanaklaşma görüntüsü).

3. Bilgisayarlı görme alanı muayenesinde glokomatöz görme alanı defektlerinin varlıgına dikkat edilmiş ve bu üç kriterden en az ikisinin bulunmasıyla glokom tanısı konmuştur. c/d oranı 0.2'den fazla olanlar çalışmaya dahil edilmiştir.

Oküler Hipertansiyonlu Grupta ise 28 olgunun 51 gözünde ölçümler yapılmıştır. Oküler hipertansiyon kriterleri olarak aşagıdaki maddeler alınmış ve grup bu kriterlere uyan hastalardan oluşturulmuştur;

4. İntraoküler basmcm 22 mmHg'nm üzerinde olması (en az 2 rastgele ölçümde)

5. Normal görme alanı sonuçları

6. Stereoskopik optik disk fotograflarmda normal görünüşlü optik diskin olması ve retina sinir lifi tabakasında diffüz veya fokal rim kalınlaşması, kanama, cup- ping ve defektlerin olmaması

Kontrol grubunda ise herhangi bir oküler patoloji saptanmayan 49 olgunun 95 gözünde ölçümler yapılmış - tır. Kontrol grubunda çalışmaya dahil edilme kriterleri şunlardır:

c/d oranı 0.3'den fazla olanlar, iki göz arasmda 0.2'den daha fazla c/d asimetrisi veya herhangi bir göz hastalıgı bulunanlar çalışmaya alınmamıştır.

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen 228 gözdeki merkezi kornea kalınlıgı dagılımı Tablo 1'de gösterilmiştir. Kontrol grubu, oküler hipertansiyonlu grup ve glokom grubu ele almdıgmda en düşük merkezi kornea kalınlıgı 429 ^m, en yüksek merkezi kornea kalınlıgı ise 653 ^m olarak ölçülmüştür. Ölçümlerin çogunlugu 551-600 ^m (%56.6) aralıgmda bulunmuştur.

Çalışmaya dahil edilen 228 gözdeki NFA-number dagılımı Tablo 2'de gösterilmiştir. Kontrol grubu, oküler hipertansiyonlu grup ve glokom grubu ele almdıgmda en düşük NFA-number 5, en yüksek NFA-number ise 92 olarak ölçülmüştür. Ölçümlerin çogunlugu 30 ve altı de- gerde 157 (%68.9) oranında bulunmuştur.

Kontrol grubu, oküler hipertansiyonlu grup ve glokom grubu kendi içinde degerlendirildiginde intraoküler basmç, merkezi kornea kalınlıgı, number, ortalama kalınlık, superior ortalama ve inferior ortalama ölçümlerinin en küçük ve en büyük degerleri ile ortalama degerleri Tablo 3'de gösterilmiştir. Kontrol grubunda intraoküler basmç 16.2+2.5 mmHg, merkezi kornea kalınlıgı 560.8± 34.8 ^m, number degeri 20.2+11.6, ortalama kalınlık 61.0+9.8 ^m, superior ortalama 73.2+12.4 ^m, inferior ortalama 75.0+11.8 ^m bulunmuştur. Oküler hipertansiyonlu grupta intraoküler basınç 23.2+3.4 mmHg, merkezi kornea kalınlıgı 576.7+27.7 ^m, number degeri 21.3+12.6, ortalama kalınlık 61.5+10.2 ^m, superior ortalama 72.3+11.5 ^m, inferior ortalama 75.5+13.2 ^m bulunmuştur Glokom grubunda intraoküler basınç 16.8+3.5 mmHg, merkezi kornea kalmlıgı 563.9+31.5 ^m, number degeri 43.3+24.4, ortalama kalınlık 57.7+11.2^m, superior ortalama 65.3+13.5^m, inferior ortalama 68.2+16.8 ^m bulunmuştur. Kontrol grubu ile oküler hipertansiyonlu grup ve glokom grubu arasında intraoküler basınç, merkezi kornea kalmlıgı, number, ortalama kalınlık, superior ortalama ve inferior ortalama ölçümleri karşılaş tırıldıgmda ortalama kalmlık ölçümü (p=0.061) haricinde diger tüm parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Oküler hipertansiyon grubunda ortalama merkezi kornea kalmlıgı 576.7+27.7 ^m olarak tespit edilmiştir. Merkezi kornea kalmlıgı degeri bu deger ve üzerinde olanlar kalm kornealı, altmda olanlar ise ince kornealı olarak gruplandırılmış tır. Ortalama number degeri kalın kornealılarda 23.5+14.9 ince kornealılarda 18.4+8.1 olarak gözlenmiştir. Oküler hipertansiyon grubunda kalm ve ince kornealı gözler arasında number yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark olmadıgı gözlenmiştir (p= 0.241) ( Tablo 4). Oküler hipertansiyon grubunda ortalama kalmlık degeri kalm kornealılarda 60.5+11.4 ^m ince kornealılarda 59.4+9.8 ^molarak gözlenmiştir. Oküler hipertansiyon grubunda kalın ve ince kornealı

gözler arasmda ortalama kalmlık yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark olmadıgı gözlenmiştir (p=0.437) (Tablo 4). Oküler hipertansiyon grubunda superior ortalama degeri kalm kornealılarda 72.4+13.2 ^m ince kornealarda 59.4+9.8 ^m olarak gözlenmiştir. Oküler hipertansiyon grubunda kalm ve ince kornealı gözler arasında superior ortalama yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0.031) (Tablo 4). Oküler hipertansiyon grubunda inferior ortalama degeri kalın kor- nealılarda 73.7+13.8 ^m ince kornealılarda 71.9+14.7 ^m olarak gözlenmiştir. Oküler hipertansiyon grubunda kalm ve ince kornealı gözler arasında inferior ortalama yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark olmadıgı gözlenmiştir (p=0.367) (Tablo 4).

Glokom grubunda ortalama merkezi kornea kalmlı- gı 563.9+31.5 ^m olarak tespit edilmiştir. Merkezi kornea kalınlıgı degeri bu deger ve üzerinde olanlar kalm kornealı, altmda olanlar ise ince kornealı olarak gruplandırılmış tır. Ortalama number degeri kalm kornealılarda 42.8+26.9 ince kornealılarda 43.7+22.3 olarak gözlenmiştir. Glokom grubunda kalm ve ince kornealı gözler arasmda number yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark olmadıgı gözlenmiştir (p=0.879) (Tablo 5).

Glokom grubunda ortalama kalmlık degeri kalm kornealılarda 59.3+10.8 ^m ince kornealılarda 60.5+ 10.1 ^m olarak gözlenmiştir. Glokom grubunda kalm ve ince kornealı gözler arasmda ortalama kalmlık yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark olmadıgı gözlenmiştir (p=0.397) (Tablo 5). Glokom grubunda superior ortalama degeri kalm kornealılarda 70.6+12.9 ^m ince kornealarda 69.5+13.3 ^m olarak gözlenmiştir. Glokom grubunda kalm ve ince kornealı gözler arasında superior ortalama yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark olmadı- gı gözlenmiştir (p=0.528) (Tablo 5). Glokom grubunda inferior ortalama degeri kalm kornealılarda 71.8+13.1 ^m ince kornealılarda 73.4+15.5 ^m olarak gözlenmiştir. Glokom grubunda kalın ve ince kornealı gözler arasmda inferior ortalama yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark olmadıgı gözlenmiştir (p=0.415) (Tablo 5).

TARTISMA

Oküler Hipertansiyon Tedavi Çalışmasında glokom riski olan hastalarda merkezi kornea kalmlıgınm önemli bir faktör oldugu saptanmıştır.

Goldman aplanasyon tonometresi 50 yıl boyunca göz içi basmcı ölçümünde altm standart olmuştur. Gold- mann ve Schmidt'in bulguları ortalama 500 ^mlik merkezi kornea kalınlıgı ölçümüne dayanmaktadır ve merkezi kornea kalınlıgı ölçümü 500 ^m'den saparsa aletin ölçüm keskinligi degişmektedir. Hassas ölçüm yapan pa- kimetrilerin yoklugunda 500 ^m merkezi kornea kalm- lıgı için ortalama deger olarak kabul edilmiştir. Bugün biliyoruz ki merkezi kornea kalınlıgı toplumda büyük degişim göstermektedir.

Merkezi kornea kalmlıgmdaki bu degişimin miktarı Goldmann aplanasyon tonometresinin ölçüm keskinligi- ni belirlemektedir (2). Kontrol grubu, oküler hipertansiyonlu grup ve glokom grubunda merkezi kornea kalınlıgı istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı bulunmuştur. Merkezi kornea kalmlıgmdaki degişiklikler etnik ve ırk gruplarında tespit edilmekte ayrıca hastaların glokom ve oküler hipertansiyon olarak yanlış sınıflandırılmasına sebep olabilmektedir. Benzer şekilde bizim çalışmamızda da oküler hipertansiyonlu grupta merkezi kornea kalmlı- gı 576.7+27.7 ^m degeriyle en yüksek bulunmuş ve bu degere göre gerçekte intraoküler basmçta yaklaşık 4 mmHg'lik sapmaya neden olabilecegi düşünülebilir.Bu nedenle bazı hastaların düzeltilmiş intraoküler basmç de- gerine göre normal grupta degerlendirilebilecegi söylenebilir.

Oküler Hipertansiyon Tedavi Çalışması göstermiştir ki; Goldman aplanasyon tonometresi ile ölçülen intraoküler basınç degerlerine göre belirlenen glokom riski sınıflandırılması yanıltıcı olabilmektedir. Goldman aplanasyon tonometresi ile intraoküler basmç degerleri ölçümleri yüksek olan birçok bireyde glokom bulguları yoktur. Oküler hipertansiyonlu grubumuzdaki kalın ve ince merkezi kornea kalınlıgı bulunan hastalarda NFA parametreleri açısmdan istatistiksel olarak anlamlı şekilde erken dönem glokom bulguları yönünden fark bulunmamıştır. Degişik glokom sendromları merkezi kornea kalınlıgı farklılıkları ile ilişkili olabilmektedir. Normo- tansif glokom, primer açık açılı glokoma göre daha ince merkezi kornea kalınlıgı ile ilişkilidir. Fakat bunun sebebi, tonometri ölçümüne baglı hataya dayalı olarak primer açık açılı glokomu olan hastayı normal tansiyonlu glokom olarak sınıflandırma nedeniyle olabilir. Bu yüzden gerçek biyolojik ilişkiyi temsil etmeyebilir. Glokom olsun veya olmasm psödoeksfoliasyon sendromu olan 26 gözün incelendigi Japon hastalardaki yapılan küçük bir çalışmada Inoue ve arkadaşları kornea kalmlıgmı, psödoeksfoliasyonu olmayan yaş karşılaştırılmalı kontrol grubuna göre daha ince bulmuşlardır (6). Bozkurt ve arkadaşlarının ülkemizde yapmış oldugu çalışmada 270 glokomatöz, 52 oküler hipertansiyonlu ve 81 normal gözde RSLT kalınlıgı Tarayıcı lazer polarimetre NFA ile ölçülmüştür ve simetri haricindeki tüm NFA parametreleri gruplar arasmda belirgin farklılık göstermiştir. Glokomatöz gözlerin RSLT kalmlıgı saglıklı gözlere göre belirgin olarak daha incedir. Oküler hipertansiyonlu gözlerdeki RSLT retardasyon ölçümleri kontrol grubundan daha düşük, fakat erken dönem glokom grubundan daha yüksektir. Tarayıcı lazer polarimetre NFA'nm duyarlılık ve özgünlügü sırasıyla %87 ve %72.8 gibi yüksek oranlardadır (7). Lee ve arkadaşlarının yapmış oldugu çalışmada 80 saglıklı ve 75 kronik açık açılı glokomu olan hastalarda RSLT kalmlıgı Tarayıcı lazer polarimetre NFA ile ölçülmüştür. Peripapiller RSLT ölçümleri superior ve inferior alanda glokom grubundaki- lerde düşük, fakat temporal ve nazal alanlarda ise benzer bulunmuştur. NFA'nm superior/nazal (S/N) ve infe- rior/nazal (I/N) oranları glokom ve glokom olmayan bireyleri ayırt etmede duyarlı parametrelerdir. Nazal de- gerler referans almdıgmda S/N ve I/N oranları glokom grubunda belirgin olarak daha düşüktür ve aynı zamanda glokomun şiddeti arttıkça bu oranlar düşme egilimin- dedir. Glokomda, RSLT nazal ve temporal alanlar ile kı- yaslandıgmda superior ve inferior alanda kayba ugrama- ya daha yatkındır (8). Çalışmamızda NFA parametreleri açısmdan kontrol grubu, oküler hipertansiyonlu grup ve glokom grubu arasmda ortalama kalmlık dışındaki tüm parametrelerde anlamlı fark bulunmuştur. Böylece NFA glokomatöz hastaların ayırt edilmesinde faydalı bir teknik olarak kullanılabilir. Ancak oküler hipertansiyonlu grup kendi içinde ince ve kalm korneaya göre degerlen- dirildiginde sadece superior ortalama parametresi açısından anlamlı farklılık bulunmuştur. Olgular arasmda kornea kalmlıgma göre anlamlı fark bulunaması kornea düzelticisi olmayan sinir lifi analizörü kullanmamızdan kaynaklanıyor olabilir.

istatistiksel Analiz

Hasta verileri "SPSS 11.0 for Windows" paket programı (SPSS inc., ABD) kullanılarak analizi yapıldı. İstatistiksel analizlerde Student's t testi ve basit varyans analizi ile degerlendirildi. Varyans analizi sonucunda anlamlı düzeyde farklılık gösteren gruplar Bonferroni testi ile incelendi. Ortalamalar aritmetik ortalama±stan- dart sapma olarak belirtildi. Veriler %95 güven aralıgm- da degerlendirildi.

Kaynaklar

James D. Brandt, Julia A. Beiser, Michael A. Kass, Mae O.Gordon and ocular hypertension treatment study group. Central Corneal Thickness in the Ocular Hypertension Tr eatment Study Ophtalmology 2001;108:1779-1788.

James DB. Corneal thickness in glaucoma screening, diagnosis and management. Current Opinion in Ophthalmology 2004;15:85-9.

Polly A. Henderson, Felipe A. Medeiros, Linda M. Zangwill, Robert N. Weinreb Relationship between Central Corneal Thickness and Retinal Nevre Fiber Layer Thickness in Ocular Hypertensive Patients Ophtalmology 2005;112:251-256.

Weinreb RN, Bowd C, Zangwill LM. Glaucoma detection using scanning laser polarimetry with variable corneal polarization compensation. Arch Ophthalmol 2003;121:218-24.

Zhou Q, Reed J, Betts R. Detection of glaucomatous retinal nerve fiber layer damage by scanning laser polarimetry with variable corneal compensation. Proc Int Soc Opt Eng 2003;4951:32-41.

Inoue K, okugawa K, Oshika T. mor phological study of corneal endothelium and corneal thickness in pseudoexfoliation syndrome. Jpn J Ophthalmol. 2003 May-Jun; 47(3):235-9.

Bozkurt B, Irkec M, Karaagaoglu E, Orhan M. Scanning laser polarimetric analysis of retinal nerve fiber layer thickness in Turkish patients with glaucoma and ocular hypertension. Eur J Ophthalmol 2002; Sep-Oct;12(5):406-12.

Lee VW, Mok KH. Retinal nerve fiber layer measurement by nerve fiber analyzer in normal subjects and patients with glaucoma. Ophthalmology 1999;May;106(5):1006-8.