ÖZET

Amaç:

Gizli koroid neovaskülarizasyonu (KNV) olgularında mikroperimetri bulgularının değerlendirilmesi.

Yöntem:

Gizli KNV saptanan olgular detaylı oftalmolojik muayene sonrasında fundus flöresem anjiografi, optik koherens tomografi (OKT, Stratus-OCT, Zeiss) ve MP (MP-1, Nidek) ile degerlendirildi. OKT'de ortalama santral makula kalmlıgı ve mikroperimetride ortalama ma-kula sensitivitesi (mean sensitivity, MS), ortalama defekt (mean defect, MD) ölçüldü. Ayrıca MP'de olguların fiksasyon paternleri ve fiksasyon lokalizasyonları incelendi. OKT ile ölçülen ortalama makula kalmlıgı ve mikroperimetri ile ölçülen MS ve MD arasındaki olası korelasyon Spearman korelasyon testi ile incelendi.

Sonuçlar:

Ortalama yaşları 72.7±6.8 yıl ve ortalama görme düzeyi 0.5±0.1 olan toplam 11 hastanın 14 gözü degerlendirmeye alındı. OKT ile saptanan ortalama santral makula kalınlıkları 274.0±69.5^m idi. Mikroperimetri ile ölçülen ortalama MS degerleri 9.4±3.7dB olup, ortalama MD degerleri -9.3±3.2dB idi. Fiksasyon paternleri 3 gözde stabil olup, 4 gözde göreceli olarak stabil ve 7 gözde stabil degildi. Fiksasyon lokalizasyonları 4 gözde agırlıklı olarak santral, 6 gözde agırlıklı olarak ekzantirik olup 4 gözde zayıf olarak santraldi. Ortalama fovea kalmlıgı ile MS ve MD arasında istatiksel olarak anlamlı olan ters bir korelasyon saptandı (sırasıyla p= 0.059 ve p=0.032).

Tartışma:

Santral retina sensitivitesinin mikroperimetri ile degerlendirilmesi hızlı, güvenilir ve non-invazif bir tanısal yöntemdir. Görme keskinligi düzeyinin oldukça korunmuş oldugu gizli KNV olgularında bile OKT bulgularıyla korele olarak mikroperimetri ile makula sensitivi-tesinde azalma tespit edilebilmektedir. Ayrıca, gizli KNV olgularında görme keskinliginde agır kayıplar gelişmeden önce ekzantirik fiksasyon oluşabilmektedir.

GİRİŞ

İleri yaşta agır ve geri dönüş ümsüz görme kayıplarının en önemli nedenlerinden olan eksudatif tip yaşa baglı makula dejenerasyonu (YBMD) klasik ve gizli tip koroid neovasküler membranlar (KNVM) olarak sınıflandırılmaktadır. Kuru tip YBMD olgularına kıyasla eksudatif tip YBMD gelişiminin daha kısa zamanda belirgin görme kaybına yol açtıgı bilinmektedir (1).

Makula fonksiyonlanmn kantitatif olarak degerlen-dirilmesi giderek önem kazanmakta olup makula patolojilerinin tanı ve takiplerinde artan sıklıkta kullanılmaktadır. Çeşitli makula hastalıklarında santral retina sensiti-vitesi, bir fundus perimetresi olan MP-1 mikroperimet-resi ile hızlı, güvenilir ve non-invazif olarak degerlendi-rilebilmektedir (2-8). Bu çalışmada gizli koroid neovas-külarizasyonu (KNV) olgularında mikroperimetri bulgularım incelenmiştir.

YÖNTEM ve GEREÇ

Yeditepe Üniversitesi Göz Hastanesi'ne görme azlı-gı nedeniyle başvuran ve YBMD'na ikincil gizli KNV tanısı konulan hastalar çalışma kapsamma almdı. Kornea opasitesi, katarakt, glokom, vitreus bulamklıgı veya opasiteleri, eşlik eden retinopati ve geçirilmiş göziçi cerrahi öyküsü bulunan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Olgular görme keskinligi, göziçi basıncı, ön segment ve fundus muayenelerini kapsayan detaylı oftalmolojik muayene ile degerlendirildiler. Tüm olgular detaylı bilgiendirilmiş onam formu alındıktan sonra fundus florese-in anjiyografi (FFA, Heidelberg Retinal Angiograph 2, Heidelberg Engineering), optik koherens tomografi (OKT) ve mikroperimetre ile degerlendirildiler.

Optik Koherens Tomografi İncelemesi

OKT degerlendirilmesi pupilla dilatasyonu sonrasında Stratus-OKT (Carl Zeiss Meditec Inc, CA, ABD) ile makula kalmlık protokolu kullanılarak gerçekleştirildi. Makula kalmlık protokolunda merkezi foveada yer alan, birbirinden 30 derece açı ile yerleştirilmiş olan 6 mm uzunlugundaki 6 ardışık çizgisel tarama kullanıldı. Her bir çizgisel tarama sırasında 512 A-tarama yapılmış olup iç limitan membran ile retina pigment epitel arasındaki mesafe ölçüldü. Retina harita analizi kullanılarak ortalama makula kalmlıgı hesaplandı. Bu analiz sırasında fovea merkezli 6000 ^m çapındaki daire kullanılarak 6 çizgisel taramanın ortalaması alındı.

Mikroperimetri İncelemesi

Tüm olguların santral 20°'lik görme alanı mikroperimetri (MP-1 Microperimeter, Nidek Technologies, Pa-dova, İtalya) ile degerlendirildi. MP-1 mikroperimetri 47.1 mm mesafeden ve -12.5 ile 6 dioptri arasındaki ref-raksiyon kusurlarım düzelterek santral makula fonksiyonlarım ölçmektedir. Fundus görüntüleme açısı 45 derecedir. Çekimler sırasında elektronik göz takip sistemi devrededir. Fundus görüntüsü 1392x1038 piksel çözü-nürlügündeki kızıl ötesi fundus kamerası aracılıgıyla ekran üzerindeki video monitoruna aktarılmaktadır. Projeksiyon için internal likit kristal ekran kullanılmaktadır (6.5" LCD, 640x640 piksel). Likit kristal ekran aracılığıyla fiksasyon hedefi ve stimuluslar retina üzerine pro-jekte edilmektedir.

Mikroperimetri incelemesinde 1° çapında ve kırmızı çarpı şeklindeki fiksasyon hedefi; 4 asb gücünde beyaz monokromatik zemin; 200 ms süreli ve Goldmann III büyüklüğünde stimulus; santral 20°' üzerinde 76 sti-mulustan oluşan ve merkezi fovea olan radial ızgara şeklinde patern; 4-2 test stratejisi kullanılmıştır. Muayene sırasında 60 saniye aralıklarla testin güvenilirliğini ölçmek amacıyla hastanın kör noktası üzerine stimulus projekte edilmektedir. Her inceleme sonrasında renkli fundus fotografı çekilmiştir. Renkli fundus fotografı ve kızıl ötesi fundus görüntülemesi üst üste getirilmiş ve böylece sonuçlar otomatik olarak renkli fundus fotografı üzerine yüklenmiştir.

Mikroperimetri incelemelerinde desibel cinsinden ortalama retina sensitivitesi (mean sensitivity, MS) ve ortalama defekt (mean defect, MD) parametreleri deger-lendirmeye alınmıştır. Ayrıca, fiksasyon paternleri ve lokalizasyonları da araştırılmıştır. Fiksasyon lokalizas-yonu agırlıklı olarak santral, zayıf santral ve agırlıklı olarak ekzantirik olarak sınıflandırılmaktadır Fiksasyon stabilitesi ise stabil, göreceli olarak stabil olmayan ve stabil olmayan olarak degerlendirilmektedir.

Çalışmamızda tüm mikroperimetri muayeneleri tek bir klinisyen tarafından aynı ortam koşullarında hastaların diger gözleri kapatMarak ve yakm tashihleri eklenerek gerçekleştirildi. Olguların mikroperimetri incelemeleri karanlık ortamda %0.5'lik tropakamid ile saglanan pupiller dilatasyon sonrasında yapıldı. Tüm hastalara perimetrik inceleme öncesinde işlem hakkında detaylı verildikten sonra deneme testi uygulandı.

SPSS programı 11.0 versiyonu ile istatiksel analizler gerçekleştirilmiş ve p<0.05 degeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Ayrıca, söz konusu çalışmada OCT ve MP bulguları arasındaki korelasyon incelendi (Spearman korelasyon testi).

SONUÇLAR

YBMD'na ikincil gizli KNV saptanan 7'sı kadın, 4'ü erkek toplam 11 hastanın 14 gözü degerlendirmeye almdı (Resim 1 ve 2). Ortalama yaşları 72.7+6.8 yıl (66 ile 85 yaş arasında) olan olguların ortalama görme düzeyi 0.5+0.1 (0.4 ile 0.7 arasında) idi.

Olguların ortalama santral makula kalınlıkları OKT ile 274.0+69.5^m (198 ^m ile 407 ^m arasında) olarak hesaplandı (Resim 3).

Mikroperimetri ile ölçülen ortalama MS degerleri 9.4+3.7dB (3.3 dB ile 13.7 dB arasında) olup, ortalama MD degerleri -9.3+3.2dB (-14.5 dB ile -5.5 dB arasında) idi (Resim 4). Fiksasyon paternleri 3 gözde stabil olup, 4 gözde göreceli olarak stabil ve 7 gözde stabil de-gildi. Fiksasyon lokalizasyonları 4 gözde agırlıklı olarak santral, 6 gözde agırlıklı olarak ekzantirik olup 4 gözde zayıf olarak santraldi.

Ortalama fovea kalmlıgı ile MS ve MD arasında istatiksel olarak anlamlı ve ters bir korelasyon saptandı (Sırasıyla Spearman's rho:-0.614, p=0.059 ve Sperman's rho:-0.675, p=0.032).

TARTIŞMA

Yaşa baglı makula dejenerasyonuna ikincil olarak oluşan koroid neovasküler membran olgularında gelişen santral skotom, hastaların yaşam kalitelerinde bozulma ve kötüleşmeye neden olmaktadır. Uzak ve yakın mesafede görme keskinliginin ölçülmesi klinik uygulamada görme fonksiyonunun tespitinde halen en sık kullanılan yöntemdir. Ancak, sadece görme keskinliginin tespiti, makula hastalıklarında görme kalitesini ve görme fonksiyonlarını degerlendirmek için oldukça yetersiz kalmaktadır.

Makula hastalıklarında santral görme alanmm kon-vansiyonel perimetrelerle degerlendirilmesi özellikle fovea tutulumu oldugunda artmış fiksasyon bozuklukları nedeniyle güvenilir olmamaktadır. Ekzantirik fiksasyon varlıgında fiksasyon santraldeymiş (0°) gibi işaretlene-ceginden test edilen retina alanları kayacak ve farklı retina bölgeleri incelenecektir (9). Stabil olmayan fiksasyon varlıgında ise artmış göz hareketleri nedeniyle skotom büyüklügü yanlış ölçülecektir (9). Ayrıca konvansiyonel perimetrelerle fiksasyon lokalizasyonu ve skotom derin-ligi hakkında detaylı bilgi edinilememektedir. Santral görme degişikliklerini taramak için kullanılan Amsler kartıyla bile görsel doldurma fenomeni nedeniyle (per-ceptual filling in phenomenon) her zaman mevcut skotom saptanamayabilmektedir (10,11).

Fundus perimetreleri eş zamanlı olarak fundus görüntülemesi yapmakta ve istenilen retina alanlarını incelemektedir. Daha önceden kullanıma sunulmuş bir fundus perimetresi olan tarayıcı lazer oftalmoskop mikrope-rimetresi (SLO-mikroperimetri) ile fundus görüntülemesiyle aynı anda retina sensitivitesi ve fiksasyon parametreleri incelenmekteydi (12). Tarayıcı lazer oftalmoskop mikroperimetresinin en önemli dezavantajı tam olarak otomatize ölçüm yapamamasıydı. Kullanıma yeni girmiş olan MP-1 mikroperimetre ise göz takip etme sistemi (eye-tracking) sayesinde hastanın fiksasyon özellikleri degişse bile kontrol incelemelerinde ilk muayenede degerlendirilen aynı retina alanlarından ölçüm yapabilmektedir.

Şentürk ve arkadaşları, klasik KNV (13 göz) ve gizli KNV (14 göz) olgularında mikroperimetrik degi-şiklikleri inceledikleri çalışmalarında görme keskinligi, fiksasyon stabilitesi ve yerleşimi açısından her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptamamış -lardır (13). Midena ve arkadaşları fiksasyon özelliklerinin KNV tipiyle ilişkili olmadıgmı, KNV tipinin sadece görme keskinligini etkiledigini ve gizli KNV olgularında görme düzeyinin klasik KNV'na göre daha iyi oldu-gunu vurgulamışlardır (2). Çalışmamızda sadece gizli KNV olan olgular incelenmiştir. Mikroperimetrik degi-şiklikleri incelenen olguların arasında agır görme kaybı mevcut degildi. Gizli KNV'nm görme fonksiyonlarım en az klasik KNV kadar etkiledigi bilinmektedir (2,13). Çalışmamızda benzer şekilde mikroperimetrik inceleme ile gizli KNV varlıgmda makula sensitivitesinde belirgin azalma tespit edilmiştir. Ayrıca, retina sensitivitesin-deki kaybın OKT'de makula kalmlıgmın artışı ile korele oldugu bulunmuştur.

YBMD sekonder KNV olgularında ilk olarak santral retina sensitivitesinde ve görme keskinliginde prog-resif bir azalma olmakta ve bunu fiksasyon stabilitesin-de azalma takip etmektedir (14). Lezyon ilerledikçe gelişen santral skotoma okulomotor sistem yeniden uyum saglamakta ve ekzantirik fiksasyon gelişmektedir. Fovea dışında yerleşen bu yeni fiksasyon alanı tercih edilen retina alanı (preferred retinal locus, PRL) olarak adlandırılmaktadır. Çalışmamızda gizli KNV olgularında görme keskinliginde belirgin azalma gelişmeden önce de ekzantirik fiksasyonunun oluşabilecegi gösterilmiştir.

Midena ve arkadaşları subfoveal KNV olgularında ekzantirik fiksasyon gelişiminden sonra stabil olmayan olan fiksasyonun stabilleştigini bildirmişlerdir (2). Fik-sasyonun stabilleşmesi görsel sistemin foveanm dışında olan tercih edilen retina alanmı tam olarak geliştirdigi anlamına gelmektedir. Ayrıca, ekzantirik fiksasyonun stabil hale gelmesinin özellikle lezyonun süresi ile ilişkili oldugu ön sürülmüştür (2). Benzer şekilde Fuji ve arkadaşları lezyon süresi uzadıkça fiksasyon özelliklerinin kötüleş tigini ve retina sensitivitesinin azaldıgmı bildirmişlerdir (14). Biz, lezyon süresinin göreceli bir kavram oldugunu, ve özellikle diger gözde eksudatif KNV olmayan hastaların görme azalması ve skotom varlıgmı daha geç algılayabileceklerini ve böylece geç tanı alabileceklerini düşünmekteyiz. Bu nedenle çalışmamızda olgularımızı lezyon süresi ve başlangıç zamanına göre incelemedik.

Sonuç olarak KNV olgularında sadece görme kes-kinligi degil görme kalitesi de belirgin şekilde etkilenmektedir. Görme fonksiyonlarının kaybı ile paralel olarak okuma, araba kullanma, yüzleri tanıma ve diger günlük yaşamsal aktivi tel erde kısıtlanma nedeniyle hayat kalitesinde bozulma gelişmektedir. KNV olgularının mikroperimetre ile incelenmesi ile hastaların etkilenme derecesi rahatlıkla anlaşılabilmektedir. Görme keskinligi düzeyinin oldukça korunmuş oldugu gizli KNV olgularında bile OKT bulgularıyla korele olarak mikroperimetri ile makula sensitivitesinde azalma tespit edilebilmektedir.