ÖZET
Bu makalede spontan intraoküler lens (IOL) ve kapsül germe halkası (KGH) dislokasyonu görülen psödoeksfoliasyonu (PES) olan ileri yaşta üç olgu sunulmuştur. Olgularda travma, yoğun fiziksel aktivite ve diğer oküler hastalıklar olmaksızın ilerleyici görme azalması izlenmiştir. Spontan dislokasyon komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrasında 2,5 ile 8 yıl sonrasında görülmüştür. Olguların hepsinde IOL ve KGH çıkarılıp ön kamaraya IOL implantasyonu yapılmıştır. Bu işlem sırasında herhangi bir komplikasyon izlenmemiştir. Sonuç olarak KGH’si PES’li olgularda komplikasyonsuz fakocerrahisi sonrasında görülebilecek geç IOL dislokasyonunu önlememektedir. Bu nedenle PES’li olguların daha yakından takibi gerekmektedir.
Giriş
Kapsül kontraksiyon sendromu (KKS) anterior lens epitel hücrelerinin miyofibroblastik metaplazisi ile fibrotik ön kapsülektomi açıklığı ve kapsüler kese çapının aşırı kontraksiyonu ile karakterizedir.1,2 Bu değişiklikler, intraoküler lensin (İOL) kapsüler kese içinde merkezden kaymasına ve takiben İOL’nin dislokasyonuna veya vitreus boşluğuna tamamen lüksasyonuna neden olabilir.3,4,5 Erken İOL dislokasyonu katarakt cerrahisi sırasında intraoperatif zonüler veya kapsüler hasar nedeniyle İOL için yeterli destek sağlanamaması sonucu meydana gelebilir. Ancak komplikasyonsuz cerrahi sonrası geç dislokasyon genellikle cerrahiden aylar veya yıllar sonra ortaya çıkar.4,5,6,7,8
KKS ve İOL dislokasyonu için çeşitli oküler ve sistemik faktörler tanımlanmıştır. Bunlar arasında Psödoeksfoliasyon sendromu (PES), ileri yaş, travma, ileri miyopi, diyabet, üveit, çeşitli bağ dokusu hastalıkları ve geçirilmiş vitreoretinal cerrahi bulunmaktadır.2,9,10,11,12 Cerrahi faktörler arasında bulunan kapsüloreksis boyutu ile İOL dizayn ve malzemesi de ayrıca KKS ve İOL dislokasyonu gelişimini etkileyebilir.4,5,12
Bu olgu sunumunda, komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası içinde İOL ve kapsül germe halkası (KGH) bulunan fibrotik kapsüler kesenin sublüksasyonu gözlenen PES’li üç olgu sunulmaktadır.
Case Reports
Case 1
A 72-year-old man presented with symptoms of marked reduction of vision 3 years after cataract surgery on his right eye. He had undergone cataract extraction with anterior chamber IOL implantation in his left eye at another hospital five years before the phacoemulsification surgery on his right eye. Bilateral PEX and phacodonesis in his right eye were noted in his preoperative medical records from our hospital. Therefore, during the uneventful phacoemulsification, one-piece hydrophilic acrylic foldable IOL and CTR implantation was performed. The patient was followed for 3 months, and his visual acuity (VA) was 6/10 and no complication was observed at his final examination. Three years after his uneventful right eye operation, the patient presented to our clinic with complaint of blurred vision early in the morning upon waking. Slit-lamp examination revealed subluxation of the IOL and CTR inside the fibrotic and contracted capsular bag. The subluxation was inferior and towards the posterior when the patient was in supine position. Intraocular pressures (IOP) were 14 and 16 mmHg for right eye and left eye respectively. Fundus examination revealed bilateral dry age-related macular degeneration. The IOL and CTR in the fibrotic capsular bag were extracted with IOL forceps in order to prevent luxation into the vitreous (Figure 1). After performing anterior vitrectomy and inducing miosis with intracameral 0.5 mL of 0.01% carbachol solution (Miostat®, Alcon, USA), a one-piece polymethyl methacrylate (PMMA) IOL was implanted into the anterior chamber. At final examination at postoperative 6 months, the patient’s VA in the right eye had improved to 6/10 and slit-lamp examination revealed the IOL was stable, in correct position with normal pupil shape and without any anterior chamber reaction.
Case 2
A 76-year-old man was admitted to our clinic with complaint of left-sided visual deterioration. He had undergone phacoemulsification in the left eye two and a half years earlier. His VA was counting fingers from 2 meters and did not improve with correction. On slit-lamp examination of his left eye, pseudoexfoliation material and significant inferior dislocation of the IOL and CTR was observed, and anterior capsule phimosis with a marked decrease in capsular bag diameter was noted (Figure 2). Examination of his right eye revealed marked pseudophacodonesis, nuclear sclerosis, and pseudoexfoliation material at the pupillary margins. Dry age-related macular degenerations were observed. According to his medical records, CTR implantation was done for prophylactic support after a two clock-hour area of zonular dehiscence was recognized intraoperatively. However, no other intraoperative or postoperative complications had been recorded during the regular three-month follow-up period. Because of significant inferior subluxation, complete capsular bag extraction with IOL and CTR followed by anterior vitrectomy combined with anterior chamber IOL implantation were performed to prevent total drop of IOL and CTR into the vitreous, similar to case 1. The patient’s best corrected VA improved to 5/10 postoperatively.
Case 3
A 79-year-old woman reported progressive visual blurring in the left eye for nearly 6 months. Her VA was counting fingers from 1 meter in the left eye and 20/20 in the fellow eye. According to her medical records, she had undergone uneventful phacoemulsification and one-piece foldable hydrophilic acrylic IOL implantation surgery in both eyes 8 years earlier. She was being medically treated for glaucoma in the right eye and had previously undergone trabeculectomy surgery on her left eye. Despite the absence of significant zonular weakness, CTRs had been implanted in both eyes for preventive purposes due to substantial accumulations of PEX material on both the pupillary margins and anterior capsular surfaces. Slit-lamp examination of the right eye showed bilateral pseudoexfoliation at the pupillary margin and stable IOL in the bag, whereas the left eye showed pronounced inferior dislocation of the IOL and CTR and total curving of the CTR inside the fibrotic and significantly constricted capsular bag. The patient underwent surgery to remove the subluxated capsular bag containing the IOL and CTR followed by anterior chamber IOL implantation (Figure 3). Her VA in the left eye was 6/10 at postoperative 1 month and there were no complications. Fundoscopic evaluation revealed cup-to-disc ratios of 6/10 and 8/10 and IOPs of 14 and 16 mmHg in the right eye and left eye, respectively.Each of these three cases denied trauma, any other ocular surgery after cataract extraction or ocular disease other than PEX, glaucoma and age-related macular degeneration.
Olgu Sunumları
Olgu 1
Yetmiş iki yaşındaki erkek olgunun sağ gözünde katarakt cerrahisinden 3 yıl sonra görmede belirgin azalma meydana geldiğini bildirmiştir. Hastanın, sağ gözüne fakoemülsifikasyon cerrahisi yapılmasında beş yıl önce başka bir hastanede sol gözüne katarakt ekstraksiyonu ve ön kamara içine İOL implantasyonu yapılmıştı. Hastanın dosyasına, hastanemizde operasyon öncesi yapılan değerlendirmesinde bilateral PES’yi ve sağ gözünde fakodonezis olduğu kaydedilmişti. Bu nedenle, komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi sırasında tek parçalı hidrofilik akrilik katlanabilir İOL ve KGH implantasyonu yapıldı. Hasta 3 ay süre ile izlendi ve hastanın görme keskinliği (GK) 6/10 olarak ölçüldü. Son muayenesinde herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Hastanın sağ gözüne yapılan komplikasyonsuz cerrahiden 3 yıl sonra, hasta kliniğimize uyandıktan sonra sabahları bulanık görme şikayeti ile başvurdu. Biyomikroskobik muayenede fibrotik ve kontrakte kapsüler kese içinde İOL ve KGH sublüksasyonu görüldü. Sublüksasyon hasta sırtüstü pozisyondayken aşağı ve arka yönlüydü. Sağ ve sol gözde göz içi basıncı (GİB) sırasyıla 14 ve 16 mmHg olarak ölçüldü. Fundus bakısında bilateral kuru tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonu olduğu görüldü. Cerrahi müdahele ile fibrotik kapsüler kese içindeki İOL ve KGH İOL forsepsi ile çıkartılarak vitreusa geçmesi önlendi (Şekil 1). Ön vitrektomi yapıldıktan ve intrakameral 0,5 mL %0,01 karbakol solüsyonu ile (Miostat®, Alcon, ABD) miyozis oluşturulduktan sonra tek parçalı polimetil metakrilat (PMMA) İOL ön kamaraya yerleştirildi. Operasyondan 6 ay sonra yapılan son muayenede, hastanın GK’si sağ gözde 6/10’a yükselmişti ve biyomikroskobik muayenede İOL’nin stabil, doğru pozisyonda olduğu, pupil şeklinin olağan olduğu ve ön kamara reaksiyonu olmadığı görüldü.
Olgu 2
Yetmiş altı yaşında erkek olgu sol tarafta görme azalması şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın iki buçuk yıl önce sol gözüne fakoemülsifikasyon cerrahisi yapıldığı öğrenildi. Hastanın GK 2 metreden parmak sayma düzeyindeydi ve düzeltme ile iyileşme göstermedi. Sol gözün biyomikrokobik muayenesinde İOL ve KGH’nin önemli seviyede aşağıya doğru yer değiştirdiği izlendi ve kapsül kesesi çapında belirgin azalma ile birlikte ön kapsülde fimozis gözlendi (Şekil 2). Sağ gözde belirgin psödofakodonezis, nükleer skleroz ve pupiller kenarlarda psödoeksfoliasyon materyali mevcuttu. Kuru tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonları olduğu görüldü. Hastanın tıbbi kayıtlarına göre KGH implantasyonu operasyon sırasında iki saat alanı boyunda zonüler ayrışma görüldükten sonra proflaktik amaçlı yerleştirilmişti. Ancak, hasta kayıtlarından operasyon sırasında veya operasyondan sonraki üç aylık olağan izleminde herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmadığı görüldü. Belirgin inferior sublüksasyon nedeniyle, İOL ve KGH ile birlikte kapsüler kesenin tamamını ekstraksiyonunu takiben ön vitrektomi ile birlikte ön kamara içine İOL implantasyonu yapılarak olgu 1’e benzer şekilde İOL ve KGH’nin tamamen vitreus içine düşmesi önlendi. Operasyon sonrasında hastanın düzeltilmiş en iyi GK 5/10 olarak ölçüldü.
Olgu 3
Yetmiş dokuz yaşında kadın hasta kliniğimize yaklaşık 6 ay önce başlayan ilerleyen bulanık görme şikayeti ile başvurdu. Hastanın GK’si sol gözde 1 metreden parmak sayma ve diğer gözde 20/20 seviyesindeydi. Hastanın tıbbi kayıtlarından 8 yıl önce her iki göze komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi ve tek parçalı katlanabilen hidrofilik akrilik İOL implantasyonu yapıldığı öğrenildi. Hasta sağ gözü için medikal glokom tedavisi kullanmaktaydı ve daha önce sol gözüne trabekülektomi yapılmıştı. Belirgin zonüler zayıflık olmamasına rağmen hastanın her iki gözüne profilaktik amaçlı KGH yerleştirilmişti. Bunun nedeni her iki pupiller kenarda ve ön kapsül yüzeylerinde önemli miktarda PES materyali birikmesi idi. Sağ gözün biyomikroskobik muayenesinde pupiller kenarda bilateral psödoeksfoliasyon ve kese içinde stabil İOL izlendi. Sol gözde ise İOL ve KGH’nin belirgin şekilde aşağı kaydığı ve KHG’nin fibrotik ve belirgin şekilde daralmış kapsüler kese içinde kıvrıldığı görüldü. İOL ve KHG’nin içinde bulunduğu sublükse kapsüler kese cerrahi olarak çıkartıldı ve ön kamara içine İOL implantasyonu yapıldı (Şekil 3). Operasyondan 1 ay sonra hastanın GK’si sol gözde 6/10 olarak ölçüldü ve komplikasyon yoktu. Fundoskobik muayenesinde sağ ve sol gözde sırasıyla çukur/disk oranının 6/10 ve 8/10 olduğu, GİB’nin ise yine sırasıyla 14 ve 16 mmHg olduğu ölçüldü.
Hastaların üçünde de travma öyküsü, katarakt ekstraksiyonu sonrası geçirilmiş herhangi bir oküler cerrahi veya PES, glokom ve yaşa bağlı maküla dejenerasyonu dışında oküler hastalık öyküsü yoktu.
Tartışma
Komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisinden sonra İOL dislokasyonu veya merkezden kayması nadir görülen ancak ciddi bir komplikasyondur.4 Dislokasyon gelişen ve düzeltilmesi veya değiştirilmesi gereken İOL insidansı %0,2 ile %3 arasında değişmektedir.5,13 Mönestam5 ilk cerrahiden 10 yıl sonra hastaların %0,6’sının İOL dislokasyonu için cerrahiye ihtiyacı olacağını bildirmiştir.
Kübik ön lens epitel hücre metaplazisi ve aktin içeren düz kasa miyofibroblastik transformasyon kapsül kesesinin aşırı küçülmesine neden olabilir. Bu ilerleyici kontraksiyon doğrudan zonüler ayrışmaya yol açabilir ve bunun sonucunda İOL ve kapsülün kompleks dislokasyonu gelişebilir.11,14,15 Ön kapsülün fibrotik kontraksiyonu ve opasifikasyonu genellikle cerrahiden 3 ila 6 ay sonra meydana gelir, ancak KKS ve kapsül kesesinin aşırı kontraksiyonu nedeniyle İOL’nin spontan dislokasyonu komplikasyonsuz cerrahiden aylar veya bir kaç yıl sonra gelişebilir.4,6 Kumar ve ark.4 tarafından bildirilen 83 ve 74 yaşındaki iki olguda İOL dislokasyonu cerrahiden sırasıyla 3 ve 6 ay sonra meydana gelmiştir. Görme kaybını düzeltmek amacıyla yer değiştiren İOL’ler keseden çıkartılmış ve her iki hastada da sulkusa sert İOL lens implantasyonu yapılmıştır. Coelho ve ark.3 tarafından bildirilen 58 yaşında olguda, bizim olgularımıza benzer şekilde, cerrahiden 3 yıl sonra kapsül kesesi kontraksiyonu nedeniyle İOL’de belirgin inferonazal sublüksasyon meydana gelmiştir. Vitreus içine lüksasyonu önlemek için, kapsül kesesi ve İOL çıkartılmış ve bir başka İOL siliyer sulcusa skleral fiksasyon ile yerleştirilmiştir. İOL ve KGH’nin kapsül kesesi ile birlikte skleraya fiksasyonunun olası komplikasyonları arasında retina yırtığı, retina dekolmanı, ve vitreus kanaması bulunmaktadır. Hastalarımızda olası komplikasyonlar ve belirgin kapsüler katlanma nedeniyle skleral fiksasyonu tercih etmedik.
Coelho ve ark.3 tarafından bildirilen olguya benzer şekilde olgularımızda dislokasyon, komplikasyonsuz fakocerrahisinden 2,5 ila 8 yıl sonra ortaya çıkmıştır. Bu gözlemler dislokasyonun KKS gelişiminden çok sonra meydana gelebildiğini göstermektedir. Bununla uyumlu olarak, hastalarımızda fibrotik kapsül kesesi ile birlikte yer değiştiren İOL ve KGH’yi çıkartmayı tercih ettik. Ancak, bizim olgularımız Coelho ve ark.3 tarafından bildirilen olgudan daha ileri yaştaydı, ve bu nedenle biz İOL’yi ön kamaraya yerleştirmeyi tercih ettik. Hastalarımızın hiçbirinde kornea ödemi veya ön kamarada bulanıklık veya hücre varlığı gibi, ön kamara İOL implantasyonu ile ilişkili komplikasyonlara rastlanmadı.
Yeni oküler travma öyküsü dışlanabiliyor ise, psödoeksfolyasyon, ileri yaş, diyabet ve ileri miyopi gibi bazı predispozan faktörler zonüler ayrışmaya neden olabilir.3 Hastalarımızın üçünde de PES mevcuttu ve hepsi dislokasyonda risk faktörü olan ileri yaşlardaydı.5 Mönestam5 tarafından bildirilen, İOL dislokasyonu gelişen 5 olgunun 4’ünde PES görülmüştür. Hayashi ve ark.9 tarafından yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada diğer açıdan sağlıklı olan gözlere kıyasla PES’li gözlerde daha fazla İOL yer değişimi görüldüğü bildirilmiştir.
KGH, kapsül stabilitesini arttırır ve hasarlı zonüllerde fokal stresi önler. Olgu 1’de preoperatif fakodonezis olduğu için, ve olgu 2’de meydana gelen intraoperatif fokal zonüler ayrılma nedeniyle, kapsül kesesinin sirküler konturunu korumak ve ekvatoriyel kuvvetlerin eşit dağılımını sağlamak için zonüler stabilite sağlamak amacıyla KGH implantasyonu gerçekleştirilmiştir. Olgu 1 ve 2’de İOL ve KGH dislokasyonu olgu 3’ten daha önce farkedilmiştir. Olgu 3’te PES dışında risk faktörü olmamasına rağmen KGH yerleştirilmiştir. Olgu 3’te İOL ve KGH dislokasyonu cerrahiden 8 yıl sonra meydana gelmiştir. Bildiğimiz kadarıyla bu bildirilen en geç spontan dislokasyon olgusudur.
Farklı klinik ve tarihi çalışmalarda PES’te zonüllerin kırılgan olduğu ve gerilme kabiliyetlerinin azaldığı gösterilmiştir.9,16 Ciddi kapsüler fibrozis, kapsül kesesi üzerinde santrifugal ve santripetal kuvvetler arasında dengesizliğe neden olur. Bunun sonucunda zonüllerder progresif ayrışma ve spontan kese içinde İOL dislokasyonu ortaya çıkabilir. KGH kullanılması zonüler rüptür riskini azaltabilir ancak zonüler stabilite azlığı veya fibrotik kapsül kesesi olan olgularda spontan geç İOL dislokasyonun önleneceğini garanti etmez. Hastalarımızın üçünde de olduğu gibi, PES ve ileri yaş dışında preoperatif veya postoperatif komplikasyon olmamasına rağmen dislokasyon KGH varlığında da gelişebilmektedir.5,17,18,19,20,21,22 Hastalarımızda ağır egzersiz, travma veya oküler hastalık olmadan ilerleyici görme kaybı gelişmiştir. KKS’nin İOL dizaynı, optik ve haptik malzeme ve daha spesifik olarak optik biyomalzemenin hidrofilisitesinden etkilendiği bildirilmiştir. Ancak, KGH kullanımından bağımsız olarak silikon, PMMA ve hem hidrofilik hem hidrofobik akrilik İOL ile KKS geliştiği bildirilmiştir.1,23,24,25,26
Sonuç
Deneyimlerimize göre, kullanılan optik ve haptik malzeme türünden bağımsız olarak, KGH kullanılması her zaman fibrotik kontrakte kapsüloreksis nedeniyle ortaya çıkan sentripetal güçlere karşı koyamaz. Geç postoperatif sublüksasyon meydana gelmesini önlemek için alınabilecek spesifik önlemler yoktur, ancak küçük kapsüloreksisten kaçınılması, arka kapsülün dikkatlice temizlenmesi ve özellikle ekvator bölgesinde tüm kortikal materyalin çıkartılması KKS’yi önlemek için uygulanması gereken önemli basamaklardır. Şüphe duyulan olgularda keskin optik arka kenarı olan hidrofobik bir İOL kullanılması ve KGH yerleştirilmesi geç KKS gelişme riskini azaltabilir. Tüm bu önlemlere rağmen, özellikle PES’li bazı olgularda geç KKS gelişmesi önlenemez. Bu nedenle, PES’li gözler ve zonül defekti olan hastalar gibi geç KKS için yüksek risk altında olan olgularda skleral fiksasyon ile KGH takılması KKS ve dislokasyonu gelişmesini önleyebilir. Ayrıca, spontan İOL desantrasyonu ve sublüksasyon riski olan hastaların mümkün olduğu kadar uzun süre ile yakın takibi, erken tanı ve tedavi için gereklidir.
