ÖZET

Amaç:

Çalışmamızda, gebelerde oluşan göz içi basınç değişimlerini ülkemiz verilerine göre tespit ederek gebelikteki göz içi basınç değişimlerinin glokom tanı ve takibi üzerinde oluşabilecek muhtemel etkisinin vurgulanması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmaya hastanemiz kadın doğum kliniğinde takip edilen 98 sağlıklı gebenin 192 gözü (grup 1) ve aynı yaş grubunda 100 sağlıklı kadın hastanın 200 gözü (grup 2) dahil edildi. Grup 1’deki gebelerin hepsinin altıncı haftadan itibaren her üç hafta bir defa her iki gözlerinin göz içi basınç değerleri Goldmann aplanasyon tonometresiyle ölçüldü. Her trimesterde yapılan üçer ölçümün ortalaması trimester ortalaması olarak kaydedildi. Grup 2’deki hastaların göz içi basınçları grup 1’dekilerle eş zamanlı olarak ölçülüp kaydedildi. Her iki grupta daha önceden oftalmolojik bir problemi olan ve kronik hastalığı bulunan hastalar çalışmadan çıkarıldı.

Tartışma:

Çalışmamızda gebelerde göz içi basıncının düştüğünü, bu düşüşün en çok 2. ve 3. trimesterde belirgin olduğunu tespit ettik. Gebelik sırasında tespit edilen veya öncesinde var olan glokomun takibinde bu fizyolojik düşüş miktarı ve trimesterler arasındaki dalgalanma göz önüne alarak yapılan göz içi basınç değerlendirmesinin gerekli olduğunu düşünmekteyiz.

Sonuçlar:

Grup 1 ve 2 deki ortalama keratometrik değerler, görme keskinliği ve refraktif kusur istatistiksel anlamlı değildi ve takip süresince anlamlı değişim izlenmedi (tüm değerler için p>0,05). Grup 1’in göz içi basınç trimester ortalamaları sırasıyla 15,33±1,86; 13,82±1,17; 13,02±1,98 mmHg idi (1. 2. 3. trimester). Kontrol grubunda ölçülen göz içi basınç ortalaması 15,66±2,02 idi. Birinci, ikinci, üçüncü trimesterlerdeki göz içi basınç düşüşü sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırıldığında düşük bulunmuştur. Birinci trimester-kontrol, 2. trimester-kontrol, 3.trimester-kontrol arsındaki göz içi basınç farkı sırasıyla 0,33±0,19 mmHg, (p>0,05), 1,84±0,12 mmHg (p<0,05) ve 2,64±0,28 mmHg (p<0,05) bulunmuştur.

Giriş

Glokom her yaş grubunda görülen ve kalıcı görme kaybı ile sonuçlanabilen ciddi fakat önlenebilir bir halk sağlığı sorunudur (1-3). Artmış göz içi basıncı (GİB) hastalığın tanımlanmasında en önemli risk faktörü olarak değerlendirilir (3-6). Normal GİB üç faktör tarafından belirlenir; bunlar: aköz sekresyon hızı, dışa akıma karşı olan direnç ve episkleral venöz basınçtır (6). Bu faktörler genetik olarak önceden belirlendiği gibi hormonal ve çevresel faktörlerden de etkilenmektedir. GİB, gündüz-gece, karbondioksit parsiyel basıncı, baş pozisyonu, kan basıncı v.b gibi etkilere göre dalgalanma gösterdiği gibi diyabet, hipertansiyon ve gebelik gibi sistemik ve hormonal değişikliklere bağlı olarak da değişim gösterir (6).

Glokom sıklığı yaşla beraber artarken 40 yaşından önce sıklığı göreceli olarak düşüktür (2,5). Gebelik ise bayanlarda genel olarak 2.-5. dekatlar arası gerçekleşir. Gebelikte glokom sıklığını ve birlikteliğini gösteren kanıtlanmış veriler olmamakla beraber gebe kalınabilecek yaş grubu açısından değerlendirildiğinde özellikle primer açık açılı glokom (PAAG) sıklığı genç ve orta yaş grubunda düşüktür. Bununla beraber artık günümüzde kadınlar daha geç yaşlarda da doğum yapabildikleri için PAAG açısından riskli gruba girebilmektedirler. Ayrıca genç yaş grubunda görülen PAAG, daha yüksek GİB değerleri ile seyreder ve tedaviye dirençli olmasının yanında ilave sistemik ve oküler bozukluklarla da beraberlik gösterebilir (2,4,5). Bu yüzden genç-orta yaş gebelikteki glokom tedavisinde daha yoğun tedavi gerekebilir (7). Gebelikte antiglokomatöz ilaç kullanımı ve medikasyon ise fetal toksisite, teratojenite açısından çok dikkatli değerlendirilmelidir. Gereksiz ilaç kullanımı fetüs için tehlikeli olurken, GİB’nin gebelikte fizyolojik düşüşün yanıltıcı etkisi ile daha önce tanısı konmuş glokomun yetersiz tedavisi veya gebelik sırasında ortaya çıkan glokomun maskelenmesi sonucu annedeki glokomatöz optik hasar ilerleyebilir. Bu nedenlerle gebelik sırasında ortaya çıkan ya da öncesinde var olan glokomun takibi ve monitörizasyonu hem anne hem fetüs için son derece önemlidir. Glokom takibinde en önemli parametre olan GİB’in gebelerdeki değişimi ile çeşitli çalışmalar yapılmıştır.

Birçok yazar gebelikte fizyolojik GİB düşüşünü tarif etmiş ancak trimesterler arasındaki dalgalanma ve hangi trimesterde daha fazla görüldüğüne dair ortak kanı oluşmamıştır (7-16). Bununla beraber bir toplumdaki gebelerin fizyolojik GİB düşüş miktarını ve trimesterler arası değişimini bilmenin o toplumdaki glokomlu hastalarının gebelik sırasındaki takibi için önemli olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmamızda gebelerdeki GİB değişimini ortaya koyarak gebeliğin glokom hastalarının tanı ve takibi üzerindeki muhtemel yanıltıcı etkisine vurgu yapmayı ve ülkemiz verilerine göre gebelerde GİB’nin trimesterler arası dalgalanmasını tespit etmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya hastanemiz kadın doğum kliniğinde takip edilen 98 sağlıklı gebe hastanın 192 gözü (grup 1) ve aynı yaş grubunda 100 sağlıklı kadın hastanın 200 gözü (grup 2) dahil edildi. Çalışmaya dahil olma kriterlerine uyan ve çalışmaya katılmayı kabul eden hasta grubumuzun çalışmaya katılmadan önce bilgilendirilmiş onamları alındı. Çalışma dışı bırakılma kriterleri; hipertansiyon ve diabet varlığı, çalışma öncesinde glokom tanısı almış olmak, antiglokomatöz kullanıyor olmak, >6 D miyop olmak, >4 D hipermetrop olmak, GİB ölçümünü etkileyecek oküler bir patolojiye sahip olmak, kronik oküler inflamatuvar hastalığı olmak, GİB’yi etkileyebilen sistemik veya göz ilaçları kullanmak, gebelik esnasında herhangi bir komplikasyon olması (eklampsi, preeklampsi, plasental sorunlar vb) ve kontrol grubu için çalışma süresince gebe kalmaktı.

Grup 1’deki gebelerin hepsinin altıncı haftadan itibaren her üç hafta bir defa her iki gözlerinin GİB’leri Goldmann aplanasyon tonometresiyle ölçüldü ve ortalaması alındı. Ölçüm yapan araştırmacı hastanın hangi trimesterde olduğunu bilmiyordu. Her trimesterde yapılan üçer ölçümün ortalaması trimester ortalaması olarak kaydedildi. Grup 2’deki hastaların GİB’ları menstrual sikluslarının 2. çeyreğinde ölçülüp kaydedildi. Her iki gruptan da çalışma sırasında GİB’yi etkileyebilecek sistemik veya oküler hastalık geçirenler ile GİB’yi etkileyebilecek ilaç kullanılmak zorunda kalınan hastalar çalışmadan çıkarılmıştır. Veriler SPSS 10.0.1 paket programına göre yapılmış ve gruplar arası fark karşılaştırmaları için parametrik varyans analizi, eşleştirilmiş t testi kullanılmıştır. Anlamlılık derecesi için p<0,05 alınmıştır.

Sonuçlar

Grup 1’deki hastaların yaş ortalaması 23,4±4,4, grup 2’nin yaş ortalaması 22,6±4,2 idi. Grup 1 ve 2’deki ortalama keratometrik değerler, görme keskinliği, kan basıncı ve refraktif kusur dağılımı istatistiksel anlamlı değildi ve takip süresince anlamlı değişim izlenmedi (tüm değerler için p>0,05). Grup 1’in GİB trimester ortalamaları sırasıyla 15,33±1,86; 13,82±1,17; 13,02±1,98 mmHg idi (1. 2. 3. trimester) (Grafik 1). Kontrol grubunda ölçülen GİB ortalaması 15,66±2,02 idi. Birinci, ikinci, üçüncü trimesterlerdeki GİB düşüşü sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırıldığında düşük bulunmuştur. Birinci trimester-kontrol, 2.trimester-kontrol, 3. trimester-kontrol arsındaki GİB farkı sırasıyla 0,33±0,19 mmHg, (p>0,05), 1,84±0,12 mmHg (p<0,05) ve 2,64±0,28 mmHg (p<0,05) bulunmuştur (Grafik 2). Birinci ve 2. trimester arası GİB düşüş farkı anlamlı bulunurken (1,51±0,15) (p<0,05), 2. ve 3. trimesterler arası GİB düşüşü farkı anlamlı bulunmamıştır (0,8±0,20) (p>0,05).

Tartışma

Gebelikte GİB’in azaldığı ve bu azalmanın doğum sonrası da bir süre devam ettiği önceden beri bilinmektedir (11-22). Irklar ve toplumlar arası GİB değerleri ve glokom sıklığı farklılık gösterdiğinden bir toplumdaki gebelerin fizyojik GİB düşüş miktarının ve trimesterler arası değişimini bilmek o toplumdaki gebe glokom hastalarının takibi için önemlidir (1-6). Biz de çalışmamızda ülkemiz verilerine göre gebelerde GİB basınç ortalamasının oluşturulmasını ve trimesterler arası nasıl seyrettiğini tespit etmeyi hedefledik. Bu yolla gebelikteki glokomun en uygun monitörizasyonu ile gereksiz veya yetersiz tedavi sonucu anne veya fetüsde oluşabilecek zararı en aza indirilebileceğini düşünmekteyiz.

Birçok yazar ve çalışma gebelikte fizyolojik GİB düşüşünü tarif etmiştir (7-16). Brauner ve arkadaşlar gebelik öncesi var olan glokomun gebelikle birlikte düzelebileceği bildirilmiştir (23). Bununla yanında gebelik öncesi var olan glokom tedavisi için kullanılacak ilaç sayısı ya azaldığı ya da hiç ilaç kullanmadan hedef GİB değerlerine ulaşılabildiği de aynı çalışmada gösterilmiştir. Diğer bir taraftan glokom şüphesi ile takip edilen hastalarda gebelikte ortaya çıkan GİB’deki fizyolojik azalma bu dönemde ortaya çıkan glokomun maskelenmesine ve tedavide gecikmeye yol açabilir. Ayrıca postpartum dönemde de bir miktar devam eden bu düşüş sonrası yükselen GİB’nin iyi takibi oküler hipertansiyon veya glokom şüpheli hastalar için oldukça önemlidir. GİB’deki fizyolojik azalma için birçok etken ve mekanizma olduğu öne sürülmüştür (17-27). Teorilerden en çok destek bulanı gebelikte meydana gelen hormonal değişimlerin buna sebep olduğu ve özellikle östrojen, progesteron, relaksin ve b-human koryonik gonadotropin hormonlarının gebelik boyunca değişen düzeylerinin GİB değişikliklere neden olduğudur (10,16-20,25,26). Gebelik boyunca hümör aköz oluşum hızı değişmezken hümör aközün dışa akım kolaylığı artmaktadır. Bu hormonlardan en önemlisi progesterondur. Paterson ve arkadaşlarının bildirdiğine göre menstrual siklusun ilk ve üçüncü çeyreğinde GİB’de düşüş olur (28). İlk çeyrekteki östrojen piki ve üçüncü çeyrekteki östrojen ve progesteron piki hümör aközün dışa akımını arttırır. Hamilelerde her iki hormon gebelik süresince yüksektir. Progesteron gebeliğin orta-geç dönemlerinde ligamentlerde ve kollajen dokuda gevşemeye sebep olur. Bu da korneoskleral dokularda da gevşemeye ve dışa akım artışına sebep olarak GİB’de anlamlı bir düşüşe sebep olur (10,25,26).

Gebelikte GİB düşüşüne neden olduğu iddia edilen bir diğer hormon relaksindir. Relaksin, 1926 yılında Hisaw tarafından tarif edilen ovaryan bir polipeptid hormondur. Relaksin yumuşak dokulardaki kollajenlerin arasına sıvı geçişine sebep olur (10,20,28,29). Relaksin trabeküler ağda yaptığı gevşemeyle hümör aközün dışa akımını arttırır. Fakat relaksinin etki edebilmesi için hastanın östrojenize olması gerekmektedir (10,28,29). Wilke ve arkadaşlarının bildirdiği üzere gebelikte episkleral ven basınç da düşer (27). Gebelikte oluşan metabolik asidoz da yine aynı şekilde GİB’de bir düşüşe sebep olur (20,23,24).

Daha önce yapılan çalışmalarda birçok araştırmacı gebelikte fizyolojik GİB düşüşünü tarif etmiş ancak trimesterler arasındaki dalgalanma ve hangi trimesterde daha fazla görüldüğüne dair ortak kanı oluşmamıştır (7-16). Qureshi ve arkadaşları gebelikteki GİB düşüşünün ilk 2 trimesterden ziyade belirgin olarak 3. trimesterde olduğunu iddia etmişler ve bu trimesterde GİB dalgalanmasının daha az olduğunu vurgulamışlardır (16). Pilas-Pomykalska ve arkadaşları ile Kooner ve arkadaşları ayrı ayrı yaptıkları çalışmalarda kendi toplumlarında gebelikte GİB düşüşünün 1. ve 2. trimesterde fazla olmayıp en çok 3. trimesterde olduğunu bildirmişlerdir (17-19). Ülkemizden Akar ve arkadaşları da aynı şekilde GİB düşüşünün en çok 3. trimesterde olduğunu savunmuşlardır (22). Yine ülkemizden Yıldırım ve arkadaşları kontrol grubu kullanmadıkları ve 30 gebe üzerinde yaptıkları çalışmalarında ise GİB düşüşünün 1. trimesterde olmayıp 2.ve 3. trimesterde olduğunu iddia etmişlerdir (11). Trimesterler arası GİB dağılımı ise sırasıyla 1. trimesterde 13,55 mmHg, 2. trimesterde 11,56 mmHg ve 3. trimesterde 10,46 mmHg olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise 98 gebe hasta, aynı yaş grubunda gebe olamayan 100 sağlıklı kadın kontrol grubu ile GİB değerleri açısından karşılaştırılmış ve gebelerdeki ortalama GİB’nin normal ortalamadan ne kadar farklı olduğu tespit edilmiştir. Çalışmamızda ülkemiz verilerine göre gebelerde trimester GİB ortalamalarının sırasıyla 15,33±1,86; 13,82±1,17; 13,02±1,98 mmHg (1.-2.-3. trimesterler) olduğunu tespit ettik. Diğer yandan çalışmamızda Yıldırım ve arkadaşlarının bulduğu değerlerden bir miktar daha yüksek ortalama değerler tespit edilmiştir. Bunun ölçüm tekniği arasındaki farklardan veya örneklem sayısından kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamız ülkemizden yapılan gebelik ve GİB değişimini araştıran en çok örneklem sayısı içeren çalışmadır. Birinci trimester-kontrol, 2. trimester-kontrol, 3. trimester-kontrol arsındaki GİB farkı sırasıyla 0,33±0,19 mmHg, (p>0,05), 1,84±0,12 mmHg (p<0,05) ve 2,64±0,28 mmHg (p<0,05) bulunmuştur. Buna göre 1. trimesterde GİB kontrol grubuna göre azalmakta fakat fark istatistiksel anlamlı gözükmemektedir. Biz bu GİB’deki azalmanın anlamlı olmamasının sebebi olarak östrojen, progesteron, relaksin ve b-human koryonik gonadotropin 1. trimesterde artmasına rağmen bu trimesterde kortizonun da artmış olmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. İkinci trimesterde ise tespit edilen ve kontrol grubundan istatistiksel anlamlı GİB düşüşünün bu dönemde kortizon salınımının azalması ile bağdaştırılabileceğini düşünmekteyiz. Bu durum 3. trimesterde de devam ettiği için 2.ve 3. trimesterler arası istatistiksel anlamlı olmasa da 3. trimesterde bir miktar daha GİB düşüşü izlenmiştir. Diğer bir nedenin de, 3. trimesterdeki progesteron ve relaksinin bir miktar daha artışının bu trimesterdeki dışa akım kolaylığını biraz daha arttırarak GİB’nin daha da düşmesine neden olduğu sonucuna varabiliriz.

Sonuç olarak ülkemiz verilerinin değerlendirildiği ve kontrol grubu da içeren çalışmamızda, gebelerde, diğer çalışmalarda da gösterildiği gibi GİB’nin fizyolojik olarak düştüğünü, bu düşüşün en çok 2. ve 3 trimesterde belirgin olduğunu tespit ettik. Gebelik sırasında tespit edilen veya öncesinde var olan glokomun takibinde bu fizyolojik düşüş miktarı ve trimesterler arasındaki dalgalanma göz önüne alarak yapılan GİB değerlendirmesinin gerekli olduğunu düşünmekteyiz. Bu şekilde gebelikteki glokom tedavisinde gereksiz ilaç kullanımıyla fetus üzerinde oluşabilecek zararlı etkilerin önüne geçilirken, annede yetersiz tedavi edilmiş veya tanısı maskelenmiş glokom varlığı nedeniyle oluşan optik sinir hasarının önüne geçilmiş olunur. Geniş serilerde yapılacak olan çalışmaların GİB’deki dalgalanma miktarının tespiti için yararlı olacağı inancındayız.