ÖZET

Amaç:

Fasiyal paralizi nedeniyle gelişen lagoftalmi tedavisinde üst kapak tarsına altın ağırlık uygulamasının görsel ve fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmek.

Gereç-Yöntem:

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Okuloplastik biriminde Ekim 2003 ile Nisan 2006 tarihleri arasında çeşitli nedenlerle oluşmuş fasiyal paraliziye bağlı olarak gelişen lagoftalmi tedavisi için üst kapak tarsına altın ağırlık uygulaması yapılan 8 erkek 10 kadın toplam 18 hastanın 18 gözü prospektif olarak değerlendirildi. Hastalar 20 - 71 yaşları arasında ortalama 54 yaşında idi. Ortalama izlem süresi 12.2 aydı. Ortalama fasiyal paralizi süresi 2 ay - 72 ay arasında olmak üzere 15,2 ay olarak bulundu. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinliği ve göz içi basıncı ölçümü, ön segment muayenesinde lagoftalmi (açıkta kalma) keratiti varlığı ve derecelendirilmesi, arka segment muayeneleri, açıkta kalma miktarı, Bell fenomeni, gözyaşı fonksiyonları, alt ve üst kapak hareketlerini kısıtlayan başka bir patoloji varlığı, korneal hassasiyet ile trigeminal sinir fonksiyonları değerlendirildi. Hastaların son kontrollerinde göz kapağına yerleştirilen altın ağırlığa bağlı ptozis miktarı araştırıldı. Cerrahi teknik olarak üst kapak tarsına 5 x 12.3 mm boyutlarında ve 1gr ağırlığında altın ağırlık uygulaması (Contour TM Gold Eyelid Implants) yapıldı.

Bulgular:

Ameliyat öncesi görme keskinliği el hareketleri (EH) - 0.7 arasında, göz içi basıncı 7-18 mmHg arasında idi. Olgularda 3 veya 4. derece açıkta kalma keratiti vardı. Arka segment muayenelerinde boukluk saptanmadı. Ortalama lagoftalmi miktarı 4,96 mm (3.9 mm - 5.8 mm), Bell fenomeni bütün hastalarda mevcut, alt ve üst kapak hareketlerini kısıtlayan başka patoloji yok iken bir hasta haricinde korneal hassasiyet doğaldı. Ameliyat sonrasında görme keskinliği EH - Tam arasında, göz içi basıncı 12 - 20 mmHg, 0 veya 1 derece açıkta kalma keratiti saptandı. Ameliyat sırası ve sonrası takip süresi içinde hastalarda altın ağırlık ve cerrahisiyle ilgili komplikasyon gelişmedi.

GİRİŞ

Yunanca bir sözcük olan lagos'tan türetilmiş lagoftalmi sözcüğü göz kapaklarının tam olarak kapatılmasındaki yetersizliği ifade eder. Gözün tam olarak kapanmaması korneal bütünlük ve göz sağlığı açısından tehdit edici komplikasyonlara neden olur. Açıkta kalma keratopatisi epitelin soyulması, korneal ülserasyon, perforasyon ve bazı olgularda körlüğe kadar ilerleyen bir süreçle sonuçlanır (1). Lagoftalmiye neden olan nedenler geniş bir klinik yelpazede yer alır. 7. kafa çifti sinir paralizisi ve akustik norinom gibi nörojenik hastalıklar; mental yetersizliğe neden olan koma, parkinsonizm, talamik infarkt, ektropion gibi sikatrisyel veya restriktif kapak hastalıkları, blefaroplastiyi izleyerek, Stevens-Johnson sendromu veya Xeroderma pigmentozum gibi deri hastalı kları, tiroid orbitopati veya diğer inflamatuar ve infiltratif orbital hastalıklara bağlı proptozis lagoftalmi sebebleri arasındadır (2). Hafif olgularda uygun lubrikasyon ve gözün kapatılması yeterli olurken şiddetli olgularda cerrahiye gereksinim duyulmaktadır. Cerrahi seçenek olarak alt kapağın yükseltilmesi, kantoplasti, medyal veya lateral tarsorafi ile paretik kapağın iyileştirilmesini amaçlayan çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Lagoftalminin tedavisinde bazen kullanılan cerrahi teknik kalıcı veya geçici tarsorafi iken yeni nesil altın ağırlık uygulaması giderek artan bir ilgi ile bu alanda dikkati çekmektedir (1,3).

Bu çalışmanın amacı kliniğimizde uyguladığımız çeşitli nedenlere bağlı oluşmuş fasiyal paraliziye bağlı lagoftalmi tedavisinde, ek bir kapak cerrahisi uygulamadan, üst kapak tarsına altın ağırlık uygulamasının görsel ve fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmektir.

GEREÇ ve YÖNTEM

Yaşları 20 - 71 arasında olan 8 erkek, 10 kadın toplam 18 hasta çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişmiş ve ortalama 15.2 ay (2-72 ay) devam eden lagoftalmi nedeniyle Ekim 2003 - Nisan 2006 tarihleri arasında kliniğimiz okuloplastik birimine başvurmuştu. Yaş, cinsiyet, etyoloji ve açıkta kalma süresine ilişkin veriler Tablo 1'de özetlenmiştir. Ayrıntılı hikaye ve daha önce uygulanan tedavilerin sorgulanmasından sonra ameliyat öncesi ve sonrası muayenelerinde görme keskinliği ve göz içi basıncı ölçümü, ön segment muayenesinde açıkta kalma keratiti varlığı ve derecelendirilmesi (Tablo 2'ye göre uygulandı), arka segment muayeneleri, Bell fenomeni, gözyaşı fonksiyonları, alt ve üst kapak hareketlerini kısıtlayan başka bir patoloji varlığı, korneal hassasiyete bakılarak trigeminal sinir fonksiyonları değerlendirildi. Ayrıca göz ağrısı, kozmetik görünüm ile damla ve jel formunda suni gözyaşı kullanım sıklığı da not edildi. Hastaların son kontrollerinde göz kapağına yerleştirilen altın ağırlığa bağlı ptozis miktarı araştırıldı.

CERRAHİ TEKNİK

Bütün cerrahi girişimler lokal anestezi altında aynı cerrah tarafından yapıldı (LA). Konjonktival ve korneal anestezi için %0.5'lik topikal proparakain hidroklorür damlatılmasından sonra kapaklar povidon iyodin ile sterilize edilerek hasta örtüldü. Kapak çizgisi cerrahi kalem ile işaretlendi. %1'lik lidokain ve 1:100.000'lik adrenalin enjekte edilerek kapak anestezisi için 5 dakika beklendi. Kapak çizgisinden yapılan cilt-cilt altı kesisinden sonra orbikülaris diseksiyonu ile tarsa ulaşıldı ve yapılan diseksiyonla tars bütünüyle açığa çıkarıldı. Cerrahi alanın oluşturulmasından sonra hastaya gözlerini açması söylenerek levator fonksiyonu kontrol edildi. Bütün hastalarda daha önceden etilen oksitle sterilize edilmiş 5 x 12.3 mm boyutlarında ve 1 gr ağırlığında altın ağırlık kullanıldı. (FCI Contour™ Gold Eyelid Implants. 1 mm kalınlık) Lagoftalminin belirgin olduğu kapak kısmına ve lagoftalmi miktarına göre altın agırlık tars üzerinde uygun yere 7-0 vikril sütürle deliklerinden geçilerek sütüre edildi. Resim 1,2,3. Lagoftalmi medyalde daha belirgin olduğunda medyale ve tarsın alt kısmına doğru, lateralde belirginse laterale doğru veya daha hafif olan olgularda ise tars üzerinde daha yukarı doğru uygun bölgeye sütüre edildi. Daha sonra aynı vikril sütürle orbikülaris altın ağırlık üzerine kapatıldı ve cilt altı-cilt sütürasyonu ile kapak çizgisi tekrar oluşturularak ameliyat sonlandırıldı. Hastalarda ameliyat sırasında komplikasyonla karşılaşılmadı. Ameliyat sonrası tedavide antibiyotikli pomad ile oral antibiyotik ve antienflamatuvar ilaç 1 hafta süre ile kullanıldı. Lokal anestezi ve cerrahiye bağlı oluşabilecek ödemi çözmek için aynı gün soğuk kompres günde dört defa onar dakika uygulandı. Cilt sütürleri 1.haftada alındı. Ameliyat sonrası kontroller 1. gün, 1.hafta, 1. ay 3.ay ve takip süresi yeterli olgularda 6 aylık aralarla yapıldı. Takip süresi 2 ay - 20 ay arasında ortalama 12.2 ay olarak değişmekteydi.

BULGULAR

Ameliyat öncesi ortalama lagoftalmi miktarı iki göz kapağı kapatıldığında 4,96 mm (3.9mm - 5.8mm) iken ameliyat sonrasında 1,6 mm idi (1mm - 2mm). Hastalar kapaklar açıldığında optik aks açık pozisyonda bulundu. Ameliyat öncesi açıkta kalma keratiti derecesi 3. ve 4. derece (ortalama 3,66) iken ameliyat sonrası 1. ve 2. Dereceye (ortalama 1,2) geriledi. (Tablo 3,4).

Bir hasta haricinde bütün hastalarda görmede artış saptandı. Snellen eşelinde görme keskinliği ameliyat öncesinde EH - 0.7 arasında değişirken ameliyat sonrası son kontrollerde EH - TAM görme arasında idi ve ortalama 2 sıra görme artışı elde edildi.. Görmesi artmayan hastalardan biri (No:3) açıkta kalmaya bağlı korneal ülser ve desmatosel nedeniyle 1 kez penetran keratoplasti geçirmiş ve düzeltilmemiş açıkta kalma nedeniyle ardından grefonda incelme ve desmatosel için 2 kez repenetran keratoplasti cerrahisi geçirmiş olan bir hastaydı. Görme keskinliği aynı kalan diğer 4 hastada da kataraktöz değişimler bulunmaktaydı.

Goldman aplanasyon tonometresiyle yapılan ölçümlerde ameliyat öncesi göz içi basıncı 7 mmHg – 18 mmHg arasında ortalama 14.3 mmHg iken ameliyattan sonra 10 mmHg - 20 mmHg arasında ortalama 15.6 mmHg olarak ölçüldü.

Arka segment muayenelerinde pontoserebellar köşe tümörü nedeniyle ameliyat edilen dört hastanın birinde (No:6) belirgin soluk optik disk saptandı. Bell fenomeni bütün hastalarda mevcut, alt ve üst kapak hareketlerini kısıtlayan başka patoloji yok iken bir hasta haricinde (penetran keratoplastili hasta) diğer hastalarda korneal hassasiyet doğaldı.

Hastaların ameliyat öncesi muayene bulguları Tablo 3'de özetlenmiştir.

Hastaların ameliyat sonrası muayene bulguları Tablo 4'de özetlenmiştir.

Ölçülebilir değişkenlerde ameliyat öncesi ve sonrası ortalama değişkenlik miktarı Tablo 5'de gösterilmiştir.

TARTIŞMA

Fasiyal sinir paralizisine bağlı gelişen okuler problemlerin kaynagı orbikülaris okuli kasındaki fonksiyon kaybı yanında azalmış gözyaşı üretimine neden olacak şekilde parasempatik innervasyon kaybıdır (4). Trigeminal sinir paralizisinden kaynaklanan korneal anestezi de katkıda bulunan diger bir faktördür (5). Kapakların kötü kapanması, yetersiz göz kırpma, alt kapak ektropionu ve kuru göz, kornea üzerinde tahribatla sonuçlanabilir. IgA ve lizozimle diger antimikrobiyal faktörlerden zengin olan gözyaşı yetersizliginde veya dagılımındaki problemlerde korneal ülserasyon ile nadir vakalarda körlük gelişebilir. Epitelyal yara iyileşmesinin kesin dogası bilinmemekle birlikte açıkta kalma ve kuru göz nedeniyle trigeminal sinirden epitel içine salınan esansiyel nörotrofik faktörlerin kaybı yara iyileşmesinin kötü seyrinden sorumlu tutulmaktadır (5).

Lagoftalminin tedavisinde medikal ve cerrahi çeşitli yaklaşımlar kullanılır. Medikal tedavide damla ve jel formunda suni gözyaşı uygulaması, kapama, koruyucu gözlükler, oda nemlendiricileri kullanılır ve okuler irritanlardan kaçınılması tavsiye edilmektedir. Ancak şiddetli olgularda gün boyunca sık uygulama gereksinimi ve özellikle pomadların yol açtıgı bulanık görme ile hastaların kapamadan rahatsız olmaları nedeniyle bu yöntemler genellikle yeterli olamamaktadır.

Lagoftalminin cerrahi tedavisinde tanımlanan diger yöntemlerden bazıları temporalis kas transferleri (4-6), deri greftleri (7), sinir anostomozları, lateral ve/veya medial tarsorafi (8-11), alt kapak ektropionunu düzeltici işlemler ile kapakların kapanmasına yardımcı olan çeşitli protezlerin kullanımıdır (12).

Lagoftalminin tedavisinde bilinen cerrahi tekniklerden biri geçici veya kalıcı tarsorafidir. Tarsorafi tek başı na veya diger okuloplastik tekniklerle birlikte fasiyal sinir paralizisi, entropion, ektropion, lagoftalmus, kapakları n kimyasal ve termal yanıkları, proptozis, blefaroplasti veya cilde lazer uygulaması sonrası gelişen skleral açıklık, floppy kapak sendromu ve troid oftalmopati gibi hastalıkların tedavisinde kullanılabilen bir yöntemdir. Aynı zamanda nörotrofik keratopatiye sekonder inatçı korneal epitel defekti, kuru göz sendromu ve progresif korneal erime tedavisinde de faydalıdır (8). Genellikle tekrarlayan inatçı korneal yüzey iyileşme problemlerinin tedavi ve proflaksisinde tek başına veya penetran keratoplasti ile kombine olarak kullanılabilmektedir (13-16).

Tarsorafinin kapamaya göre üstünlüklerinin araştırıldıgı çalışmalarda tarsorafinin avantajları şu şekilde sıralanmıştır; korneal epitele daha fazla oksijen geçişi saglanması, göz damlalarının uygulanmasına izin vermesi, görmeyi kısmen koruması ve kornea muayenesine izin vermesidir. Oysa kapama gözyaşı ile yıkamayı azaltmakta, metabolik atıkların uzaklaştırılmasını engellemekte ve lokal ısı artışı ile bakteriyel çogalmaya zemin oluşturmaktadır (17,18).

Wagoner ve arkadaşlarının yaptıkları epikeratoplastiden sonra iyileşmeyen epitel defektlerinde tarsorafi, basınçlı kapama ve bandaj kontakt lenslerin karşılaştırıldıgı çalışmada tarsorafili gözlerin diger gruplardan anlamlı bir şekilde hızlı iyileştigini saptamışlardır (19). İyileşmeyen epitel defektlerinde tarsorafinin başarı oranları %80 - %100 arasında bildirilmektedir (8,10,20,21). Fibronektin, growth faktörler, antikollajenözler, matriks metalloproteinaz inhibitörleri, askorbik asit gibi ajanlar ise henüz araştırma aşamasındadır (22,23). Ancak altta yatan nedenin kapak anomalisi oldugu olgularda öncelikle kapak anomalisinin düzeltilmesi tavsiye edilmektedir (8).

Tarsorafinin çeşitli çalışmalarda bildirilen komplikasyonları kapak kenarında inklüzyon kistleri (4), lokalize trikiazis (8), kapak kenarı deformiteleri (24), sütür granülomları, fokal selülit, tarsorafi sütürlerinin erken ayrışması (25), sütür çevresinde peynir birikimi benzeri kirlenme, cilt sarkması ve incelmesi (26), distikiazis (27), başarısız tarsorafi ayrıştırılması (28), entropion ve özellikle monoküler hastalarda kısmi görme alanı kaybı (8,29) ile kozmetik açıdan hoşa gitmeyen görünümüdür. Altın agırlık uygulamasında ise kirpikli kenara çok yakın çalışılmadıgından bu komplikasyonların önemli bir bölümü görülmez. Kesi yeri kapak ortası katlama çizgisinden yapıldıgı için ameliyat sonrasında kapak ortasında cerrahi iz olarak kötü görünüm de mevcut degildir. Tars üzerindeki aponörozdan diseke edilip agırlık yerleştirildikten sonra aynı dokular plagın üzerine yerleştirilip cilt sütüre edilirse atılım da gözlenmemektedir. Bu cerrahi teknigin uygunluguna baglı oldugu gibi kullanılan plagın inceligi ve tars konveksite uyumuna da baglıdır.

Bir kısım hastada altın agırlık cildi kabartarak dışarıdan görülebilmektedir. Bu hastalar incelendiginde önemli bir bölümünde standart olmayan altın agırlık kullanıldıgı aşikardır. Ülkemizde kuyumcu yapımı altın agırlık kullanılacaksa dikkat etmemiz gereken bazı noktalar vardır. Bunlardan ilki altın agırlıgın ayarı düşük olmamalıdır. Ayarı düşük olan altın otoklava girdiginde bir kısmı kararır. Bu altın agırlık hastaya uygulanırsa atılım olma şansı yüksektir. Kapakta bir süre sonra ödem yapabilmektedir. Çalışma dışında tuttugumuz kuyumcu yapımı altın agırlık uygulamalarımızda bir olguda bu şekilde bir atılıma rastladık. Cilt üzerinde şişme ve hiperemi sonrasında ikinci ayında altın agırlıgı çıkarmak zorunda kaldık. İkincisi ise altın agırlıgın kenarlarının yuvarlatılması gerekliligidir. Altın agırlıgın üzerindeki dokuların delici bir kenar yüzeyine sahip olmaması gerekmektedir. Aynı zamanda altın agırlık tars bombeligine uygun olarak hazırlanmış olmalıdır. Bu üç duruma aykırı henüz bir yayın olmamasına ragmen bizim gözlemimiz yukarıda aktardıgımız gibidir. Çalışma grubumuzdan ayrı olarak klinigimize başvuran ve başka merkezlerde altın agırlık uygulanmış 3 hastada altın agırlık kabarıklıgı dışarıdan görülmekte ve tarsa uygun olmayan bir yapıda bulunmaktaydı. Agırlıklar çıkarıldıgında degişik kalınlıklarda ve delik yapısında oldukları görüldü. Muhtemel kuyumcu yapımı oldugu anlaşılan bu agırlıkların takılma süreleri 3-7 ay arasında degişiyordu. Agırlıkların kenarları yuvarlatılmamış ve mevcut delikleri gereginden fazla büyük yapılmıştı. Uygun olmayan büyüklükteki deliklerin sütürasyon sonrası erken dönemde tars üzerinde sabit durması gereken agırlıgı sabit tutamayacagı da aşikardır. Kenar yapısı, kalınlıgı, delik yapısı ve tars yüzeyine uygun olmayan egimi ile çalışmamızda kullandıgımız egim yapısı tarsa uygun, 6/0 veya 7/0 vikril sütür geçebilecek delik yapısı ve kenarları yuvarlatılmış altın agırlık arasında ameliyat sonrası kozmetik görünüm farkı olması dogaldır. Resim 2, 3 ve 4 karşılaştırıldıgında altın agırlık uygulanan kapakta kabarıklık olmaması net olarak gözlenmektedir. Yukarıda bahsedilen ve degişim uyguladıgımız 3 hasta da çalışmamız içine alınmamıştır.

Teknigin diger avantajları implantın göreceli olarak inert olması, iyi tolere edilmesi ve cerrahi olarak kolay uygulanabilir olmasıdır. Deri rengi ile uyumludur ve kozmetik sonuçları kabul edilebilir sınırlardadır. Aynı zamanda orbikülaris okuli kasının fonksiyonları tekrar kazanıldıgında işlemin geri döndürülebilir olması, kirpik ve kirpige yakın bölgelerde bozukluga neden olmamasıda diger bir avantajıdır.

Paralitik lagoftalmi tedavisindeki ideal herhangi bir yöntem (a) yeterli korneal korumayı saglaması (b) kozmetik olarak kabul edilebilir olması (c) görme alanı daralmasına neden olmaması (d) yeterli fasiyal simetri saglaması (e) fasiyal sinir fonksiyonu kazanıldıgında geriye dönüşümlü olması (f) teknik olarak kolay uygulanması şeklinde tanımlanabilir.

Paralitik kapagın cerrahi tedavisinde protez kullanımı ilk 1927'de Sheehan tarafından tanımlanmıştır. Sheehan bu amaçla üst kapaga paslanmaz çelik mesh kullanmıştır (30). Tedavide kıymetli metal kullanımı 1957'de Ambros tarafından tanımlanmış iken (30) altın agırlık uygulaması ise ilk 1958'de İlling tarafından sunulmuştur (1,12). Günümüze kadar bu amaçla denenmiş olan ve bir kısmı halen kullanılan protezler tantalum tel mesh implant, silikon elastik protezler, palpebral platin zincir ve altın agırlıktır (1,3, 30-33).

İlling tarafından ilk kez tanımlanmasından sonra altın agırlık uygulamasına dair ilk olumlu sonuçlar 1966 yılında Smellie ve 1969 yılında Barclay tarafından bildirilmiştir (34,35). 1974'de Jobe tarafından yapılan altın agırlıgın tarsa fiksasyonu ve fibröz içe yürüme için delikler eklenmesi ve kenar düzenlemesi şeklindeki birkaç modifikasyondan sonra 1987'de May tarafından günümüzde kullanılan şekli tanımlanmıştır ve son 15-20 yılda giderek artan bir ilgi ile kullanılmaktadır (1,3,12,29,36-41).

Kullandıgımız altın plagın agırlıkları (Contour™ Gold Eyelid Implants) 0.2 gr'lık artışlarla 0.6-1.6 gr arasında degişmekte ve %99,9 saf altından oluşmaktadır. Her bir agırlık 5 mm yükseklik, 1 mm kalınlık ve 7,6-21 mm uzunluktadır (29). Daha ince bir agırlık düşünülüyorsa 0.6 mm kalınlıgında olanı da mevcuttur (ThinProfile™ Gold Implants). Ameliyat öncesinde uygun agırlıgın ve uygun pozisyonun seçilmesi için kapak agırlık ölçü seti kullanılabilir. Düşünülen agırlık seçilerek üst kapaga yapıştırılır. Hasta oturur pozisyonda iken tekrar tekrar gözlerini sıkmadan kapatması istenir ve paralize kapagın durumu degerlendirilir. Altın agırlıgın çalışma prensibi üst kapak retraktör kompleksi (levator palpebralis süperior/müller kası) gevşediginde yerçekimi etkisi ile kapagın kapanmasını saglamaktır.

Ameliyat öncesi üst kapak deri elastikiyeti ve levator retraksiyonu açısından degerlendirilmelidir. Alt kapak istirahat tonusu ektropion varlıgı veya gelişme ihtimali açısından incelenmelidir. Bu hastalarda üst kapak rehabilitasyonunu desteklemesi açısından ilave bir alt kapak kısaltma işlemi (lateral alt kapak wedge rezeksiyon), kıkırdak implantlar veya medial veya lateral kantoplasti veya kombine işlemler (lateral alt kapak wedge rezeksiyon + kantoplasti = Bick prosedürü) gerekebilir. Maksimum açıkta kalma miktarı ve kapak laksisitesi belirlenerek gerekli olan ilave cerrahi belirlenir. Kaş ptozisi de varsa ilave bir kaş kaldırma işlemi olasılıgı göz önünde bulundurulmalıdır. Ancak bu işlem açıkta kalmayı artırabileceginden dikkatli bir şekilde planlanmalıdır. Biz ise çalışmamızda ek cerrahi girişimler yapmadan sabit standart agırlıktaki altını uygulayarak, degişik tanı ve keratopati derecelerinde başarı şansını ve altın agırlıgın göz içi basıncına olan etkisini araştırdık. Hastalarda ne kadar başarılı veya başarısız oldugumuzu da Tablo 3,4 ve 5 de özetledik.

Altın agırlık uygulamasının iki göreceli kontraendikasyonundan biri glokom digeri ise kapak yapısının skatrize olmasıdır. Glokomlu hastalarda implantın yerleştirilmesinden sonra göz içi basıncının artışı klinik olarak önemli olabilir (42). Göz içi basıncında artış bildirilmesine ragmen aslında bu artış klinik olarak önemsizdir ve literatürde glokom gelişimi henüz bildirilmemiştir. Çalışmamızda ameliyat öncesi ve sonrası yapılan kontrollerde göz içi basıncı artışı olarak ortalama 1,3 mm Hg lık bir fark bulundu. Bu fark istatiksel olarak anlamlı degildir.

Yapılan çeşitli çalışmalarda altın agırlıkla ilgili bildirilen komplikasyonlar astigmatizma, göz içi basıncında artış, görme alanını kısıtlamayan üst kapak ptozisi, enfeksiyon ve açılma-atılmadır (1,12,29,30). Bu komplikasyonlardan astigmatizma özellikle açıkta kalma keratitine baglı görme azlıgı olan ve implantasyondan sonra keratit bulguları düzelmesine ragmen görme artışı saglanamayan hastalarda düşünülmelidir. Kartush ve arkadaşları yaptıkları çalışmada hastaların %16'sında 2 mm'den daha az olmak üzere üst kapak ptozisi geliştigini gözlemiş ancak bu hastaların hiçbirinde üst görme alanında daralma saptamamışlardır (12). Bizim hastalarımızda astigmatizmaya ilişkin refraktif muayene ameliyat öncesi 3.-4. ameliyat sonrası 1.-2. derece keratopati varlıgından dolayı güvenilir olarak yapılamamıştır. Ameliyat sonrası altın agırlıga baglı ptozis miktarı ise ortalama 0,7 mm olarak bulunmuştur (Tablo 5).

Altın agırlıkla ilişkili yapılan degişik uygulamaların asıl amacı altının yer degiştirmesi, açılma ve atılma oranlarını düşürmeye yöneliktir. Pretarsal fiksasyonda bu komplikasyonların %0.5 - %61 arasında degiştigi bildirilmektedir (43-45). Bu komplikasyonların sıklıgını azaltmaya yönelik plagın uygulanmasından önce dakron, poröz alloplastik materyaller, otolog fasya lata, temporal galea ve kadavra dura materi ile kaplanması gibi degişik yaklaşımlar denenmiştir (43,44). R.N.Tower ve ark. bu amaçla plagı tars yerine supratarsal ve preaponevrotik olarak orbital septumun arkasında levator aponevrozuna sütüre etmişler ve 59 hastadan 2 tanesinde (%3) açılma ve atılma ile karşılaşmışlardır. Atılma nedenlerini hastalardan birinde etmoid sinüs skuamöz hücreli karsinom için geniş orbital rezeksiyon ve yüksek doz radyoterapi uygulanmasından dolayı dokunun ince ve hassas olmasına, diger hastada ise üst kapak rekonstrüksiyonu için daha önceden birkaç cerrahi işlem geçirilmiş olması ve doku distorsiyonuna baglamışlardır (1).

R.N.Tower uygulamasından farklı olarak uyguladıgımız cerrahi teknikte ise tarsı üzerindeki aponöroz ve orbikular kastan ayırıp yüzeyini ortaya çıkardıktan sonra, deliklerinden sütür ile geçerek saglam bir şekilde tarsa fikse etmekteyiz. Eger kapak açıklıgı medyalde daha fazla ise altın plagı biraz medyale dogru, lateralde ise biraz laterale dogru yerleştiriyoruz. Açıklık miktarına baglı olarak da kirpik ve levator aponöroz vertikal ekseninde biraz aşagı veya yukarı dogru yerleştirebiliyoruz. Gözlemimize göre büyük lagoftalmi miktarı bulunan hastalarda kirpik dibine yaklaştıkça kapagın kapanması daha fazla artmaktadır. Burada dikkat edilmesi gereken nokta yerleştirilecek bölgenin mutlak surette önceden skatrize olmaması, iyi bir cilt ve orbikuler kas varlıgı ve cerrahi sırasında altın agırlıgın zorlama yapılmadan rahat bir tars yatagına yerleştirilmesi gerektigidir. Yerleştirme sonrası altın agırlık üzerine orbikuler kas kapatılmakta sonra da katlar tek tek sütürlenmektedir. Çalışmamızda standart olarak 1 gram altın agırlık kullanmamıza ragmen kapagın kabul edilebilir şekilde iyi kapanması yukarıda açıkladıgımız yerleşim dizaynına baglı olabilir. Pretarsal yerleşimde atılma ve açılma oranı literatürde daha yüksek bildirilmesine ragmen çalışmamızda gözlenmemiştir. Bu da kenarları yuvarlatılmış ince altın agırlık kullanmamızdan dolayı gerçekleşmiş olabilir.

Sonuç olarak tarsorafi ile karşılaştırıldıgında altın agırlık uygulaması görme alanı daralmasına neden olmaması, göz içi basıncını anlamlı şekilde arttırmaması, estetik açıdan çok daha iyi kabul edilebilir sonuçları, geriye döndürülebilir niteligi, aktif kapak hareketlerini koruması, kapak kenarında kalıcı deformitelere neden olmaması ve teknik olarak kolay uygulanabilir olmasından dolayı lagoftalmi tedavisinde etkili bir yöntemdir. Aynı zamanda, altın agırlık göz içi basıncını istatiksel olarak anlamlı şekilde arttırmamakta, önemli bir ptozisede sebeb olmamaktadır.