ÖZET
Endoftalmi penetran travma olgularının %3-30’unda görülmektedir. Acil tanı ve tedavi, geri dönüşümsüz görme kaybını önlemek için çok önemlidir. Ağaç dalı ile oluşan ve hiçbir oküler yaralanmaya sebep olmayan oküler travma sonrası gelişen şiddetli bir panüveit olgusu sunulmakta ve tanı ve tedavideki zorluklar tartışılmaktadır. Yirmi bir yaşında sağlıklı bir erkek, akut ön üveit tablosu ile başvurdu. Başka bir merkezde, herpetik üveit kabul edilerek oral asiklovir ve topikal steroid tedavisi verilmişti. Sonrasında hastada, şiddetli panüveit ve görme kaybı gelişti. Tanı için tanısal vitrektomi uygulandı ve alınan vitreus örneğinde Staphylococcus epidermidis pozitif bulundu. Sistemik ve intravitreal antibiyotik tedavisi başlandıktan 5 gün sonra hastanın görme keskinliği 6/12’ye yükseldi. Travma sonrası endoftalmi, fark edilmeyen bir travma sonrasında ve göz küresinde herhangi bir bulgu olmadan meydana gelebilir.
Giriş
Endoftalmi, aköz ve vitreus dahil göz yapılarında yalnızca bakteri ve mantarların sebep olduğu bir mikroorganizma enfeksiyonudur. Olguların çoğunda mikrobiyal inokülasyon genellikle künt ya da delici travma, cerrahi, yabancı cisim veya keratit ya da konjonktivit gibi bir göz enfeksiyonunun komplikasyonu sonucu gelişmektedir. En sık bakteriyel enfeksiyon görülür ve klinik tablo genel olarak akuttur. Akut bakteriyel endoftalmi, acil olarak tedavi edilmesi gereken görmeyi tehdit eden ciddi bir hastalıktır. Olguların %3 ila %30’unda, penetran göz travması sonucunda gelişen endoftalmi bildirilmiştir.1,2
Bu olgu sunumunda göz küresininin bütünlüğünü tehdit etmeyen, fark edilmeyen bir travma sonrası ciddi akut Staphylococcus epidermidis endoftalmi gelişen sağlıklı genç erkek olgu sunulmaktadır.
Case Report
A healthy 21-year-old man was admitted to our hospital after being referred from another medical institution because of worsening left eye (LE) uveitis. He was treated 3 weeks earlier with oral acyclovir and topical steroids because of suspected LE herpetic anterior uveitis as serological tests revealed positive immunoglobulin M to herpes simplex virus-1. Initially he responded to treatment but 2 weeks later, his vision declined from 6/9 to counting fingers (CF), resulting in his referral to our center.
The patient denied any relevant past medical history. However, he mentioned that a month earlier he was examined for LE discomfort and diagnosed with allergic conjunctivitis following minor blunt trauma from a tree branch.
On examination, visual acuity (VA) was 6/6 in the right eye (RE) and CF at 1 meter in the LE. Intraocular pressure was 14 mmHg in both eyes. RE anterior and posterior segments were normal. There was a remarkable LE anterior chamber reaction with dust-like keratic precipitates, cells (4+), flare (2+), and some iris nodules. Fundus assessment was not possible because of dense vitritis. B-scan and high-frequency ultrasound did not reveal any intraocular foreign body. Aqueous tap was performed and the sample was sent for culture and polymerase chain reaction analysis. It was negative for all herpes viruses and for 16S rDNA. Meanwhile, with oral steroids and valacyclovir, the patient showed signs of improvement and LE VA improved to 6/15. Despite the remarkable improvement, it was insufficient as the patient continued to have marked anterior uveitis and vitritis. A white shadow was noted in the peripheral temporal retina of the LE which again could not be assessed properly due to vitreous opacities (Figure 1). The patient eventually underwent pars plana vitrectomy and laser retinopexy was performed around the white peripheral temporal lesion, which was later believed to be the site of penetrating injury by a thorn on the tree branch from the previous trauma described by the patient. Gram staining of the undiluted vitreous samples showed gram-positive cocci. 16S rDNA was positive for S. epidermidis, and blood agar and chocolate agar cultures confirmed the result with moderate growth.
The patient was treated with intravitreal antibiotics (vancomycin 1 mg/0.1 mL and ceftazidime 2.25 mg/0.1 mL) and intravitreal dexamethasone 400 mcg/0.1 mL as well as intravenous (IV) vancomycin (1 g twice/day), and oral prednisone was continued.
After 48 hours of treatment, the patient showed remarkable clinical improvement. LE VA was 6/12. There was no need to administer more intravitreal antibiotics.
After 5 days of IV antibiotic treatment, the patient was discharged on topical and a tapering regimen of oral steroids.
After a follow-up period of 3 months, LE VA was 6/6 with complete resolution of the infectious process (Figure 2).
Olgu Sunumu
Yirmi bir yaşında sağlıklı erkek olgu, sol gözde (OS) üveitin kötüleşmesi sebebiyle başka bir sağlık kurumundan sevk edildikten sonra hastanemize başvurmuştur. Hastanın serolojik testlerinde herpes simpleks virüs-1’e karşı immünoglobülin M pozitif saptandığı için, hastaya sol gözde herpetik ön üveit şüphesi ile 3 hafta önce oral asiklovir ve topikal steroid tedavisi başlanmıştı. Hasta başlangıçta tedaviye yanıt vermiş ancak 2 hafta sonra, görme 6/9’dan parmak sayma (PS) düzeyine gerilemiş ve hasta merkezimize sevk edilmiştir.
Hasta mevcut klinik ile ilgili tıbbi öyküsü olmadığını bildirdi. Ancak, bir ay önce ağaç dalı ile oluşan künt travma sonrası sol gözde ağrı nedeniyle muayene edildiğini ve alerjik konjonktivit tanısı aldığını belirtti.
Muayenesinde, görme keskinliği sağ gözde (OD) 6/6 ve OS’de 1 metreden PS düzeyinde idi. Her iki gözde göz içi basıncı 14 mmHg olarak ölçüldü. Sağ gözde ön ve arka segmentler olağan olarak izlendi. Sol gözde toz şeklinde keratik presipitatlar, 4+ hücre, bulanıklık (2+) ve iris nodüllerinin izlendiği ön kamara reaksiyonu gözlendi. Yoğun vitrit nedeniyle fundus değerlendirmesi yapılamadı. B-scan ve yüksek frekanslı ultrasonda göz içinde yabancı cisim görülmedi. Aköz biyopsi yapıldı ve örnek, kültür ve polimeraz zincir reaksiyon analizi için gönderildi. Tüm herpes virüsleri ve 16S rDNA sonuçları olumsuzdu. Bu süreçte, hasta oral steroidler ve valasiklovir ile iyileşme belirtileri gösterdi ve sol gözde görme keskinliği (GK) 6/15’e yükseldi. Anlamlı iyileşme görülmesine rağmen; hastada belirgin ön uveit ve vitritis tablosu devam etti. Sol göz periferik temporal retinada beyaz bir gölge görüldü ancak yine vitreus opasiteleri nedeniyle yeterli değerlendirme yapılamadı (Şekil 1). Hastaya sonunda pars plana vitrektomi yapıldı ve beyaz periferik temporal lezyon çevresine lazer retinopeksi uygulandı; daha sonra bu bölgenin hasta tarafından tarif edilen travmada ağaç dalındaki bir dikenin neden olduğu penetran travma bölgesi olduğu düşünüldü. Dilüe edilmemiş vitreus örneklerinin gram boyamasında Gram-pozitif koklar görüldü. 16S rDNA, S. epidermidis için pozitifti. Kanlı agar ve çikolata agar kültürlerinde görülen orta düzeyde büyüme bu sonucu doğruladı.
Hasta, intravitreal antibiyotikler (vankomisin 1 mg/0,1 mL ve seftazidim 2,25 mg/0,1 mL) ve 400 mcg/0,1 mL intravitreal deksametazona ek olarak intravenöz (IV) vankomisin (günde iki kez 1g) ile tedavi edildi ve oral prednizolona devam edildi.
Tedaviye başlandıktan 48 saat sonra, hastada önemli klinik iyileşme görüldü. Sol gözde GK 6/12 idi. İntravitreal antibiyotik tedavisine devam edilmesine gerek yoktu.
Beş günlük IV antibiyotik tedavisinden sonra, hasta oral steroidler kademeli olarak azaltılarak ve topikal tedavi ile taburcu edildi.
Üçüncü ayda sol gözde GK 6/6 idi ve enfeksiyöz süreç ortadan kalmıştı (Şekil 2).
Tartışma
İnsan vücudunun normal bakteriyel florası öncelikle S. epidermidis ve Propionibacterium acnes olmak üzere Gram-pozitif ve Gram-negatif mikroorganizmalardan oluşmaktadır ve bunlar normal koşullarda deri, göz kapağı kenarları, konjonktiva kesesi ve mukozal dokulardan izole edilmektedir.3
S. epidermidis, yaygın olarak oküler yüzey izolatlarında bulunduğu için bakteriyel floranın en sık karşılaşılan temsilcisidir.4 Hastamızda, bu mikroorganizma, travma sonucunca vitreus kavitesi ve retinayı kolonize ederek enflamatuvar yanıtı başlatabilmiş ve sürdürebilmiştir. Periferik temporal retinal skarın, bakteri inokülasyonuna ve daha sonra şiddetli endoftalmiye neden olan ince bir dikenin yol açtığı yaralanma bölgesi olduğu düşünülmüştür.
Sabaci ve ark.2 tarafından yapılan ölümcül silahlı yaralanmaya bağlı açık bulbus yaralanması olan 228 gözün değerlendirildiği retrospektif çalışmada en sık rastlanan izolatın S. epidermidis olduğu ve olumlu sonuçla ilişkili tek faktörün daha az virülan mikroorganizmanın neden olduğu enfeksiyon olduğunu bildirmiştir.2 Hastamız, biyomikroskobik muayenede penetran intraoküler yabancı cisim bulgusu izlenmeyen minör, fark edilmeyen bir travmaya maruz kalmıştır ve bu, klinik tabloyu komplike hale getirmiştir.
Post-travmatik endoftalmi gelişimine yönelik risk faktörleri çeşitli gruplar tarafından incelenmiştir. Essex ve ark.5 açık bulbus yaralanması ile tek bir merkeze başvuran ardışık 250 hastanın klinik seyrini ve görme sonuçlarını değerlendirmiştir. Yaralanmayı takiben endoftalmi gelişimi ilişkili bulunan faktörler şunlardır: Kirli yara, uzaklaştırılmayan intraoküler yabancı cisim (GİYC), lens kapsül yırtığı, gecikmiş primer onarım ve kırsal alanda yerleşim.
Hastamızda, yaralanma muhtemelen kırsal yerleşimde meydana gelmiştir fakat büyük olasılıkla klinik olarak bulgu vermeyen spontan kapanan bir yara olduğu için lens kapsül yırtığı ya da gecikmiş oranım söz konusu değildir.
Post-travmatik endoftalmiye karşı proflaktik sistemik ya da intraoküler antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. Bununla birlikte, açık bulbus yaralanmaları sonrasında sistemik antibiyotik kullanılmadığında, endoftalmi gelişimi riski artmaktadır.6 Prospektif, randomize bir çalışmada; intrakameral ve intravitreal antibiyotiklerle tedavi edilen GİYC olgularında, intravitreal dengeli tuz çözeltisi ile tedavi edilen kontrol grubuna göre, endoftalmi riskinin daha düşük olduğu bildirilmiştir.2
Sonuç olarak; bu olgu post-travmatik endoftalminin göz küresinde görünen yaralanmaya neden olmayan ve fark edilmeyen bir travma ile meydana gelebileceğini göstermektedir. Belirgin olmayan bulguların doğru şekilde değerlendirilmesi ve tatmin edici bir sonuca ulaşmak için kapsamlı klinik anamnez alınmalıdır.
