ÖZET

Bulgular:

Olguların 14'ü kadın, 26'sı erkek olup yaş ortalamaları 39 (4-84 yaş) idi. Birinci teknik ile ameliyat edilen 22 olguya (%81) poröz olmayan, 5 olguya (%19) poröz implant, II. teknik ile ameliyat edilen 9 olguya (%75) poröz, 3 olguya (%25) poröz olmayan, III. teknik ile ameliyat edilen tek olguya ise poröz implant yerleştirildi. İmplant çapları 16 ile 20 mm arasında degişiyordu. Yirmi iki olguya akrilik, 10 olguya alumina, 3 olguya mercan kökenli hidroksiapa-tit, 2 olguya medpor, 3 olguya silikon implant yerleştirildi. Ortalama izlem süresi 22 ay (1-59 ay)dı. Olguların hiçbirinde açılma, atılma ve migrasyon gözlenmedi. Birinci teknik ile ameliyat edilen 2 olguda implant vaskülarizasyonunda gecikme, iki olguda medikal tedavi ile düzelen ileri derecede kemozis ve inflamatuar reaksiyon, 1 olguda aponevrotik ptozis gözlendi. İkinci teknikle ameliyat edilen ve 18 mm akrilik sfer takılan bir olguda sıg orbita, kontrakte soket ve forniks yetmezligi nedeniyle ameliyattan 2 ay sonra sfer çıkarıldı. Bu olguya dermofat ve mu-kozal greftlerle soket rekonstrüksiyonu yapıldı. Tüm olgularda ameliyattan 1 ay sonra göz protezi uygulandı ve tatminkar protez hareketi ve kozmetik görünüm elde edildi.

Gereç-Yöntem:

2000 -2005 tarihleri arasında eviserasyon ve posterior sklerotomi yapılan 40 olgunun 40 gözü geriye dönük olarak değerlendirildi. Olgular, dört radial kadranda ön sklera insizyonlu posterior sklerotomili eviserasyon (I. teknik), 2 - 8 saat kadranlarından yapılan sklera kesilerle oluşturulan çift sklera flepli posterior sklerotomili eviserasyon (II. teknik) ve her birini bir rektus kasının tuttugu dört sklera flepli evisserasyon (III. teknik) olmak üzere üç farklı teknik ile ameliyat edildiler.

Amaç:

Üç farklı posterior sklerotomi teknigi ile gerçekleştirdiğimiz eviserasyon ameliyatlarının sonuçlarını araştırmak ve bu sklerotomi yöntemlerini tanımlamak.

GİRİŞ

Eviserasyon, skleral kılıf ve ona tutunan rektus kaslarının korunarak, tüm göz içi dokuların boşaltılmasıdır. Orbita yumuşak dokularına ve ekstraoküler kaslara müdahale edilmediğinden daha iyi protez hareketi elde edilebilmektedir (1-3). Poröz implantlarm kullanılmaya başlanması ile birlikte implant vaskülarizasyonunun artırılması, yeterli büyüklükte implant yerleştirebilmek ve açılma, atılma gibi komplikasyonları en aza indirmek amacıyla son yıllarda çeşitli sklerotomi yöntemleri tanımlanmıştır (2-9). Bu çalışmamızda kliniğimizde uyguladığımız 3 farklı posterior sklerotomi yöntemi tanımlanmış ve cerrahi sonuçlarımız değerlendirilmiştir.

GEREÇ ve YÖNTEM

2000 -2005 tarihleri arasında S.B. Haseki Egitim ve Araştırma Hastanesi Göz Klinigi'nde eviserasyon ve posterior sklerotomi yapılmış olan 40 olgunun 40 gözü çalışma kapsamına almdı. Hasta kartları geriye dönük olarak taranarak, dört radial kadranda ön sklera insiz-yonlu posterior sklerotomili eviserasyon (I.teknik), 2-8 saat kadranlarından yapılan sklera kesileriyle oluşturulan çift sklera flepli posterior sklerotomili eviserasyon (II. teknik) ve her birini bir rektus kasmın tuttugu dört sklera flepli posterior sklerotomili eviserasyon (III. teknik) olmak üzere üç farklı teknik tanımlandı. Fitizik gözlü hastalar ameliyat olmaksızın protez takabilecekleri konusunda bilgilendirildiler. Protezi tolere edemeyen veya daha fazla protez hareketi beklentisi olan hastalar ameliyat edildiler. Endoftalmi nedeniyle evisserasyon yapılan olgulara ameliyattan önce yogun sistemik ve to-pikal antibiyotik tedavisi uygulandı. Medikal tedaviye yanıt alınamayan ve ışık hissini kaybetmiş bu olgulara son çare olarak evisserasyon yapıldı.

Cerrahi Teknik: Tüm olgularda 360 derece teno-tomi yapıldı ve kornea limbustan çepeçevre kesilerek çıkarıldı. Bir spatül ile siklodiyaliz yapıldı ve takiben tüm göz içi dokular eviserasyon kaşıgı ile boşaltıldı. Uveal doku artıklarının kalmamasına özen gösterildi. Absolü alkol emdirilmiş pamuk sklera boşlugu içinde gezdirilerek varsa kalan uveal dokular denatüre edildi.

Birinci teknikle ameliyat edilen olgularda 2 - 4 - 8 -10 saat kadranlarında, yaklaşık 10 mm uzunlugunda 4 adet radial ön sklera kesisi yapıldı. Sklera optik sinir etrafında 360 derece kesilerek optik sinir serbestleştirildi. Oluşan arka açıklıgı genişletmek için rektus kasları hizasında öne dogru uzanan sklera kesileri yapıldı. Poröz implant konulacak olgularda vaskülarizasyonu hızlandırmak amacıyla posterior tenon künt diseksiyon ile açılarak orbita yag dokusu açıga çıkarıldı. Uygun büyüklükte orbital implant yerleştirildi. Poröz olmayan imp-lantlar pürüzsüz yüzeyleri nedeniyle kolayca yerleştirilebilirken, poröz implantlar bir cerrahi eldiven parçasına sarılarak yerleştirildi ve takiben eldiven parçası çıkarıldı. İmplantın arka tenon içinde mümkün oldugunca arkaya dogru yerleştirilmesine ve öndeki sklera yara dudaklarının gergin olmamasına dikkat edildi. Daha önce radial ön kesil erle oluşturulan sklera kanatları önce alt ve üst, daha sonra nazal ve temporaldekiler olmak üzere 6/0 polyglactin (vikril) sütür kullanılarak sütüre edildi. Sklera kanatları uç uca degil, üst üste gelecek şekilde U sütürlerle kapatıldı. Tenon tek tek, konjonktiva kontinü geçilen 6/0 polyglactin sütürlerle kapatıldı. Postoperatif agrı ve enflamasyonu azaltmak için retrobulber lokal anestezik (bupivakain) ve kortikosteroid (onadron) enjeksiyonu yapıldı. Konformer konuldu ve antibiyotikli merhem sürülerek göz kapatıldı. Resim 1 (a,b,c,d) de I. teknikle ameliyat edilen penetran glob yaralanması olan bir olgumuzun cerrahi basamakları verilmiştir.

İkinci teknikte eviserasyon yapıldıktan sonra saat 2-8 kadranlarından yapılan ön sklera insizyonları arkaya dogru optik sinire kadar uzatıldı. Optik sinir çepeçevre skleradan ayrılarak serbestleştirildi. Böylece üst flebi üst ve lateral rektusun, alt flebi ise alt ve medial rektusun tuttugu 2 adet skleral flep oluşturuldu. Posterior tenoto-mi yapıldıktan sonra orbital implant yerleştirildi ve sklera flepleri üst üste gelecek şekilde sütüre edildi. Tenon ve konjonktiva ayrı ayrı iki tabaka olarak kapatıldı. Resim 2 (a,b,c,d)de II. teknikle ameliyat edilen orta derecede fitizik gözlü bir olgumuzun cerrahi basamakları izlenmektedir.

Üçüncü teknikle ameliyat edilen orta derecede fitizik gözlü tek olguda ise eviserasyonu takiben oblik kadranlardan yapılan sklera kesileri optik sinire dogru uzatıldı ve optik sinir skleradan serbestleştirildi. Böylece her birine bir rektus kasmın yapışık oldugu 4 adet sklera flebi elde edilmiş oldu. Posterior tenotomiyi takiben orbital implant yerleştirildi ve sklera flepleri I.teknikte ta-mmlandıgı gibi önce alt ve üsttekiler, sonra da medial ve lateraldekiler olmak üzere iki ayrı katman olarak ve flepler üst üste gelecek şekilde kapatıldı. Tenon ve kon-jonktiva ayrı ayrı sütüre edildi. Resim 3 (a,b,c,d) de bu olgumuzun ameliyat sırasındaki fotografları verilmiştir.

BULGULAR

Olguların 14'ü kadm, 26'sı erkek olup yaş ortalamaları 39 (4-84 yaş) idi. Yirmi iki olguya fitizis bulbi, 8 olguya endoftalmi, 6 olguya konjenital veya sekonder glokom, 2 olguya glob perforasyonu, 1 olguya konjenital mikroftalmi, 1 olguya ise implant açılımı nedeniyle eviserasyon ve posterior sklerotomi yapıldı. Hafif derecede fitizik 11 göz I. teknikle ameliyat edilirken, orta veya agır derecede fitizik 11 göz ise II. ve III. tekniklerle ameliyat edildi. Tablo 1'de eviserasyon endikasyonla-rma göre olguların dağılımı görülmektedir.

Birinci teknikle ameliyat edilen 22 olguya (%81) poröz olmayan, 5 olguya (%19) poröz implant, II. teknikle ameliyat edilen 9 olguya (%75) poröz, 3 olguya (%25) poröz olmayan implant, III. teknikle ameliyat edilen tek olguya ise poröz implant yerleştirildi. İmplant çapları 16 ile 20mm arasında degişiyordu. Olguların 24'üne (%60) 20 mm, 14'üne (% 35) 18 mm, 2'sine (%5) ise 16 mm çapında implant yerleştirildi.

Yirmi iki olguya akrilik, 10 olguya alumina, 3 olguya mercan kökenli hidroksiapatit, 2 olguya medpor, 3 olguya silikon implant yerleştirildi. Ortalama izlem süresi 22 ay (1-59 ay)dr Takipler boyunca olguların hiçbirinde açılma, atılma ve migrasyon gözlenmedi. Birinci teknikle poröz implant yerleştirilen 2 olguda implant vaskülarizasyonunda gecikme, iki olguda medikal tedavi ile düzelen ileri derecede kemozis ve inflamatuar reaksiyon, 1 olguda ameliyat öncesi var olan aponevrotik ptoziste kötüleşme gözlendi. İkinci teknikle 18 mm akrilik sfer takılan bir olguda sıg orbita, kontrakte soket ve forniks yetmezligi nedeniyle ameliyattan 2 ay sonra sfer çıkarıldı. Bu olguya dermofat ve mukozal greftlerle soket rekonstrüksiyonu yapıldı. Tüm olgularda ameliyattan 1 ay sonra göz protezi uygulandı ve tatminkar kozmetik görünüm elde edildi.

TARTIŞMA

Sklera kılıfmm ve ona tutunan ekstraoküler kaslarm yerinde bırakılarak tüm göz içi dokuların boşaltılması anlamına gelen eviserasyon ameliyatı kornea korunarak veya çıkarılarak yapılabilir (1,2,10). Kornea hassasiyeti, kornea epitel defekti veya implant açılımına neden olacak kornea erezyonu gibi komplikasyonlardan kaçmmak için korneanın tamamen çıkarılması önerilmektedir (2, 11). Çalışmamızda tüm olgularda kornea limbustan itibaren tamamen eksize edilmiştir.

1985 yılında hidroksiapatit orbital imlantm kullanıma girmesi ile birlikte anoftalmik soket cerrahisinde yeni bir dönem başlamıştır (2). Poröz yapıları sayesinde implant içine fibrovasküler doku yürümesine izin veren bu materyal orbital dokularla bütünleşme özelligine sahiptir. Dolayısıyla, poröz olmayan implantlara göre açılım, atılım, migrasyon ve enfeksiyon oluşturma riski daha az olmakta, hareket pimi takılabilmesi sayesinde de mükemmel protez hareketi elde edilebilmektedir (12, 13). Yüksek yogunluklu poröz polietilen (medpor) ve aliminyumoksit (alumina) gibi sentetik poröz orbital implantlarm da üretilmesi ile birlikte artan kullanım sonucu son yıllarda çeşitli oranlarda implant açılımı, atılımı, migrasyonu veya enfeksiyonu gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. Çeşitli serilerde bildirilen implant açılım oranları %1,6 ile %21,6 arasında degişmektedir (13).

Eviserasyon sonrasında enoftalmusu ve üst sulkus deformitesini önlemek, iyi bir protez hareketi ve kozmetik sonuç elde edebilmek için yeterli büyüklükte bir orbital implant yerleştirmek gerekmektedir (14). Özellikle fitizik gözlerde eviserasyon sonrasında posterior sklerotomi yapılmadıgı takdirde yerleştirilecek implant çapı sınırlıdır. Bu gözlerde yerleştirilebilecek sfer çapı kornea korundugunda 15 -18 mm, kornea çıkarMıgmda 1316 mm arasında degişmektedir. Oysa anoftalmik enoftalmusu önleyebilmek için implante edilecek en uygun sfer çapmm 20 veya 22 mm olması gerekmektedir. Bu volüm sınırlamaları eviserasyon sonrası çeşitli sklerotomi yöntemlerinin uygulanmasını gerekli kılmıştır (2).

Stephanson (4), ilk kez Juizinga'nm tanımladıgı 'Evisseronöroektomi' fikrini tekrar hayata geçirerek mo-difiye posterior sklerotomi teknigini tanımladı. Stephanson (4), posterior skleraya spiral insizyonlar yaparak skleranm ön arka çapmı artırmış ve çok sayıda radial in-sizyonlarla sklerayı genişletmiştir. Kostick ve Linberg (3)    optik sinir etrafındaki sklerayı dairesel olarak keserek optik siniri serbestleştirmişler ve yaklaşık 10-12 cm uzunluklarında dört radial insizyon yaparak farklı bir posterior sklerotomi yöntemi tanımlamışlardır. Çalışmamızda 27 olguya Kostick ve Linberg'in tanımladıkları bu teknikle (I. teknik) posterior sklerotomi uygulandı.

Massry ve Holds (5) 2001 yılmda yeni bir skleral modifikasyonlu eviserasyon teknigi tanımlamışlardır. Bu teknikte eviserasyondan sonra sklera üst temporal ve alt nazal kadranlardan tam kat olarak kesilmekte ve bu radial kesil er arkada optik sinir etrafmda birleştirilerek optik sinir skleradan ayrılmaktaydı. Böylece ekstraokü-ler kasların tuttugu iki sklera flebi oluşturulmaktaydı. Massry ve Holds (9) bu teknikle özellikle orta ve şiddetli sklera skatrizasyonu olan fitizik gözlerde istenilen çapta sfer yerleştirilebilecegini bildirmişlerdir. Bu yazarlar ameliyat ettikleri [büyük çogunlugunda (%71) PMMA sfer kullanılan] 12 'si (%17) orta veya şiddetli fitizik gözlü 70 olguya ortalama 20 mm çapında sfer yerleştirmişler ve hepsinde başarılı sonuçlar bildirmişlerdir. Banaz ve arkadaşları (6) bu teknige benzer olarak sklerayı medial ve lateral rektus kaslarının hemen altından yaptıkları tam kat radial kesilerle iki parçaya ayırmışlar ve arkada bu kesileri optik sinir etrafmda birleştirerek posterior sklerotomi gerçekleştirmişlerdir. Altmış bir olguluk serilerinde olguların tümünde poröz polietilen implant kullandıklarım ve hiçbir olguda açılma veya atılmaya rastlamadıklarım bildirmişlerdir. Serimizde 12 olguya Massry ve Holds'un tarif ettikleri yöntemle (II. teknik) posterior sklerotomi yapıldı ve takipler boyunca hiçbir olguda implant açılımı gözlenmedi.

Sanz Lopez ve Salez Sanz (7) 2003 yılmda çift skleral örtmeli eviserasyon teknigini tanımlamışlardır. Bu teknikte eviserasyondan sonra sklera, yapılan radial kesilerle, her birine bir rektus kasmm yapışık oldugu dört flep oluşturulmakta ve arkada optik sinir skleradan tamamen ayrılmaktadır. Tüm olgularına medpor implant yerleştirdikleri 22 olguluk serilerinde, küçük anoftalmik soketlerde dahi herhangi bir komplikasyon olmaksızın 20 veya 22 mm gibi büyük çaplı sferleri yerleş tirebildik-lerini bildirmişlerdir. Morel (8) ve arkadaşları bu teknikle 15 olguda eviserasyon yapmışlar ve takipler boyunca hiçbir komplikasyonla karşılaşmadıklarım bildirmişlerdir. Bu teknigin poröz implantlarm orbitaya yerleştirilmesinde kolaylık sagladıgmı ve implant önünde iki vaskülarize sklera tabakası oldugundan dolayı implant açılım riskini daha da azalttıgmı belirtmişlerdir. Çalışmamızda orta derecede fitizik gözlü bir olguda bu teknikle (III. teknik) posterior sklerotomi yapıldı ve takipler boyunca herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı.

Teknikler farklı olsa da tüm bu posterior sklerotomi modifikasyonlarının amacı; mümkün oldugunca büyük bir implant kullanarak eviserasyon sonrası eksilen orbita hacmini yerine koymaktır. Posterior sklerotomi sayesinde implant orbitanm gerisine dogru, arka tenon kılıfı içine yerleş tirilebilmektedir. Böylece öndeki sklera yara dudakları üzerindeki gerginlik azaltılarak erken dönemde implant açılım riski hemen hemen tamamen ortadan kaldırabilmektedir. Ayrıca protez için önde alan yaratmak suretiyle, geç dönemde protez basısına baglı olarak gelişebilecek alt kapak gevşekligi gibi komplikasyonlar azaltabilmektedir (2,3,7,9,15).

Posterior sklerotomi yöntemi seçilirken globun bü-yüklügü önemlidir. Endoftalmi, perforasyon veya terminal glokom gibi durumlarda glob normal veya normalden büyük bir hacme sahip oldugundan dört radial kadranda ön sklera insizyonlu posterior sklerotomi teknigi ile yeterli büyüklükte implant yerleştirilebilir. Tersine, orta veya ileri derecede skatrize skleralı fitizik gözlerde büyük bir implant yerleştirebilmek için sklera iki veya dört flebe ayrılacak şekilde sklerotomiler yapılabilir. Çalışmamızda olgu dagılımlarma bakıl dıgı zaman II. teknikle ameliyat ettigimiz olguların büyük bir çogunlugu-nu (%83) orta veya ileri derecede fitizik gözlerin oluş-turdugu dikkat çekmektedir. Birinci teknikle ameliyat edilen olguların %45'ini hafif fitizik gözler ve mikroftalmi, %55'ini ise endoftalmi, perforan yaralanma, glokom gibi tanılar almış olgular oluşturmaktadır. Buradan sklera boşlugunun hacmi küçüldükçe sklera flebi oluşturulan posterior sklerotomi tekniklerinin tercih edildigi anlaşılmaktadır.

Sonuç olarak; eviserasyon ameliyatında posterior sklerotomi yapmanın daha büyük bir implant koyma imkanı sagladıgı, implant açılım ve atımını azalttıgı bilinmektedir (2,3,7). Posterior sklerotomi teknigi globun büyüklügüne göre seçilebilir. Glob yeterince büyük ise dört radial kadranda ön sklera insizyonlu posterior sklerotomi teknigi, orta veya agır fitizik gözlerde ise çift veya dört sklera flepli posterior sklerotomi teknikleri uygulanabilir.