Öz

Amaç

Progresif keratokonuslu ergen hastalarda hızlandırılmış epi-off çapraz bağlamanın görme keskinliği ve kalitesi üzerindeki etkisini incelemek.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmaya 109 hastanın 109 gözü (ortalama yaş 16,24±2,55 yıl) dahil edildi. Epi-off hızlandırılmış çapraz bağlama tedavisinden önce ve tedavi sonrası 1. ay, 6. ay ve 12. aylarda MS-39 ön segment-optik koherens tomografi görüntüleri analiz edildi. Kornea tomografi parametreleri, optik kalite göstergeleri olan modülasyon transfer fonksiyonu (MTF) ve nokta yayılma fonksiyonunun (NYF) Strehl oranı, toplam kornea aberasyonları ve kornea epitel aberasyonları kaydedildi.

Bulgular

En iyi düzeltilmiş görme keskinliği değerinde, epi-off hızlandırılmış çapraz bağlama tedavisinden 6 ve 12 ay sonra (0,23±0,10 ve 0,22±0,10 minimum rezolüsyon açısının logaritmasından [logMAR]) tedavi öncesine (0,30±0,12 logMAR) kıyasla anlamlı iyileşme gözlendi (p<0,001). MTF-5 ve MTF-15 değerleri epi-off hızlandırılmış çapraz bağlama tedavisinden 12 ay sonra tedavi öncesine kıyasla anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,001). Ancak tedaviden 1 ay sonra diğer ziyaretlere kıyasla hemen hemen tüm MTF ve NYF Strehl oranı değerlerinde anlamlı bir azalma gözlendi (p<0,05). Epi-off hızlandırılmış çapraz bağlama tedavisinden 12 ay sonra, tedavi öncesine kıyasla yüksek sıralı aberasyonların, dikey koma ve dikey trefoil değerlerinde anlamlı iyileşmeler görüldü. Kornea epitel aberasyonlarında, özellikle dikey koma değerinde de anlamlı bir iyileşme tespit edildi. Epi-off hızlandırılmış çapraz bağlama tedavisinden 12 ay sonra en iyi düzeltilmiş görme keskinliğindeki değişim, keratometri değerleri, toplam korneal yüksek sıralı aberasyonlar, dikey koma, dikey trefoil ve korneal epitelyal yüksek sıralı aberasyonlardaki değişimlerle anlamlı korelasyon gösterdi (p<0,05).

Sonuç

Toplam kornea aberasyonlarının yanı sıra, kornea epitel aberasyonları da epi-off hızlandırılmış çapraz bağlama tedavisi sonrası görme keskinliği ve kalitesindeki iyileşmeyi etkileyebilir.

Giriş

Keratokonus, korneal ektazinin korneada progresif incelme ve dikleşmeye yol açan en sık görülen formudur ve korneal refraktif yüzeyi bozan ciddi bir hastalıktır.¹ Hastalığa bağlı görme keskinliği ve kalitesindeki progresif gerileme, özellikle ergenlerde görme sağlığı ile ilgili önemli bir sorundur. On sekiz yaşından önce tanı alan bireyler çoğunlukla daha ileri bir evrede saptanmaktadır ve yetişkinlikte tanı alanlara kıyasla daha hızlı progresyon göstermektedir.^{1, 2} Bu nedenle erken tanı ve tedavi şarttır.

Kornea çapraz bağlama (KÇB), güvenilirliği ve etkinliği kanıtlanmış, keratokonus progresyonunu durdurmak için önde gelen tedavi yöntemidir.¹ KÇB tedavisinde, korneal stromal rijiditeyi artırmak amacıyla kornea stroması fotosensitizer riboflavin ile doyurulur. Riboflavin etkisini ultraviyole A (UVA, 315-400 nm) ışıkla reaksiyona girerek göstermektedir. Bazı çalışmalar KÇB’den sonra ön eğrilik parametrelerinin iyileşmesinin görmenin düzelmesindeki önemini gösterirken, diğerleri yüksek sıralı aberasyonların (YSA) azalmasının rolünü vurgulamıştır.^{3, 4, 5, 6} Keratokonuslu hastalarda görme kalitesinde bozulmanın göstergeleri arasında korneal YSA’lar ile modülasyon transfer fonksiyonu (MTF) ve nokta yayılım fonksiyonu (NYF) gibi optik kalite indeksleri yer almaktadır. Optik kalite göstergeleri keratokonusun ciddiyetinden ve progresyonundan etkilenmektedir.^{7, 8} KÇB sonrası optik kalite göstergelerindeki değişiklikleri inceleyen az sayıdaki çalışmada birbiriyle çelişen bulgular bildirilmiştir.^{3, 9, 10}

Ön segment optik koherens tomografi (ÖS-OKT), kornea tabakalarının değerlendirilmesine olanak tanıyan güncel bir görüntüleme yöntemidir. Placido disk teknolojisini ÖS-OKT ile birleştiren MS-39 cihazı kullanılarak gerçekleştirilen epitelyal wavefront (dalga cephesi) analizi, literatürde henüz yeterince araştırılmamış yeni bir gelişmedir. Ning ve ark.,¹¹ keratokonuslu hastalarda epitelyal aberasyonların sağlıklı kontrol grubuna kıyasla anlamlı biçimde daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Keratorefraktif cerrahi sonrası epitelyal yeniden modellenmeye bağlı optik güç değişikliklerini inceleyen çalışmalar, epitelyal wavefront özelliklerinin önemini ve ölçüm tekrarlanabilirliğini göstermiştir.^{12, 13} Önceki çalışmalar KÇB’den sonra da epitelyal yeniden modellenme gerçekleştiğini ortaya koymuştur.^{14, 15} Ancak bildiğimiz kadarıyla, KÇB sonrası değişkenlik gösterebilen kornea epiteli aberasyonlarının görme düzeyi ve kalitesi üzerine etkisini inceleyen bir çalışma bulunmamaktadır.

Bu çalışmanın amacı, ergenlik döneminde yapılan hızlandırılmış KÇB’nin (H-KÇB) görme kalitesi üzerindeki etkilerini optik kalite göstergeleri, kornea aberasyonları ve korneal epitelyal aberasyonlardaki değişimler ve bu parametreler arasındaki ilişkiler açısından değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışma, üçüncü basamak bir sevk hastanesinin göz kliniği bünyesindeki kornea ünitesinde gerçekleştirildi. Çalışma protokolü Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak hazırlandı ve Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Etlik Şehir Hastanesi Etik Kurul’dan onay alındı (karar no: AEŞH-BADEK1-2025-289, tarih: 27.08.2025).

Hasta Seçimi

Keratokonus nedeniyle kornea ve kontakt lens birimine yönlendirilen, takip sürecinde progresif keratokonus tanısı konulan ve ardından H-KÇB uygulanan ergen hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya toplam 109 hastanın 109 gözü dahil edildi. Bilateral H-KÇB yapılan hastaların bir gözü rastgele seçildi.

Bir yıllık takipte maksimum keratometri (Kmaks) değerinde ≥1 diyoptri (D) artış, korneal astigmatizmada ≥1 D artış ve en ince kornea kalınlığında ≥25 µm azalma saptanan hastalar progresif keratokonus olarak sınıflandırıldı.^{1, 16} Ayrıca, 18 yaşından küçük tüm hastaların tanı anında çok yüksek progresyon riski taşıdığı belirlendiğinden bu hastalar progresif keratokonus kabul edildi.^{2, 17}

Çalışmaya dahil edilme kriterleri progresif keratokonus nedeniyle H-KÇB ile tedavi edilen ve H-KÇB’den 1, 6 ve 12 ay sonra düzenli takip ölçümleri yapılan 20 yaş altı hastalar olarak belirlendi. Yirmi yaşından küçük hastaların tercih edilmesinin önemli bir nedeni, literatürde erişkin ve pediatrik hastaları karşılaştıran çalışmaların düzeltilmiş uzak görme keskinliği (DUGK) ve anterior eğrilik parametrelerindeki iyileşmenin pediatrik grupta daha belirgin olduğunu ortaya koymasıdır.^{16, 18} Dışlama kriterleri H-KÇB’den sonra keratit, steril korneal infiltrat veya evre 2’den ileri bulanıklık gelişen hastalar; hidrops sekeli, apikal skar veya keratit sekeline bağlı kornea opasitesi olan hastalar; oküler yüzey hastalığı olan hastalar; gebe veya emziren hastalar; H-KÇB öncesi ya da sonrası 1 yıllık takip süresi içinde kontakt lens kullanan hastalar olarak belirlendi.

Erken Tedavi Diyabetik Retinopati Çalışması minimum rezolüsyon açısının logaritması (logMAR) eşeli kullanılarak H-KÇB’de önce ve tedaviden 1, 6 ve 12 ay sonra gözlüklü ölçülen DUGK değerleri, hastaların dijital kayıtlarından retrospektif olarak elde edildi.

Cerrahi Prosedür

Yüz dokuz hastanın 87’sine topikal anestezi, kalan 22’sine ise genel anestezi yapıldı. 8 mm çapında kornea epiteli debridmanının ardından 20 dakika boyunca her 2 dakikada bir %0,1 riboflavin ve %1,1 hidroksipropil metilselüloz solüsyonu uygulandı (MedioCROSS® M, Glaukos Company). Çapraz bağlama cihazı (CRS-X®, YURATEK) kullanılarak 370 nm UVA ışık, 9 mW/cm² (5,4 J/cm²) yoğunluğunda kornea apeksindeki hedef ışın kesişim noktasına 10 dakika süreyle uygulandı. UVA ışınlaması sürerken riboflavin damla dakikada bir uygulanmaya devam edildi. Soğuk irrigasyon yapıldı ve bandaj kontakt lens yerleştirilerek işlem tamamlandı. Postoperatif tedavide %0,5 moksifloksasin damla (Moxai, Abdi İbrahim İlaç San. ve Tic. A.Ş., İstanbul, Türkiye), %0,5 loteprednol etabonat damla (Lotemax, Bausch & Lomb Inc., Tampa, FL, ABD) ve suni gözyaşı verildi.

MS-39 Kombine Placido Disk ve Yüksek Çözünürlüklü ÖS-OKT

MS-39 ÖS-OKT (Phoenix yazılımı sürüm 4.1.1.5; CSO, Firenze, İtalya), Placido disk teknolojisine sahip bir spektral alan (SD)-OKT sistemidir. Cihaz, 850 nm dalga boyunda kızılötesi ışık veren süperlüminesan diyot kaynağı aracılığıyla 3,6 µm aksiyel çözünürlükte 16 mm çapında kesitler elde etmektedir. SD-OKT taraması, 16 mm’lik kesitlerde her biri yaklaşık 1 saniyede elde edilen 1024 A-tarama ve 25 B-taramadan oluşmaktadır. Çalışmamızda tüm ÖS-OKT görüntüleri, deneyimli bir teknisyen tarafından daha yüksek çözünürlük sağlaması nedeniyle “12 × 5 @ 10 mm” modunda elde edildi. H-KÇB öncesi ile H-KÇB sonrası 1., 6. ve 12. ay görüntülerinden Kmaks, düz keratometri (Kdüz), dik keratometri (Kdik), ortalama keratometri (Kort) değerleri, en ince pakimetri, santral 6 mm zondaki minimum ve maksimum epitel kalınlıkları (EK), maksimum anterior ve posterior elevasyon değerleri ile 6 mm ve 3 mm zondaki anterior astigmatizma ölçümleri elde edildi.

Toplam korneal aberasyonlar, NYF, MTF ve korneal epitelyal aberasyonlar, kornea verteksinde merkezlenmiş 4,5 mm sanal pupilla çapı seçilerek hesaplandı. NYF değeri Strehl oranı (SR) olarak ifade edildi. Bu değer, incelenen optik sistemin NYF en yüksek yoğunluk değerinin aynı pupilden geçen ideal düz wavefront en yüksek yoğunluk değerine oranıdır. MTF değerleri farklı uzaysal frekanslarda (5, 10, 15 ve 20 cpd) ifade edildi.

MS-39 yazılımı, ön ve arka kornea elevasyon profillerini yedinci dereceye kadar Zernike polinomlarına dayalı korneal wavefront verilerine otomatik olarak dönüştürmektedir. Toplam korneal aberasyonları ve YSA’lar kareler ortalamasının kare kökü (RMS, root mean square) olarak kaydedildi. Zernike polinomlarından elde edilen üçüncü ile dördüncü dereceden YSA’lar arasında dikey trefoil (Z₃^-3), dikey koma (Z₃^-1), yatay koma (Z¹₃), oblik trefoil (Z³₃) ve sferik aberasyon (Z⁰₄) yer almaktadır. Korneal epitelyal aberasyonlar, özellikle epitelyal wavefront hataları, MS-39 yazılımı aracılığıyla sanal kırınım ışınları kullanılarak hesaplandı. Epitelyal optik wavefront, ışığın hava-gözyaşı filmi arayüzeyi ve epitel-stroma arayüzeyi gibi epitel tabakasının arayüzeyler ile etkileşimi modellenerek simüle edildi. Belirli bir çapa sahip paralel bir ışık demeti epitel üzerine sanal olarak yansıtıldı, kornea eğriliği ve son olarak Bowman tabakası eğriliğinin etkisine maruz bırakıldı. Korneal epitelyal aberasyonlar, toplam aberasyonlar ve YSA’lar RMS değerleri olarak kaydedildi. Toplam kornea için yukarıda belirtilen üçüncü ve dördüncü dereceden aberasyonlar da yine RMS değerleri olarak kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler SPSS Statistics sürüm 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) programı kullanılarak gerçekleştirildi. Nicel değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Aynı bireylerden elde edilen tekrarlı ölçümler, normal dağılım gösteren veriler için Bonferroni çoklu karşılaştırma düzeltmesi kullanılarak tekrarlayan ölçümler tek yönlü ANOVA, normal dağılım göstermeyen veriler ise Friedman testini takiben Bonferroni düzeltmeli Wilcoxon testi kullanılarak karşılaştırıldı. Değişkenler arasındaki ilişkileri analiz etmek için veri normalliğine bağlı olarak Pearson veya Spearman korelasyon katsayıları kullanıldı. İstatistiksel açıdan p değerinin 0,05’ten küçük olması anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Bu çalışmada, 46 kadın ve 63 erkek olmak üzere 109 hastanın 109 gözü değerlendirildi. Ortalama yaş 16,24±2,55 yıl (aralık: 11-20 yıl) idi. Hastaların ortalama DUGK değerleri H-KÇB öncesinde 0,30±0,12 logMAR, KÇB sonrası 1. ayda 0,29±0,12 logMAR, 6. ayda 0,23±0,10 logMAR ve 12. ayda 0,22±0,10 logMAR idi. KÇB öncesi değerlere kıyasla 6. ve 12. aylarda anlamlı iyileşme saptandı (her ikisi için p<0,001) (Tablo 1).

H-KÇB’den 12 ay sonra, H-KÇB öncesi ile işlem sonrası 1. ve 6. aylara kıyasla Kmaks (p<0,001) ve Kdik (p=0,004) değerlerinde belirgin düzleşme izlendi. H-KÇB sonrası 12. ayda Kort değerlerinde de tedavi öncesine göre anlamlı düzleşme saptandı (p=0,020). Santral 6 mm zondaki minimum EK değeri, H-KÇB’den 6 ve 12 ay sonra H-KÇB öncesine kıyasla anlamlı biçimde artmıştı (p=0,037). Santral 6 mm zondaki maksimum EK değeri H-KÇB sonrası 1. ayda, H-KÇB öncesine ve H-KÇB sonrası 6. ile 12. aylara kıyasla anlamlı düzeyde artmış bulundu (p=0,002). Santral 6 mm zondaki maksimum ile minimum EK arasındaki fark, H-KÇB sonrası 6. ve 12. aylarda H-KÇB öncesine ve H-KÇB sonrası 1. aya kıyasla anlamlı ölçüde düşüktü (p<0,001). Anterior elevasyon H-KÇB sonrası 6. ve 12. aylarda tedavi öncesine kıyasla anlamlı biçimde azaldı (p<0,001). Ayrıca santral 3 mm zondaki kornea astigmatizması H-KÇB sonrası 12. ayda tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1. ay değerlerine kıyasla anlamlı ölçüde azaldı (sırasıyla p=0,003 ve p<0,001). Kdüz, en ince pakimetri, posterior elevasyon ve kornea astigmatizması değerlerinde anlamlı değişiklik saptanmadı (p>0,05) (Tablo 1).

Optik kalite göstergeleri incelendiğinde SR-NYF, H-KÇB sonrası 1. ayda 6. ve 12. aylara kıyasla anlamlı düzeyde düşük bulundu (sırasıyla p=0,006 ve p<0,001). H-KÇB sonrası 12. aydaki MTF-5 değeri, H-KÇB öncesi ve H-KÇB sonrası 1. ay değerinden anlamlı düzeyde yüksekti (sırasıyla p=0,033 ve p=0,001). MTF-10 ve MTF-20 değerleri H-KÇB sonrası 1. ayda, 12. aya kıyasla anlamlı ölçüde düşüktü (her ikisi için p=0,001). H-KÇB sonrası 12. aydaki MTF-15 değeri, H-KÇB öncesi, H-KÇB sonrası 1. ay ve 6. ay değerlerinden anlamlı biçimde yüksekti (sırasıyla p=0,022, p=0,004 ve p=0,005). Bununla birlikte H-KÇB sonrası 12. ayda SR-NYF, MTF-10 ve MTF-20 değerlerinde başlangıca kıyasla anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 2).

Toplam kornea aberasyonları incelendiğinde, RMS-YSA ve dikey koma değerlerinde H-KÇB öncesine kıyasla 6. ve 12. aylarda anlamlı azalmalar saptandı (RMS-YSA için sırasıyla p=0,034 ve p<0,001; dikey koma için sırasıyla p=0,006 ve p<0,001). Dikey trefoil, H-KÇB öncesine kıyasla 12. ayda anlamlı iyileşme gösterdi (p=0,017). Yatay koma, oblik trefoil veya sferik aberasyon değerlerinde anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 3).

Korneal epitelyal aberasyonlar açısından yalnızca dikey koma değeri H-KÇB sonrası 1., 6. ve 12. aylarda H-KÇB öncesine kıyasla anlamlı iyileşme gösterdi (sırasıyla p=0,004, p=0,038 ve p=0,003). Diğer korneal epitelyal aberasyon değerlerinde anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 3).

Başlangıçtan H-KÇB sonrası 12. aya kadar santral 6 mm zondaki maksimum ile minimum EK’leri arasındaki farkın değişimi, H-KÇB sonrası 12. aydaki korneal epitelyal RMS-YSA (r=0,423, p<0,001) ve dikey koma (r=-0,252, p=0,008) değişimleriyle anlamlı korelasyon gösterdi (Şekil 1).

H-KÇB sonrası 12. ayda DUGK’de izlenen değişim, Kmaks (r=0,640, p<0,001), Kdüz (r=0,566, p<0,001), Kdik (r=0,670, p<0,001), Kort (r=0,637, p<0,001) ve santral 3 mm zondaki kornea astigmatizması (r=0,457, p<0,001) değişimleriyle anlamlı korelasyon gösterdi. DUGK’daki değişim aynı zamanda toplam korneal RMS-YSA (r=0,606, p<0,001), dikey koma (r=0,506, p<0,001) ve dikey trefoil (r=-0,541, p<0,001) değerlerindeki değişimlerle de anlamlı korelasyon gösterdi. Korneal epitelyal aberasyon değişiklikleri arasında yalnızca RMS-YSA değeri anlamlı korelasyon gösterdi (r=0,224, p=0,019). Başlangıçtan H-KÇB sonrası 12. aya kadar optik kalite göstergeleri SR-NYF, MTF-5, MTF-10, MTF-15 ve MTF-20’deki değişimler ile DUGK’daki değişim arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (p>0,05)
(Tablo 4).

Tartışma

Pek çok çalışmada DUGK, korneal ve oküler aberasyonlar, optik kalite göstergeleri ve kontrast duyarlılığı gibi çeşitli parametreler kullanarak korneal KÇB tedavisinin görme kalitesi ve işlevi üzerindeki etkisi araştırılmıştır.^{3, 9, 10, 19, 20, 21} Bildiğimiz kadarıyla çalışmamız, H-KÇB sonrası korneal epitelyal aberasyonları değerlendiren ilk çalışmadır. Literatürdeki pek çok çalışmayla uyumlu biçimde, başlangıç değerleri ile H-KÇB sonrası 12. ayda elde edilen değerler arasında DUGK, anterior eğrilik parametreleri olan Kmaks, Kdik ve Kort, santral 3 mm alanda kornea astigmatizması ve anterior elevasyonda anlamlı iyileşmeler gözlemledik.^{1, 16, 20, 22, 23, 24} Bu, stromal kollajen lamellerin yeniden organizasyonu aracılığıyla H-KÇB’nin neden olduğu anterior korneal modellenmeye bağlı olabilir.^{1, 25}

KÇB sonrası kornea aberasyonlarındaki değişiklikleri değerlendiren çalışmaların çoğunda dikey koma, sferik aberasyon, dikey trefoil ve sekonder astigmatizma gibi üçüncü ve dördüncü derece aberasyonlarda anlamlı azalmalar bulunmuştur. Bazı çalışmalar KÇB sonrası YSA’da azalmanın görme iyileşmesiyle ilişkili olduğunu ileri sürerken, diğerleri böyle bir ilişki saptamamıştır.^{3, 6, 19, 20, 23, 26} Taşçı ve ark.,²⁷ standart KÇB sonrası 5 yıllık takip sonuçlarında görme keskinliğinde iyileşme ve YSA’larda azalma saptamış ancak bizim çalışmamızın aksine dikey komada anlamlı değişiklik bulmamıştır. RMS-YSA’larla birlikte H-KÇB sonrası 12. ayda dikey koma ve dikey trefoil değerlerinde başlangıca kıyasla anlamlı azalma saptadık. Bunun yanı sıra bu iyileşmenin DUGK’daki düzelmeyle anlamlı biçimde ilişkili olduğunu belirledik. KÇB sonrası aberasyonlardaki azalma, primer olarak H-KÇB’nin indüklediği anterior korneal yeniden şekillenmenin bir sonucudur. Bu, optik yüzeyin düzgünleşmesi ile azalan aberasyonlar ve iyileşen DUGK arasındaki doğrusal ilişkiyi açıklamaktadır.

Aberasyonlar görme kalitesinin değerlendirilmesinde kritik bir rol oynamakla birlikte, tek başlarına yeterli değillerdir. NYF ve MTF gibi optik kalite göstergeleri, görüntünün foveada nasıl şekillendiğini ve görüntü ile nesne arasındaki ilişkiyi tanımlamak amacıyla kullanılmaktadır. MTF, farklı kontrast koşullarında görmenin objektif şekilde değerlendirilmesine olanak sağlar. SR-NYF, aberasyon (saçılma) olan bir gözde foveadaki ışık yoğunluğunun, saçılma olmayan ideal bir optik sistemdeki ışık yoğunluğuna oranını ifade etmektedir. Önceki çalışmalar, keratokonuslu gözlerin sağlıklı gözlerden ayırt edilmesinde ve keratokonusun şiddeti ile progresyonunun değerlendirilmesinde optik kalite göstergelerinin önemini vurgulamıştır.^{7, 8} Bununla birlikte KÇB sonrasında optik kalite göstergelerinin nasıl değiştiğine ilişkin yayın sayısı oldukça sınırlıdır. Uysal ve ark.,³ standart protokol uygulanan 111 hastada KÇB öncesi ve 12 ay sonrasını karşılaştırdıklarında MTF ve SR-NYF değerlerinde anlamlı fark saptamamışlardır. Benzer biçimde Kaya Ergen ve ark.,¹⁰ 110 gözde transepitelyal KÇB sonrasında başlangıçtan 12. aya kadar SR-NYF değerlerinde anlamlı bir değişiklik saptamamıştır. Ozdas ve ark.,⁹ 110 hastanın 3 yıllık takibinde H-KÇB sonrası SR-NYF değerlerinde anlamlı iyileşme olduğunu bildirmiştir.

Çalışmamızda H-KÇB sonrası 1. ayda neredeyse tüm SR-NYF ve MTF değerlerinde kötüleşme gözlenirken, 12. ayda MTF-5 ve MTF-15 değerlerinde başlangıca kıyasla anlamlı iyileşme saptadık. H-KÇB sonrası 1. ayda optik kalite göstergelerinde gözlenen bu kötüleşme, stromal iyileşmenin tamamlanmamasına bağlı olarak erken iyileşme döneminde gelişen subklinik korneal bulanıklığın bir yansıması olabilir.^{9, 28} MTF-5 ve MTF-15 değerlerinde diğer çalışmalara kıyasla elde ettiğimiz iyileşme, yaş ortalamasının düşük olmasına ve hasta grubumuzun ergenlik döneminde (11-20 yaş) olmasına bağlı olabilir. Bu nedenle gözlemlediğimiz H-KÇB etkinliği farklı olabilir. Benzer şekilde, pediatrik ve erişkin gruplarda KÇB etkilerini karşılaştıran çalışmalar DUGK’daki iyileşmelerin ve anterior eğrilik değişikliklerinin pediatrik grupta daha belirgin olduğunu bildirmiştir.^{16, 18} Bu, KÇB’nin bu grupta daha etkili olduğunu göstermektedir.

Ancak, başlangıçtan H-KÇB sonrası 12. aya kadar optik kalite göstergelerindeki değişimler ile DUGK’daki değişim arasında anlamlı bir korelasyon saptamadık. Bunun nedeni, görme keskinliğindeki sınırlı değişimin optik kalite göstergelerindeki değişimle korelasyon göstermek için yetersiz kalması olabilir. Nitekim Girit protokolü (KÇB ile birlikte sınırlı refraktif düzeltme) uygulanan 16 hastanın 20 gözünü kapsayan bir çalışmada, NYF ve MTF değerlerinin yanı sıra DUGK’da da daha fazla iyileşme olduğu gösterilmiştir.²⁸

ÖS-OKT ile kornea tabakalarının ayrıntılı biçimde değerlendirilebilmesi, EK haritalarını hem refraktif cerrahi hem de korneal ektazi tanı ve tedavisinin klinik pratiğinde vazgeçilmez bir araç haline getirmiştir. Epitelyal yeniden modellenme, özellikle refraktif cerrahide eksik düzeltmeye neden olabilir. Bu durum epitelin optik gücünün önemine işaret etmektedir. Yeni bir teknoloji olan epitelyal wavefront analizi, epitelyal optik güç ve epitelyal yeniden modellenme etkilerinin daha ayrıntılı değerlendirilmesine olanak tanımaktadır. Bazı çalışmalarda KÇB sonrası epitelyal yeniden modellenme sonucunda ortaya çıkan korneal optik yüzeyin daha homojen olduğu ileri sürülmüştür.^{14, 15}

Çalışmamızda toplam epitelyal aberasyonlar anlamlı biçimde değişmezken, epitelyal YSA’lar arasında H-KÇB sonrası 12. ayda dikey koma değerlerinde başlangıca kıyasla anlamlı iyileşme izlendi. Vertikal koma değeri, keratokonusta koninin inferotemporal yer değiştirmesinin korneal aberometrik bir yansımasıdır. Özellikle bu bulgumuz, bu aberasyonun epitel tabakasına da yansıdığına işaret etmektedir. Nitekim, keratokonuslu hastalarda epitel tabakasının, özellikle inferotemporal ve inferior bölgelerde, sağlıklı kontrollere kıyasla daha ince olduğu ve bunun Kdik değerlerindeki posterior elevasyon ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.^{29, 30} Bunun yanı sıra epitel homojenliğinin bir göstergesi olan maksimum ile minimum EK’leri arasındaki farkın keratokonus hastalarında daha fazla olduğu bildirilmiştir.^{30, 31} Lautert ve ark.,¹⁵ KÇB sonrası bu farkın azaldığını ve epitelyal yeniden modellenmenin sonucunda epitel yapısının daha homojen olduğunu göstermiştir. Çalışmamızda da H-KÇB sonrasında maksimum ile minimum EK’leri arasındaki farkın azaldığı izlendi.

Çalışmamızda saptanan epitelyal dikey koma değerindeki iyileşme ve DUGK’daki düzelmenin epitelyal RMS-YSA değişimiyle ilişkili olduğu bulgusu, H-KÇB’nin epitel tabakasına daha homojen bir yapı kazandırdığını, böylece daha düzenli bir epitelyal refraktif yüzey oluşturarak optik gücü iyileştirdiğine işaret etmektedir. Ayrıca, korneal epitelyal RMS-YSA ve dikey komadaki değişimler ile santral 6 mm zondaki maksimum-minimum epitelyal kalınlık farkındaki değişim arasında saptadığımız korelasyon, epitelyal yeniden modellenmenin H-KÇB sonrası korneal epitelyal wavefront değişiminde rol oynadığını düşündürmektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın bazı önemli kısıtlılıkları bulunmaktadır. Öncelikle, yalnızca korneal ve korneal epitelyal aberasyonlar değerlendirildi ve tüm göz oküler aberasyonları değerlendirme kapsamına alınmadı. Nitekim kornea aberasyonlarının önemli bir bölümü internal aberasyonlar tarafından nötralize edilmektedir. Bir diğer önemli kısıtlılık ise izlem süresinin 1 yıl olmasıdır. Daha uzun takip süreleriyle H-KÇB’nin toplam korneal, korneal epitelyal aberasyonlar ve optik kalite göstergeleri üzerindeki etkileri daha net şekilde ortaya konabilir.

Sonuç

Sonuç olarak H-KÇB, progresif keratokonuslu ergen hastalarda etkili bir tedavi yöntemidir. H-KÇB, görmenin iyileştirilmesine ve toplam korneal ve korneal epitelyal YSA’ların azaltılmasına olanak sağlar. H-KÇB sonrası görme iyileşmesi ile toplam korneal ve korneal epitelyal aberasyonlardaki azalma arasındaki ilişki, H-KÇB’nin neden olduğu anterior korneal yeniden modellenmenin bir sonucu olabilir. Daha uzun takip sürelerine sahip longitudinal çalışmalar, toplam korneal ve korneal epitelyal aberasyonların yanı sıra KÇB’nin optik kalite göstergeleri üzerindeki etkilerinin daha iyi anlaşılmasına katkı sağlayabilir.