ÖZET
Son yıllarda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi, sinüs hastalıklarının tedavisine gelişmeler getirmiştir. Ancak optik sinir hasarı, orbital hemoraji, orbita enfeksiyonu, lakrimal sistem yaralanmaları ve şaşılık gibi çeşitli orbital komplikasyonlara neden olabildiği rapor edilmiştir. Komplikasyonlar nadirdir ancak ağır morbiditeye yol açabilir. Bu olgu sunumunda, endoskopik sinüs cerrahisi sırasında medial rektus hasarı gelişen iki olguyu sunmayı amaçladık. İlk hastada kontüzyonel travmaya bağlı olarak gelişen medial rektus parezisi görülmüş ve bir ay içerisinde tedavisiz düzelmiştir. İkinci hastada orbita medial duvar defektinin eşlik ettiği medial rektus yaralanması vardır ve orbitotomi sonrası 8. ayda medial rektus innervasyonun yeniden kazanıldığı bir olgudur. Endoskopik sinüs cerrahisi prosedürleri sırasında farklı göz dışı kaslar travmatize olabilir. Tedavi şekli ve zamanlaması yaralanmanın ağırlığına, tipine ve etkilenen kas sayısına bağlı olarak değişir. Tedavi planı manyetik rezonans görüntülemenin doğru değerlendirilmesine dayanarak yapılmalıdır.
Giriş
Son yıllarda transnazal endoskopik sinüs cerrahisinin (ESC) gelişmesi orbital yaralanma için giderek artan risk oluşturmaktadır. Özellikle etmoid sinüs cerrahisinin az deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirilmesi, sinüs cerrahisi sırasında paranazal sinüsler ile orbitanın yakın komşuluk ilişkisi nedeni ile orbital içeriği yaralanma riskine sokar.1,2 ESC sırasında kullanılan yeni elektrikli aletler, kanama riskini azaltır ancak kaza ile yanlış yönlendirildiklerinde ekstraoküler kaslara zarar verme potansiyelleri daha yüksektir. Ekstraoküler kas hasarı, tedavisi güç diplopi ile birlikte kalıcı şaşılığa neden olabilir.
Olgu Sunumları
Olgu 1
Kırk beş yaşında erkek hastaya ESC uygulanmış. Cerrahi sırasında sağ orbital kanama ve sağ gözde proptozis gelişmiş, bunun üzerine lateral kantotomi yapılmış. Hasta cerrahiden sekiz gün sonra kliniğimize persistan diplopi ve yüz döndürme nedeni ile yönlendirildi. Başvuru sırasında 1 mg/kg dozda oral kortikosteroid tedavisi almaktaydı. Muayenede, görme keskinliği tamdı ve aferent pupilla defekti yoktu. Sağ gözde addüksiyon orta hat temporalinde yaklaşık 15 derece ile sınırlıydı. Primer pozisyonda 75 PD ekzotropya vardı; bu, sola bakışta 90 PD’ye yükseliyor, sağa bakışta proptozis olmadan 14-16 PD’ye düşüyordu (Şekil 1). Zorlu düksiyon testi negatifti.
Manyetik rezonans görüntülemede (MR) sağ orbitanın medial duvarında bir defekt görünüyordu (Şekil 2). Medial rektus mediale kaymış ve zorlu düksiyon testi negatif olmasına rağmen bu defekt içerisine sıkışmış görünüyordu. Kasın proksimal ve distal bölümleri arasında belirgin bir bağlantı yoktu. Hastaya sağ orbitotomi yapıldı. Kas intakt, kemik defektine herniye ve etrafı skar dokusu ile çevrili olarak bulundu. Medial rektus serbestleştirildi ve kemik defekti implant kullanılarak onarıldı. Sağ lateral rektus kasına, zayıflatmak amacıyla, botilinum toksini enjeksiyonu (doğrudan görünür hale getirilerek tipik olarak 5 ünite) yapıldı. Postoperatif sekizinci ayda medial rektus innervasyonunun döndüğü görüldü. Primer pozisyonda yüz dönüşü ve ekzotropya yoktu, sadece sola bakış pozisyonunda 14 PD ekzotropya mevcuttu (Şekil 3).
Olgu 2
Yirmi bir yaşında erkek hastaya septoplasti ve ESC uygulanmış. Cerrahi sırasında sağ orbital kanama, sağ gözde midriazis ve proptozis gelişmiş, bunun üzerine sağ lateral kantotomi yapılmış. Hasta kliniğimize postoperatif birinci günde diplopi ile yönlendirildi. Görme keskinliği sağ gözde 0,5 ve sol gözde 1,0 olarak ölçüldü. Addüksiyon orta hattın temporalinde yaklaşık 15 derece ile sınırlıydı. Primer pozisyonda 45 PD, sola bakışta 90 PD, sağa bakışta 14 PD ekzotropya mevcuttu ve propitozis yoktu (Şekil 4). Zorlu düksiyon testi negatifti. MR incelemesinde mevcut hematoma bağlı olarak medial rektus kasının genişlediği görüldü (Şekil 5). Kontüzyona bağlı olarak medial rektus paretikti. Bir ay sonra innervasyon spontan olarak normale döndü. Addüksiyon kısıtlılığı ortadan kalktı. Hastanın önceki hikayesinde de mevcut olan 30 PD ekzotropya halen mevcuttu (Şekil 6).
Tartışma
Son yıllarda medikal tedaviye dirençli obstrüktif sinüs hastalıklarının tedavisinde fonksiyonel ESC, primer cerrahi tercih haline geldi. Göreceli olarak güvenli bir yöntem olmasına rağmen, ESC minör veya majör komplikasyonlara yol açabilir.3 En sık görülen komplikasyon orbital kanama iken optik sinir hasarı, şaşılık ve nazolakrimal drenaj sistemi yaralanmaları diğer bildirilen orbital komplikasyonlar arasındadır.4 ESC’den sonra çeşitli nedenlerle oküler motilite disfonksiyonu görülebilir ve şaşılık, diplopi ve anormal baş pozisyonuna neden olabilir.5 ESC sonrası oküler motilite komplikasyonlarının en sık nedeni ekstraoküler kaslara direkt hasardır.6,7 Anatomik yerleşimi, ince ve kırılgan lamina papyracea ile komşuğu nedeniyle, en sık hasar gören kas, medial rektus kasıdır.8,9
Oküler motilite bozukluğundan şüphelenildiğinde, ilk muayenede oküler motilite testleri ve zorlu düksiyon testi yapılmalıdır. Ekstraoküler kas hasarının yerleşimi, tipi ve şiddetini tanımlamak için orbital bilgisayarlı tomografi (BT) ve MR gereklidir. Lamina paprisea hasarı ve ekstraoküler kasların kemik içine sıkışması kemik detayını iyi göstermesi nedeniyle en iyi BT ile görüntülenir. Her ne kadar kemik defektinin kendisi MR’da görüntülenemeyebilirse de, MR ile sıkışan intraorbital yağ dokusu veya ekstraoküler kas görüntülenebilir. Olgu 1’e ait MR incelemede medial orbita duvarında meydana gelen kemik defekti ve medial rektus kasının bu defekte yapışık olduğu görüldü. Zorlu düksiyon testi negatif olmasına rağmen, MR görüntülemede kemik defektine sıkışma söz konusuydu. Bu durum, daha sonra yapılan cerrahi sırasında sıkışan bölümün kasın proksimali olduğu görülünce açıklığa kavuştu.
Ek olarak, yağ baskılı koronal T1 ve T2 ağırlıklı görüntüler, subakut evrelerde altta yatan hematomların ve kronik evrelerde skar dokusunun değerlendirilmesinde özellikle yardımcıdır. Akut ve subakut evrelerde doku kaybının miktarı en iyi MR ile değerlendirilirken ileri evrelerde MR veya BT ile değerlendirilebilir. Ayrıca T2 ağırlıklı görüntüler, normal veya normale yakın boyuttaki ekstraoküler kaslarda ödem tanısında ve hasarlı kasın çevrede bulunan ödem ve kanamadan ayrılmasında yardımcıdır. Bu görüntü sekansları kas lifi demetlerinin incelenerek transeksiyon veya laserasyon tanısının konmasına olanak sağlar.10 Multi pozisyon MR tekniğinin katkısı kas kontraktilitesini göstermesidir.
Fonksiyonel ESC’ye bağlı ekstraoküler kas hasarı olan hastaların tedavisi zorluklar içerir. Doğru tedavi hasarın mekanizması, yerleşimi ve şiddetinin bilinmesini gerektirir. Erken postoperatif dönemde, inflamasyonun ve skar dokusu oluşumunun azaltılmasında kısa süre sistemik kortikosteriod kullanımı yararlı olabilir. Klinik muayene, kasta paralizi veya restriksiyon olup olmadığını belirleyebilir. Ancak olgu 1’de karşımıza çıkan şekilde, restriksiyon varlığında dahi zorlu düksiyon testi negatif olabilir. MR görüntüleme kasın bütünlüğünü gösterebilir. Olgu 2’de gördüğümüz gibi, kas bütünlüğünün bozulmadığı ancak kontüzyona ve sinir hasarına bağlı olarak paretik olduğu durumda, beklemek ve klinik iyileşmeyi izlemek uygun olabilir. İyileşme için kimi zaman 3-6 ay ve bazen 12 ay beklemek gerekebilir. Bu süre içinde kontraktür gelişmesine engel olmak için antagonist rektus kasına botulinum toksini enjeksiyonu yapılabilir.11 Bizim olgumuzda, addüksiyon bir ay sonra spontan olarak normale döndü. Cerrahi için optimal zamanlama kesin olarak bilinmemektedir. Hasardan sonra ilk iki hafta içinde hiç klinik iyileşme yoksa, eksplorasyon ve medial rektus kasının serbestlenmesi veya tamir edilmesi yararlı olabilir.12 Cerrahi strateji, hasarın tipine ve şiddetine bağlıdır. Kasın transekte olduğu ancak uzun innerve posterior segmentin bulunduğu durumlarda, derhal cerrahi girişimde bulunulması bu segmentin iyileşmesini sağlayabilir.13 Kas transekte oldu ve uzun bir segment kayıp veya hasarlıysa, hemen kas transpozisyon cerrahisi yapılması önerilmektedir.14 Olgu 1’de, erken cerrahi planladık çünkü MR’da medial orbita duvarında kemik defekti görünüyordu ve medial rektus kası bu defekte birleşikti. Cerrahi sırasında, medial rektus kasının bütünlüğünün korunduğunu ancak kemik defektinin içine herniye olduğunu ve skar dokusu ile çevrelendiğini bulduk. Kasın tamamıyla transekte olduğu durumlarda, lazere uçların, kasta araya giren defekti köprülemek için, hang-back sütür tekniği ile birleştirilmesi daha iyi primer glob pozisyonu sağlayabilir.15 Medial rektusun rezidüel posterior ucunun orbitanın derinliklerinde bulunması zor olabilir. Kasın bu ucunun yakalanması için Awad ve ark.16 subperiosteal medial orbitotomiyi önermiştir; Lenart ve ark.17 ise modifiye Lynch insizyonu içinden transkütanöz medial orbitotomiyi tanımlamıştır. Konvansiyonel sub-Tenon yaklaşımı ile kaybolan medial rektus kasının yakalanamadığı olgularda, transnazal endoskopik yaklaşım alternatif sunabilir.18
Sonuç olarak, fonksiyonel ESC sırasında ekstraoküler kaslar travmaya uğrayabilir. Tedavinin zamanlaması ve tipi, hasarın şiddetine, tipine ve hasar gören kas sayısına bağlıdır. Tedavi stratejileri, klinik muayenenin ve BT veya MR görüntüleme sonuçlarının doğru değerlendirilmesine bağımlıdır. Cerrahi yöntem her olgu için ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
Konsept: Bengi Demirayak, Özgül Altıntaş
Dizayn: Bengi Demirayak, Özgül Altıntaş Hakan Ağır, Şahin Alagöz
Veri Toplama veya İşleme: Bengi Demirayak, Özgül Altıntaş Hakan Ağır, Şahin Alagöz
Analiz veya Yorumlama: Bengi Demirayak, Özgül Altıntaş Hakan Ağır, Şahin Alagöz
Literatür Arama: Bengi Demirayak, Özgül Altıntaş Hakan Ağır, Şahin Alagöz
Yazan: Bengi Demirayak, Özgül Altıntaş
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıklarını bildirmişlerdir