ÖZET

Amaç:

Eksternal dakriyosistorinostomi (DSR) ameliyatını sırasında lakrimal keselerden alınan örneklerin histopatolojik bulgularını araştırmak.

Gereç-Yöntem:

Nisan 2004 ve Mayıs 2006 tarihleri arasında nasolakrimal kanal tıkanıklığı nedeniyle U sep tekniği ile eksternal DSR ameliyatı yapılan 59 hastanın 62 arka lakrimal kese seplerinden alınan biyopsi örnekleri histopatolojik olarak incelendi. Ameliyat öncesi klinik tanı 57 hastada primer edinsel nasolakrimal kanal tıkanıklığı (PENKT), 2 hastada sekonder nasolakrimal kanal tıkanıklığı (SNKT) idi. Anormal histopatolojik sonuçlar çıkan hastaların klinik özellikleri retrospektif olarak gözden geçirilerek ameliyattan önce veya ameliyat sırasında klinik olarak şüphe uyandırıp uyandirmadiklari araştırıldı.

Sonuçlar:

Lakrimal keselerde en sık rastlanan histopatolojik bulgular; kronik nonspesifik insamasyon(n: 54, %87,09), fibrosis (n: 17, %27,41), distrofik kalsifikasyon (n: 14, %22,58), idi. Daha az sıklıkta granülasyon dokusu (n: 9, %14,51), hyalinize bağ dokusu (n: 3, %4,83), kapiller damar proliferasyonu (n: 2, %3,22), fibroblastik proliferasyon (n: 1, %1,61), disosiye epitel hücreleri (n: 1, %1,61) ve bir kesede ise lenfoma (%1,61) tespit edildi. Toplamda 1 kesede (%1,61) belirgin patoloji saptandı. Bu hastaların ameliyat öncesi klinik özellikleri incelendiğinde 2'sinin ameliyat öncesi şüphe uyandirdiklari tespit edildi.

Tartışma:

DSR sırasında alınan lakrimal kese biyopsi örneklerinde en sık rastlanan histopatoloji kronik nonspesifik insamasyon ve fibrosis. Lakrimal kese neoplasmalarina vakaların %1,61'inde rastlanmıştır ve klinik olarak vakaların %3,22'ünde süphelenilmistir. Sonuç olarak DSR sırasında rutin kese biyopsisine gerek yoktur, sadece klinik olarak şüphe uyandıran olgularda yapılması gereklidir.

GİRİŞ

Lakrimal kesede kronik inşamasyon ve fibrosis PENKT nedeniyle DSR ameliyatı yapılan hastalarda görülen en sık histopatolojik bulgudur (1). PENKT nasolakrimal kanalda tıkanıklıga neden olan bölgesel inşamatuar infiltrat ve fibrosisden kaynaklanan bir bozukluktur (2). SENKT nedenleri neoplasma, sistemik inşamatuar hastalık, enfeksiyon veya travmadır (3). DSR sırasında rutin lakrimal kese biyopsisi yapılan hastalarda %0 ile %12,5 arasında degişen sıklıkta lakrimal kese tümörü veya sistemik hastalıkla uyumlu histopatolojik sonuçlara ulaşılmıştır (1,2,4,5,6,7). Erken dönemde kese tümörünü yakalamak için Linberg ve McCormick, Tucker ve Anderson ve arkadaşları DSR sırasında rutin biyopsi yapılmasını önerirken Bernardini, Lee-Wing ve arkadaşları sadece hikayesinde veya kliniginde tümör veya sistemik hastalık bulunan olgulardan biyopsi yapılmasını önermektedir (1,2,4,6,7).

Bu çalışmada U şep teknigi ile eksternal DSR ameliyatı sırasında kese biyopsisi yapılan 59 hastanın 62 lakrimal keselerinin histopatologik tanılarını gözden geçirmeyi ve klinik bulgularla uyumlulugu araştırmayı amaçladık.

GEREÇ ve YÖNTEM

Temmuz 2004 ve Mayıs 2006 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Göz Kliniginde U flep teknigi ile eksternal DSR yapılan 59 hastanın 62 lakrimal kesesinden veya klinik olarak şüphelenilen olgulardan lakrimal kese biyopsisi yapılmıştır. Hastaların yaşı 6 ile 83 arasında degişmekteydi (ort 48,03±15,89). Hastaların nasolakrimal sistemlerinin ameliyat öncesi inspeksiyonu, palpasyonu, şoresein kaybolma testi, lakrimal sistemin irrigasyonu yapılmıştır. Gerekli görülen hastaların dakriyosistogram, dakriyosintigrafi veya manyetik resonans görüntülemeleri yapılmıştır. Çocuk hastalar ve tekrar DSR ameliyatı geçiren hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.

U flep teknigi ile yapılan DSR ameliyatında lakrimal kesenin arka şebi eksize edilerek veya tümörden şüphelenen bir vakada tüm kese eksize edilerek %10'luk formalin içinde histopatolojik incelemeye gönderilmiştir. Örneklerin histopatolojik tanıları kaydedilmiştir. Klinik olarak kronik dakriyosistit dışında şüphe uyandıran sistemik hastalık hikayesi, lakrimal kese bölgesinde kitle, irrigasyon sırasında kanlı akıntı gibi bulgular ve ameliyat sırasında şüphe uyandıran bulgular kaydedilmiştir ve histopatoloji sonucu ile karşılaştırılmıştır.

SONUÇLAR

62 adet lakrimal kese biyopsisi örneği incelendi. Hastaların 46'si kadın, 13'ü erkekti.Tüm hastalarda sulanma şikayeti mevcuttu. 29 hastada akut veya kronik dakriyosistit mevcuttu. Belirtilerin süresi 2 ay ile 4 yıl arası nda degismekteydi. 58 hastada tam nasolakrimal kanal tıkanıklığı, 1 hastada parsiyel tıkanıklık mevcuttu. 2 hasta klinik olarak kitle on tanısı ile ameliyat edildi.

62 biyopsi örneğinin 54'ünde kronik insamayon mevcuttu. Fibrosis 17 örnekte mevcuttu. Kronik insamasyona sekonder distrofik kalsifikasyon 14 kesede belirlendi. 1 kesede plasma hücrelerinin baskın olduğu insamatuar infiltrat gözlendi. 1 lakrimal kese örneğinde yüksek dereceli B-hücreli difüz lenfoma sonucu geldi. Bu hastada ameliyat öncesi klinik olarak kitle şüphesi mevcuttu. Klinik olarak kitle on tanısı ile ameliyat edilen 2 hastanın sadece 1'inde lakrimal kese histopatolojisi malign geldi. Histopatolojik bulgular tablo 1'de gösterilmiştir.

Klinik olarak akut dakriyosistit veya kronik dakriyosistit bulunan hastaların lakrimal keselerinin histopatolojileri kronik nonspesifik insamasyon, fibrosis, distrofik kalsifikasyon ve granülasyon olarak bulundu (Resim1 ve 2).

TARTIŞMA

Yapılan birçok çalışmada DSR ameliyatı olan hastaların klinik ve patolojik özellikleri incelenmiştir. DSR ameliyatı sırasında önceden şüphe uyandırmayan lakrimal kese patolojisine rastlama şıklığı %0 ile %12,5 arası nda bildirilmiştir (1). Bazı araştırmacılar PENKT tanisini doğrulamak için DSR sırasında rutin histopatolojik inceleme yapılmasını önerirken, bazı araştırmacılar sadece klinik olarak şüphe uyandıran olgulardan biopsi alınmasını önermektedirler.

Çalışmamızda 62 kese biyopsisinin 1'inde (61) yüksek dereceli difüz lenfoma tespit edilmiştir. istopatolojik incelemelerde çoğunlukla kronik insamasyon (9), fibrosis (41) ve distrofik kalsifikasyon (58) tespit edilmiştir. Klinik olarak lakrimal kese tümörü şüphesiyle ameliyata alınan 2 hastanın birinde ameliyat sırasında solid kitle izlenimi alındığından tüm kese eksize edilmiştir ve histopatoloji sonucu yüksek dereceli B-hücreli difüz lenfoma gelmiştir. Diğer hastanın kesesi cerrahi sırasında kalın ve püy ile dolu olduğu tespit edildiğinden sadece insizyonel biyopsi örneği alınmıştır ve histopatolojik inceleme sonucu kronik nonspesifikinsamasyon ve fibrosis olarak gelmiştir.

Lee-Wing ve Ashenhurst'in yaptıkları 202 kese biyopsisinin hiçbirinde neoplasmaya rastlanmamıştır. Histopatolojik incelemelerin %65'inde kronik insamasyon ve %18'inde fibrosis görülmüştür. Iki hastanın kese örneğinde plasma hücre infiltrasyonuna rastlanmasına rağmen sistemik disproteinemi bulunmamıştır (6). Mauriello ve arkadaşlarının eksternal DSR sırasında aldıkları 44 kese örneğinin hiçbirinde kese tümörüne rastlanmamıştır (5). Tucker ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada PENKT nedeniyle DSR ameliyatı yapılan 150 hastadan kese biyopsisi yapılmıştır. Bunların %98'inde histopatolojik bulgular insamasyon ve/veya fibrosis olarak bulunmuştur. Sadece 3 (%3) hastada patoloji saptanmıştır. Bunların 2'si selim lezyon (onkositom ve sarkoid granulom), 1'i lenfoma olarak bulunmuştur. Bu hastalar cerrahiye alınmadan önce sistemik hastalıklarının varlığı biliniyordu (4). Bernardini ve arkadaşlarının aldıkları 302 kese biyopsi örneğinin 10'unda belirgin patoloji saptanmıştır ve bu hastaları hepsinde ameliyat öncesi veya sırasında klinik olarak süphelenilmistir. Hikayesinde sistemik hastalık olup olmamasına göre iki gruba ayırdıkları hastalardan önceden sistemik hastalık hikayesi olmayan grupta (n:254) 1 hastada kesede lenfoma (39) bulunmuştur, ancak bu hastada cerrahi sırasında zaten süphelenilmistir. Sistemik hastalık hikayesi olan grupta (n:44) 6 hastada sistemik hastalığı ile uyumlu histopatolojik sonuç bulunurken geri kalan 38 hastada kronik insamasyon bulunmuştur (1). On altı biyopsi örneğinin alındığı küçük bir seride 14'ünde insamasyon ve fibrosis mevcutken, 2'inde (5) sarkoidoz ve kronik lenfositik lösemi ile uyumlu histopatoloji mevcuttu (2). Anderson ve arkadaşlarının yayınladıkları 377 örnekli seride %8,2 oranında belirgin patoloji saptanmıştır. Bunların 8'i sarkoidoz, 23'ü neoplasma iken lenfoma en sık rastlanan neoplasma idi. Granulomatöz olmayan insamasyon en sık rastlanan (1) patoloji olarak kaydedilmiştir. Vakaları n %2,1'inde cerrahi öncesinde neoplasmadan süphelenilmemistir (7).

Epitelyal neoplasmalar lakrimal kesenin en sık rastlanan neoplasmalaridir, sonra sırasıyla mezenkimal tümörler, lenfomatöz lezyonlar, malign melanomlar ve nöral tümörler görülmektedir (8,9). Ancak Anderson ve arkadaşlarının çalışmasında en sık lenfomaya rastlanmıştır. Tucker ve arkadaşlarının çalışmasında olduğu gibi bizim çalışmamızda da rastlanan tek malign kese tümörü lenfoma idi. Lakrimal kesede multiple miyolom, amiloidosis, rabdomiyosarkom, mukoepidermoid karsinom ender de olsa bildirilmiştir (10,11,12,13).

Yazıcı ve arkadaşlarının inceledikleri 90 lakrimal kesede %90 oranında kronik insamasyon, %88 fibrosis ve %92 vasküler proliferasyon tespit edilmiştir (14). Çiftçi ve arkadaşlarını yaptıkları çalışmada birincil biyopsi yapılan ve tekrar tıkanıklık nedeniyle opere edilerek silikon tüp takılan ve takılmayan tüm olguların ikincil biyopsilerinde kronik insamasyon ve fibrosis görülmüştür. Ikincil biyopsilerde birincilerden farklı olarak 5 olguda akut insamasyon belirtisi eksüdalar görülmüştür ve tüm olgularda fibrosis şiddetinin arttığı tespit edilmiştir (15). Çiftçi ve arkadaşlarının yaptıkları 224 hastali k çalışmada 201 hastanın lakrimal keselerine primerbiyopsi yapılmıştır ve bunlarda kronik insamasyon, fibrosis, fokal ülserasyon ve goblet hücreleri izlenirken daha sonra tıkanıklık gelişen 23 kesede de benzer histopatolojik sonuçlara rastlanmıştır (16).

Rutin kese biyopsisi yeterli örnek alınmadığında yanlış negatif sonuç verebilir. örneğin malign bir lezyonun periferal kısmından örnek alındığında yanlış olarak kronik insamasyon tanısı konabilir. Tam tersine geniş biyopsi örneği alındığında yeterli anastamoz sağlayacak kese sebi kalmamış oluyor. Bu nedenlerden ötürü kese biyopsisi klinik veya radyolojik olarak tümörden şüphelenilen, cerrahi sırasında anormal doku izlenimi alınan veya sistemik hastalık hikayesi veya kliniği olan hastalardan alınmalıdır (6,17). çalışmamıza U sep tekniği ile DSR ameliyatı yapılan hastalar dahil edilmiştir ve bu hastaların lakrimal keselerinin arka sepleri tamamen size edilerek histopatolojik inceleme içim mümkün olduğunca fazla miktarda örnek elde edilmiştir, böylece yanlış negatif sonuç ihtimali en aza indirgenmistir.

Özet olarak 62 kese biyopsisinin sadece 1'inde neoplasm tespit edilmiştir ve bu olguda klinik olarak kese tümöründen şüphe edilmiştir. Literatürler incelendiğinde rutin biyopsi sırasında çok düşük oranda lakrimal kese tümörü tespit edilmiştir ve tespit edilenlerin hemen hemen hepsi klinik olarak kesede kitle on tanısı ile cerrahiye alınmıştır. Sonuç olarak DSR sırasında rutin kese biyopsisi gerekli değildir, sadece klinik olarak veya cerrahi sırasındaki bulgulara göre neoplasm şüphesi olan olgulara yapılması yeterlidir.