ÖZET

Sonuç:

Çalışmamız eksternal dakriosistorinostomi cerrahisinde cerrahi başarı açısından çift flep anastomozunun tek flep dakriosistorinostomiden farkı olmadıgını göstermektedir.

Bulgular:

Çift flep uygulanan 57 gözün 31'ine silikon tüp entübasyonu yapılırken, tek flep uygulanan 54 hastanın 30 una silikon tüp entübasyonu yapıldı. Çift flep uygulanan grubun ortalama takip süresi 18,8 ay (5-27 ay) iken, tek flep uygulanan grubunki 13 ay (4-27 ay) idi. Çift flep uygulanan grupta %96,49, tek flep uygulanan grupta %96,29 başarı elde edildi. Gruplar arasında cerrahi başarı oranında istatistiksel olarak anlamlı bir fark izlenmedi (Fisher kesin ki-kare testi, p>0,05).

Gereç-Yöntem:

Ocak 2005-Aralık 2006 tarihleri arasında kliniğimizde eksternal dakriosistorinostomi uygulanan 108 hastanın 111 gözü retrospektif olarak değerlendirildi. 39 kadın, 15 erkek hastanın 54 gözüne tek flep eksternal dakriosistorinostomi, 43 kadın, 13 erkek hastanın toplam 57 gözüne çift flep eksternal dakriosistorinostomi ameliyatı yapıldı. Ameliyat 7 hastada genel anestezi altında, 101 hastada lokal anestezi altında uygulandı.

Amaç:

Eksternal dakriosistorinostomi cerrahisinde tek flep ve çift flep sonuçlarını karşılaştırmak.

GİRİŞ

Toti tarafından 1904 yılında tarif edilen eksternal dakriyosistorinostomi (DSR) nazolakrimal kanal tıka-mklıklannda yaklaşık 100 yıldır standart cerrahi prosedürdür (1). Günümüzde Dupey-Dutemps ve Bourget in 1921 de geliştirdikleri ön ve arka Heplerin birbirine sü-türe edildigi metod kullanılmaktadır (2). Kinosian 1963'te, kese içinden burun boşluguna direkt bir açıklık yaratarak flep oluşturmadan, kese lümeni ve bu açıklıgı vazelinli gazlı bez ile doldurup, yalnızca kese ön duvarında yapılan kesiyi kapatarak cerrahi sürenin kısaldıgı-nı ve teknik olarak bu işlemlerin kolay oldugunu ileri sürmüştür. Son yıllarda endonasal DSR ile de oldukça yüksek başarı oranları bildirilse de eksternal DSR %80-98 gibi yüksek başarı oranı nedeniyle hala birçok göz doktorunun ilk tercihi olmaktadır (3-6).

Her ne kadar lakrimal kese ve burun mukozasından oluşturulan alt ve üst Heplerin karşılıklı uç uca anasto-moz edildikleri eksternal DSR metodu literatürde oldukça başarılı olarak bildirilse de degişik mukozal anasto-moz yöntemlerinin başarı oranlarım karşılaştıran çok fazla yaym yoktur.

Bu çalışmada amacımız eksternal dakriyosistorinostomi ameliyatında çift flep ve tek flep sonuçlarımızı karşılaştırmak ve başarıya etkisini degerlendirmektir.

GEREÇ ve YÖNTEMLER

Ankara Numune Egitim ve Araştırma Hastanesi 3. Göz Klinigi'nde Ocak 2005-Aralık 2006 tarihleri arasında eksternal dakriyosistorinostomi uygulanan 108 hastanın 111 gözü retrospektif olarak degerlendirildi. Aynı gözden dakriosistit nedeniyle daha önceden ameliyat edilmiş olgular ve cerrahi esnasında Heplerde defekt oluşan olgular çalışmadan çıkarıldı. 43 kadın, 13 erkek hastanın toplam 57 gözüne çift flep eksternal dakriyosistorinostomi; 39 kadın, 15 erkek hastanın 54 gözüne tek flep eksternal dakriyosistorinostomi ameliyatı yapıldı. Ameliyat 7 hastada genel anestezi (5 çift flep, 2 tek flep hastası) altında, 101 hastada lokal anestezi altında uygulandı.

Hastaların başvuru şikayetleri göz yaşarması ve zaman zaman beliren çapaklanma idi. Çalışmadaki tüm hastalar rutin oftalmik muayeneden geçirildi. Muayene sonucunda olgulara Waters grafisi çektirildi ve hastalarda ameliyata engel nazal problem olmadıgı kulak-bu-run-bogaz poliklinigince ameliyat öncesi belirlendi. Hastalara hangi cerrahi tipinin uygulanacagma cerrahi sırasında cerrah tarafından hemoraji veya alt Heplerin sütürasyonunu zorlaştıracak nedenlere baglı olarak ran-domize karar verildi.

Lokal/genel anestezi altında buruna adrenalinli meç yerleştirilip alt ve üst punktumlar dilate edildikten sonra iç kantüsten 7-8 mm uzaklıktan ve iç kantal ligamentin yapışma yerinin biraz üst kısmından başlayarak 10-15 mm olacak şekilde cilt ve cilt altı kesisi yapıldı. Künt di-seksiyon ile periosta ulaşıldı. Lakrimal kese lakrimal fossadan uzaklaştırıldı. Periost diseke edildi. Kerrison punch kullanılarak kemik pencere açıldı. Kese ve mukozadan H Hepleri oluşturuldu. Tek flep yapılacak olgularda üst Heplerin daha büyük oluşturulmasına özen gösterildi, sütüre edilmemiş alt Heplerin üzerine kese lümeni ve nazal kavite arasındaki açıklık yerine antibiyotikli pomad ve vazelin sürülmüş gazlı bez yerleştirildi. Üst Hepler gazlı bezi sütüre etmemeye özen gösterilerek 6/0 vicryl ile sütüre edildi. Cilt 6/0 vicryl ile sütüre edildi. Çift flep uygulanan olgularda kese ve mukozaya ait alt ve üst Hepler 6/0 vicryl ile karşılıklı sütüre edildikten sonra cilt kapatılarak operasyona son verildi.

Kanaliküllerde ve/veya ortak kanalikülde darlık veya küçük ve fibrotik kese olması durumunda silikon tüp entübasyonu yapıldı. Buna göre çift flep uygulanan gözlerin 31'nde, tek flep uygulanan gözlerin 30'nda dakriyosistorinostomi cerrahisine silikon tüp entübasyonu eklendi. Silikon tüpler komplikasyonun olmadıgı olgularda 6. ayın sonunda çıkarıldı. 2 hastanın 1 gözüne çift flep DSR, 1 gözüne tek flep DSR uygulandı. Hastaların ortalama takip süresi çift flep grubunda 18,8 (5-27 ay), tek flep grubunda 13 (4-27 ay) idi. Hastanın şikayetlerinin düzelmesi ve lavajda pasajm açık olması başarı olarak degerlendirildi.

SONUÇLAR

Çift flep DSR uygulanan 57 gözün (56 hasta) 2'nde nüks izlendi (%96,49 başarı). Bu olgulardan birincisinde postoperatif 2. haftada purulan sekresyon olması nedeniyle tüp çıkarıldı, 1 ay sonra lavajda pasajm kapalı olması nedeniyle revizyon tüplü DSR yapıldı.

Diger olguda tüp çıkarıldıktan 5 ay sonra (postope-ratif 11. ay) şikayetlerin tekrar başlaması ve lavajda pasajın kapalı olması nedeniyle revizyon yapıldı. Çift flep DSR uygulanan 1 bayan hastada postoperatif yara yeri hematomu gelişti, hastanın kumadin dozunu yanlış kullandığı öğrenildi, kardiyoloji bölümü önerileriyle kumadin dozu düzenlendi, hematom drenajı gerekmedi. 1 erkek olguda tüpe baglı enfeksiyon görüldügü için silikon tüp 6. ay beklenmeden 4. ayda almdı. 1 kadın olguda silikon tüpe baglı postoperatif 1. ayda ankiloblefaron gelişti. Başvuru esnasında fistülize dakriosistit olan bir erkek olguda fistülektomi+ tüplü çift flep DSR yapıldı, 26 aylık takibinde nüks izlenmedi.

Tek flep DSR uygulanan 54 hastanın 2'nde nüks izlendi. Olgulardan birincisine postoperatif 3. ay ikincisine ise 9. ay revizyon tüplü DSR yapıldı. Tek flep DSR uygulanan bir kadın hastaya 3. ay takibinde yara yerinden fistül oluşumu nedeniyle fistülektomi+ tüp çıkarılması cerrahisi yapıldı.

Çift flep ve tek flep gruplarını cerrahi başarı açısından Fisher kesin ki kare testi ile degerlendirdigimizde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark iz-lenmedi(p>0.05).

TARTIŞMA

Lakrimal drenaj sistemi tıkanıklıgı sonucu gelişen epifora ve kesede tekrarlayan enfeksiyon atakları hasta için hem rahatsızlık verici hem de tehlikeli olmaktadır. Bu tıkamklıgm tedavisi cerrahi olup klasik cerrahi me-tod olan eksternal dakriyosistorinostomi ameliyatının başarı şansı oldukça yüksektir (7). Çeşitli çalışmalarda bu oran %80 ile %99 arasında degişmektedir ki bizim çalışmamızda da hem çift flep hem de tek flep grubunda başarı oranı %96 dır.

Dakriyosistorinostominin cerrahi başarısında yeterli bir fistülizasyon ve nazolakrimal açıklık saglamak için lakrimal kese ve nazal mukozal Heplerin dikkatli bir şekilde apoze edilmesi gerekmektedir. Ancak eksternal DSR cerrahisi çok kolay olmayan ve önemli derecede uzun sürebilen bir cerrahi prosedürdür. Cerrahi esnasında mukozal Heplerin oldukça zor sütüre edilmesi, yeni oluşturulmuş lakrimal yolun granülasyon dokusuyla os-teotomi seviyesinde tıkanması veya anterior ve posterior Heplerin adhezyonu bu ameliyatın limitasyonlarıdır. Bu limitasyonlarm üstesinden gelebilmek için klasik DSR cerrahisinde çeşitli modifikasyonlar yapılmaktadır. Mukozal flep oluşturulmasındaki modifikasyonlar günümüzde uygulanmaktadır.

Serin ve ark. 63 hastada yaptıkları çalışmada tek flep ve çift flep eksternal DSR uyguladıkları gruplarm başarı oranlarında fark olmadıgmı belirtmişlerdir. Ancak tek flep olgularında bizim olgularımızdan farklı olarak posterior Hepler eksize edilmiştir (8).

Yine Baldeschi ve ark. üst Hepleri mümkün oldu-gunca büyük oluşturdukları ve orbikularis kasına astıkları tek flep uygulamalı modifiye DSR tekniginin sonuçlarının oldukça güvenilir oldugunu cerrahiyi kolaylaştırıp süresini kısalttıgmı bildirmişlerdir (9).

Becker modifiye Kasper teknigi kullanarak mukozal flep oluşturmadan yaptıgı DSR olgularında başarının kanaliküler tıkamklıgm nazolakrimal kanal tıkamklıgma eşlik ettigi olgularda %92.5 tan %80 e düştügünü bildirmiştir (10).

Avasthy ve Agrawal 1962 de tek flep DSR yöntemini 50 hastalarında %94 başarı oranı ile uygularken dikkat edilmesi gereken en önemli hususun Heplerin pasajı tıkayacak ölçüde büyük bırakılmaması oldugunu belirtmişlerdir (11). Sei-der ve arkadaşları kendi olgularında her ne kadar çift flep olgularının başarı oranının istatistiksel olarak anlamlı olmasa da tek flep olgularından daha iyi oldugunu bildirse de bunun tek flep teknigini eskiden sadece cerrahi esnasında komplike olan vakalarda kullanmalarından kaynaklandıgmı belirtmişler ve son yıllarda tüm vakalarında tek flep oluşturduklarım bildirmişlerdir (12).

Bu çalışmalara benzer şekilde çalışmamızda çift flep tekniginin tek flep teknigine başarı yönünden avantajı olmadıgı görülmüştür. Üst Heplerin kolaylıkla sütüre edilecek ölçüde büyük oluşturulması ve sütüre edilmemiş alt Heplerin üzerine kese lümeni ve nazal kavite arasındaki açıklık bölgesine antibiyotikli pomad ve vazelin sürülmüş gazlı bez yerleştirilerek flep adhezyonunun engellenmesi oldukça etkili oldugunu düşünmekteyiz.

Kronik dakriosistit tedavisinde silikon tüp entübasyonu yapılıp yapılmamasına kanaliküllerin ve lakrimal kesenin durumu degerlendirilerek karar verilir. Silikon tüp entübasyonu anastomoz sahasında rejenere olan mukozanın bu bölgede oluşturabilecegi obstruksiyonu önlemektedir (13). Silikondan gözyaşı yollarma zararı olmayan inert bir madde olarak bahsedilse de literatürde silikona baglı punktum ve kanaliküllerin erozyon ve enfeksiyonu, korneal abrazyon, pyojenik granulom,punktum-lar arası semblafaron oluşumu,kronik nazal irritasyon ve enflamatuar kitle gibi komplikasyonlar görülebildigi belirtilmektedir (14-16). Çalışmamızda bir hastada silikon tüpün oluşturdugu enflamasyona baglı ankiloblefaron oluşumu meydana gelmiştir.

Çalışmamız DSR çift flep anastomozunun sadece anterior fleplerin sütüre edildigi tek flep teknigine üs-tünlügü olmadıgmı desteklemektedir. Sadece anterior Hepleri sütüre ederek anastomoz oluşturmak hem uygulaması daha kolaydır hem de DSR cerrahisinin başarısını etkilemiyor gibi gözükmektedir.