ÖZET
Amaç:
Duane Retraksiyon Sendromlu hastaların tedavisinde uygulanan cerrahi yöntemlerinin ve sonuçlarının değerlendirilmesi.
Tartışma:
DRS'nda olguların özelliklerine uygun farklı cerrahi teknikler ile kaymanın ve baş pozisyonun kontrolü yapılabilmekte, glob retraksiyonu, addüksiyonda elevasyon veya depresyonun gibi anormal hareketler düzeltilebilmektedir. Basit horizontal rektus geriletmesi primer pozisyondaki kaymanın ve anormal baş pozisyonunun kontrolünde halen etkin ve basit bir teknik olarak görülmektedir.
Bulgular:
Yirmibeş hastaya (%61.0) unilateral geriletme, 5 hastaya (%12.2) bilateral geriletme, 2 hastaya (%4.9) vertikal transpozisyon, 3 hastaya (%7.3) Y-split cerrahisi ile birlikte dış rektusa geriletme, 6 hastaya (%14.6) belirgin glob retraksiyonu ve addüksiyonda elevasyon ve depresyon nedeniyle her iki horizontal rektusa geriletme uygulandı. Postoperatif dönemde ameliyat edilen hastaların 34'ünde (%82.9) kayma miktarı 10 PD'nin altındaydı. Baş pozisyonu gözlenen 34 hastanın 16'sında (%47.0) anormal baş pozisyonunda tam düzelme, 9 hastada (%26.5) parsiyel düzelme gözlendi.
Yöntem:
DRS tanısı alan 61 hastadan cerrahi uygulanan 41'inin kayıtları retrospektif olarak incelendi. En önemli cerrahi gerekçeler; anormal baş pozisyonunun veya primer pozisyonda belirgin horizontal kaymasının olması, hastaların adduksiyonda ciddi yukarı veya aşağı deviasyonunun ya da ciddi glob retraksiyonunun olması idi.
Giriş
Duane Retraksiyon Sendromu (DRS) etkilenen gözün dış rektus kasının anormal inervasyonu ile karakterize bir konjenital oküler hareket bozukluğudur. Beraberinde görünen en sık klinik bulgular glob retraksiyonu, addüksiyonda kapak aralığında daralma, abdüksiyon eksikliği ve addüksiyonda farklı düzeylerde kısıtlılıktır. Çalışmalarda ortaya çıkan sonuçlara göre DRS'nun görülme sıklığı %1-5 arasında değişmektedir (1). Duane Retraksiyon Sendromlu hastalarda en önde gelen cerrahi gerekçeler; 15 derecenin üzerinde anormal baş pozisyonu (ABP) ya da primer pozisyonda açma kapama testinde 20 prizm dioptriden (PD) fazla kaymasının olmasıdır. Bunlardan başka olarak addüksiyonda ciddi yukarı ya da aşağı kaymanın olması (upshoot/downshoot) ve addüksiyonda ciddi glob retraksiyonunun olması hastaya göre karar verilmesi gereken diğer gerekçelerdir. Bu durumların ciddi estetik sorun oluşturduğu düşünülüyorsa cerrahi tedavi planlanmalıdır.
Duane Retraksiyon Sendromu'nun cerrahi tedavisinde literatürde birçok farklı cerrahi seçenek tanımlanmıştır. Bunlar; ipsilateral horizontal rektus kası geriletmesi, vertikal rektus kası transpozisyonu, lateral posterior fiksasyon sütürleri ile beraber horizontal rektus kası geriletmesi, lateral rektus kasına Y-split ve sağlam göze cerrahi yaklaşımdır. Bu çalışmanın amacı; DRS'lu hastalara tedavi yaklaşımının değerlendirilmesi ve horizontal rektus kası geriletmesi ve diğer cerrahi seçeneklerin sonuçlarını görmektir.
Yöntem ve Gereç
1996 ile 2007 yılları arasında şaşılık bölümüne başvuran ve DRS tanısı alan 98 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Bunlardan 61'i çalışmaya dahil edildi. Diğer hastaların çalışma dışı bırakılma sebepleri; takiplerinin 6 aydan az olması ve daha önce başka bir merkezde şaşılık cerrahisi geçirmiş olmalarıydı. Hastalar unilateral ve bilateral DRS olarak gruplandırıldı. Bunlar ayrıca tip I, II, III olarak ayrıldılar. Abdüksiyon kısıtlılığı belirgin olgular; Tip I, addüksiyon kısıtlılığı belirgin olgular; Tip II, her iki yönde belirgin kısıtlılığı olan olgular; Tip III olarak sınışandırıldı. Unilateral olguların hangi gözlerinin tutulduğu incelendi.
Altmış bir hastadan 41'ine cerrahi tedavi uygulandı. En önemli cerrahi gerekçe olarak; anormal baş pozisyonunun olması ve primer pozisyonda belirgin horizontal kaymasının olması kabul edildi. İkincil cerrahi endikasyon olarak hastaların addüksiyonda ciddi yukarı veya aşağı deviasyonunun olması ve addüksiyonda ciddi glob retraksiyonunun olması kabul edildi. Yirmi hastada anormal baş pozisyonun veya pimer pozisyonda belirgin bir kaymanın olmaması nedeniyle cerrahi tedavi uygulanı lmadı, fakat periyodik takibe alındı.
Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası tüm periyodik muayenelerinde görme keskinlikleri ve ambliyopi varlığı Snellen eşeli ile takip edildi. Hastaların füzyonları Bagolini camlarıyla yakın ve uzak mesafede değerlendirildi. Stereopsis düzeyleri TNO ve Titmus testleri ile takip edildi. Anormal baş pozisyonlarına ortopedik açı ölçer ile ameliyat öncesi ve sonrası bakıldı. Yine hastaların primer pozisyondaki kayma miktarları ameliyat öncesi ve sonrası açma kapama testi ile prizmatik camlar yardımıyla ölçüldü. Uyumsuz ve çok küçük hastalarda bu ölçümler Hirschberg ve Krimsky yöntemleri kullanılarak yapıldı. Hastaların göz hareketleri ameliyat öncesi ve sonrası gözden geçirilerek bir çizelge oluşturuldu. Buna göre hastaların göz hareketlerine -4 (orta hattı geçmeyen, eksik hareket), 0 (normal hareket) ve +4 (korneanın kapak altında kaybolması, fazla hareket) arasında bir değer verilerek kayıda alındı. Tüm hastalara ameliyat öncesi traksiyon testi yapılarak hastaya yapılacak cerrahi yöntem bu teste göre uyarlandı. Traksiyon testinde, göz limbusa yakın dişsiz penset ile saat 6 ve 12 kadranlarından tutulup, abdüksiyon ve addüksiyon yaptırılıp, hareket kısıtlılığına bakıldı. Hastalar ameliyat sonrası 1, 7, 30. gün ve daha sonra periyodik olarak muayene edildi. Cerrahi sonuç olarak postoperatif 1. Ay muayenelerinde 0-5 derece arası anormal baş pozisyonu olması ve primer pozisyonda 10 PD altında horizontal kayma olması tam düzelme olarak kabul edildi. Ayrıca glob retraksiyonu ve adduksiyonda yukarı veya aşağı deviasyonda azalma ilave istenilen olumlu sonuç olarak değerlendirildi. 5-10 derece arasında anormal baş pozisyonu ve 10-15 PD arasında kayma olması ise parsiyel düzelme olarak kabul edildi. Buna göre hastalar son postoperatif muayenede anormal baş pozisyonu olan ve olmayanlar (0-50) olarak iki gruba ayrıldı, yine hastalar primer pozisyonda kayma miktarı 10 PD nin altında ve üstünde olmak üzere iki gruba ayrıldı.
Sonuçlar
Çalışmaya alınan 61 hastanın yaş ortalaması 10.2 (1- 36 yaş arası) yıl idi. Hastaların 38'i (%62.3'ü) kız, 23'ü (%37.7) erkekti. Hastaların ortalama takip süresi 21.4 (6- 54) aydı. Hastaların 6'sında (%9.8) bilateral, 55'inde (%90.2) unilateral Duane Retraksiyon Sendromu (DRS) vardı. Bilateral olgulardan 3'ü tip I, 2'si tip III, 1'i sağ tip I sol tip III DRS idi. Unilateral olanlardan 39 'unda (%70.9) DRS tip I, 4'ünde (%7.3) tip II, 12'sinde (%21.8) tip III tespit edildi. Unilateral olgulardan 16'ünde sağ göz (%29.1), 39'unda sol göz (%70.9) etkilenmişti. Primer pozisyonda 36 hastada (%59.0) ezotropya, 16 hastada (%26.2) ekzotropya varken, 9 hastada (%14.8) kayma gözlenmedi. Altmışbir hastadan 41'ine (%67.2) cerrahi tedavi uygulandı. Yirmi hastaya (%32.8) primer pozisyonda kayması az olduğu veya anormal baş pozisyonu olmadığı için cerrahi tedavi yapılmadı.
Cerrahi uygulanan 41 hastanın 34'ünde (%82.9) cerrahi öncesi 15-45 derece baş pozisyonu bulunmaktaydı ve kayma ortalaması primer pozisyonda 25.4 PD (4-45 PD) idi. Hastaların tümünde farklı düzeylerde glob retraksiyonu bulunmakla beraber, özellikle 6 hastada (%14.6) ciddi düzeyde retraksiyon ve beraberinde göz hareketleri ile artan ağrı varlığı en önde gelen şikayet konusuydu. Onsekiz hastada (%43.9) addüksiyonda aşağı veya yukarı deviasyon saptandı. Otuzbir hastada (%75.6) füzyon, 24 hastada (%58.5) stereopsis (3000-60 sec arc) gelişmişti. Oniki hastada (%29.3) ambliyopi vardı. Bu hastaların 4'ü anizometropik ambliyopi (%33.3), 7'si strabismik ambliyopi (%58.3) ve 1'i kombine (strabismik+ anizometropik) ambliyopi (%8.4) idi. Krma kusuru olarak; 23 hastada hipermetropi (%56.1), 3 hastada myopi (%7.3), 11 hasta da ise emetropi (%26.8) gözlenirken, 17 hastada ise farklı düzeylerde astigmatizma (%41.7) saptanıldı.
Yirmi beş hastaya (%61.0) unilateral geriletme, 5 hastaya (%12.2) bilateral geriletme, 2 hastaya (%4.9) vertikal transpozisyon, 3 hastaya (%7.3) Y-split cerrahisi ile birlikte dış rektusa geriletme, 6 hastaya (%14.6) belirgin glob retraksiyonu ve addüksiyonda aşağı veya yukarı kayma nedeniyle her iki horizontal rektusa geriletme uygulandı. Aynı gözde her iki rektusa geriletme uygulanan hastalardan birine eş zamanlı LR'a Y-split cerrahisi uygulandı (Tablo 1).
Unilateral iç rektus geriletmesi uygulanan hastaların 15'ine 6mm'ye kadar, 6 hastaya ise 7-8 mm'lik geriletmeler uygulandı. Transpozisyon cerrahisi uygulanan hastalardan birisine eş zamanlı iç rektus geriletmesi uygulandıve transpozisyon cerrahisi yarım tendon şeklinde yapıldı. Y-split cerrahisi uygulanan 3 hastaya beraberinde dış rektusa 5-7 mm'lik geriletmeler yapıldı. Her iki horizontal rektusun geriletildiği 6 hastanın 4'ünde beraberindeki kaymanın düzeltilmesi amacıyla asimetrik geriletmeler uygulandı. (örneğin: 18 PD ekzotropyanın olduğu bir hasada dış rektusa 14 mm, iç rektusa 8 mm geriletme) Adduksiyonda elevasyonun çok belirgin olduğu, beraberinde 14 PD ezotropyanın olduğu bir hastada ise iç rektusa 8 mm, dış rektusa 5 mm geriletme ile beraber Y-split cerrahisi uygulandı.
Postoperatif dönemde ameliyat edilen hastaların 34'ünde (%82.9) kayma miktarı 10 PD'nin altında bulundu. Cerrahi başarının sağlandığı hastaların 21'ine unilateral geriletme (%61.7), 5'ine bimedial geriletme (%14.7), 4'ünde ipsilateral her iki horizontal rektusa geriletme (%11.8), 2'sine LR geriletmesi ile beraber Y-split cerrahisi (%5.9) ve 2'sine de vertikal transpozisyon cerrahisi (%5.9) uygulandı.
Baş pozisyonu gözlenen 34 hastanın 16'sında (%47.0) anormal baş pozisyonunda tam düzelme (0-50 arasında) gözlenirken, 9 hastada (%26.5) parsiyel düzelme (5-100 arasında) gözlendi. 9 hastada (%26.5) 100 üzerinde ABP devam etti. Glob retraksiyonu tüm hastalarda faklı düzeyde azaldı. Bu şikayetin belirgin olduğu ve ağrının eşlik ettiği grupta uygulanan ipsilateral horizontal rektuslara maksimal geriletme cerrahisi sonrası, glob retraksiyonunda belirgin azalma ile beraber hastaların ağrı şikayetinin kaybolduğu ve ciddi bir rahatlama sağlandığı gözlendi. Addüksiyonda aşağı veya yukarı deviasyonun belirginliği nedeniyle Y-split cerrahisi ile beraber dış rektus geriletmesinin uygulandığı 4 hastanın 3'ünde tam düzelme veya azalma gözlenirken, 1'inde ise değişikliğin olmadığı tespit edildi. Hastaların cerrahi öncesi ve sonrası göz hareketlerindeki değişim Tablo 2'de verilmiştir.
Kaymanın 10 PD'nin üzerinde devam ettiği gruptan 2 hastaya ikinci cerrahi uygulandı.
Birisine diğer göze MR'a geriletme, transpozisyon cerrahisi yapılan bir hastanın ise diğer gözüne MR'a geriletme uygulandı.
Cerrahi sonrası dönemde takiplerde ambliyopi saptanan 12 hastanın 2'sinde düzelme olduğu gözlenirken, cerrahi öncesi füzyonun olmadığı hastalardan 4'ünde cerrahi sonrası dönemde füzyon gelişimi tespit edildi.
Tartışma
Duane Retraksiyon Sendromu'nda tedavi amacı;anormal baş pozisyonunun düzeltilmesi, horizontal kayma miktarının azaltılması ve anormal vertikal hareketlerin ve glob retraksiyonunun azaltılmasıdır. DRS'unun cerrahi tedavisinde şimdiye kadar pek çok cerrahi seçenek tanımlanmıştır. Bunlar horizontal rektusa geriletme (2,3), vertikal rektus transpozisyon cerrahisi (1,4,5,6,7), Y-split cerrahisi (8,9,10), her iki horizontal rektusa geriletme (11), lateral posterior fiksasyon sütürleri (3). DRS'nun tedavisinde her hasta özgün olarak kendi koşulları içinde değerlendirilmeli ve ona uygun cerrahi tedavi seçilmelidir, zira tanımlanmış kurallar yoktur (12).
Baş pozisyonu ve primer pozisyondaki kaymanın tedavisi için, halen en sık tercih edilen yöntem, horizontal rektus geriletmesidir. Bu cerrahi ile baş pozisyonunun, kaymanın ve glob retraksiyonunun büyük oranda düzeldiği gözlenmektedir (3,12,13). Barbe ve arkadaşları, 59 hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında basit horizontal rektus geriletme cerrahisi ile %95 başarı sağlandığını göstermişlerdir (3). Presman ve arkadaşları 4-14 mm arasında uygulanan basit geriletme cerrahisi ile hastaların %79'unda baş pozisyonunun kaybolduğunu ve glob retraksiyonunun ise %100 olarak önlendiğini bildirmişlerdir (13). Jamponsky tek taraşı iç rektus geriletmesi ile baş pozisyonunun yeterli düzelmemesi nedeniyle, bilateral asimetrik iç rektus geriletmesi önermektedir (12). Bizim serimizde de 24 hastaya basit horizontal rektus geriletmesi uygulanmış ve bu hastaların 20'sinde primer pozisyondaki kayma düzeyinde etkili azalma ve baş pozisyonunda düzelme gözlenmiştir. Tekniğin basitliği ve etkinliği nedeniyle halen kliniğimizde ilk tercih olarak kullanılabilmektedir. Özellikle uygulanan bilateral horizontal rektus geriletmesi ile hastaların Duane sendromlu gözlerinde abdüksiyonda rahatlama sağlanmıştır. Aynı zamanda bilateral geriletmenin görme alanına katkısının olabileceği düşünülmektedir. Fakat bu düşünce görme alanı kontrolleri ile desteklenememiştir. Yapılan çalışmalarda geriletme cerrahisi sonrası gözlenebilecek addüksiyon kısıtlılığı ile ilgili farklı yorumlar bulunmaktadır. Yapılacak iç rektus geriletmelerinin 6 mm'den fazla olması istenmeyen aşırı düzeltmelere ve sinerjistik diverjansa neden olabileceği için 20 PD'den fazla ezotropyalarda bimedial geriletme önerilmektedir (14). Çalışmamızda 7 ve 8 mm geriletme uygulanan 6 hastada cerrahi sonrası dönemde göz hareketlerinde önemli bir sıkıntı gözlenilmemiş, aşırı düzeltme saptanmamıştır. Üretmen ve arkadaşları yayınladıkları çalışmalarında iç rektusa anslı geriletme uygulayarak geniş geriletme yapılmasına rağmen ansın etkisi ile addüksiyon yetmezliğinin olmadığını söylemektedirler (15).
DRS'lu göze uygulanacak horizontal rektus rezeksiyonu sonuçlarının kestirilememesinden dolayı kesinlikle önerilmemektedir. Altta yatan inervasyon anomalisi nedeniyle, rezeksiyon sonrası kokontraksiyonun artacağı, ciddi addüksiyon kısıtlılığı yapabileceği ve retraksiyonu ve anormal vertiklal hareketleri arttırabileceği, geniş iyatrojenik kaymaların ortaya çıkabilecegi söylenmektedir (12,16). Tüm bu bilgilere rağmen Morad ve arkadaşları, esotropyası olan 9 DRS'lu hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında, uygulama ipsilateral geriletme ve rezeksiyon cerrahisi sonrası hastaların 7'sinde başarı elde etmişler ve addüksiyon kısıtlılığına rastlamamışlar. Fakat cerrahi öncesi addüksiyonu iyi olan, glob retraksiyonunun fazla olmadığı, lateral rektus rezeksiyonunun 3.5 mm ile sınırlı tutulabileceği hastaların seçilmesi ,önemli kriterler olarak belirtilmiştir (17).
Bir diğer önerilen cerrahi teknik ise vertikal transpozisyon cerrahisidir. Çalışmamızda sadece iki hastaya transpozisyon cerrahisi uygulandı, bu hastaların cerrahi sonrası dönemde kayma miktarlarında azalma saptanırken aynı zamanda abdüksiyon kısıtlılığında da düzelme gözlendi. Molarte ve Rosembaum DRS tip 1 de, ciddi abdüksiyon defekti olan hastaların cerrahisinde, vertikal rektus transpozisyonu ile beraber posterior fiksasyon sütürü kullanımının, hastalarda cerrahi sonrası dönemde 40° ile 60° arasında çift görme olmayan binoküler görme alanı sağladığını söylemektedir (5). Basit medial rektus geriletme cerrahisine göre binoküler görme alanında iki kat artış sağlamaktadır. Cerrahinin etkinliğinin ise antagonist kastaki kontraktür miktarı ile direkt ilişkili olduğunu söylemektedirler (5). Foster, transpozisyon cerrahisi ile beraber aynı seansta ipsilateral medial rektus geriletmesinden addüksiyon kısıtlılığı ve geç dönem gözlenebilen fazla düzelmeler nedeniyle kaçınılması gerektiğini söylemektedir (18).
Britt ve arkadaşları daha sonra yayınladıkları çalışmalalarında ciddi kontraksiyon, glob retraksiyonu ve psödoptozisi olan hastalarda en uygun yöntemin; uygulanacak vertikal rektus kaslarının parsiyel tendon transpozisyonu ile birlikte Foster fiksasyon sütürü ve ipsilateral medial rektus kası geriletmesi olduğudur (19).
Transpozisyon cerrahisi ile ilgili tüm bu olumlu sonuçlara rağmen bu cerrahi sonrası hastalarda %10-15 arası nda ortaya çıkabilen vertikal kaymalar ve bunlara bağlı füzyon kaybı, anterior segment iskemisi, retraksiyonda artma, addüksiyonda kısıtlılık gibi bu cerrahiye bağlı komplikasyonlar gözlenebilmektedir (4,20). Bu nedenlerden dolayı kliniğimizde ilk tercih olarak kullanılmamaktadır.
Morad, Krat ve Mims diğer göz MR'a uygulanancak geniş bir geriletme cerrahisinin hastanın tutulan taraftaki binoküler görme alanında genişlemeye yol açacağını savunmaktadır (17). Fakat yayınlanan görme alanlarında bunu kanıtlayacak bir veri gözlenmemiştir.
Brindle etkisini azaltmak ve dolayısıyla vertikal kaymaları düzeltmek için horizontal kasların stabilizasyonunu sağlayacak çeşitli cerrahi yöntemler önerilmektedir. Dış rektusun uçlarını Y şeklinde ikiye ayırmak ilk olarak Jampolsky tarafından ortaya atılmış bir cerrahi tekniktir (8). Bu cerrahi sırasında kasın kollarının birbirinden uzakta ve orjinal yapışma yerinden farklı bir yerde olması nedeniyle bir çeşit transpozisyon cerrahisi olacağı ve kas gerginliğini arttıracağı için, olgularda primer pozisyonda kayma olmasa bile 5-10 mm'lik geriletmenin gerekli olduğunu söyleyen yazarlar bulunmakta iken gerekli olmadığını düşünenlerde vardır (9,12). Venkateshwar ve arkadaşları, 10 hastalık çalışmalarında dış rektus 5-9 mm geriletmesi ile beraber Y-split cerrahisi uygulayarak hastaların 6'sında addüksiyonda aşağı veya yukarı kaymanın etkin bir şekilde kaybolduğunu göstermişler, 4 hastada ise beraberinde iç rektus geriletmesini ekleyerek glob retraksiyonu ve kaymanın da kontrol edildiğini söylemektedirler (8). Çelebi ve arkadaşları DRS lu hastalarda özellikle up-shoot ve downshoot kontrolünde Y-split cerrahisi ile iyi sonuçlar almışlardı. Ancak hastalarda ilave cerrahi tedavi yöntemlerine ihtiyaç duymuşlardır. Yine pirimer pozisyondaki kayma ve anormal baş pozisyonunu kontrol etmedeki yeterliliği açık degildir. Bu nedenle Y-split cerrahisi sadece ciddi up-shoot ve down-shootu olan olgularda ön plana çıkmalıdır. Serimizde Y-split cerrahisi ile birlikte dış rektus geriletmesinin uygulandığı 4 hastanın 3'ünde addüksiyonda aşağı veya yukarı kaymanın kaybolduğu veya azaldığı, 1 hastada ise değişiklik olmadığı ve beraberinde farklı cerrahilere ihtiyaç olduğu gözlenilmiştir. Addüksiyonda aşağı veya yukarı kayma probleminin, dış rektus geriletmesinin Y-split ile kombine edilmesi ile ancak çözümlenebileceği, hatta beraberinde ek girişimleri gerekebileceğini düşünmekteyiz.
Addüksiyonda aşağı veya yukarı kaymanın tedavisi için önerilen cerrahi yöntemlerden birisi ise tutulumun olduğu taraftaki her iki horizontal rektusun geriletilmesidir. Souza-Diaz (21) iç ve dış rektus kaslarının ekvator bölgesine kadar büyük oranda geriletilmelerini önerirken, Von Noorden (11) ve Sprunger (22) ise geriletmelerin daha az miktarlarda yapılmasını önermektedir. Venkateshwar ve arkadaşları da çalışmalarında 4 hastaya Y-slit ve dış rektus geriletmesinin yanında (5-9 mm) iç rektusa da 5-6 mm'lik geriletmeler uygulayarak beraberinde kaymayı ve glob retraksiyonunu da düzeltmişlerdir (8). Olgularımız arasında ağrı ve glob retraksiyonunun çok belirgin olduğu, beraberinde farklı seviyelerde addüksiyonda aşağı veya yukarı kaymanın olduğu 6 hastaya her iki horizontal rektusa geniş geriletmeler uygulandı. Göz hareketlerinde kısıtlılık riskine rağmen, glob retraksiyonun ve ağrının belirgin azalması nedeniyle, bu şikayetlerin ön planda olduğu hastalarda etkin bir teknik olduğu düşünüldü. Göz hareketlerinde ise fonksiyonel rahatsızlığa neden olacak bir kısıtlılığa rastlanılmadı.
Sonuç olarak DRS'nda olguların özelliklerine uygun farklı cerrahi teknikler ile kaymanın ve baş pozisyonun kontrolü yapılabilmekte, glob retraksiyonu, addüksiyonda aşağı veya yukarı kayma gibi anormal hareketler düzeltilebilmektedir. Hastalarının detaylı muayenesi ve özelliklerinin tespiti cerrahi başarının arttırılması açısından önem taşımaktadır. Basit horizontal rektus geriletmesi primer pozisyondaki kaymanın ve anormal baş pozisyonunun kontrolünde halen etkin ve basit bir teknik olarak karşımızda durmaktadır. Glob retraksiyonun belirgin olduğu, addüksiyonda elevasyon veya depresyonun olduğu hastalarda her iki horizontal rektusa uygulanacak geriletme cerrahisi ile hastaların şikayetlerini kaybolabileceği gözlenmiştir. Tüm retrospektif çalışmalarda olduğu gibi bizim çalışmamızda da bir takım kısıtlamalar bulunmaktadır. Bu konuda yapılacak prospektif çalışmalar ile tüm bu cerrahi tekniklerin sonuçları, binoküler görme alanına etkileri daha detaylı değerlendirilebilir.