ÖZET

Amaç:

Donör kornealarinin eksizyon öncesi keratometrik ölçümlerinin, keratoplasti sonrası keratometriler üzerine bir öngörü faktörü olarak anlamını araştırmak.

Yöntem:

Bu ileriye dönük gözlemsel çalışmada, penetran keratoplasti ameliyatlarında kullanılacak olan donör kornealari, eksizyon öncesinde taşınabilir otokeratometre ile ölçüldü. Bu ölçümler, penetran keratoplasti sonrası greft keratometri ölçümleriyle karsilastirildi. Tüm ameliyatlar 0,25 mm daha büyük kornea butonları ile ve tamamı tek sütürlerle yapıldı. Kornea sütürleri ameliyat sonrası 13 ila 15. aylar arasında alındı.

Bulgular:

Ortalama keratometrik değerler ve standart sapmalar donör kornealari için 43.24 ± 1.46 diyoptri, keratoplasti sonrası kornealar için 1, 6, 12, 18 ve 24. aylarda sırasıyla 39,89 ± 3,08;40,35 ± 3,34; 41,18 ± 3,13; 44,31 ± 3,22 ve 44,34 ± 3,33 diyoptri idi. Donör kornealari ile keratoplasti sonrası kornealarin keratometrileri arasında ameliyat sonrası 1, 6, 12 ve 24. aylarda istatistiksel açıdan anlamlı korelasyonlar bulundu (sırasıyla p=0,007; p=0,037; p=0,022 ve p=0,036, Pearson korelasyon analizi). Donör kornea keratometrileri ile ameliyat sonrası 24.aya ait keratoplasti sonrası kornea keratometrileri arasındaki ortalama fark 1,09 diyoptri, bu farkın % 95 güven aralığı 0,27 ila 1,92 diyoptri arasında idi (=1,09 ± 0,83 diyoptri).

Tartışma:

Keratoplasti sonrası keratometrilerin ± 1,00 diyoptri aralığında öngörülebilmesi, donör kornea keratometrilerinin gösterge olarak kullanımıyla, en azından ameliyat sonrası iki yıllık dönem için mümkündür. Keratoplasti sonrası sonuç keratometri için bir başka gösterge bulunmadığı ndan, göz bankaları tarafından eksizyon öncesinde donör keratometrilerin alınmasını önermekteyiz.

GİRİŞ

Gelişen tedavi olanakları ve cerrahi teknikler ile kornea nakli sonrasında greft saydamlığını elde etmek ve sürdürmek, artık büyük oranda üstesinden gelinmiş bir hedeftir(1). Genellikle anatomik başarı olarak ifade edilen bu hedef % 90’ları aşan oranda yakalanırken, işlevsel başarı için benzer düzeylerden söz edememekte-yiz(2,3). İşlevsel başarıyı belirleyen faktörler, greftin saydamlığı dışında, retina ve optik sinir gibi arka seg-ment yapılarının sağlığı, lens ve kornea gibi optik yapıların refraktif özellikleri ile de ilgilidir. Gözün yeni ref-raktif gücü, bu refraktif gücün düşük ve yüksek düzeyli optik aberasyonlardan oluşan yeni kompozisyonu, esasen refraktif gücünü ve diğer optik özelliklerini bilmeden nakletmekte olduğumuz kornea greftine büyük oranda bağlıdır. Ancak greftin bu özelliklerinin, transplantasyon öncesinde biliniyor olsa dahi, transplantasyon işlemi ve yara iyileşmesi sürecinde değişmesi de kaçınılmazdır.

Bunca bilinmez arasında, kornea nakli yapılan bir kişinin, ameliyat sonrası refraktif durumunu öngörmek mümkün görünmemektedir.

Biz bu çalışmamızda, bir öngörü faktörü bulabilmek için, nakledilecek korneanın donörden alınmadan önceki keratometrik değerini ölçtük ve standart bir keratoplasti ile takip süreci sonrası, sonuç greft keratometrisinin do-nör keratometrisinden ne kadar etkilendiğini araştırdık.

YÖNTEM VE GEREÇ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana-bilim Dalı Kornea Bankas’ında, 2002-2004 tarihleri arasında alınan 108 donör korneanın keratometrik değerleri eksizyon öncesi taşınabilir el keratometresi (KM-500, NIDEK, Autokeratometer, Japan) ile ölçüldü. Transplan-te edilen korneaların keratometrik değerlerindeki değişim ise rutin klinik işleyişi gereği, sabit otokeratorefrak-tometre (KR7000P Autokeratorefractometer, TOPCON, The Netherland) ile prospektif olarak izlendi.

Donör korneanın keratometrik ölçümü kadavradan alınmadan önce ard arda 3 kez tekrarlandı. Ölçümler arasında 0.25 D üzerinde fark saptandığında güvenilir kabul edilmeyerek çalışma dışı bırakıldı.

Takiplere düzenli olarak gelmemiş 23 göz (=% 21,3), oküler yüzey ve ön segment problemleri nedeni ile ref-raktif-keratometrik muayeneleri güvenilir olarak yapılamamış 26 göz (=% 24,1) çalışma grubundan çıkarıldı.

Penetran keratoplasti ameliyatları ve takipleri her hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra yapılmış olup, çalışma nedeniyle hastaların takip ve tedavilerinde herhangi bir protokol değişikliği yapılmamıştır. Bu nedenle çalışmanın hastalar ile ilgili bölümü, gözlemsel bir analiz olup, donör kornealarına ait keratometrik ölçüm yapılmış olması nedeniyle, ayrıca etik kurul izni gerektirmemektedir.

Penetran keratoplasti, kliniğimizin işleyişine uygun olarak, olgunun yaşı ve sistemik durumu dikkate alınarak genel anestezi ya da retrobulber lokal anestezi ile yapıldı. Donör ve alıcı yataktan trepanizasyon Hessburg-Barron donör punç (Jedmed Instrument co., St. Louis, MO, U.S.A) ve vakum trepan ile yapıldı. Donör kornea çapı alıcı yatak çapından 0.25 mm büyük olacak şekilde hazırlandı. Greft alıcı yatağa 10-0 monofilaman sütür ile 16 adet tek sütür konarak tesbit edildi. Ameliyat sonunda sütürlerin gerginliği Placido disk ile kalitatif kontrol edilerek, astigmatizmayı azaltmaya yönelik sütür düzeltmeleri yapıldı.

Sütürler planlı olarak ameliyattan sonraki 13 ila 15.aylar arasında tümüyle alındı.

Ameliyat sonrası 1, 6, 12. aylarda sütürler yerinde iken, 18, 24. aylarda ise sütürlerin alınmış olduğu döneme ait muayenelerde, gözlerin refraktif-keratometrik ölçümleri ve gözdibi bakısını da içeren tam oftalmolojik muayeneleri yapıldı.

Donör korneasının keratometrik ölçüm sonuçları ile greft keratometrisine ait değerler arasındaki korelasyon ve farklılıklar Pearson korelasyon analizi ve bağımlı t testi ile araştırıldı. İstatistiksel analizde 0,05’ten küçük çıkan p değerleri, anlamlı kabul edildi.

Keratometri cihazlarına ve ölçüm yapan kişiye ait ölçümler arası farklılık miktarını belirlemek üzere tekrar-lanabilirlik analizi yapıldı(4).

BULGULAR

Transplante edilen 108 korneadan çalışma kriterlerine uyan ve yeterli süreyle takibi yapılabilen 59 olgunun 59 gözü çalışmaya dahil edildi.

Çalışmaya alınan olgulardan 31’i (%52,5) erkek, 28’i (%47,5) kadın olup, yaş ortalamaları 39,2 ± 18,9 (6 ila 59 arası) idi. Ortalama izlem süresi 30,9 ± 13,7 (24 -45) ay idi.

Penetran keratoplasti endikasyonları Tablo 1’de, uygulanan cerrahi işlemler Tablo 2’de gösterilmiştir. Greft çapı 46 (%78,0) donör korneada 7,75mm, 13(%22,0) donör korneada 7,25 mm olarak hazırlandı. Alıcı yatak çapı tüm gözlerde donör korneasından 0,25 mm daha küçük olarak hazırlandı. Donör korneaların ve ameliyat sonrası dönemlere ait greft keratometri değerlerinin ortalamaları Tablo 3’te gösterilmiştir.
Donör keratometrisi ile sonuç greft keratometrisinin korelasyon analiz sonucu Şekil 1’de tüm muayene peri-yodlarına ait analiz sonuçları ise Tablo 4’de gösterilmiştir. Donör kornealar ile greftlerin keratometri değerleri arasında 1, 6, 12. ay ve 24. ayda istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı (p=0,007; p= 0,037; p=0,022; p=0,036).

Donör kornealarına ait keratometrik ölçümler ile postoperatif 24. ayda alınan ortalama greft keratometrisi karşılaştırıldığında (Tablo 3), greftin donör korneadan 1,09 D daha dik ve standart sapmasının 2,28 kat (1,46’ya karşılık 3,33D) fazla olduğu görüldü.

Donör kornea keratometrileri ile ameliyat sonrası 24.aya ait keratoplasti sonrası kornea keratometrileri arasındaki ortalama 1,09 diyoptrilik bu farkın % 95 güven aralığı 0,27 ila 1,92 diyoptri arasında idi (=1,09 ± 0,83 diyoptri).

Korelasyon analizinde, donör keratometrisi ile posto-peratif 24.ay greft keratometrisi arasında Pearson korelasyonun katsayısı r=0,274 olup, bu sonuca göre, greftin sonuç keratometri değerinin %7,5’inden donör keratometrisi sorumlu bulunmuştur.

Ameliyat öncesi görme keskinliği ortalaması 1,53 ± 0,74 (0,22 ila 3,1 arası) LogMAR (20/660=0,03) iken, penetran keratoplasti sonrası 24. ayda yapılan son kontrolde ortalama 0,42 ± 0,45 (0,0 ila 2,1 arası) LogMAR (20/52=0,38) olarak saptandı. Görme keskinliğindeki ortalama 11.1 standart sıralık artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001).

Keratometri cihazlarının tekrarlanabilirlik analizi:

Donör korneaların keratometrilerinin eksizyon öncesi ölçümünde ve transplante edilen korneaların keratometrik takibinde kullanılan keratometri cihazlarının ölçümler arası tutarlığının analizi için cihazlar aşağıdaki şekilde incelendi(4). Aynı korneadan artarda 10 kez alınan keratometrik değerler ortalaması otomatik el keratometresi ile 41,27±0,12 D, sabit otokeratometre ile 41,32±0,09 D bulundu. Tekrarlanabilirlik analizi ile sabit otokeratorefraktometrenin ölçümlerinde % 95 güven aralığı (yaklaşık 2 standart sapma değerinde olduğundan hareketle) 2x0,09= 0,18 D, taşınabilir otokeratomet-renin ölçümlerinde %95 güven aralığı 2x0,12=0,24 D bulundu. Her iki cihazda da ölçümler arası değişkenlik 0,25 D’den küçük bulundu.

TARTIŞMA

Keratoplasti ameliyatlarında donör/greft çapı ilişkisi, sütürasyon ve cerrahi teknikler gibi birçok parametrenin postoperatif refraksiyon üzerine etkisi çeşitli çalışmalarda araştırılmıştır(5-19). Greft-alıcı yatak çapı arasındaki fark, greft lehine büyüdükçe sonuç refraksiyonun mi-yopi lehine değiştiği artık bilinmektedir(15,19,20). Sütü-rasyon tekniği ile ilgili olarak, devamlı sütürlerde gerginliğin ayarlanması, tek tek sütürasyonda selektif sütür alımı, astigmatizmayı azaltıcı yaklaşımlardır(18,21,22). Trepanlarda vakumlu, çift vakumlu yaklaşımlar, mekanik trepanizasyon yerine lazer trepanizasyon, greft astig-matizması üzerine olumlu sonuçlar vermiştir(23-30). Ancak keratoplasti sonrası refraksiyon halen sayısal olarak öngörülebilir değildir. Keratoplasti sonrası yeni ke-ratometri değerlerine ait bu bilinmezlik, anizometropi, ametropi olasılıklarına karşı önlem alamamak, keratop-lastinin lens cerrahisi ile kombine edildiği durumlarda, uygun göziçi mercek gücünü belirleyememek gibi çaresizlik durumları ile sonlanmaktadır(5,7,10,12,13,31-37).

Alıcı korneanın 7.0-8.0 mm’lik merkezi bölümü, keratoplasti sırasında değiştirilmektedir. Bu nedenle, korneanın merkezi 3-4 mm’lik bölümünün kırıcılığının ölçüldüğü keratometri işleminde, alıcı kornea, keratoplasti sonrası keratometri değerleri için gösterge olamaya-caktır(38). Buradan hareketle, donör korneaya ait keratometrik değerlerin, keratoplasti sonrası keratometri değerleri ile ilişkisini araştırmak yoluna gidilmiş, ancak pek az sayıda çalışmada bu ilişki araştırılmıştır(8,9,39).

Donör keratometrisi ile greft keratometrisi arasındaki ilişkiyi konu alan Dave ve arkadaşlarının çalışmasın-da(39) 3 aylık izlem ile iki keratometrik değer arasında korelasyon olduğu bildirilmiştir. Ancak, bu izlem süresi keratoplasti hastaları açısından yeterli değildir. Isager ve arkadaşları(9) 28 gözde keratometrik değerleri çalışmışlar, 30 aylık izlem süresince ilk 18 ayda sütürler yerinde olmak üzere tüm zamanlarda donör ile greft keratomet-rik değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı korelasyon saptamışlardır.

Biz de çalışmamızda greft ile donör korneasına ait keratometrik değerler arasında sütürler yerinde iken ameliyat sonrası 1. ve 12. aylarda, sütürlerin alınmış olduğu dönemde de 24.ayda anlamlı bir korelasyon saptadık. Sonuç keratometrik değer olarak alabileceğimiz keratoplasti sonrası 24. ay ölçümlerine göre, kornea grefti ile donör kornea keratometrisi arasındaki korelasyon katsayısı r=0,274’dir. Sonuç keratometri değeri üzerinde donör keratometri değerinin payı (r2 = 0,075 değerinden hareketle) %7,5 olarak bulunmuştur. Bu sonuç greft keratometrik değerinin %92,5’inin alıcı yatağın özellikleri, greft-alıcı yatak apozisyonu, cerrahi teknik ve cerraha ait olabilecek başka faktörlerce belirlendiğini göstermektedir. Ancak, bu faktörlerin her birinin sonuç greft keratometrisi üzerine etkisi büyük olmakla birlikte hiçbirisinin kantite edilememesi %7,5’lik payına rağmen donör kornea keratometri değerini önemli kılmaktadır. Kantite edilebilen bu değer üzerinden analize devam edecek olursak, iki yıllık takip süreci için, donör korneasının keratometrisi ile sonuç greft keratometrisi arasındaki farkın ortalama 1,09 D, kornea greftinin transplantasyon sonrası geç dönemdeki değeri % 95 olasılıkla donör kornea keratometrisinden 0,27 diyoptri ila 1,92 diyoptri arasında daha büyük bir değere sahip olacağını söyleyebilmekteyiz. Greft-alıcı yatak çap farkının 0,25 mm greft lehine olduğu ameliyat düzeni için, donör keratometrisi üzerine 1,09 D ilave yapılarak greft keratometrisi hakkında tahmin yapılabilir. Bu tahminle anizo-metropi veya ametropiyi azaltmak için, greft-alıcı yatak çap farkını ayarlamak (eşit çapta, daha büyük, daha küçük gibi) ve özellikle kombine vakalarda GİM diyoptrisini daha doğru olarak hesaplamak mümkün hale gelebilir.

Keratoplasti sonrası katarakt ameliyatının zamanlaması konusunda literatürde farklı görüşler mevcut-tur(5,7,12,13,31,32,34,36,40-42). Farklı görüşlerin en önemli kaynağı GİM diyoptrisinin doğru hesaplanma güçlüğü ve bunun zamanlamasıdır. Bu açıdan greft kera-tometri değerlerinin öngörülebilmesi kombine ameliyat yapılacak olgularda biyometrik hesaplama formülleri açısından önem taşımaktadır(7,43). Sağlam gözün ortalama keratometri değeri kullanılabilirse de, bu seçenek patolojinin bilateral olduğu olgularda mümkün değildir. Çalışmaya dahil edilen hastalarımızın sadece 17’sinde (%28,8) diğer gözden güvenilir keratometrik değer alınabildi.

Isager ve ark.(9) 3. aydan itibaren keratometrik stabi-lizasyonun sağlandığını dolayısı ile keratoplasti sonrası katarakt ameliyatının bu süre sonunda yapılabileceğini bildirmişlerdir. Shimmura ve ark.(44) ise keratoplasti ve kombine katarakt cerrahisinin refraktif sonuçlarını, iki ayrı zamanda yapılan cerrahi ile karşılaştırmış, kombine cerrahide hedef refraksiyonu ± 2,0 diyoptri aralığında yakalama oranı % 45 iken; keratoplasti sonrası dönemde planlı fakoemülsifikasyon cerrahisinde bu oran % 90 bulunmuş, bu sorunun en büyük nedeninin GİM gücü hesaplanmasındaki güçlükten kaynaklandığını bildirmişlerdir. Pineros ve ark.(16) kombine cerrahi ile keratoplasti ve katarakt cerrahisinin ayrı seanslarda yapılmasının refraktif sonucu istatistiksel olarak anlamlı ölçüde değiştirmediğini bildirmiştir. Binder PS(45), eşzamanlı katarakt ve keratoplasti cerrahisinde(32) ± 2,0 D aralığında hedef refraksiyonu yakalama oranını % 48,8, katarakt cerrahisinin keratoplastiden sonra yapıldığı olgularda % 71 olduğunu bildirmiştir. Sonuç greft keratometri-sinin biliniyor olması, katarakt cerrahisinde yerleştirilen GİM’in gücünü doğru hesaplamak açısından önemli bir bilgidir. Eğrilmez ve ark(34), ±2,0 diyoptri aralığında hedef refraksiyona ulaşma oranını, keratoplasti ile eşzamanlı katarakt cerrahisinde % 55,5 (=5/9), keratoplasti sonrası geç dönem katarakt cerrahisinde ise % 88,,9 (=8/9) olarak bildirmiştir.

Çalışma sonuçlarımıza göre kombine keratoplasti yapılacak olgularda donör ile greft keratometrisi arasındaki farkın % 95 güven aralığı ± 0,83 D’dir. Bu öngörü katarakt cerrahisi ile kornea naklinin eşzamanlı olarak yapıldığı kombine ameliyatlarda kullanılacak olursa, implante edilecek göziçi merceğinin refraktif gücü hesaplanırken gerekli olan sonuç greft keratometrisi % 95 olasılıkla 0,83 diyoptriyi aşmayan bir sapmayla öngörülmüş olacaktır.

Konunun bir başka önemi günümüzde hızla yaygınlaşan refraktif cerrahi uygulamalarıdır. Bu uygulamalar donör kornealarda keratometrik ölçümü zorunlu hale getirmiştir. Göz bankalarında yapılan biyomikroskopik muayenede geçirilmiş refraktif cerrahiye ait bulgular gözden kaçabildiğinden donör olabilecek kornealarda geçirilmiş refraktif cerrahi açısından doğru ve güvenilir tarama yöntemlerine ihtiyaç vardır. Bu amaçla kullanılan taşınabilir topografi cihazları ile alınan sonuçlar bildirilmişse de aletin pahalı, kullanımının zor olması dezavan-tajdır(46). Manning ve ark.(47) taşınabilir otomatik ma-nuel keratometri ile manuel keratometri sonuçlarını karşılaştırmışlar ve her iki cihaz ile alınan sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı fark saptamamıştır. Çalışmamızda da taşınabilir otomatik manuel keratometri ve sabit otokeratometre ile alınan sonuçların tekrarlanabilirlik analizi ile değerlendirilmesinde ölçümler arası %95 güven aralığı, 2 standart sapma değerinde (2X0,09=) 0,18D bulunmuştur. Ölümü takiben açıkta kalma nedeni ile kornea yüzeyinde gelişen düzensizlik keratometrik ölçümü güçleştirir. Çalışma süremizce donör korneaların 26’sında (% 24,1) bu nedenle güvenilir ölçüm alınamamıştır. Ancak aynı neden topografik ölçümü de engellemektedir.

Sonuç olarak, çalışmamızda keratoplasti sonrası geç dönem ortalama keratometri değerlerinin, %95 olasılıkla donör kornea keratometrisinden 0,27 diyoptri ila 1,92 diyoptri arasında daha büyük bir değerde olacağı, diğer bir ifadeyle donör keratometrisinden hareketle 0,83 D hata payı içinde yakalanabileceği gösterilmiştir. Keratoplasti sonrası sonuç keratometri için bir başka gösterge bulunmadığından, göz bankaları tarafından eksizyon öncesinde donör keratometrilerin alınmasını önermekteyiz. Ayrıca yaygınlaşan refraktif kornea cerrahisi nedeni ile göz bankalarında donör keratometri değerlerinin ölçülmesinin, potansiyel bir başka önemi de bulunmaktadır.