ÖZET
Tartışma:
Sondalama işlemi DNLKT'da tüm yaş gruplarında etkin ve öncelikli cerrahi yöntemdir. 0-12 ayda tekrarlayan dakriosistit atakları dışında öncelikli tedavi seçeneği hidrostatik masaj ve medikal tedavidir. Ileri yaş grubunda da sondalama ile başarılı sonuçlar alinabilmektedir. Sondalama başarısı en az 3 aylık takipten sonra değerlendirilmelidir.
Sonuçlar:
24 kız (%54,5), 20 erkek (%45,5) hastanın 9'unda sağ göz (%20,45), 13'ünde sol göz (%29,55), 22'sinde (%50) her iki gözde epifora mevcuttu. Ortalama sondalama yaşı 27,3 ay (6-60 ay) ve ortalama takip süresi 11,8 ay (3-24 ay) idi. Atmisalti gözün 58'inde (%87,9) başarılı, 8'inde (%12,1) başarısız sonuç alındı. Yaş gruplarına göre; 0-12 ay grubunda 8 gözün 8'inde (%100), 13-24 ay grubunda 26 gözün 21'inde (%80,7), 25-48 ay grubunda 18 gözün 16'sında (%88,8), 49-60 ay grubunda 14 gözün 13'ünde (%92,8) başarılı sonuç alındı. Başarısız grupta 7 hastanın 5'inde epifora sondalamadan 1-3 ay sonra tekrar başladı.
Gereç-Yöntem:
2004-2006 tarihleri arasında DNLKT nedeni ile sondalama yapılan 44 hastanın 66 gözü çalışmaya alındı. İşlem sonrası ilk 3 aydaki muayene bulguları kayıtlardan retrospektif olarak incelendi. Hastalar tekrar muayeneye çağırıldı. Ailelere sulanma ile ilgili sorular yöneltildi, eraberinde floresein kaybolma testi yapıldı. Sonuçlar yaş gruplarına göre değerlendirildi.
Amaç:
Doğumsal nazolakrimal kanal tikanikliginda (DNLKT) sondalamanin yaş gruplarına göre başarısını araştırmak.
Giriş
Nazolakrimal kanalın doğumsal tıkanıklığı sık görülen bir durum olup, kanalı oluşturan kolumnar epitel hücrelerinin kanalizasyonundaki bir hata sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Yayınlanan raporlara göre infantlarda epifora insidansi %1,2 ve %20 arasında değişmektedir (1,2). Bir yaşına kadar hastaların %80 ile %90'ında epifora kendiliğinden düzelmektedir. Kanalın tümüyle açılması nin 24 aya kadar gecikebilecegi yönünde görüşler vardır. Ilk birkaç ay içinde kendiliğinden açılmayan olgularda hidrostatik masaj ve topikal antibiyotikler faydalıdır. Bu tedavilerin yetersiz kaldığı olgularda sondalama, bikanaliküler silikon tüp uygulaması ve dakriosistorinostomi diğer tedavi seçenekleridir. Öncelikle daha az invaziv yöntemler tercih edilir. Sondalamanin amacı nazolakrimal kanalın alt ucuna ulaşmak ve membrani delerek açılmayı sağlamaktır. DNLKT'da sondalama zamanı için evrensel bir görüş bulunmamaktadır. Ilk bir yıl içinde sondalama yapılmasını savunan oftalmologlar gecikmiş sondalama nedeniyle enfeksiyon riskinin arttığını ve bunun da sistemde skar oluşumuna neden olduğunu, ayrıca daha sonra yapılacak sondalamanin başarısını da düşürdüğünü belirtmektedirler (3,4,12). Doğumsal dakriosistosel ve şiddetli dakriosistitte erken sondalama gereklidir. Üç yasin üzerinde sondalamanin başarısı halen tartışmalıdır.
Çalışmada DNLKT'da sondalama işleminin farklı yaş gruplarındaki başarısı araştırıldı. Başarı değerlendirilmesi semptomlara, floresein kaybolma testi sonuçlarına ve takip süresine göre yapıldı.
GEREÇ ve YÖNTEM
Doğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklığı (DNLKT) tanısı öykü ve klinik bulgular ile konuldu. Şüpheli olgulara floresein kaybolma testi yapıldı. Bir damla %2'lik fluoresein solüsyonu her iki gözün alt konjonktival forniksine konuldu. Beş dakika süre geçmesine rağmen boyanın gözyaşı havuzundan temizlenmemiş olması tıkanıklık lehine değerlendirildi.
Yirmidört kız (%54.5), 20 erkek (%45.5) toplam 44 hastanın 66 gözü çalışmaya alındı. Yirmiiki hastada (%50) bilateral nazolakrimal kanal tıkanıklığı mevcuttu. İşlem öncesi hastaların önceki medikal ve cerrahi öyküleri sorgulandı, tam oftalmolojik muayeneleri yapıldı. Daha önce sondalama geçirmiş, lakrimal kese mukoseli, akut dakriosistit, dakriokütanöz fistül, nazolakrimal sistem travma öyküsü, punktal veya kanaliküler anomali, kraniofasiyal anomalisi olan olgular çalışmaya alınmadı. Sondalama laringeal maske ile inhalasyon anestezisi altında yapıldı. İşlem için, bir ucu 25 mm uzunluğunda dilatatör, diğer ucu 0.70 mm x 45 mm (22 G) boyutunda sonda olan bir prob kullanıldı. Teknik olarak üst punktumun dilatasyonundan sonra prob ampullaya kadar vertikal, buradan sonra 90 derece horizontal plana dönüldü, kanalikülde katlantı olmasın diye üst kapak laterale doğru çekildi. Prob lakrimal kesenin nazal duvarına kadar (kemiğe ulaşıncaya kadar) ilerletildi. Bu aşamada prob geri çekilip, 90 derece aşağı yöneltilerek membran rüptürü hissedilinceye kadar ilerletildi. Sondalamanin ardından 1/3'luk sulandırılmış metilen mavisi ile lavaj yapıldı.Boya, alt meatusa yerleştirilen pediatrik oksijen kateteri ile aspire edilerek pasaj açıklığı kontrol edildi.
Postoperatif 1 hafta tobra mısın damla (4x1), florometalon damla (4x1) ve 3 gün süreyle nazal dekonjestan sprey (3x1) verildi. Postoperatif ilk 3 aydaki muayene bulguları hasta kayıtlarından değerlendirildi. Bundan sonraki muayene için hastaların çağırılması planladı. Ailelere çalışma ile ilgili bilgi verildi ve onayları alındı. Muayenede fluoresein kaybolma testi yapıldı, sulanma ile ilgili sorular yöneltildi (Tablo 1).
Ailelerden alınan cevaplar ve fluoresein kaybolma testi sonuçları birlikte değerlendirildi. Buna göre test sonucu olumlu olan ve 1. soruya 'a' veya 'b' yanıtının alındığı olgularda sondalama işlemi başarılı kabul edildi.
İstatisiksel analizde hastaları yaş gruplarına ayirdigimizda başarılı olan grup ile başarısız olan grubun yaş dağılımları farklılığını incelemek amacıyla Ki-Kare testinin kullanılmasına karar verildi. Başarısız olan olgu sayısının dört farklı yaş grubu içerisindeki dağılımı istatistiksel olarak yetersiz olduğundan, başarılı grup ile başarısız grubun yaş verileri kullanılarak bağımsız iki grup arasında yaş ortalaması yönünden farkın önemliligi Student'st testi ile değerlendirildi. Cinsiyet ve lateralitenin başarı ile ilişkisi ise Fisher'in kesin testi ile değerlendirildi. Sonuçlar p<0,05 için istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
SONUÇLAR
Ortalama sondalama yaşı 27,3 ay (6-60 ay), ortalama takip süresi 11,8 ay (3-24 ay ) idi. Hiçbir olguda operasyona ve anesteziye bağlı komplikasyon gelişmedi. Birinci soruya 'a' veya 'b' yanıtının alındığı, beraberinde fluoresein kaybolma testinin pozitif olduğu olgularda sondalama işlemi başarılı kabul edildi. Buna göre 66 gözün 58'inde (%87.9) başarılı ,8'inde (%12.1) başarısız sonuç alındı. Birinci soruya 34 gözde 'a' yanıtı, 24 gözde 'b' yanıtı alındı, hiçbir olguda 'e' yanıtı alınmadı. 1. soruya 'c' yanıtı alınan 6 göz için ailelere 2.soru yöneltildi. Bunların 5'i tekrar sulanmanin sondalamadan sonra 1-3 ay içinde, 1'i 8.ayda başladığını söyledi. Yaş gruplarına göre başarı oranları tablo 2'de gösterilmiştir.
Tüm yaş gruplarında sondalama işleminin %80 ve üzerinde başarı ile sonuçlandığı görüldü. 24 ay altında başarı yüzdesi %90.35 iken 24 ay üzerinde %90.8 bulundu. Yaş grupları arasında başarı oranları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Student t testi p = 0,925, p<0.05). Çift taraflı kanal tıkanıklığı olan 22 olgunun 17'sinde (%77,3) çift taraflı başarı-li, 4'ünde (%18,1) tek taraflı başarılı tek taraflı başarısız, 1'inde (%4,6) çift taraflı başarısız sonuç alındı. Ayrıca erkek hasta başarı yüzdesi (%75), kadın hastalara (%91,7) göre daha düşük bulundu. Istatistiksel değerlendirmede, bilateralite ve cinsiyetin başarıya etkisi anlamlı bulunmadı. (Fisher's exact test: lateralite; p= 0,412, p<0,05, cinsiyet; p = 0,217, p<0,05)
Sondalama işleminin başarısız olduğu hasta grubu incelendi. Operasyon öncesi öyküleri, yaş, cinsiyet, ikinci işlemler ve bilateral tıkanıklık değerlendirildi (Tablo-3).
Beş hastada bilateral kanal tıkanıklığı mevcuttu, bunlardan birinde sondalama işlemi bilateral başarısız olmuştu. Üç hastada medikal tedavi ve masaja yanıt vermeyen sürekli pürülan akıntı, 4 hastada geçirilmiş akut dakriyosistit öyküsü mevcuttu. Bir hastada akut dakriyosistit preseptal selülite ilerlemişti. Bu grupta 1 hasta 13 aylık, 1 hasta 50 aylık iken diğer 5 hastanın yaşları 24 ve 36 ay arasında degismekteydi. Tüm hastalara birinciden en az 6 hafta sonra ikinci kez sondalama yapıldı. Sondalama sırasında kanaliküler sistemde güçlükle karşılaşılan 4 ve 5 numaralı olgulara aynı seansta bikanaliküler silikon tüp entübasyonu uygulandı. 3 ve 7 numaralı olgulara, ikinci sondalamadan ortalama 4 ay (2-6 ay) sonra epifora semptomlarinin devam etmesi üzerine bikanaliküler silikon tüp entübasyonu yapıldı. Sonraki takiplerde, hastalarda semptomların ya tamamen kaybolduğu ya da hasta ve aileyi rahatsız etmeyecek kadar azaldığı görüldü.
TARTIŞMA
Sondalama işlemi doğumsal nazolakrimal kanal tikanikliginda standart terapötik bir yöntemdir. Ancak optimal zamanlama konusu günümüzde halen tartışmalıdır. Havins ve Wilkins 8 ayda sondalama başarısını %94, 18 ay ve üzerinde %56 olarak bildirmişlerdir (5). Young ve arkadaşları da 2 yaşından sonra başarı oranını %54 olarak bildirmiştir (6). Esgin ve arkadaşları, 4-6 ayda başarıyı %100, 7-12 ayda %96.9, 13-48 ayda ise %85.4 olarak bildirmişlerdir (7). Gürdag ve arkadaşları ise sondalama başarısının 6-24 ayda %95 olduğunu, 2 yaşından sonra %34'e düştüğünü ifade etmişlerdir (8). Erdoğan ve arkadaşları, 14-78 ayda sondalama başarısının %79.2 olduğunu bildirmişlerdir (9). Özdemir ve arkadaşları, 2 yaş ve üzeri olgularda sondalama-lavaj yöntemi ile %40 ilk seansta, %13.33 ikinci seansta başarı sağlandığını belirtmişlerdir (10). Robb yasin başarı yüzdesi üzerinde spesifik bir etkisi bulunmadığını savunmuştur. Robb'un serisinde 1 yaşından sonra başarı %92, 24 ay ve üzerinde ise %94.5 olarak bildirilmiştir (11). Bizim çalışmamızda ise 24 ay altında başarı yüzdesi %90.35 iken 24 ay üzerinde %90.8 bulunmuştur. Pek çok oftalmolog yaş faktörünün yani sıra bilateralitenin , başarısız konservatif tedavilerin, nazolakrimal kanaldaki anatomik değişikliklerinde başarıyı etkilediğini savunmaktadır. Paul ve Shepherd yaş arttıkça başarı oranının düşmesini, hafif tıkanıklıkların spontan açılmasına, ileri yaş grubunda ise ciddi tıkanıklıkların kümülatif olarak birikmesine bağlamışlardır (12). Kashkouli ve arkadaşlarının çalışmasında 3 yaş ve üzeri çocuklarda sondalama başarısızlığında en önemli risk faktörünün nazolakrimal kanalın kompleks tıkanıklıkları olduğu öngörülmüştür (13). Honavar 2-3 yaş grubunda sondalamanin öncelikli cerrahi işlem olduğunu, yasin yani sıra bilateral tıkanıklık,başarısız konservatif tedavi, başarısız sondalama girişimleri, atonik kese varlığı ve nazolakrimal kanalda fibröz darlığın sondalama prognozunu olumsuz etkilediğini bildirmiştir (14). Bizim çalışmamızda da başarısız hasta grubu incelendiğinde tüm hastaların işlem öncesi masaj ve medikal tedaviye yanıt vermemiş kronik nazolakrimal kanal enfeksiyonu öyküsü mevcuttu.
Bu çalışmada, tüm yaş gruplarında başarı oranları %80 ve üzerinde, özellikle 49-60 ay grubunda %92.8 bulundu. Bu yaş grubundaki yüksek başarı oranı hastalarda kompleks nazolakrimal kanal tıkanıklığının olmamasına ve kronik enfeksiyon öyküsünün sadece 1 hastada mevcut olmasına bağlandı. çalışmada yaş faktörünün yani sıra preoperatif kronik enfeksiyon öyküsü, bilateraliteve cinsiyetin başarıya etkisi incelendi. Bilateral sondalama yapılan olgularda bilateral başarı oranlarının tek taraflı uygulamalara göre daha düşük olduğu, ayrıca erkeklerde başarı oranının kadınlara göre daha az olduğu gözlemlenmiştir. Ancak bu sonuçlar istatistiksel analizde anlamlı bulunmamıştır. Bu nedenle bu faktörlerin daha geniş katılımlı hasta gruplarında tekrar değerlendirilmesi gerektiği düşüncesindeyiz. Tanı ve takipte fluore sein kaybolma testi ve hasta semptomlarinin birlikte değerlendirilmesi faydalı olmaktadır. Bu çalışmada sondalama işlemi başarısı ; postoperatif 3.ay ve sonrasında ailelere yöneltilen sorular ve beraberinde yapılan floresein kaybolma testi sonuçlarıyla birlikte değerlendirildi. Başarısız kabul edilen sondalamalarda, hastaların çoğunda (7 olgunun 6'si) semptomların işlem sonrası 1. ay ve sonrasında başladığı görüldü. Bu verilerle sondalama işleminde başarı değerlendirmesinin postoperatif en az 3 aylık takip sonunda yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak sondalama işlemi günümüzde doğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan çocuklarda, genel anestezi altında uygulaması güvenli ,etkin primer cerrahi yöntemdir. Basınçlı lavaj, sondalama ve silikon tüp entübasyonu seçeneklerinin basamaklı olarak uygulanmasının başarıyı arttırdığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir (15,16). 0-12 ayda tekrarlayan dakriosistit atakları dışında öncelikli tedavi seçeneği hidrostatik masaj ve medikal tedavi olmalıdır. Ileri yaş gruplarında da sondalama ile başarılı sonuçlar alinabilmektedir. Ancak hastanın yaşı, önceki tedavileri, bilateral tıkanıklığı, nazolakrimal sistem, atonik kese varlığı,anatomik varyasyonlar birlikte değerlendirilerek uygulanacak tedaviye karar verilmelidir.