ÖZET

Panretinal fotokoagülasyon (PRF), proliferatif diyabetik retinopati tedavisinde standart tedavidir. Konvansiyonel lazer (KL) ile tedavi, tek nokta modunda bir veya daha fazla seansta gerçekleştirilir. KL sonrası maküler ödem gelişmesi nedeniyle, santral görme kaybı, genişleyen iç retinal skar dokusu nedeniyle periferal görme alanı kayıpları rapor edilmiştir. Çok odaklı lazer [multispot lazer (MSL)] fotokoagülasyon son yıllarda klinik uygulamaya girmiştir. Yapılan çalışmalarda; PRF uygulamalarında MSL ile KL karşılaştırıldığında, MSL ile daha az retinal doku hasarı, daha az ağrı ve artan hasta konforu bildirilmiştir. Bu çalışmanın amacı, diyabetik retinopati tedavisinde MSL ve KL’lerin, etkinliği ve yan etkilerini karşılaştırmaktır.

Giriş

Panretinal lazer fotokoagülasyon (PRF), etkinliğinin kanıtlandığı diyabetik retinopati çalışmasından (DRS) bu yana proliferatif diyabetik retinopati (PDR) tedavisinde altın standarttır.¹PDR tedavisinde konvansiyonel lazer (KL) birden fazla seansta lokal veya topikal anestezi ile yapılmaktadır. Tedavinin ağrılı olması, uzun sürmesi hem hastalar için hem de hekimler için yorucu olmaktadır. Birden fazla poliklinik ziyareti gerektirmesi de retina poliklinikleri için ayrıca bir yük oluşturmaktadır. Fotokoagülasyonu geliştirmek amacıyla daha önce hızını arttıracak otomatik lazer cihazları geliştirilmiştir.^2,3Bu cihazların dezavantajı da tedavinin her anında hekim kontrolünde olmamasıdır. Yakın zamanda tek bir pedala basışla çoklu lazer atışı yapabilen, frekansı ikiye katlanmış 532 nm Nd:YAG lazer kullanan ve kontrolün her aşamada hekimde olduğu yarı otomatik çok odaklı lazer [multispot lazer (MSL)] cihazları geliştirilmiştir.^4,5Bu derlemenin amacı, son dönemlerde kullanılan bu tip lazerlerin uygulama şeklinin, etkinliğinin ve yan etkilerinin değerlendirildiği bilgilerin sunulmasıdır.

Multispot Lasers

There are four MSLs in clinical use (Table 1).

Çok Odaklı Lazer

Klinikte kullanımda olan MSL’ler 4 adettir (Tablo 1).

Pattern Scanning Laser

The pattern scanning laser (PASCAL) is a semiautomated scanning laser application system that uses a frequency-doubled Nd:YAG laser to delivery multiple laser shots simultaneously to the retina, and was introduced to the market in 2006 (PASCAL® Laser, Optimedica Corp., Santa Clara, CA, USA) (Figure 1). The system can apply the laser as a single shot or as a 5x5 array, circle, arch, or line.⁴As the pulse duration is much shorter (10-20 ms) compared to CL (100-200 ms) and multiple laser spots can be applied simultaneously, the procedure is faster and more comfortable for patients.^6,7The term semiautomated means that the physician has control at every stage of the procedure. Like older systems, the laser can be started and stopped using a foot pedal. As previously stated, other than its ability to deliver multiple or single laser shots, it is comparable to other CLs with similar features.⁴There are many studies demonstrating the safety and efficacy of the PASCAL system.^{8,9,10,11,12,13}

Pattern Scan Laser

Pattern scan laser (PASCAL), frekansı ikiye katlanmış Nd:YAG lazer kullanarak birden fazla lazer spotunu aynı anda retinaya gönderen yarı otomatik şekil tarayıcılı bir lazer uygulama sistemidir ve 2006 yılında piyasaya sürülmüştür (PASCAL® Laser, Optimedica Corp., Santa Clara, CA, ABD) (Resim 1). Bu lazerle aynı anda 5x5 kare şeklinde, daire şeklinde, ark şeklinde, çizgi şeklinde veya tekli spot lazer yapılabilmektedir.⁴Lazer uygulama süresi (10-20 msn) standart lazere (100-200 msn) göre oldukça kısalmış olduğu için ve aynı anda birden fazla atış yapıldığı için toplam işlem süresi kısalmıştır ve hastada daha az ağrı oluşturduğu bildirilmiştir.^6,7Yarı otomatik olması demek, tedavinin her aşamasında kontrolün hekimde olması anlamına gelmektedir. Lazer eski sistemlerde olduğu gibi ayak pedalı ile başlatılabilip, durdurulabilir. Daha önceden belirlenmiş bir şekilde çoklu lazer veya tek nokta lazer atabilmesi dışında çoğu özelliği var olan diğer KL’lere benzerdir.⁴PASCAL ile ilgili etkinliğini ve güvenilirliğini gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur.^{8,9,10,11,12,13}

Valon

Like the PASCAL, the Valon MSL is also a semiautomated scanning laser system using a frequency-doubled Nd:YAG (532 nm) laser. The system is integrated into a Haag-Steit biomicroscope and is controlled via a touch screen and a joystick. Figure 2 shows a photograph of the device and its features are presented in Table 1. Various patterns, sizes, intensities and intervals can be selected on the screen and treatment settings can be adjusted as desired with the joystick.

As with the PASCAL, the spot number within a pattern can be adjusted from 1 to 36 depending on the pattern type and spot size. Valon’s most important feature, not shared by the PASCAL, is that the settings chosen with the joystick are displayed over the retinal image. This feature eliminates the need for physicians to look away from the microscope while making adjustments, thus saving time spent to focus back on the retina. Spot sizes of 50, 100, 200 or 300 μm can be selected from the microscope. Pulse duration can be adjusted to 10, 20 or 30 ms for multispot and up to 1,000 ms for single spots. The power can be increased up to 1,500 mW.⁵

Valon

Valon MSL’de PASCAL gibi frekansı ikiye katlanmış Nd:YAG lazer (532 nm) kullanan yarı otomatik bir şekil tarayıcılı lazer sistemidir. Sistem bir Haag-Streit biyomikroskopla entegredir. Dokunmatik bir bilgisayar ekranı veya joystik ile kontrol edilebilir. Cihazın resmi Resim 2’de, özellikleri Tablo 1’de görülmektedir. Çeşitli şekil, büyüklük, şiddet ve aralıklarda tedavi şekilleri ekrandan seçilebilmekte veya joystikle istenen ayarlar yapılabilmektedir. PASCAL’da olduğu gibi şekil içerisindeki spot sayısı her şekil tipine ve spot çapına göre 1-36 spot arasında ayarlanabilmektedir. En önemli özelliği ve PASCAL’dan farkı; joystikle yapılan değişikliklerin retina üzerinde görülebiliyor olmasıdır. Bu sayede değişiklikler sırasında hekimin mikroskoptan başını çekmesi gerekmez ve böylece tekrar retinayı görmek için zaman kaybedilmez. Elli, 100, 200 ve 300 μm spot büyüklükleri mikroskoptan seçilebilmektedir. Uygulama süresi, çoklu spotlar için 10, 20 ve 30 msn iken, tekli spot için 1000 msn’ye kadar artırılabilmektedir. Güç ise 1500 mW’ya kadar çıkarılabilmektedir.⁵

Visulas 532s VITE

The Visulas 532s VITE is a 532 nm solid-state laser system. Similar to the PASCAL and Valon systems, the Visulas 532s VITE can delivery laser as single spots or in preprogrammed multispot patterns. Linear or radial patterns are available. Selectable patterns are shown in Figure 3.

In a randomized, prospective study of 101 patients undergoing peripheral laser photocoagulation for various reasons, Röckl and Blum¹⁴applied conventional single spot laser therapy in 35 patients (group A) and MSL therapy using the Visulas 532s VITE in 66 patients (group B). Spot size was consistent between the two groups (300 µm), while pulse duration was 100-150 ms for group A versus 20 ms for group B. Laser power was adjusted to produce moderate burns and the treatment time was recorded. After the procedure, patients were asked to rate their pain from 0 (painless) to 10 (maximum pain). Treatment time was shorter in group B than in group A. In group A, 46% of the patients reported pain at an average level of 4.4 (range, 2-8); in group B, only 1.3% of patients reported pain at a level of 3 or 4. The device’s features are summarized in Table 1.

Visulas 532s VITE

Visulas 532s VITE 532 nm dalga boyunda ışın yayan, katı kaynaklı bir lazer sistemidir. PASCAL ve VALON gibi Visulas 532s VITE de hem tek nokta atış hem de önceden belirlenmiş bir şekilde birden fazla lazer atışını aynı anda yapabilmektedir. Çizgisel, dairesel şekiller seçilebilir. Muhtemel seçilebilecek şekiller Resim 3’te görülmektedir. Röckl ve Blum’ın¹⁴randomize prospektif çalışmasında farklı nedenlerden periferik lazer fotokoagülasyon yapılan 101 olgunun 35’ine (grup A) konvansiyonel tekli spot lazer yapılırken 66 olguya (grup B) Visulas 532s VITE ile çoklu spot lazer uygulanmıştır. Her iki grupta da aynı spot büyüklüğü (300 µm) kullanılırken, A grubunda tedavi süresi 100-150 msn, B grubunda 20 msn olarak seçilmiştir. Lazer gücü orta düzeyde yanıklar oluşturacak şekilde ayarlanmış ve tedavi süresi kaydedilmiştir. Hastalardan tedavi sonrası ağrılarını 0’dan (ağrısız) 10’a (en çok ağrı) kadar puanlandırmaları istenmiştir. Tedavi süresi B grubunda A grubuna göre daha kısa bulunmuştur. A grubunda hastaların %46’sı ortalama 4,4 (2-8 aralığında) düzeyinde ağrı duyarken B grubunda yalnızca %1,3’ü 3 ve 4 düzeyinde ağrı duyduğunu ifade etmiştir. Cihazın özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Navilas

The Navilas laser photocoagulation system (OD-OS GmbH, Teltow, Germany), is a retinal navigation system and laser photocoagulation device including digital fundus imaging (live color fundus photography, red-free and infrared imaging and fluorescein angiography [FA]) (Figure 4). The instrument comprises an imaging camera, photocoagulation device (Merilas 532 nm) and a system that sends the laser beam from the ophthalmoscope to the target via moving mirrors. Its laser is a diode pumped solid-state laser (532 nm). The use of a fundus camera to aim the laser is a distinct feature from CLs and MSLs. This allows a larger glare-free field of view compared to a slit lamp. Because the displayed image is in the same format as that of an ordinary fundus camera, it is easier to implement a treatment plan based on the actual appearance. Treatment points, planned according to fundus photography or FA, are reflected on the live retinal image during treatment. This system was developed to allow the accurate localization of treatment to delicate lesions like microaneurysms and increase treatment efficacy. The device’s features are summarized in Table 1.

Another difference between this system and other slit-lamp laser devices is the touch screen used for visualization, planning and treatment (Figure 5). The retinal surgeon determines the laser application site using the screen and applies the laser in multispot or single spot mode. The surgeon manually actuates the laser after verifying the target lock.¹⁵

The laser spot qualities of the Navilas and PASCAL systems were compared in a study of PRP including 73 eyes of 51 high-risk PDR patients.¹⁶Eyes underwent PRP with PASCAL or Navilas at pulse durations of 30 ms (16 and 21 eyes, respectively) or 100 ms (16 and 20 eyes, respectively). Laser spot size (major and minor diameters and area) and ellipticity (ratio of the major to minor diameter) were measured from fundus photographs taken from all quadrants 5 minutes after the procedure. Pain perception on a visual analog scale (from 0-10) was also compared. Burn size variation was 22% with 30-ms Navilas laser, 24% with 100-ms Navilas laser, 21% with 30-ms PASCAL pattern laser and 35% with PASCAL 100-ms single-spot laser. Nearing the equator, the Navilas showed less variation compared to the PASCAL (15% vs 25%). Toward the periphery, burn areas were more elliptical with the PASCAL, while Navilas spots were more uniform. Patients treated with 100-ms pulse durations reported less pain with the Navilas system than the PASCAL. Patients also reported less pain with the Navilas at 30 ms pulse duration, but the difference was not statistically significant. Previous studies using the Navilas have focused on the treatment of diabetic macular edema (DME). In a study published in 2011, 86 eyes of 61 patients with DR and DME were treated with Navilas; as a control group, 4 eyes of 4 patients were treated with standard manual laser.¹⁷Pretreatment FA images marked with the treatment plan were overlaid on posttreatment color fundus photographs in order to measure efficacy. Analysis of 400 randomly selected focal spots showed that Navilas hit 92% of microaneurysm targets, while analysis of 100 focal spots from the control group showed an accuracy rate of 72%. In summary, the Navilas has been demonstrated reliable and more effective than standard techniques in laser photocoagulation.

Navilas

Navilas lazer fotokoagülasyon cihazı (OD-OS GmbH, Teltow, Almanya), dijital fundus görüntülemesini [canlı renkli fundus fotoğrafları ve kırmızıdan yoksun ve kırmızı ötesi görüntüleme ve floresein anjiyografi (FA)] de içeren retina göz takip sistemi ile lazer fotokoagülasyon yapan bir cihazdır (Resim 4). Cihaz görüntüleme kamerası, fotokoagülasyon cihazı (Merilas 532 nm) ve lazer ışığını hareketli aynalar vasıtasıyla bir oftalmoskoptan hedefe gönderen bir sistemden oluşur. Kullanılan lazer diod pompalı katı kaynaklı lazerdir (532 nm). KL ve MSL’den farkı, ışık yerine fundus kamerası kullanmasıdır. Bu nedenle yarıklı lambaya göre daha geniş alanlar parlama olmadan görülebilir. Görünen görüntü sıradan bir fundus kamerası görüntüsü ile aynı formatta olduğundan tedavi planını gerçek görüntü üzerine tatbik etmek daha kolaydır. Tedavi sırasında, renkli fundus fotoğrafı veya FA görüntüsüne göre planlanan tedavi noktaları canlı retina görüntüsü üzerine yansıtılır. Bu cihaz, etkinliği artırmak, mikroanevrizma gibi hassas tedavi gerektiren lezyonları doğru lokalize edebilmeyi sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. Cihazın özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Yarık ışık kullanan diğer lazer cihazlarından bir diğer farkı da görüntüleme, planlama ve tedavi için kullanılan dokunmatik ekrandır (Resim 5). Retina cerrahı ekran üzerinde lazer spotlarının geleceği yerleri belirler ve çoklu veya tekli olarak uygular. Hedef kilitlenmesi cerrah tarafından onaylandıktan sonra cerrah lazeri manuel olarak aktifler.¹⁵

PRF üzerine yapılmış bir çalışmada Navilas ile PASCAL lazerin, lazer spot kalitesi karşılaştırılmıştır.¹⁶Yüksek riskli PDR’si olan 51 hastanın 73 gözü çalışmaya alınmıştır. On altı göze PASCAL ile 30 msn, 21 göze Navilas ile 30 msn lazer, 16 göze PASCAL ile 100 msn, 20 göze Navilas ile 100 msn PRF uygulanmıştır. Tedaviden beş dakika sonra tüm kadranlardan çekilen fundus fotoğraflarıyla lazer spotlarının büyüklüğü (en büyük ve en küçük çap ile alan), elipslik (küçük çapın büyük çapa oranı) ölçülmüştür. Ağrı duyusu da görsel analog skala ile (0-10 arası) karşılaştırılmıştır. Yanık büyüklüğü, Navilas lazer ile 30 msn ve 100 msn, PASCAL şekil tarayıcılı lazer (30 msn), ile 100 msn tekli spot lazer, sırasıyla %22, %24, %21, %35 varyasyon göstermiştir. Ekvatora yaklaştıkça, Navilas’ın PASCAL’a göre daha az değişkenlik (%15’e %25) gösterdiği bulunmuştur. Perifere yaklaştıkça PASCAL ile yapılan yanıkların daha eliptik olduğu, Navilas ile yapılanların ise daha birbirleriyle benzer şekilde olduğu görülmüştür. Hastalar 100 msn yapılan lazerde Navilas ile PASCAL’a göre daha az ağrı duymuşlardır. 30 msn yapılan lazerde yine Navilas ile duyulan ağrı daha az olsa da istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Navilas ile ilgili yayınlanmış çalışmalar diyabetik maküla ödemi (DMÖ) tedavisi üzerinde yoğunlaşmıştır. 2011 yılında yayınlanan bir çalışmada DR ve DMÖ’sü olan 61 hastanın 86 gözüne Navilas ile kontrol grubu olarak 4 hastanın 4 gözüne standart manual lazer ile tedavi uygulanmıştır.¹⁷Tedavi öncesi tedavi planı işaretlenen FA ile tedavi sonrası renkli fundus fotoğrafı üst üste konarak tedavi etkinliği ölçülmüştür. Rastgele seçilen 400 fokal spotta %92 oranında Navilas’ın hedef mikroanevrizmayı tutturduğu görülürken kontrol grubu olarak seçilen 100 fokal spotta %72 etkinlik görülmüştür. Sonuç olarak Navilas’ın güvenilir olduğu ve standart teknikle lazer fotokoagülasyona göre daha yüksek etkinlik gösterdiği bulunmuştur.

Treatment Efficacy of Multispot Lasers

Guidelines regarding how and to what extent PRP therapy should be implemented and when it should be repeated were set forth in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS).¹⁸Laser application is performed at pulse durations of 100-200 ms, spot size of 500 μm, and power ranging between 100 and 750 mW to produce gray-white burns. For PDR, a total of about 1,500 burns spaced one spot width apart are applied in an area from 1 optic disc (OD) width nasal to the OD and 2 disc widths temporal to the macula, extending to one spot width of the inferior and superior vascular arcades and the equator in the periphery.¹⁸The procedure may be performed in one session under local (peribulbar) anesthesia, or in 2 or 3 sessions at 1-2 week intervals under topical anesthesia. Single-session (SS) therapy is reported to be less preferable due to a higher rate of side effects (associated with both PRP and local anesthesia).¹⁹

With the introduction of MSLs, SS therapy has become a viable option once more. Treatment time with MSLs is approximately one-fifth that required with CLs, resulting in less pain, less inflammation and thus a lower incidence of complications like macular edema.

Although no multicenter studies have been conducted to date, there are single-center studies from medical facilities using these systems. These studies have reported comparable efficacy and reliability between MSLs and CLs. Nagpal et al.⁸performed PRP on 30 eyes using the PASCAL system and 30 eyes using a 532 nm CL. Both treatments were performed in two sessions. Patients underwent follow-up examination at 1, 3, and 6 months after treatment. Based on clinical findings and fundus imaging, both treatments were determined effective.

In a study by Muraly et al.⁹comparing PASCAL and 532 nm CL, one eye of each patient was treated with SS-PRP using the PASCAL system (mean 2,795 spots), while the other eye was treated with multisession PRP (MS-PRP) using a CL over 2 or 3 sessions (mean 1,414 spots). SS-PRP was 90% effective and MS-PRP was 64% effective at 1 month; both were 98% effective at 6 months.

Muqit et al.¹¹studied 40 eyes of 24 patients with PDR. Half of the eyes were treated with 1,500 single spots at 100 ms duration using PASCAL over the course of 3 sessions at 2-week intervals; the other eyes were treated with 1,500 spots in a SS of 20-ms multispot laser. Twelve weeks after treatment, SS-PRP was 74% effective and MS-PRP was 53% effective, although the difference was not statistically significant.

Muqit et al.²⁰later retrospectively evaluated 36 eyes of 22 patients included in the abovementioned study. The patients, which had all undergone PRP with 1,500 100-ms or 20-ms PASCAL laser spots, were divided into 3 groups (mild, moderate, severe) based on their baseline PDR severity. Eyes that did not show PDR regression in later follow-up visits were treated with an additional SS of PASCAL PRP (top-up) therapy. They evaluated treatment efficacy after 18 months in patients for whom FA imaging was obtained using wide-field Optos® angiography. A total of 10 eyes (28%) exhibited complete PDR regression after one session of PRP. Top-up therapy resulted in PDR regression in 75% (n=6) of mild PDR cases, 67% (n=14) of moderate cases, and 43% (n=3) of severe cases. Mild PDR required an average of 2,187 burns, moderate cases required an average of 3,998 burns, and severe cases required an average of 6,924 burns to achieve complete PDR regression.

Multispot Lazerde Tedavi Etkinlikleri

PRF tedavisinin nasıl, ne kadar yapılacağı ve ne zaman tekrarının gerekeceği Diyabetik Retinopati Erken Tedavi Çalışması [Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)] çalışması ile ortaya konmuştur.¹⁸Lazer 100-200 msn uygulama süresi, 500 μm çap, ve gri-beyaz yanıklar oluşturacak şekilde 100-750 mW arasında güçlerle yapılır. PDR’de lazer bir spot aralıklı, nazalde optik diske (OD) bir OD mesafesi yaklaşılarak, temporalde makülaya 2 OD mesafesi yaklaşılarak, inferior ve superiorda damar arkları içine 1 sıra girilerek, periferde ise ekvatora kadar toplam yaklaşık 1500 adet yapılır.¹⁸Lazer lokal anestezi (peribulber anestezi) ile tek seansta (TS) veya aralarına 1-2 hafta konmuş 2 veya 3 seansta topikal anestezi ile yapılabilir. TS tedavinin daha çok yan etki göstermesi nedeniyle (hem PRF hem de lokal anesteziye bağlı yan etkiler) tercih edilmediği bildirilmiştir.¹⁹

MSL’lerin devreye girmesiyle TS tedavi tekrar gündeme gelmiştir. Bu sistemlerde lazer uygulama süresi KL’nin yaklaşık 1/5’i olduğu için hasta daha az ağrı duymakta, daha az inflamasyon meydana gelmekte ve dolayısıyla daha az maküla ödemi gibi yan etkiler görülmektedir.

Henüz çok merkezli bir çalışma yapılmamış olsa da bu lazer sistemlerini kullanan merkezlerin yaptığı tek merkezli çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmalarda MSL’ler, KL’lere benzer etkinlik ve güvenilirlikte bulunmuştur. Nagpal ve ark.⁸30 göze PASCAL, 30 göze 532 nm olan KL ile PRF yapmıştır. Her iki tedavide de uygulama iki seansta yapılmıştır. Hastalar tedaviden 1, 3 ve 6 ay sonra kontrol edilmişlerdir. Her iki tedavi de klinik olarak ve fundus fotoğraflarıyla etkin bulunmuştur.

Muraly ve ark.’nın⁹yaptığı PASCAL ve 532 nm KL’li karşılaştıran çalışmada hastaların bir gözüne PASCAL ile TS PRF (ortalama: 2795 spot), diğer gözlerine KL ile 2 veya 3 seansta çoklu seans (ÇS) PRF (ortalama: 1414 spot) uygulanmıştır. İlk ayda TS PRF %90, ÇS PRF %64, 6. ayda her ikisi de %98 etkin bulunmuştur.

Muqit ve ark.¹¹, 24 hastanın 40 PDR’li gözü üzerinde çalışmıştır. Gözlerin yarısına PASCAL ile 100 msn süreli iki hafta aralıklı üç seansta 1500 adet tekli spot, diğer yarısına PASCAL ile 20 msn süreli TS’de 1500 adet çoklu spot lazer yapılmış. On ikinci haftada TS PRF %74, ÇS PRF %53 etkin bulunmuş, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Muqit ve ark.²⁰yukarıda sözü edilen çalışmadaki hastaların 22 tanesinin 36 gözünü daha sonra retrospektif olarak incelemişlerdir. Hastalar çalışma başlangıcında hafif, orta ve ciddi PDR olmak üzere 3 gruba ayrılmışlar, tüm hastalara ilk tedavide 1500 adet 100 ms süreli veya 20 ms süreli PASCAL PRF uygulanmıştır. Daha sonraki takiplerinde PDR regresyonu olmayan gözlere tekrar TS PASCAL ile PRF yapılmıştır. Ortalama 18 ay sonra geniş alan anjiyografi Optos® ile FA çekilen hastalarda tedavi etkinliği değerlendirilmiştir. Toplamda 10 gözde (%28) bir seans PRF’den sonra PDR regresyonu (gerileme) olduğunu bildirmişlerdir. Tedavinin artırılmasından sonra hafif PDR’lilerde %75 (n=6), orta PDR’lilerde %67 (n=14), ciddi PDR’lilerde %43 (n=3) PDR regresyonu gördüklerini bildirmişlerdir. Tam PDR regresyonu için hafif PDR ortalama 2187 adet, orta PDR ortalama 3998 adet, ciddi PDR ortalama 6924 adet lazer gerektirmiştir.

Effect of Multispot Laser on Visual Field

Diabetic patients may experience visual field defects due to severe nonPDR (NPDR) or PDR.²¹The DRS and ETDRS both reported that visual field defects may worsen following laser therapy.^22,23In the ETDRS, visual field analysis was done at baseline and at 4 and 48 hours after treatment using Goldmann I-4e and I-2e test objects. I-4e was used to assess total score, I-2e was used to evaluate paracentral scotoma in the central 20 degrees. At 4 months, patients who had undergone full treatment had significantly more visual field loss compared to patients whose treatment was delayed (p<0.001). This loss was more moderate in cases with mild treatment. In a study comparing the effects of full PRP and mild PRP, both treatment methods caused comparable reductions in central visual field sensitivity. However, full therapy caused a markedly greater reduction in sensitivity in the peripheral visual field compared to mild therapy24. Muqit et al.²⁵evaluated the effect of argon laser PRP on the retinal nerve fiber layer (RNFL) and visual field in a study including 10 eyes. Visual field analysis of the central 10 degrees and 24 degrees using 24-2 SITA-fast at 10 weeks and 6 months post-treatment revealed improved mean deviation (MD) in a majority (8/10) of eyes.

In another study by Muqit et al.,¹¹40 eyes of 24 patients with PDR were treated with 1,500 laser pulses, delivered to half of the eyes as 100-ms PASCAL spots in 3 sessions at 2-week intervals, and to the other half of the eyes as 20-ms PASCAL in a SS. Visual field analysis done 4 weeks after treatment showed significant improvement in MD compared to baseline in the 20-ms treatment group. They reported no significant change in the other group.

In a later study by Muqit et al.,¹⁰areas with ischemia and retinal capillary nonperfusion on wide-field angiography were treated with 1,500 PASCAL laser burns with 20 ms pulse duration and 200 μm spot size through a Mainster 165 PRP lens. SITA-standard visual field analysis at 12 and 24 weeks post-laser showed a 1.25 dB improvement in MD.

Nagpal et al.⁸compared CL and PASCAL in 60 patients who underwent PRP. They conducted visual field analysis at 1 month post-treatment and found that the eyes treated with PASCAL had higher retinal sensitivity, but the difference was not statistically significant.

None of the studies using Visulas 532s VITE®, Valon®, and Navilas® have evaluated the effect of PRP on visual field.

Multispot Lazerin Görme Alanı Üzerine Etkileri

Diyabetik hastalarda, ciddi nonPDR (NPDR) ve PDR’ye bağlı olarak subklinik görme alanı kusurları bulunabilir.²¹DRS²²ve ETDRS²³lazer tedavisi sonrası görme alanında kötüleşme olabileceğini bildirmiştir. ETDRS çalışmasında bazal, tedaviden 4 ve 48 ay sonra Goldmann I/4e ve I/2e test objeleri kullanılarak görme alanı yapılmıştır. I/4e ile toplam skor, I/2e ile merkezi 20 derecedeki parasantral skotomlar değerlendirilmiştir. Dördüncü ayda tam tedavi uygulananlarda tedavi ertelenenlere göre anlamlı olarak daha fazla görme alanı kaybı tespit edilmiştir (p<0,001). Bu kayıp hafif tedavide daha orta düzeyde bulunmuştur. Tam PRF ile hafif PRF’nin görme alanı üzerine etkisini karşılaştıran bir çalışmada her iki tedavi şekli merkezi görme alanında benzer şekilde hassasiyet azalması yapmıştır. Tam tedavinin hafif tedaviye göre periferik görme alanında belirgin olarak daha fazla hassasiyet azalmasına yol açtığı bulunmuştur.²⁴Muqit ve ark.’nın²⁵argon lazer PRF’nin retina sinir lifi kalınlığı (RSLK) ve görme alanı üzerine olan etkisini araştırmak için yaptıkları çalışmada 10 göz incelenmiştir. Tedaviden 10 hafta ve 6 ay sonra yapılan 24-2 sita fast görme alanında merkezi 10 derece ve 24 derecede ortalama sapma (OS), hastaların çoğunda (8/10) iyileşme göstermiştir.

Muqit ve ark.¹¹24 hastanın 40 PDR’li gözü üzerinde çalışmıştır. Gözlerin yarısına PASCAL ile 100 msn süreli iki hafta aralıklı üç seansta 1500 adet lazer, diğer yarısına PASCAL ile 20 msn süreli TD’de 1500 adet lazer yapılmıştır. Dördüncü hafta çekilen görme alanında tedavi öncesine göre 20 msn lazer yapılan grupta OS’de anlamlı bir iyileşme olmuştur. Diğer grupta anlamlı bir değişim olmadığı bildirilmiştir.

Muqit ve ark.’nın¹⁰yaptığı bir başka çalışmada geniş alan anjiyografinin iskemi ve retinal kapiller nonperfüzyon gösterdiği alanlara PASCAL ile 20 msn süreli 200 μm çapta Mainster 165 PRF lensi kullanılarak 1500 adet lazer yapılmıştır. Lazer sonrası 12 ve 24. haftalarda yapılan SİTA-standart görme alanında OS’de 1,25 dB düzelme görülmüştür.

Nagpal ve ark.’nın⁸KL ile PASCAL’ı PRF yaptıkları 60 hasta üzerinde karşılaştırdıkları çalışmada tedavinin 1. ayında görme alanı yapılmıştır. PASCAL yapılan gözlerde retina duyarlılığı daha yüksek bulunmuştur. Ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Visulas 532s VITE® Valon® ve Navilas® çalışmalarında PRF’nin görme alanı üzerine etkilerini araştıran bir çalışma bulunmamaktadır.

Effect of Multispot Lasers on Retina Nerve Fiber Layer Thickness and Central Macular Thickness

Laser photocoagulation primarily affects the retinal pigment epithelium (RPE) and outer retinal layers. Examination of laser burns after 1 week reveals that laser therapy also causes edema in the inner retinal layers. Longer pulse durations have been reported to cause more pronounced edema compared to shorter durations.¹³OCT studies have demonstrated that short pulse duration (20 ms) creates conical burns in the outer retinal layers, thus sparing the inner retinal layers.²⁶It has also been reported that high-power laser can cause full-thickness destruction of the retina, including the ganglion cell layer.¹³Over time, ganglion cell damage can lead to reduced RNFLT and peripapillary RNFL thinning.

Blankenship²⁷reported thickening of the temporal RNFL following experimental laser photocoagulation in rabbits.

Muqit et al.²⁵applied 2,000 argon laser pulses at 100 ms duration, 300 μm spot size, and 136 mW power in multiple sessions (MS) to 10 eyes. They assessed RNFLT before and at 10 weeks and 6 months after laser therapy using time-domain (TD) OCT. They observed an 8 μm increase in RNFLT at 10 weeks (p<0.05) and a 4 μm decrease at 6 months (p<0.05) compared to baseline.

Eren et al.²⁸investigated the effect of PRP on CMT and RNFL by applying PRP to 52 eyes of 30 patients who were newly diagnosed with PDR and had undergone no previous treatment, then evaluating patients at 3 and 6 months post-laser. They noted marked RNFL thickening at 3 months, followed by a pronounced thinning compared to baseline at 6 months.

In a retrospective study of the effect of MSL on RNFLT, Park and Jee²⁹evaluated 33 eyes treated with PASCAL, 34 eyes treated with CL and 38 eyes that were not treated. Peripapillary RNFLT showed no significant changes at 6 months or 1 year in the PASCAL group but was markedly lower at both 6 months and 1 year in the CL group.

The effect of PRP on RNFLT was not evaluated in any of the Visulas 532s VITE®, Valon® or Navilas® studies.

In another study from our clinic which has not been published yet, mean RNFLT was 2.27 μm and 4.39 μm greater than baseline at 1 and 3 months, respectively, after 20-ms Valon laser therapy (p>0.05). Treatment with 100-ms CL resulted in a 3.74 μm increase in RNFLT at 1 month (p=0.03) and a 2.32 μm increase at 3 months (p=0.19).

Transient or persistent macular edema may occur after PRP. The DRS reported macular edema at 6 weeks post-treatment in 21% of eyes treated with argon laser and 46% of those treated with xenon arch.³⁰

In a recent multicenter study by the Diabetic Retinopathy Clinical Research group, 155 eyes with NPDR or PDR were treated with 1,260-1,274 argon laser shots of 50-200 ms duration and 200-500 μm spot size. The physicians decided whether to apply the treatment in a SS or in 4 MS held at 4-week intervals. On day 3 after the SS or the first MS, CMT was increased by 9 μm in the SS group and 5 μm in the MS group. At 4 weeks, the increase was 13 μm in the SS group and 5 μm in the MS group, whereas the increase was equivalent (14 and 15 μm) in both groups at 17 weeks.³¹

In the previously discussed study by Muqit et al.¹¹including 40 eyes of 24 patients with PDR, CMT was also evaluated and the MS group showed 22 μm and 20 μm increases in CMT at 4 and 12 weeks, respectively (p<0.001). They reported no significant increase in CMT in the SS group.

In their previously mentioned study, Nagpal et al.⁸noted no increase in macular thickness at 3 or 6 months in either study group. In a study by Muraly et al.⁹comparing PASCAL and 532 nm CL, the authors reported that none of their patients developed macular edema.

In a study evaluating the effect of MSL on CMT, Watanachai et al.³²applied SS-PRP to 40 eyes newly diagnosed PDR with no prior treatment and central foveal thickness (CFT) <300 μm. They observed significant increases in CMT after 4 and 12 weeks (24 μm, p=0.001 and 17.4 μm, p=0.002, respectively). Two eyes developed macular edema at 12 weeks.

Oh et al.³³evaluated development rates and risk factors of macular edema after SS-PRP in 129 eyes with pre-treatment CFT <300 μm. Macular edema was noted in 11 eyes at 1 month after treatment; the edema had resolved in 5 of those eyes at 3 months. The formation of edema has been associated with the presence of subretinal fluid and retinal cystoid space on OCT.

CMT was not evaluated in any of the PRP studies using Visulas 532s VITE or Navilas.

Multispot Lazerlerin Retina Sinir Lifi Tabakası Kalınlığı ve Merkezi Maküla Kalınlığı Üzerine Etkileri

Lazer fotokoagülasyonun asıl etki ettiği dokular retina pigment epiteli ve dış retina katlarıdır. Lazer yanıkları birinci haftada incelendiğinde lazerin iç retina katlarında da ödem yaptığı görülmüştür. Ödemin uzun tedavi sürelerinde kısa tedavi sürelerine göre daha belirgin olduğu bildirilmiştir.¹³Kısa uygulama süreli (20 msn) lazerin OKT ile dış retina katlarında koni şekilli lezyonlar yaptığı ve iç retina tabakalarını koruduğu gösterilmiştir.²⁶Yüksek şiddette bir lazerin gangliyon hücrelerini de içeren tüm retina katlarında yıkıma yol açabileceği de rapor edilmiştir.¹³Zamanla gangliyon hücrelerine olan zarar RSLTK kaybına ve peripapiller RSLTK incelmesine yol açabilir.

Blankenship²⁷deneysel lazer fotokoagülasyon sonrasında tavşan retinasında temporal sinir lifi tabakasında kalınlaşma olduğunu bildirmiştir.

Muqit ve ark.²⁵10 göze argon lazerle çok seans, 100 msn, 300 μm çapta 136 mW güçle 2000 adet lazer uygulamışlardır. Tedavi öncesi ve tedaviden 10 hafta ve 6 ay sonra time domain OKT (TD-OKT) ile RSLK incelemesi yapılmıştır. On hafta sonra bakılan OKT’de RSLTK’de 8 μm kalınlaşma (p<0,05), 6.ayda ise bazale göre 4 μm incelme (p<0,05) bulunmuştur.

Eren ve ark.²⁸, PRF’nin n merkezi makula kalınlığı (MMK) ve RSLTK üzerine etkisini araştırdıkları çalışmada daha önce tedavi uygulanmamış yeni PDR tanısı almış 30 hastanın 52 gözüne PRF uygulanmış ve hastalar tedaviden 3 ve 6 ay sonra değerlendirilmişlerdir. Üçüncü ayda RSLTK’de belirgin bir kalınlaşma olurken 6 ay sonra ise bazale göre belirgin bir incelme olduğunu bildirmişlerdir.

Park ve Jee²⁹MSL’nin RSLK üzerine etkisini araştıran retrospektif bir çalışmada PASCAL ile tedavi edilmiş 33 göz, KL ile tedavi edilmiş 34 göz ve tedavi yapılmayan 38 gözü incelemiştir. Peripapiller RSLTK PASCAL grubunda hem 6 ay hem 1 yıl sonraki ölçümlerde belirgin bir farklılık göstermezken, konvansiyonel grupta hem 6 ay hem 1 yılda belirgin bir düşüş göstermiştir.

Visulas 532s VITE®, Valon® ve Navilas® çalışmalarında PRF’nin RSLTK üzerine etkileri üzerine çalışılmamıştır.

Kliniğimizde yapılan ve henüz yayınlanmamış bir çalışmada ortalama RSLK, 20 msn süreli tedavide (VALON), 1. ayda tedavi öncesine göre 2,27 μm kalınlaşma 3. ayda 4,39 μm kalınlaşma göstermiştir (p>0,05). 100 msn süreli tedavide (KL) RSLTK 1. ayda tedavi öncesine göre 3,74 μm kalınlaşma (p=0,03), 3. ayda 2,32 (p=0,19) μm kalınlaşma göstermiştir.

PRF sonrası geçici veya kalıcı maküla ödemi gelişebilir. DRS çalışmasında tedavinin 6. haftasında argonla tedavi edilenlerin %21’inde Xenon arkla tedavi edilenlerin %46’sında maküla ödemi izlenmiştir.³⁰

Yakın zamanda Diyabetik Retinopati Klinik Araştırma Ağı’nın [Diabetic Retinopathy Clinical Research (DRCR)] yaptığı çok merkezli bir çalışmada NPDR veya PDR’li 155 göze argon lazerle 50-200 msn aralığında, 200-500 μm çapta 1260-1274 atış lazer yapılmıştır. Tedavi hekimin kendi seçimine göre TS veya 4 hafta aralıklı 4 seansta ÇS olarak yapılmıştır. Üçüncü gün muayenesinde (ÇS’nin ilk seansının 3. günü), TS yapılan grupta MMK 9 μm, ÇS’de 5 μm artış göstermiştir. Dördüncü haftada TS grubunda 13 μm, ÇS’de 5 μm artış görülürken 17. haftada değişimler (14 ve 15 μm) eşitlenmiştir.³¹

Muqit ve ark.’nın¹¹24 hastanın 40 PDR’li gözü üzerinde çalışmış olduğu daha önce sözü edilen çalışmada MMK ölçümleri de yapılmış olup; 4. ve 12. haftada ÇS tedavili grupta MMK’nın sırasıyla 22 μm ve 20 μm artış gösterdiği bulunmuştur (p<0,001). TS tedavi grubunda ise anlamlı bir artış görmediklerini bildirmişlerdir.

Nagpal ve ark.’nın8 daha önce sözü edilen çalışmasında 3. ve 6. ayda yapılan maküla kalınlığı ölçümlerinde her iki grupta da bir artış görülmemiştir. Muraly ve ark.⁹yaptığı PASCAL ve 532 nm konvansiyonel lazeri karşılaştıran çalışmada, hiçbir hastada maküla ödemi tespit etmediklerini bildirmiştir.

Watanachai ve ark.³², MSL’nin MMK üzerine etkisini araştırdığı çalışmada daha önce tedavi uygulanmamış ve MFK <300 μm olan yeni tanı almış 40 PDR’li göze Valon ile TS PRF uygulamışlardır. Tedaviden 4 ve 12 hafta sonra MMK’de anlamlı bir artış (sırasıyla; 24 μm, p=0,001, 17,4 μm, p=0,002) bulmuşlardır. 12. haftada 2 gözde maküla ödemi geliştiğini bildirmişlerdir.

Oh ve ark.³³, TS PRF sonrası maküla ödemi gelişimini ve risk faktörlerini değerlendirdiği çalışmada TS PRF uygulanan ve tedavi öncesi MFK <300 μm olan 129 gözü incelemişlerdir. Tedavinin 1. ayında 11 gözde maküla ödemi gelişmiş, ödem 5 gözde 3. ayda düzelmiştir. Ödem gelişimi OKT’de subretinal sıvı varlığı ve retinal kistoid boşlukların varlığı ile ilişkili bulunmuştur. Visulas 532s VITE ve Navilas PRF çalışmalarında MMK değerlendirilmemiştir.

Pain Studies with Multispot Lasers

Laser photocoagulation is painful for some patients. This pain may result in some patients not completing their treatment. Various methods for pain prevention have been recommended in the literature (such as oral or topical nonsteroid anti-inflammatory drugs [NSAID] and peribulbar anesthesia).^34,35Possible causes of pain include thermal diffusion into the choroid, stimulation of the ciliary nerves in suprachoroidal space, thermal diffusion to the RNFL or direct thermal damage to the posterior ciliary nerves.

Al-Hussainy et al.³⁶conducted a prospective study in 20 patients indicated for PRP for various reasons. In a SS, they applied 500 CL shots with 0.1 s duration, 300 μm spot size to the superior or inferior region, and 500 CL shots with 0.02 ms duration, 300 μm spot size to the rest of the retina. Although greater power was required to induce moderate burns with 0.02 s pulse durations, pain assessment indicated that shorter durations caused less pain (1.41 for 0.02 s, 5.11 for 0.1 s).

Muqit et al.⁷randomly applied 20-ms or 100-ms PASCAL PRP under topical oxybuprocaine to 40 treatment-naive eyes of 24 patients. A researcher blinded to the treatments used a pain questionnaire at 1 hour (numerical pain score [NPS]) and a headache questionnaire at 1 month (numerical headache score [NHS]). Mean NPS was 2.4 (mild) for the 20-ms group and 4.9 (moderate) for the 100-ms group; mean NHS was 1.5 for the 20-ms group and 3.2 for the 100-ms group. Both of the differences were significant.

In the previously mentioned study by Muraly et al.⁹comparing PASCAL and a CL, patients were asked to rate their pain as mild, moderate, or severe after treatment. Patients reporting mild, moderate, and severe pain in the PASCAL group were 40, 10, and 11, while in the CL group these numbers were 11, 25, and 14, respectively.

Nagpal et al.⁸performed PRP using PASCAL in one eye and a 532 nm CL in the fellow eye in 60 patients with bilateral symmetric PDR or severe NPDR. Following treatment, patients scored their pain using a visual analog scale (VAS). The average score was 4.6 in the CL group, compared to 0.33 in the PASCAL group.

Seymenoğlu et al.³⁷performed PRP in 70 PDR patients, half using PASCAL and half using a CL. Pain was scored 5 minutes after the procedure using the VAS. Mean pain score was 1.54±1.22 in the PASCAL group and 5.54±3.28 in the CL group, which was a statistically significant difference.

Pain assessment by VAS was also done in a study comparing the Navilas and PASCAL. Patients treated with 100-ms pulse durations reported less pain with the Navilas system than the PASCAL (1.0±0.91 vs 2.4±1.99). Patients also reported less pain with the Navilas at 30-ms pulse duration (0.9±1.14 vs 1.6±1.41), but the difference was not statistically significant.

In a randomized, prospective study by Röckl and Blum,¹⁴46% of the patients who underwent 100-ms single-spot peripheral laser photocoagulation with the Visulas 532s VITE reported pain at an average level of 4.4 (range, 2-8), while only 1.3% of those treated with 20-ms MSL reported pain at a level of 3 or 4.

Küçümen³⁸used the VAS to evaluate pain in 107 patients who underwent PASCAL photocoagulation for various reasons. Reported pain score distribution was 0 in 46%, 1 in 20.8%, 2 in 8.2%, 3 in 12.5%, and 4 in 12.5% of patients.

In a study from our clinic pending publication, 42 treatment-naive eyes of 21 patients underwent PRP. Each patient received 20 ms, 300 μm spot size Valon laser therapy in a SS or 100 ms, 300 μm spot size in 3 sessions. After each session, patients scored their pain using the VAS. Pain was in the mild range with both treatment methods (2.4 for 20 ms, 3.0 for 100 ms).

Multispot Lazerlerde Ağrı Çalışmaları

Lazer fotokoagülasyon bazı hastalarda ağrı uyandıran bir işlemdir. Öyle ki ağrı nedeniyle bazı hastalar tedavilerini yarım bırakabilmektedirler. Literatürde ağrıyı önlemek için çeşitli yöntemler önerilmiştir [oral veya topikal non-steroidal antienflamatuvar (NSAİD), peribulber anestezi].^34,35Ağrının olası nedenleri; koroide olan termal etki, suprakoroidal mesafedeki silier sinirlerin uyarılması, sinir lifi tabakasına termal difüzyon veya posterior siliyer sinirlere direkt termal hasar olması şeklinde sıralanabilir.

Al-Hussainy ve ark.³⁶çeşitli nedenlerden PRF endikasyonu olan 20 hasta üzerinde prospektif bir çalışma yapmışlardır. KL ile aynı gözün superior veya inferior kısmına 0,1 saniye süreli 300 μm çapta 500 adet lazer, diğer retina kısmına aynı seansta 0,02 saniye süreli 300 μm çapta 500 adet lazer yapılmıştır. Orta dereceli yanıklar yapmak için 0,02 saniye süreli tedavide daha fazla güç gerekmesine rağmen yapılan ağrı değerlendirmesinde ağrı skoru kısa süreli tedavi için çok daha düşük bulunmuştur (0,02 saniye için 1,41, 0,1 saniye için 5,11).

Muqit ve ark.⁷daha önce tedavi edilmemiş 24 hastanın 40 gözüne randomize ederek topikal oksibuprokain altında 20 msn veya 100 msn PASCAL ile PRF uygulamışlardır. Tedavi şekline kör olan bir araştırmacı tarafından lazer sonrası 1. saatte ağrıyı değerlendiren bir anket [sayısal ağrı skalası (SAS)] ve 1. ayda baş ağrısını değerlendiren bir anket [sayısal baş ağrısı skalası (SBS)] uygulanmıştır. Ortalama SAS 20 msn için 2,4 (hafif), 100 msn için 4,9 (orta), SBS 20 msn için 1,5 100 msn için 3,2 bulunmuştur. Her iki farklılık da anlamlı bulunmuştur.

Muraly ve ark.’nın⁹yaptığı PASCAL ve konvansiyonel bir lazeri karşılaştıran daha önce sözü edilen çalışmada hastalardan tedavi sonrası ağrılarını hafif, orta veya şiddetli olarak değerlendirmeleri istenmiştir. PASCAL grubunda 40 hasta hafif ağrı, 10 hasta ise orta düzeyde ağrı duyarken, konvansiyonel grupta 11 hasta hafif ağrı, 25 hasta orta düzeyde ağrı ve 14 hasta ise şiddetli ağrı duymuşlardır.

Nagpal ve ark.⁸60 tane çift taraflı simetrik PDR veya ciddi NPDR’si olan hastanın bir gözüne PASCAL, diğer gözüne 532 nm olan başka bir KL ile PRF yapmıştır. Hastalar tedavi sonrası visual analog skala (VAS) ile ağrılarını puanlandırmışlardır. KL için ortalama skor 4,6 iken, PASCAL için bu skor 0,33 olarak bulunmuştur.

Seymenoğlu ve ark.³⁷, PDR tanısı konan 35 hastaya PASCAL ile 35 hastaya ise KL ile PRF uygulamışlardır. Tedaviden 5 dakika sonra VAS ile ağrı skorlaması yapılmıştır. PASCAL grubunda ağrı skoru ortalama 1,54±1,22, KL’de ortalama 5,54±3,28 olarak hesaplanmış ve fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

Navilas ve PASCAL’ı PRF tedavisinde karşılaştıran çalışmada VAS ile ağrı değerlendirilmesi yapılmıştır. Hastalar 100 msn yapılan lazerde Navilas ile PASCAL’a göre daha az ağrı duymuşlardır (1,0±0,91/2,4±1,99). 30 msn yapılan lazerde yine Navilas ile duyulan ağrı daha az olsa da istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (0,9±1,14/1,6±1,41).¹⁶

Röckl ve Blum’nin¹⁴randomize prospektif çalışmasında Visulas 532s VITE ile periferik lazer fotokoagülasyon yapılan 100 msn tekli spot tedavi grubunda hastaların %46’sı ortalama 4,4 (2-8 aralığında) düzeyinde ağrı duyarken 20 msn MSL tedavi grubunda yalnızca %1,3’ü 3 ve 4 düzeyinde ağrı duyduğunu ifade etmiştir.

Küçümen’in³⁸yaptığı çalışmada çeşitli nedenlerden PASCAL ile lazer fotokoagülasyon yapılan 107 hastanın ağrı duyusu VAS ile değerlendirilmiştir. Hastaların %46’sı ağrı hissini 0 olarak skorlarken, %20,8’i 1, %8,2’si 2, %12,5’i 3 ve %12,5’i 4 olarak bildirmiştir.

Kliniğimizde yapılan ve henüz yayınlanmamış bir çalışmada da daha önce tedavi uygulanmayan 21 hastanın 42 gözüne PRF uygulandı. Her hastanın bir gözüne 20 msn süreli 300 μm çapta lazer Valon ile TS’de, diğer gözüne 100 msn süreli 300 μm çapta lazer üç seansta uygulandı. Her seans sonrasında hastalarda VAS ile ağrı değerlendirmesi yapıldı. Sonuç olarak ağrının her iki tedavi şeklinde de hafif sınırlarda (20 msn 2,4, 100 msn 3,0) olduğu görüldü.

Choroidal Detachment in Single-session Multispot Laser Therapy

In their comparison of SS and MS argon laser PRP, Doft and Blankenship¹⁹noted a significantly higher incidence of side effects such as exudative retinal detachment, choroidal detachment and elevated IOP in the SS group compared to the MS group. The PASCAL® laser has been used since 2006 and the Valon® laser and Visulas 532s VITE® since 2009 for SS-PRP. The aforementioned side effects have been reported in the literature as isolated cases. Of a series of 883 patients who underwent PASCAL SS-PRP within a period of 2 years, Natesh et al.³⁹observed symptomatic choroidal detachment in a single patient. Velez-Montoya et al.⁴⁰reported 2 cases of choroidal detachment and 1 case of exudative retinal detachment from among 1,301 patients who underwent PASCAL PRP in a span of 7 months. Sheth et al.⁴¹noted choroidal detachment in 2 of 666 patients who underwent PASCAL PRP within a period of 2 years.

In another study from our clinic which will be published in the near future, we observed exudative retinal detachment in 1 eye from a series of 20 patients who underwent PRP using the Valon laser. The retinal detachment resolved within 15 days with topical NSAID and the patient experienced no reduction in visual acuity compared to baseline.

Multispot Lazerlerde Tek Seans Uygulamalarda Koroid Dekolmanı

Doft ve Blankenship19 TS ve ÇS argon lazer PRF’yi karşılaştırdıkları çalışmada TS tedavi grubunda ÇS tedavi grubuna göre anlamlı olarak, eksüdatif retina dekolmanı, koroid dekolmanı, göz içi basınç yükselmesi gibi yan etkilerin daha fazla görüldüğünü bildirmiştir. PASCAL® lazer 2006 yılından beri Valon® lazer ve Visulas 532s VITE® ise 2009 yılından beri TS-PRF için kullanılmaktadır. Literatürde yukarda saydığımız yan etkiler nadir olgular olarak bildirilmiştir. Natesh ve ark.³⁹PASCAL ile iki yıl içinde yaptıkları 883 TS-PRF vakası içinde bir tane semptomatik koroid dekolmanı gördüklerini bildirmişlerdir. Velez-Montoya ve ark.⁴⁰PASCAL ile 7 ay içinde yaptıkları 1301 PRF içinde 2 tane koroid dekolmanı ve bir tane eksüdatif retina dekolmanı meydana geldiğini rapor etmişlerdir. Sheth ve ark.⁴¹PASCAL ile iki yıl içinde yaptıkları 666 PRF içinde iki vakada koroid dekolmanı gördüklerini bildirmişlerdir.

Kliniğimizde yapılan yakında yayınlayacağımız çalışmamızda, Valon ile PRF yaptığı 20 hasta içinde de bir gözde eksüdatif retina dekolmanı geliştiği görüldü. Topikal NSAİD ile retina dekolmanı 15 gün içerisinde geriledi, hastanın görme keskinliğinde tedavi öncesine göre azalma olmadı.

Sonuç

PRF, etkinliğinin kanıtlandığı DRS çalışmasından bu yana PDR tedavisinde altın standarttır.¹PRF TS veya aralarında 1-2 hafta olan birkaç seansta tamamlanabilir. TS uygulandığı zaman daha fazla ağrı oluşturması, bu nedenle daha fazla lokal anestezi gerektirmesi, tedavi sonrası maküla ödemi, açı kapanması, eksüdatif retina dekolmanı gibi yan etkilerinin daha fazla olması nedeniyle yaygın kullanılmamaktadır. Bu da hekimin bir hastaya daha fazla zaman ayırması, hastanın bir tedavi için birkaç kez hastaneye başvurması, daha fazla ekonomik yük oluşturması anlamına gelmektedir. Ayrıca tedavi uyumsuzluğu nedeniyle daha fazla hastanın tedavisinin tamamlanmaması anlamına gelmektedir. KL ile TS tedavi yapıldığı zaman daha sık yan etki görülmesi, hastaların çoğunda peribulber anestezi gerektirmesi ve anestezinin dolaylı komplikasyonlarına yol açması KL ile TS tedaviyi birçok hekim için ikinci plana atmıştır. Özellikle yüksek riskli PDR olan gözlerde de tedaviyi birkaç seansa bölmek tedavi etkisinin başlama zamanını geciktirebilir. Tedavi sürecinde veya etkinliğinin henüz başlamadığı dönemde hastada PDR komplikasyonları gelişebilir. KL ile TS PRF’de sık görülen komplikasyonların yeni nesil lazerlerde görülmemesi, bu lazerler ile uygulanan 20 msn TS-PRF’yi, hem TS hem ÇS konvansiyonel lazere tercih edilecek yöntem yapabilir. Ancak yine de hastayı kontrol altında tutmak ve ek tedavi ihtiyacı yönünden değerlendirmek gerektiği unutulmamalıdır.

Kısa süreli MSL ile TS’de tedavinin, tek spotla tedaviye göre, tedavi süresinin daha kısa olduğu ve hastalarda daha az ağrı oluşturduğu çalışmaların ortak sonucudur. Ancak yukardaki çalışmalardan da anlaşılacağı üzere PASCAL® ve onunla aynı şekilde çalışan Valon®, Visulas VITE® ve Navilas® gibi cihazlarla 20 ms süreli lazer yapıldığı zaman ETDRS’nin önerdiği sayıyı uygulamak mı yoksa daha fazlasını mı yapmak gerektiği henüz açıklığa kavuşmamıştır. Kısa süreli MSL ile TS’de tedavi edilen hastalar da etkinlik açısından takip edilmeli ve gerekirse ek tedavi yapmaktan çekinilmemelidir.