ÖZET

Amaç:

Dinamik kontür tonometre (DKT) ölçümlerinin gözlemci içi degiskenligini incelemek ve ölçümlerin oküler biyometrik faktörlerle ilişkisini değerlendirmek.

Yöntem:

Yetmiş sekiz sağlıklı erkek olguya DKT ile ardışık 3 ölçüm yapıldı. Santral kornea kalınlık (SKK), aksiyel uzunluk (AU) ve on kamara derinlik (ÖKD) değerleri ölçülerek olası korelasyonlar araştırıldı.

Bulgular:

Yaş ortalaması 20,8 ± 1,6 (20–27) yıl olan 78 sağlıklı erkeğin 155 gözü çalışmaya dahil edildi. Ortalama SKK 549,7 ± 36,1 μm, ortalama AU 23,7 ± 0,8 mm ve ortalama ÖKD 3,6 ± 0,3 mm idi. Sınıf içi korelasyon katsayısı (%95 güvenlik aralığı) göz içi basıncı (GIB) için 0,70 (0,63–0,76) ve oküler nabız genliği (ONG) için 0,78 (0,72–0,83) idi. GIB ile SKK arasında hafif-orta düzeyde pozitif korelasyon saptandı (r: 0,34 p

Tartışma:

DKT ile yapılan gözlemci içi tekrarlayan GIB ve ONG ölçümlerinin uyumluluğu yüksek bulunmuştur. DKT ölçümleri SKK değerlerinden etkilenmektedir.

GİRİŞ

Aplanasyon tonometreleri ile yapılan ölçümlerin santral kornea kalinligindan (SKK) etkilenmesi (1,2) ve göz içi basıncının (GIB) doğru tespit edilmesinin öneminin anlaşılması, araştırmacıları yeni tonometreler geliştirmeye sevketmistir. Yeni geliştirilen bu cihazlardan biri de Paskal dinamik kontür tonometre’dir (DKT; Swiss Microtechnology AG, Port, İsviçre). Bu tonometre, GIB ölçümlerinde korneanin biyomekanik etkilerini ortadan kaldırmak için tasarlanmıştır. Sağlıklı insanlarda, glokomlu hastalarda ve refraktif cerrahi geçiren gözlerde; DKT ile GIB ölçümünün SKK’dan etkilenmediğini bildiren çalışmalar mevcuttur (3-5). Biyomikroskoba monte edilebilen bu cihaz ‘direkt transkorneal metot’ olarak isimlendirilen yöntemle GIB’i ölçer. Paskal DKT, GIB ölçümü ile es zamanlı olarak sistol ve diyastol arası GIB farkını ifade eden oküler nabız genliği (ONG) ölçümünü de yapabilmekleridir.

Bu çalışmanın birinci amacı homojen ve sağlıklı bir popülasyonda Paskal DKT ile ölçülen GIB ve ONG ölçümlerinin gözlemci içi değişimlerinin incelenmesidir. çalışmanın ikinci amacı ise oküler biyometrik faktörlerin DKT ölçümleri üzerine etkisi olup olmadığının tespit edilmesidir.

YÖNTEM VE GEREÇ

BULGULAR

Toplam 78 sağlıklı erkeğin 155 gözü (78 sağ göz 77 sol göz) çalışma kapsamına alındı. Bir göz, ptergium ve düzensiz astigmatizma varlığı nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Olguların yaş ortalaması 20,8 ± 1,6 (20-27) yıl idi. Çalışmaya alınan gözlerde ortalama SKK 549,7 ± 36,1 (468-656) pm, ortalama AU 23,7 ± 0,8 (21,9-27,7) mm ve ortalama ÖKD 3,6 ± 0,3 (3-4,2) idi. Tablo 1’de DKT ile yapılan ardışık ölçümlerin ortalamaları görülmektedir. ICC (%95 güvenilirlik aralığı) GİB için 0,70 (0,63-0,76) ve ONG için 0,78 (0,72-0,83) idi.

GİB ile AU ve ÖKD arasında anlamlı bir korelasyon tespit edilmedi. GİB ile SKK arasında hafif-orta düzeyde pozitif korelasyon saptandı (r:0,34 p<0,01). Doğrusal regresyon analizinde GİB’ın SKK’dan etkilendiği görüldü (p=0,001, r2=0,11). Buna göre her 1 pm SKK değişimi için GİB’de 0,025 (0,014-0,036) mmHg değişim olmakta idi.

ONG ile ÖKD arasında bir korelasyon saptanmadı. ONG ile SKK arasında hafif pozitif (r:0,21 p:0,008) ve AU arasında hafif negatif (r:-0,23 p:0,005) bir korelasyon saptandı. Ayrıca ONG ile GİB arasında orta-yüksek düzeyde bir pozitif korelasyon saptanmistir (r: 0,54 p: 0,001). Grafik 1’de ONG ile GİB arasındaki ilişkiyi gösteren dağılım grafiği gösterilmiştir.

TARTIŞMA

Bu çalışmada, sağlıklı genç erkek popülasy onunda Paskal DKT ile yapılan gözlemci içi GİB ve ONG ölçümleri arasındaki uyum yüksek bulunmuştur. Tekrarlanan ölçümlerde yüksek uyum gösteren sonuçların alınması bu tonometrenin güvenilir bir cihaz olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte SKK ile GİB arasındaki korelasyon, DKT ile yapılan ölçümlerin SKK’dan tamamen bağımsız olmadığını ortaya koymaktadır. Çalışmamızda ölçümleri etkileyebilecek olan yaş ve cinsiyet faktörünün sabitlenmesi sonuçların anlamlılığını daha da arttırmaktadır.

Boehm ve ark.(6) fakoemulsifikasyon öncesi intraka-meral manometri yerleştirilen ve şişe yüksekliği ayarlanarak 15, 20 ve 35 mmHg düzeylerine uyarlanmış 3 farklı klinik örnekte, DKT’nin gözlemci içi korelasyon katsayısını sırasıyla 0,82, 0,71 ve 0,63 olarak saptamıştır. Erdurmuş ve ark.(7) glokom ve oküler hipertansiyon-lu gözlerde DKT’nin tekrarlanabilirlik katsayısını 0,92 bulmuştur. Çalışmamızda da DKT ile GİB ve ONG ölçümü için korelasyon katsayıları 0,70 ve 0,78 olarak saptanmıştır. DKT’nin yüksek tekrarlanabilirlikte ölçümler yaptığını bizim sonuçlarımız da doğrulamaktadır.

İlk olarak Goldmann (8) aplanasyon tonometresi ölçümlerinin SKK’dan etkilendiğini bildirmiştir. Zamanla, SKK’nın farklı tonometrelerde GİB ölçümlerinin doğruluğu üzerine etkisi daha iyi anlaşılmıştır (9-11). DKT ile yapılan çalışmaların çoğu SKK’nın GİB ölçümleri üzerine belirgin bir etkisi olmadığını veya aplanasyon tono-metrelerine göre göreceli olarak daha az etkisi olduğunu göstermiştir. Siganos ve ark. (12) Goldmann aplanasyon tonometresi (GAT) ve non-kontakt tonometre (NKT) ölçümlerini SKK ile anlamlı oranda bağlantılı bulmuşlar ve her 10 _m SKK artışı için 0,3 mmHg GİB artışı bildirmişlerdir. Aynı çalışmada DKT’nin SKK’dan etkilenmediği de bildirilmiştir. İnsan kadavralarında yapılan bir çalışmada GAT ve pnömotonometre ile karsılaştırıldı-ğında DKT ile ölçülen GİB değerlerinin manometre ölçümlerine en yakın sonuçları verdiği saptanmıştır (13). Kaufmann ve ark.(14) sağlıklı gözlerde DKT ile yapılan GİB ölçümlerinin SKK’dan etkilenmediğini rapor ermişlerdir. Ku ve ark.’nın (15) 116 gözde yaptığı çalışmada DKT’nin SKK’dan istatistiksel olarak etkilenmediği ancak bu etkilenmenin anlamlılık düzeyine çok yaklaştığı bildirilmiştir (p=0.07). Bunlarla birlikte, bazı klinik çalışmalarda DKT ölçümlerinin kornea kalınlığından etkilendiği bildirilmiştir. Martinezde-la-Casa ve ark. (16) OHT ve glokomlu 90 hastanın 146 gözünde yaptıkları karşılaştırmalı çalışmada DKT’nin SKK’dan etkilendiği ancak bunun göreceli olarak aplanasyon tonometrelerin-den daha az olduğu bildirilmiştir. Ülkemizden yapılan bir çalışmada ise Öztürk ve ark.(17) sağlıklı 106 gözde DKT ile GAT, NKT ve Tonopen ölçümlerini değerlendirmişler ve DKT’nin GAT ve NKT gibi SKK’dan etkilendiğini bildirmişlerdir. Ancak bu çalışmada da yine DKT’nin, GAT ve NKT’ye göre SKK’dan istatistiksel olarak daha az etkilendiği saptanmıştır. Eser ve ark. (18) DKT ve Tonopen’in GAT ve NKT’ye göre SKK’dan daha az etkilendiğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda SKK’nın DKT ile GİB ölçümlerini etkilediğini gördük. Ancak bu etkilenme literatürle karşılaştırıldığında apla-nasyon tonometrelerine oranla daha düşük bulunmuştur (12, 14, 19, 20).

Aplanasyon tonometrileri ile yapılan GİB ölçümleri üzerine aksiyel uzunluğun etkisi ile ilgili farklı sonuçlar bildiren çalışmalar vardır (21-24). Li ve ark. (24) aksiyel uzunluk ile GAT ile ölçülen GİB arasında negatif bir ilişki olduğunu bildirmişlerdir. Bununla birlikte Medeiros ve ark. (22) GAT ile aksiyel uzunluk arasında bir ilişki saptamamışlardır. DKT ile yapılan bir çalışmada ise GİB ölçümünün aksiyel uzunluktan etkilenmediği bildirilmiştir (14). Çalışmamızda aksiyel uzunluk ve DKT ile GİB ölçümü arasında da bir ilişki saptanmamıştır. DKT, aplanasyon yapmadan ve korneaya çok az bir kuvvet uygulayarak GİB’i ölçtüğünden; oküler rijidite ve elastisi-te gibi aksiyel uzunluğu ilgilendiren oküler faktörlerden de göreceli olarak daha az etkilenmektedir. Ancak, her ne kadar DKT ile GİB ölçümünün SKK, kornea kurva-türü ve aksiyel uzunluk gibi oküler parametrelerden ap-lanasyon tonometrelerine göre daha az etkilendiği bildirilmekte ise de, korneanın biyomekanik özelliklerinden tamamen bağımsız ölçüm yaptığı söylenemez.

ONG, koroid perfüzyonunun indirekt göstergesidir ve kardiyak siklus sırasında oluşan oküler kan akımı hakkında bilgi verir (25,26). ONG; yaş, cinsiyet, hormo-nal durum ve kadiyovasküler hastalık gibi sistemik faktörlerden etkilenmekle birlikte, glokom ve yüksek miyo-pi gibi çeşitli oküler nedenlerden de etkilenebilmektedir.

Özçetin ve ark. (27) sağlıklı yaşlı bireylerde ONG’yi 2,8±0,8 mmHg tespit etmişlerdir. Erdurmuş ve ark. (28) da bununla uyumlu olarak sağlıklı bireylerde ONG’yi 2,81 ± 1,01 mmHg olarak saptamıştır. Ocakoğlu ve ark. (29) ONG’yi primer açık açılı glokomu olan gözlerde 3,35 ±1,1 mmHg, oküler hipertansiyonlu gözlerde 3,54±1,3 mmHg ve benzer yaş grubundaki sağlıklı gözlerde 2,71±0,9 mmHg olarak saptamışlardır. Çalışmamızda sağlıklı genç erkek bireylerde ortamalama ONG 3,46±1,26 mmHg olarak saptanmıştır. Çalışmamızda sağlıklı bireylerdeki ONG değerlerinin diğer çalışmalardan daha yüksek bulunmasının sebebi yaş ve cinsiyet faktörleriyle ilişkili olabilir.

Yapılan çalışmalarda DKT ile ölçülen ONG ile GİB arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Yüksek GİB’le birlikte, skleral duvar gerilimi artmakta ve göze sistolde gelen kan hacmi stres altında olan göz küresi duvarlarında elastik genişleme yapmaktan çok GİB’de belirgin bir artış oluşturmaktadır. Bu durum, ONG ile GİB arasında saptanan pozitif korelasyonu açıklayabilir (28,30). Ocakoğlu ve ark. (29) ONG ile GİB arasında zayıf da olsa pozitif bir ilişki saptamışlardır. Çalışmamızda da bununla uyumlu olarak ONG ile GİB arasında pozitif bir korelasyon saptanmıştır.

ONG ile aksiyel uzunluk arasındaki negatif ilişki varlığı bazı çalışmalarda bildirilmiştir (31, 32). Aksiyel uzunluğun artışı ile normal göze göre göreceli olarak daha düşük hacimde kan göz küresine ulaşmaktadır. Bu nedenle aksiyel uzunluk artışı ile ONG arasında ters bir korelasyon bulunmaktadır. Çalışmamızda da ONG ile aksi-yel uzunluk arasinda hafif negatif bir iliski bulunmustur. Çalışmamızda bu ilişkinin düşük düzeylerde kalması çalışmaya alınan bireylerin aksiyel uzunluk dağılımının normal sınırlarda olması ile açıklanabilir.

Sonuç olarak; DKT, GİB ölçümü için yeni ve kullanışlı bir teknolojidir. Tekrarlayan ölçümlerde uyumun yüksek olusu, SKK’dan göreceli olarak daha az etkilenmesi ve eş zamanlı olarak oküler nabız genliğini de ölçmesi bu tonometrenin başlıca avantajlarıdır.

Çalışma Popülasyonu

Bu çalışma GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göz Klinigi’nde gerçekleştirildi. Sağlık raporu almak için başvuran yaşları 20 ile 27 arasında değişen sağlıklı, erkek bireyler çalışma kapsamına alındı. Her olgu kendine uygulanacak işlem ve muayene yöntemi hakkında önceden bilgilendirildi ve onam formu imzalatıldı. Göz içi inflamasyon ve travma, mevcut veya önceki kornea hastalığı, kontakt lens kullanımı ve lazer uygulamalarini da içeren geçirilmiş göz cerrahisi dışlama kriterleri olarak alındı.

Ölçümler

Çalışmaya alınan olgulara rutin göz muayenesi ile birlikte sırasıyla on kamara derinliği (ÖKD) ve aksiyel uzunluk (AU) ölçümü, DKT ile GIB ve ONG ölçümü ve ultrasonik pakimetre yardımıyla SKK ölçümü yapıldı.

ÖKD ve AU ölçümü IOL Master (Carl Zeiss Meditec AG, Almanya) kullanılarak yapıldı. GIB ve ONG ölçümü her iki göze %0,5 proparakain ile topikal anestezi sağlandıktan sonra Paskal DKT kullanılarak yapıldı. Ölçümler aynı hekim tarafından hasta oturur pozisyonda ve dik olarak karşıya doğru bakarken, prob santral korneaya hafifçe temas ettirerek, korneaya baskı uygulamamaya özen gösterilerek alındı. Tüm ölçümler öğleden sonra saat 13.30 ile 14.30 arasında yapıldı. Her ölçüm arasında 5–10 dakika aralık kalacak şekilde aynı hekim tarafından (Ü.A.) ardışık 3 ölçüm gerçekleştirildi. Kalite skoru Q1 ve Q2 olan ölçümler güvenilir kabul edilerek kaydedildi. Kalite skoru düşük olan olgularda bu standarda ulaşana kadar tekrarlandı. SKK ölçümü topikal anestezi altında Passcan 300 P-Digital Biometric Ruler (Sonomed, ABD) ile yapıldı. Pakimetre probu, dilate olmamış pupil üzerinden kornea merkezine dik olacak şekilde ölçümler yapıldı ve ± 5 μm standart sapması olan beş ölçümün ortalaması kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

Istatistiksel analizler SPSS 11.5 programı (SPSS İnç., Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapıldı. Veriler ortalama ± standard sapma şeklinde ifade edildi. GIB ve ONG ölçümlerinin gözlemci içi uyum düzeyinin tespiti için gözlemci içi korelasyon katsayısı [Intraclass Correlation Coefficients (ICC)] ve 95% güvenilirlik aralığı hesaplandı. Oküler biyometrik faktörler ile GIB ve ONG arasındaki olası korelasyon analizi için Pearson korelasyon testi kullanıldı. Korelasyon analizinde 3 GIB ve ONG ölçümünün ortalaması kullanıldı. P değeri 0.05’in altında istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

References

Bhan A, Browning AC, Shah S, Hamilton R, Dave D, Dua HS, Effect of corneal thickness on intraocular pressure measurements with the pneumotonometer, Goldmann applanation tonometer and Tono-Pen. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002,43-1389

Tonnu PA, Ho T, Newson T, El Sheikh A, Sharma K, White E et al, The influence of central corneal thickness and age on intraocular pressure measured by pneumotonometry, non-contact tonometry, the Tono-Pen XL, and Goldmann applanation tonometry. Br J Ophthalmol 2005,89-851

Tonnu PA, Ho T, Sharma K, White E, Bunce C, Garway-Heath D, Acomparison of four methods of tonometry: method agreement and Interobserver variability. Br J Ophthalmol 2005,89-847

Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA et al, The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002,120-714

Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Bengtsson B, Hussein M, Early Manifest Glaucoma Trial Group. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002,120-1268

Boehm AG, Weber A, Pillunat LE, Koch R, Spoerl E, Dynamic contour tonometry in comparison to intracameral IOP measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008,49-2472

Erdurmus M, Totan Y, Hepsen IF, Yagci R, Comparison of dynamic contour tonometry and noncontact tonometry in ocular hypertension and glaucoma. Eye. 2009,23-663

Goldmann H, Factors influencing intraocular pressure. Bibl Ophthalmol 1970,81-97

Yagci R, Eksioglu U, Midillioglu I, Yalvac I, Altiparmak E, Duman S, Central corneal thickness in primary open angle glaucoma, pseudoexfoliative glaucoma, ocular hypertension, and normal population. Eur J Ophthalmol 2005,15-324

Koçak N, Günenç Ü, Goldmann Aplanasyon Tonometresinde hata kaynaklari. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol 1999,8-70

Doganay S, Er H, Cumhurcu T, Keskin U, Keratokonuslu olgularda santral kornea kalinliginin g&oumlz i&ccedili basinci &oumll&ccedil&uumlm&uumlne etkisi. T&uumlrkiye Klinikleri J Ophthalmol 2002,11-207

Siganos DS, Papastergiou GI, Moedas C, Assessment of the Pascal dynamic contour tonometer in monitoring intraocular pressure in unoperated eyes and eyes after LASIK. J Cataract Refract Surg 2004,30-746

Kniestedt C, Nee M, Stamper RL, Dynamic contour tonometry: A comparative study on human cadaver eyes. Arch Ophthalmol 2004,122-1287

Kaufmann C, Bachmann LM, Thiel MA, Comparison of dynamic contour tonometry with Goldman applanation tonometry. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004,45-3118

Ku JY, Danesh-Meyer HV, Craig JP, et al, Comparison of intraocular pressure measured by Pascal dynamic contour tonometry and Goldmann applanation tonometry. Eye 2006,20-191

Martinez-de-la-Casa JM, Garcia-Feijoo J, Vico E, et al, Effect of corneal thickness on dynamic contour, rebound, and Goldmann tonometry. Ophthalmology 2006,113-2156

ztürk F, Küsbeci T, Yavas G, Ermis SS, Kaplan Ü, INAN ÜÜ, Pascal Dinamik Kontur Tonometre ile &Oumll&ccedil&uumllen G&oumlz I&ccedili Basin&ccedil Degerlerinin Goldmann Applanasyon Tonometresi,Non Kontakt Tonometre Ve Tonopen Ile Karsilastirilmasi Ve Santral Kornea Kalinliginin Etkisi. Glokom-Katarakt 2006,1-171

Eser E, Baser EF, Seymenoglu G, Pascal Dinamik Kontur tonometre, Goldmann Aplanasyon Tonometresi, Tonopen ve Nonkontakt Tonometre ile G&oumlz I&ccedili Basinci &Oumll&ccedil&uumlmlerine Korneal, Refraktif ve Biyometrik Parametrelerin Etkisi. Glokom-Katarakt 2008,3-230

Hoffmann EM, Grus FH, Pfeiffer N, Intraocular pressure and ocular pulse amplitude using dynamic contour tonometry and contact lens tonometry. BMC Ophthalmol 2004,4

Kamppeter BA, Jonas JB, Dynamic contour tonometry for intraocular pressure measurement. Am J Ophthalmol 2005,140-318

Whitacre MM, Stein R, Sources of error with use of Goldmann-type tonometers. Surv Ophthalmol 1993,38-1

Medeiros FA, Weinreb RN, Evaluation of the influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurements using the ocular response analyzer. J Glaucoma 2006,15-364

Singh RP, Goldberg I, Graham SL, Sharma A, Mohsin M, Central corneal thickness, tonometry, and ocular dimensions in glaucoma and ocular hypertension. J Glaucoma 2001,10-206

Li Q, Li M, Fan Z, Wang N, The influence of central corneal thickness and corneal curvature and axial length on the measurement of intraocular pressure. Yan Ke Xue Bao. 2002,18-176

Langham ME, To’Mey KF, Aclinical procedure for the measurements of the ocular pulse-pressure relationship and ophthalmic arterial pressure. Exp Eye Res. 1978,27-17

Silver DM, Farrell RA, Validity of pulsatile ocular blood flow measurements. Surv Ophthalmol. 1994,38-72

zçetin H, Baykara M, Atasoy A, Kaya DT, Aslanci ME, Günerigök MS, Ok&uumller Nabiz Amplit&uumld&uuml&rsquon&uumln Degerlendirilmesinde Dinamik Kontur Tonometre&rsquonin &Oumlnemi. Glokom-Katarakt 2008,3-153

Erdurmus M, Karadag R, Keskin UC, Uzun F, Hepsen IF, Dinamik Kontur Tonometri ile Ok&uumller Puls Amplit&uumld &Oumll&ccedil&uumlm&uuml ve Bu &Oumll&ccedil&uumlme Santral Kornea Kalinligi, Aksiyel Uzunluk ve &Oumln Kamara Derinliginin Etkisi. TOG 2007,37-414

Ocakoglu , Uçar D, Pascal Dinamik Kont&uumlr Tonometresi Kullanarak Glokomlu ve Ok&uumller Hipertansif Hastalarda Ok&uumller Nabiz Genligi &Oumll&ccedil&uumlmleri. TOG 38: 198&ndash 2008

Kaufmann C, Bachmann LM, Robert YC, Thiel MA, Ocular pulse amplitude in healthy subjects as measured by dynamic contour tonometry. Arch Ophthalmol. 2006,124-1104

James CB, Trew DR, Clark K, Smith SE, Factors influencing the ocular pulse-axial length. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1991,229-341

McBrien NA, Gentle A, Role of the sclera in the development and pathological complications of myopia. Prog Retin Eye Res. 2003,22-307

Dinamik Kontür Tonometre Ölçümlerinin Değişkenliği ve Oküler Biyometrik Faktörlerle İlişkisi