ÖZET

Amaç:

Endotel ve Descemet zarının korunduğu korneal patolojilerde derin ön lameller keratoplastinin görsel ve refraktif sonuçlarını ve komplikasyonlarını değerlendirmek.

Gereç ve Yöntemler:

Yaşları 12-52 arasında (ort. 28) olan farklı tanılarla derin ön lameller keratoplasti (DÖLK) uygulanan 22 hastanın 22 gözü çalışmaya alındı. Hastaların ameliyat öncesi düzeltilmiş görme keskinlikleri 10 cm.den parmak sayma ile 0.4 arasında, refraksiyon değerleri sferik -9.00 ile - 20.00 (ort. 12.25±3.25), silendirik -5.00 ile -13.00 (ort. 8.75±2.50) Dioptri (D) arasında idi. Tüm hastaların ameliyat öncesi göz içi basınç değerleri normal sınırlarda, pakimetri değerleri 280 ile 510 μ arasında (ort. 410±38 μ), keratometri değerleri K1 ort.55±6.4, K2 ort 57±6.2 D idi. Tüm hastalarda büyük hava kabarcığı oluşturulmaya çalışılarak DÖLK uygulandı. Büyük hava kabarcığı oluşturulamayan olgularda künt spatula ile manuel diseksiyon yapıldı. Ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinliği ve refraksiyon değerleri arasındaki fark Wilcoxon testi ile kıyaslandı.

Sonuç:

Uygun endikasyonlarda uygulandığında başarılı görsel ve refraktif sonuçlar sağlayabilen, greft reddi gibi ciddi komplikasyonların daha az görüldüğü bir cerrahi olan DÖLK, geliştirilen yeni tekniklerle endoteli ve Descemet zarı sağlam olan olgularda ilk tercih keratoplasti yöntemi olabilir.

Bulgular:

Hastalar 5-32 (ort. 22) ay takip edildi. Tüm hastalarda ameliyat sonrası görme keskinliği arttı. Ameliyat sonrası düzeltilmiş görme 3. ayda 8 olguda (%36), 6. ayda 11 olguda (%50), 1. yılda 16 olguda (%72) 0.6 ve üzeri idi. Ameliyat sonrası refraksiyon değerleri sferik +7.00 ile -6.25 (ort. 5.00±1.25), silendirik +6.00 ile -6.00 (ort. 4.25±0.85) D arasında idi (p<0.0001). Keratometri değerleri K1 38-57, K2 42-60 arasında, pakimetri değerleri 480-560 μ arasında (ort. 510±18) idi. Hastaların 3'ünde ameliyat sırasında mikroperforasyon gelişti. Takiplerde 2 hastada çift ön kamara, 1 hastada ara yüzey kırışıklığı, 2 hastada ara yüzeyde yabancı cisim, 1 hastada grefon absesi ve 1 hastada da grefon ayrışması gözlendi. Hastaların hiçbirinde grefon reddi gözlenmedi.

GİRİŞ

Derin ön lameller keratoplasti endoteli ve Descemet zarı (DZ) sağlam olan kornea patolojilerinde lameller keratoplastinin derinliği arttırılarak geliştirilmiş olan korneal epitel ve stromanın değiştirildiği bir keratoplasti yöntemidir.Tekniğin penetran keraroplastiye göre en büyük avantajı grefon reddi oranlarının daha düşük olması dır (1). Ayrıca endotel değiştirilmediği için ameliyat sonrası steroid kullanım süresi kısalmakta ve steroide bağlı komplikasyonlar daha az görülmektedir (2,3).

Descemet zarı ile stroma arasındaki boşluğa ulaşım ilk kez 1974'te Anwar tarafından tanımlanmıştır. Ayrıca ilk kez Anwar donör korneadaki endotel ve Descemet zarını uzaklaştırarak nakil yapmış, 1980'de Archilla ilk kez intrastromal hava injeksiyonu ile spatular diseksiyonun kolaylaştırılabilecegini belirtmiştir. Birkaç yıl sonra Sugita hidrodelaminasyon ile DZ'nın stromadan ayrılması yöntemini tanımlamış, daha sonra Melles tarafından aynı amaçla viskoelastikler kullanılarak viskodelaminasyon teknigi denenmiştir (4,1). Kesin olarak kabul edilmiş bir yöntem olamamakla birlikte farklı tekniklerle cerrahın işi kolaylaştırılabilir (1).

Bu çalışma endoteli ve DZ saglam olan fakat kornea nakli gereken hastalarda uygulanan derin ön lameller keratoplasti ameliyatının görsel ve refraktif sonuçlarını ve komplikasyonlarını degerlendirmek amacıyla yapıldı.

GEREÇ ve YÖNTEMLER

Saglık Bakanlıgı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Egitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Klinigi'nde Ocak 2003-Mart 2005 tarihleri arasında farklı tanılarla derin ön lameller keratoplasti yapılan 22 hastanın 22 gözü çalışmaya alındı.

Yaşları 12-52 arasında (ort. 28) olan 11 kadın, 11 erkek 22 hastanın tanıları Tablo 1'deki gibidir.

Hastaların ameliyat öncesi düzeltilmiş görme keskinlikleri 10 cm.den parmak sayma ile 0.4 arasında, refraksiyon degerleri sferik -9.00 ile -20.00, silendirik -5.00 ile13.00 D arasında idi. Tüm hastaların ameliyat öncesi göz içi basınç degerleri aplanasyon tonometresi ile ölçüldü ve normal sınırlarda bulundu (12-19 mmHg). Ameliyat öncesi pakimetri degerleri 280 ile 510 μ arasında (ort. 410±38 μ) ölçüldü. Keratometri ortalama degerleri K1 55±6.4, K2 57±6.2 D idi.

Ameliyat Teknigi:

Ameliyat öncesi rutin hazırlıklar tamamlandıktan sonra santral kornea işaretlendi ve Hessburg-Barron vakum trepan kullanılarak kornea, kalınlıgının % 60-80'ini içerecek şekilde trepanize edildi.29 G ignenin egimli ucunun altta olmasına dikkat edilerek kesi yerinde uygun bir nokta seçildi ve korneal stromanın merkezine dogru igne ucu yaklaşık 3-4 mm. ilerletildi. Bu şekilde DZ önünde olundugu düşünüldügünde intrastromal hava enjeksiyonu ile büyük hava kabarcıgı oluşturulmaya çalışıldı. İstenilen şekilde büyük hava kabarcıgı ilk denemede oluşturulamadıgında igne başka bir giriş noktasından aynı şekilde tekrar sokularak ikinci denemeler yapıldı. Büyük hava kabarcıgı oluşturularak tamamlanabilen olgu sayısı 13 idi. Diger olgularda ise hava korneal stroma içerisine yayıldı ve kornea beyaz bir disk halini aldı. Bu durumda manuel diseksiyona devam edildi. Diseksiyonu kolaylaştırmak için başlangıçta ön kamaraya parasentezle girilerek bir miktar ön kamara sıvısı boşaltıldı. Tüm stromal katlar bu şekilde kaldırıldıgında tamamen şeffaf ve pürüzsüz bir yüzey olan DZ'na ulaşıldı.

Hastaların üçünde (%13.6) spatular diseksiyon aşaması nda mikroperforasyon gelişti. Bu hastalarda ön kamaraya hava verilerek işleme devam edildi ve cerrahi, başarı ile sonlandırıldı. Donörün endotel ve DZ'ı soyuldu. Ara yüzey, serum fizyolojik ile dikkatlice temizlendi. Donör doku alıcı yataga 10/0 monoşaman sütür ile sütüre edildi. Kullanılan sütür teknikleri Tablo 2'de belirtilmiştir.

Hastalara ameliyat sonrası 5x1 %0.1'lik deksametazon ve %0.3'lük tobramisin tedavisi başlandı. Steroid tedavisine 1.5-7 ay (ort. 3 ay) devam edildi.

BULGULAR

Çalışmaya alınan 22 hastanın ortalama takip süresi 22 (5-32) ay idi. Tüm hastalarda ameliyat sonrası görme keskinligi arttı (p<0.0001). Ameliyat sonrası düzeltilmiş görme keskinligi 3.ayda 8 olguda (%36), 6.ayda 11 olguda (%50), 1.yılda 16 olguda (%72) 0.5 ve üzeri idi. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinligi Tablo 3'te gösterildigi gibidir.

Ameliyat öncesi refraksiyon degerleri sferik -9.00 ile -20.00 (ort. 12.25±3.25) D, silendirik -5.00 ile -13.00 (ort. 8.75±2.50) D arasında iken ameliyat sonrası sferik +7.00 ile -6.25 (ort. 5.00±1.25) D, silendirik +6.00 ile -6.00 (ort. 4.25±0.85) D olarak ölçüldü (Wilcoxon testi ile sırasıyla p<0.0001 ve p<0.0001). Göz içi basınç degerleri ameliyat sonrası tüm hastalarda normal sınırlarda kaldı. Keratometri degerleri K1 38-57, K2 42-60 D arasında bulundu. Pakimetri degerleri 480 ile 560 μ arasında (ort. 510±18 μ) idi. Hastalara ameliyat sonrası başlanan topikal %0.1'lik deksametazon tedavisine 1,5-7 ay (ort.3 ay) devam edildi.

Hastaların sütürleri 3-12. ayda (ort. 5. ayda) alınmaya başlandı. Sütür alınırken korneal topografiye göre hareket edildi ve tek tek sütüre edilmiş olan hastalarda birer hafta arayla atlanarak sütürler alındı. Kombine sütür uygulanan hastalarda önce tek sütürler alınıp devamlı sütürlerin alınması ameliyat sonrası ortalama 9. aya bırakıldı. 16 tek sütürlü bir hastada 5. ayda sütür alınırken grefonda ayrışma izlendi ve resütürasyon yapıldı. Bu hastada tüm sütürler yine atlanarak 15. ayda alındı.

Biyomikroskopik muayene bulguları: Ameliyat sonrası 1. günde tüm hastalarda grefonda ödem mevcuttu. İlk haftanın sonunda 3 hasta dışında grefon saydam olarak izlendi. Bu hastalardan birinde ara yüzey kırışıklı gı gelişti. Yogun topikal steroid tedavisi ile 1.ayda grefonda açılma görüldü. Diger 2 hastada çift ön kamara gelişti ve ön kamaraya hava injeksiyonu yapıldı. Bu işlemin ertesi gününde grefon saydamdı. İki hastada ameliyat sonrası ara yüzeyde küçük boyutta yabancı cisim saptandı. Periferde oldukları ve görmeyi olumsuz etkilemedikleri düşünüldügünden tedavi uygulanmadı.

Bir hastada ameliyat sonrası 3. ayda grefon absesi gelişti. Medikal tedaviye cevap alınamadıgından hastaya penetran keratoplasti uygulandı. Hastaların hiçbirinde red reaksiyonu izlenmedi. Gelişen komplikasyonlar Tablo 4'te belirtilmiştir.

TARTIŞMA

Keratoplasti yöntemlerinden biri olan penetran keratoplasti uzun yıllardır uygulanmaktadır ve kısa dönem sonuçları oldukça başarılı bulunmuştur. Ancak uzun dönem sonuçları degerlendirildiginde sonuçların sanıldıgı kadar mükemmel olmadıgı görülmektedir (1). Lameller keratoplastideki rejeksiyon ve endotel hücre kaybı oranlarının düşük olması ve gereken durumlarda sonradan penetran keratoplastiye olanak saglaması endotelin saglam oldugu olgularda lameller keratoplastiyi tercih edilebilir kılar (1,5).

Endotel ve DZ'nın saglam oldugu olgularda lameller keratoplastinin derinligi arttırılmaya çalışılmış ve düzgün bir ara yüzey saglamak ve skar gelişimini azaltabilmek amacıyla DZ'na kadar ulaşımın hedeflendigi derin ön lameller keratoplasti yöntemi geliştirilmiştir (1).

Descemet zarına ulaşımı kolaylaştırmak amacıyla birçok yöntem denenmiş ve yeni teknikler tanımlanmış olsa da bunların hiçbirinin digerine üstün oldugu net olarak söylenemez (1).

Aşamalı lameller diseksiyon ile DZ'na ulaşılabilir. Fakat bu yöntem genellikle zaman alıcı ve yorucu olmaktadır. Anwar'ın büyük hava kabarcıgı oluşturma teknigi stromayı eksize etmeden önce korneal stromadan DZ'nın ayrılması için özel bir yoldan hava injeksiyonu temeline dayanır. Bizim çalışmamızda da Anwar'ın büyük hava kabarcıgı teknigi ile cerrahiyi kolaylaştırmak hedeşendi. İstenilen şekilde büyük hava kabarcıgı ilk denemede oluşturulamadıgında başka bir giriş noktasından aynı şekilde igne sokularak ikinci denemeler yapıldı. Büyük hava kabarcıgı oluşturularak tamamlanabilen olgu sayısı 13 idi. Diger olgularda aşamalı lameller diseksiyon teknigi kullanıldı. Çalışmamızda mikroperforasyon oranı %13.6 olarak bulundu.

Sugita tarafından tanımlanan hidrodelaminasyon yönteminde stromal dokuya verilen BSS solüsyonu ile diseksiyonun kolaylaştırılması hedeşenir. Diseksiyon aşamasında derin stromanın normale yakın yapıda oldugu görüldügünde eksizyon durdurulabilir. Küçük bir parça stromanın eksize edilmeden bırakılmasının görmeyi etkilemedigi gözlenmiştir (6).

Stromanın DZ'ından ayrılmasını kolaylaştırmak için tanımlanan diger bir yöntemde viskoelastikler kullanılır (7,8). Panda ve arkadaşlarının lameller keratoplastide dört farklı diseksiyon teknigini karşılaştıran çalışmalarında 1. grupta hava ile, 2. grupta metilselüloz ile, 3. grupta BSS ile ve 4. grupta ayrıştırıcı kullanılmadan diseksiyon yapılmış ve bu gruplarda elde edilen sonuçlar degerlendirilmiştir. Diseksiyon zamanı bir ayrıştırıcı ile belirgin olarak azalmış ve BSS ile bu süre en kısa bulunmuştur. Gruplar arsında görme keskinligi, sferik refraksiyon ve endotel hücre sayısı arasında anlamlı fark bulunamamış fakat BSS ile hidrodelaminasyonun operasyon zamanını belirgin olarak kısalttıgı ve kolay uygulanabilir bir yöntem oldugu belirtilmiştir (9,10).

Hastalarımızın %85.4'ünde ön tanı keratokonus idi. Keratokonus en yaygın korneal greft uygulanan progresif bir korneal ektatik stromal distrofidir. PK ile başarılı sonuçlar bildirilmiş olmasına ragmen hastalar çogunlukla genç oldugu için red reaksiyonu sık gözlenmektedir. Derin lameller keratoplasti (DLK) bu hastalarda iyi bir seçenek olabilir. Teorik olarak DLK rejeksiyon riskini azaltır çünkü korneal dokuda rejeksiyon için temel hedef transplante edilen endoteldir. Donör epitelinin zamanla alıcı epiteli ile degiştigi düşünülmektedir (2). Çünkü kornea merkezindeki epitel hücreleri geçici çogalan hücrelerdir, kök hücre degillerdir. Alıcının kök hücreleri birkaç ayda donörün merkezini örter. Bu yüzden DÖLK, korneal substratın (kollajen lifler) ve stromal hücrelerin transplantasyonudur denilebilir (2).

DÖLK'de ön kamaraya girilmedigi için sineşi, sekonder glokom gibi ön kamara komplikasyonları gözlenmez (6). Bizim serimizde de bu tür komplikasyonlar gelişmemiştir. Teorik olarak endotelyal red reaksiyonu olmaz ve donör endotel hücresine ihtiyaç olmadıgından nisbeten fazla bekletilmiş donör kornealar kullanılabilir (6).

DÖLK sonrası katarakt cerrahisinde endotel hasarı ve immun rejeksiyon, göz içi basınç yükselmesi gibi komplikasyonlara PK'ye göre daha az rastlanmaktadır (3). Biz hastalarımızın hiçbirinde ameliyat sonrası göz içi basınç yükselmesi saptamadık. Hastalarımızda topikal steroid kullanım süresi ortalama 3 ay idi. DÖLK sonrası göz içi basınç yükselmesinin az görülme sebebi muhtemelen topikal steroid kullanım süresinin daha kısa olmasıdır (3).

Çalışmamızdaki hastaların %72'sinde 1. yıl sonunda 0.5 ve üzeri görme elde edildi. Birinci haftada tüm hastalarda grefon saydamdı. Astigmatizma oranı son kontrolde 4.25±0.85 D idi. Funnel ve arkadaşları 20 hastaya DÖLK, 20 hastaya PK uygulayarak yaptıkları karşılaştırmalı çalışmalarında en iyi düzeltilmiş görme keskinligi açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark olmadıgını ancak PK grubunda astigmatizmanın belirgin olarak yüksek oldugunu bulmuşlardır (3). Panda ve arkadaşları ise DÖLK grubunda geç dönemde görme keskinliginin daha iyi oldugunu, daha hızlı saydam grefona ulaşıldıgını, daha düşük astigmatizma oluştugunu ve endotel yogunlugunun daha iyi oldugunu bildirmişlerdir (11).

Korneal transplantasyon sonrası en sık görülen komplikasyonlar arasında sütüre baglı komplikasyonlar yer alır. Geç dönem yara yeri ayrışması veya ektazisi nadir olmakla birlikte görülebilir (12). Bizim çalışma grubumuzdaki 1 hastada 5. ayda sütür alımı sırasında yara yeri ayrışması izlendi. Hastaya resütürasyon yapılıp 15. ayda tüm sütürler alındı. Bir hastada grefon absesi gelişti. Bunun sebebi saptanamadı. Bu hastaya 3. ayda PK yapıldı.

Archilla, Morison ve Swan gibi bazı cerrahlar önceleri endoteli de içeren tam kat greft kullanmışlardır. Young ve arkadaşları endotelin antijenik materyal ürettigini ve bu antijenin korneada inflamatuar cevaba yol açtıgını, endotel hücrelerine zarar verdigini ya da ara yüzey skarlanmasına sebep oldugunu gösterdiler. Bu yüzden endotel ve DZ'nın uzaklaştırılması bu komplikasyonları en aza indirmek açısından daha uygundur (13). Bizim serimizde de tüm hastalarda kullanılan donör korneanın DZ ve endoteli tripan mavisi ile boyanarak soyulduktan sonra alıcıya sütüre edilmiştir.

Donör ile alıcı arasında çift ön kamara DÖLK veya lameller keratoplasti sonrası özellikle tam kat donör kullanıldıgında sık rastlanan bir komplikasyondur. DZ'ında mikroperforasyon oldugunda endoteldeki aköz hümör ameliyat sonrası ara yüzeyde birikebilir ve çift ön kamaraya neden olabilir. Mikroperforasyonları sınırlamak veya çift ön kamara oluşumunu önlemek için ön kamaraya hava verilebilir (1,14). Bizim ameliyat sırasında mikroperforasyon gelişen hastalarımızdan 2'sinde sonraki takiplerde çift ön kamara gözlenmiş ve hava injeksiyonu ile bu komplikasyon tedavi edilmiştir.

SONUÇ

Kornea transplantasyonunda ameliyat sonrası düzensiz astigmatizma dışında, en önemli komplikasyonlar arasında red reaksiyonu yer alır. DZ ve endoteli saglam olan hastalarda uygulanabilen derin ön lameller keratoplasti, bu ciddi sorunla karşılaşma riskini anlamlı ölçüde azaltmaktadır. Kısa süreli steroid kullanım ihtiyacı, göz içi komplikasyonların minimal oluşu, gerektiginde sonradan PK uygulanabilmesi gibi avantajları yanında bu yöntemle başarılı refraktif ve görsel sonuçlar saglanabilmektedir. Kolaylaştırılmış cerrahi tekniklerin gelişimi ile DÖLK, endotelyal patolojisi olmayan birçok olguda ilk tercih edilecek yöntem olabilir.