ÖZET

Amaç:

Desfloran anestezisi altında şaşılık cerrahisi yapılan çocuk hastalarda okülokardiyak refleks gelişme oranları, traksiyona maruz kalan kasa göre dağılımları ile postoperatif bulantı-kusma sikliklarinin değerlendirilmesi.

Tartışma:

Günümüzde şaşılık cerrahilerinde etkili indüksiyon, hızlı derlenme ve minimal postoperatif komplikasyonlara neden olmasından dolayı inhalasyon anesteziklerden biri olan desfloran sıklıkla kullanılmaktadır. Desfloran anestezisi ile OKR ve POBK sıklığının düşük olması,özellikle çocukluk çağında günübirlik anestezide güvenilir bir şekilde kullanılmasını sağlamaktadır.

Bulgular:

OKR gelişme oranı grup 1’de %48, grup 2’de ise % 36.3 idi ve bu fark anlamlı değildi. Kız-erkek ve sağ-sol gözler arasında OKR gelişme şıklığı açısından fark izlenmedi. Müdahale edilen toplam 96 kaşın 41’inde OKR gelişmişti ve bunun en fazla iç rektus kasinda ve sırasıyla alt rektus, alt oblik ve dış rektus kaşlarında olduğu belirlendi. POBK şıklığı ise % 11.4 idi.

Yöntem:

Şaşılık cerrahisi planlanan 2-6 yaşındaki 18 hasta (grup 1) ile 7-15 yaşındaki 17 hasta çalışmaya dahil edildi. Desfloran anestezisi ile ameliyatları yapılan hastalarda entübasyon öncesi, entübasyon sonrası, müdahale edilecek kas bölgesine ulaşıldığında ve traksiyon sırasında kalp hızları, sistolik kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonlari değerlendirildi. Traksiyon sırasındaki kalp hızında bazal değerlere göre % 20 ve daha fazla azalma, aritmi-arrest gelişimi okülokardiyak refleks (OKR) olarak kabul edildi. Ayrıca ilk 24 saatteki postoperatif bulantı kusma (POBK) ve antiemetik gereksinimleri, ertesi günkü kontrollerinde ebeveynler sorgulanarak takip edildi.

GİRİŞ

Şaşılık operasyonlarında okülokardiyak refleks (OKR) ve postoperatif bulantı kusma (POBK) gelişme şıklığı fazladır (1,2). OKR cerrahi girişim sırasında göze, orbitaya ve sıklıkla da ekstraoküler kaslara uygulanan mekanik uyarı sonucu gelisebilen bir trigeminovagal reflekstir (1) ve kalp atım hızının bazal seviyeden %20 veya daha fazla azalması, disritmi veya sinoatriyal arrest ile karakterize bir durumdur (3). POBK ise hastalarda ciddi rahatsızlık hissine ve özellikle de küçük yaş grubundaki hastalarda dehidratasyona neden olabilen istenmeyen bir yan etkidir (2).

Şaşılık operasyonlarında OKR ve POBK gelişiminde kullanılan anestezik ajanların etkisi büyüktür. Sevofloran ve desfloran gibi düşük çözünürlük özelliğine sahip olan inhalasyon ajanları erken derlenme (gözlerini açma ve komutlara uyabilme) ve yan etkilerinin azlığı nedeniyle günübirlik anestezi uygulamalarında sıklıkla tercih edilmektedirler (4). çalışmamızda desfloran anestezisi altında şaşılık cerrahisi planlanan iki farklı yaş grubu arasında OKR gelişme oranları, traksiyona maruz kalan kasa göre dağılımları ile postoperatif bulantı-kusma sikliklarinin değerlendirilmesi planlandı.

MATERYAL ve METOD

Fakülte etik kurul onayı alındıktan sonra şaşılık operasyonu planlanan 2-15 yaş arasında, ASAI-II, toplam 35 çocuk hasta çalışmaya dahil edildi. Kardiyovasküler hastalık tanısı olan veya kardiyovasküler ilaç kullanan hastalar çalışma dışında tutuldu.

Hastalar 2-6 yaş (Grup 1, n=18) ve 7-15 yaş (Grup 2,n=17) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Preoperatif hazırlık odasında damar yolu açılan hastalara premedikasyon uygulanmadı. Operasyon odasına alınan hastaların monitorizasyonu elektrokardiyografi, non invaziv kan basıncı ölçümü ve pulse oksimetre ile sağlandı (Drager, Çiçero EM). Anestezi indüksiyonu kirpik refleksi kaybolana kadar 4-7 mg/kg tiyopental sodyum ve endotrakeal entübasyon ise 0.1 mg/kg vekuronyum bromür ile sağlandı.Yeterli kas gevşekliği sağlandıktan sonra hastalar entübe edildi. Anestezi idamesi desflorane, % 50 N2O + %50 O2 karışımı ile sağlandı. Tüm hastaların kalp hızları (N), sistolik kan basıncı (KB) ve periferik oksijen satürasyonlari (POS) sırasıyla entübasyon öncesi (N1, KB1, POS1), entübasyon sonrası (N2, KB2, POS2), her bir ekstraoküler kas için ayrı ayrı olmak üzere kas bölgesine ulaşıldığında (N3, KB3, POS3) ve kasa traksiyon uygulanması esnasında (N4, KB4, POS4) kaydedildi. Traksiyon sırasındaki kalp hızında bazal değerlere (N1) göre % 20 ve daha fazla azalma, aritmi-arrest gelişimi okülokardiyak refleks olarak kabul edildi. Kas traksiyonunun sonlandirilmasiyla bu değerlerde düzelme gözlenmediyse 0.01 mg/kg atropin iv uygulandı. Postoperatif dönemde ilk 6 saat hastalar hastanede yatırılarak takip edildi ve vital bulguları stabil seyreden ve oral alıma başlayan hastalar taburcu edildiler. Ayrıca postoperatif ilk 24 saatteki bulantı - kusma ve antiemetik gereksinimleri, ertesi günkü kontrollerinde ebeveynler sorgulanarak takip edildi.

İstatiksel değerlendirme için uygun yerlerde Pearson kikare testi, MannWhitney U testi ve t- testleri kullanıldı. P değerinin 0.05’den küçük olması istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Ortalama 7.4± 4.3 yaşında olan hastaların 18’i 2-6 yaş arasında (grup 1) ve 17’si 7-15 yaş arasında (grup 2) idi. Iki grup arasında yaş, cinsiyet, müdahale edilen kas sayısı ve lateralite açısından fark bulunmamaktaydi (Tablo 1). Premedikasyon kullanılmadan desfloran anestezisi ile yapılan şaşılık cerrahilerinde OKR gelişme oranı grup 1’de %48, grup 2’de ise % 36.3 idi ve istatistiksel olarak bu fark anlamlı değildi (p= 0.248) (Tablo 2). Kız- erkek ve sağ- sol gözler arasında OKR gelişme şıklığı açısından fark izlenmedi (sırasıyla p= 0.782 ve 0.884). OKR toplam 96 kaşın 41’inde gelişti (% 42.7). Kas tiplerine göre incelendiğinde bu sıklığın en fazla iç rektus kasinda ve sırasıyla alt rektus, alt oblik ve dış rektus kaşlarında olduğ u belirlendi (Şekil 1). Hastaların hiçbirinde intravenöz atropin gerekmedi ve hiçbir hastada aritmi veya asistoli gelişmedi. Her 2 gruptaki desfloran anestezisine bağlı kalp hızı ve kan basıncı değerleri şekil 2’de özetlenmektedir. Her 2 grupta da bazal nabız (N1) ile N3 arasında fark bulunamamisken, diğer tüm değerlerin birbiri arasındaki fark istatiksel olarak anlamlıydı. Ayrıca kan basıncı değerlerinden KB2 ile KB4 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi. Diğer KB değerlerinin birbiri arasındaki fark ise anlamlı bulunmadı. Periferik oksijen satürasyonu değerleri ise tüm ölçümlerde %100 olarak ölçüldü.

POBK şıklıklarına bakıldığında ise grup 1’den 1 hastada (%5.5), grup 2’de ise 3 hastada (%17.6) geliştiği görüldü ve 2 grup arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (Tablo 2). Postoperatif bulantı tüm hastalarda hastanede gözlem altında tutuldukları ilk 6 saat içinde oldu. Kusma ise bu hastalarda en fazla 1 kez gelişti ve hiçbirinde antiemetik gereksinimi olmadı. Bulantı kusma sıklığının takip edildiği sonraki saatlerde de hastaların hiçbirinde bulantı veya kusmanin gelişmediği ebeveynler tarafından bildirildi.

TARTIŞMA

Şaşılık cerrahileri günümüzde hastanede yatarak takibi gerektirmeyecek şekilde, günübirlik anestezi yöntemleriyle gerçekleştirilmektedir. Özellikle çocukluk çağındaki hastalarda ameliyat sonrası erken dönemin kolay atlati labilmesi, bulantı, kusma ve ağrı gibi şikayetlerin az olması, erken derlenme sağlayan ajanların daha fazla tercih edilmesine neden olmaktadır. Ideal bir günübirlik anestezide indüksiyon etkili, derlenme hızlı ve postoperatif komplikasyonlar minimal olmalıdır. Bu özelliklerinden dolayı düşük çözünürlüğe sahip volatil anestezik ajanlardan sevofloran ve desfloran şaşılık cerrahilerinde sıklıkla kullanılmaktadır.

Şaşılık cerrahisi sırasında ekstraoküler kaslara yapılan traksiyon, trigeminovagal refleks aracılığıyla vagal tonusu artırarak sinüs bradikardisi, ektopik atriyal atım, bigeminal ve multifokal prematür ventriküler kontraksiyonlar gibi çeşitli disritmilere neden olabilir (3,4,5) ve tümü “okülokardiyak refleks” olarak isimlendirilir. OKR gelişme şıklığı %14- 90 arasında bildirilmekle beraber (6), vagal tonusun daha belirgin olmasından dolayı OKR çocuklarda daha sık olarak gelişmektedir (1). Kullanılan anestezik ajan ve premedikasyon ise OKR gelişme şıklığını en fazla etkileyen faktörlerdir (6). Genel anesteziye ek olarak yapılacak peribulber blogun OKR şıklığını azalttığı gösterilmiştir (7). Topikal lidokain damla uygulamasının OKR şıklığı ve şiddetini azalttığını (8) ve etkisiz olduğunu belirten (7) çalışmalar da mevcuttur. Ayrıca OKR gelişimini önlemede intravenöz antikolinerjik ilaçların etkili, kontrollü ventilasyonun etkisiz olduğu bildirilmiştir (9). Şaşılık cerrahisinde ekstraoküler kaslara traksiyonun hızlı yapılması ile OKR %87 sıklıkla gelismekteyken, yavaş uygulanan traksiyon ile bu oran %51’e düşmektedir (10). Ekstraoküler kaslara traksiyon sırasında nazik davranılması ise OKR profilaksisinde halen en etkili yöntem olarak bilinmektedir.

POBK günübirlik anestezide hastanın hastaneden taburcu olmasını geciktirebilecek önemli bir yan etkidir ve % 48 ila 85 arasında görülmektedir (11). Genel anesteziye ek olarak yapılacak peribulber bupivakain enjeksiyonu veya topikal %2 lidokain ile POBK belirgin şekilde daha az gelişmiştir (7). Propofol kullanımında POBK düşük oranlarda (%24-35) bildirilmesine rağmen, OKR gelişiminin sık görülmesi (%75), bu ilâcın şaşılık cerrahisi için çok fazla tercih edilmemesine neden olmaktadır (2,3,4,5). Gürkan ve ark. sevofloran ve propofolün etkilerini karflilastirdiklari çalışmada OKR insidansının sevofloran ile daha düşük olduğunu (%50, %75); ancak POBK’nin ise propofol kullanımında daha az (%70, %35) görüldüğünü belirtmiştir (5). Desfloran anestezisi ile yapmış olduğumuz bu çalışmada POBK şıklığı %11.4 olarak bulunmuştur ve hiçbir hastada antiemetik gereksinimi olmamıştır. Küçük yaş grubunda 1 hastada, büyük yaş grubunda ise 3 hastada POBK gelişmiş olmasına rağmen POBK gelişen hasta sayısı düşük olduğundan, gruplar arasında elde edilen fark istatiksel anlamlılık için yeterli olmadığı düşünülmektedir.

İnhalasyon anesteziklerden sevofloran ve desfloran in vivo koşullarda kalp hızını artırıcı özelliğe sahiptirler (12). Sevofloran bu etkisini vagal aktiviteyi inhibe ederek (6), desfloran ise doğrudan sempatik aktiviteyi artırarak göstermektedir (13). Bu 2 ajan ile yapılan şaşılık cerrahilerinde OKR insidansının diğer anesteziklerle yapılan cerrahilere göre daha düşük olmasının esas nedeni budur. Sevofloran ve desfloranin OKR gelişme şıklığı açısından karşılaştırıldığı bir çalışmada iki grup arasında fark bulunmamıştır (%26, %28) (6). Oh ve ark.nin yaptıkları bu çalışmada bizim çalismamizdan farklı olarak vagolitik etkisi nedeniyle OKR şıklığını azalttığı bilinen roküronyumun kullanılmış olması (14), bizim çalismamizdaki daha yüksek (%42.7) bulunan OKR gelişme şıklığını açıklamaktadır. Literatürde inhalan anesteziklerden sevofloran ile yapılmış pek çok çalışma bulunmasına rağmen, desfloran anestezisi ile yapılan şaşılık cerrahilerinde OKR şıklığını inceleyen başka çalışma bulunamamıştır. Kalp atım hızının sprektral analizleri 3-6 yaş arasında parasempatik aktivitenin arttığını, 6-15 yaşlar arasında ise azaldığını göstermektedir (15). Oh ve arkadaşları, 2-5 yaş grubundaki hastalarda gelişen OKR insidansının, 6-10 yaş grubundakilere göre daha az olduğunu saptamislardir (6). Bizim çalışmamızda ise farklı yaş aralığındaki hastaların incelendiği 2 grup arasında fark bulunmamakla birlikte, grup 1’de daha fazla oranda OKR şıklığı ile karsilasilmistir. Küçük yaş grubunda artmış olan parasempatik aktivitenin, OKR’in bu yaş grubunda daha fazla görülmesi ile ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz.

Cerrahide uygulanan traksiyon sonucu OKR gelisme sikligi açisindan literatürde farkli veriler mevcuttur. Arnold’un çalismasinda en sik alt rektus traksiyonunda ve sirasiyla üst rektus, iç rektus ve dis rektusta OKR gelistigi belirtilirken (16); Ohashi iç rektus traksiyonunda alt oblik kasa göre daha fazla OKR gelistigini (17) ve Özbek de en sik olarak üst rektus traksiyonunda ve sirasiyla iç rektus, alt oblik, alt rektus ve dis rektus kaslarinda OKR görüldügünü belirtmistir (18). Milot ise kas tipine göre OKR insidansinda bir degisiklik olmadigini savunmaktadir (10). Bizim çalismamizda ise en sik olarak iç rektus kasina traksiyon sirasinda OKR gelismis olup, bunu sirasiyla alt rektus, alt oblik ve dis rektus kaslari izlemistir. Bu çalismaya alinan hastalarin hiçbirinde üst rektus kasina müdahale edilmediginden, bu kasa ait OKR sikligi degerlendirilememistir.

Sasilik cerrahisi sirasinda gelisebilecek okülokardiyak refleks ve postoperatif bulanti kusma gibi komplikasyonlari n az görülmesi, hastalarda hizli derlenme ve hastaneden erken taburculugun saglanabilmesi gibi avantajlarindan dolayi günümüzde siklikla inhalan anestezikler tercih edilmektedir. Özellikle sevoflorana göre daha yeni bir ajan olan desfloran ile çocukluk yas grubundaki sasilik hastalarinda etkili, POBK yan etkisinin az oldugu,OKR gelisiminin fazla olmadigi güvenilir bir anestezi saglamak mümkündür.