ÖZET
Tartışma:
Kesi yeri ve kesi sınıflaması ile sonuç görme keskinliği arasında ilişki istatistiksel olarak anlamlı değilken, başvuru anındaki görme keskinlikleri’leri ile sonuç görme keskinlikleri arasında ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). İlk görme keskinlikleri yüksek olan hastalarda sonuç görme keskinlikleri de yüksek olarak tespit edildi.
Sonuçlar:
Yaş ortalaması 6,83±4,00 yıl (1-15 yıl) olan 12’si (%41,38) kız, 17’si (%58,62) erkek 29 hastanın 30 gözü çalışmaya alındı. On dört (%48,28) hastada sağ gözde, 14 (%48,28) hastada sol gözde, bir (%3,44) hastada ise bilateral yaralanma mevcuttu. Yaralanmaya sıklıkla bıçak, cam, makas gibi sivri uçlu cisimlerin neden olduğu saptandı. Kesi yeri %66,67 (20 göz) kornea, %23,33 (7 göz) korneasklera ve %10,0 (3 göz) sklera yerleşimliydi. Görme keskinliği, Snellen Eşeli ile 22 hastada değerlendirilebildi. Başvuru anındaki görme keskinliği, iki (%9,09) hastada ışık hissi yokken, 8 (%36,36) hastada persepsiyon projeksiyon/el hareketleri, 6 (%27,27) hastada parmak sayma, 4 (%18,18) hastada 0,1 ile 0,5 arasında ve 2 (%9,09) hastada ise 0,6’nın üzerinde idi.
Gereç ve Yöntem:
Nisan 2007-Ağustos 2008 tarihleri arasında acil servise delici göz yaralanması nedeni ile başvuran 15 yaş altındaki çocuklar prospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, yaralanma zamanı ve oluş şekli, hastaneye başvuru zamanı, cerrahi müdahale zamanı, delici göz yaralanmasının tipi, ilk ve sonuç görme keskinliği ve yaralanmaya eşlik eden diğer göz patolojileri açısından değerlendirildi.
Amaç:
On beş yaş altı delici göz yaralanması olan hastaların epidemiyolojik ve klinik özellikleri ile takip sonuçlarını değerlendirmek.
Giriş
Dünya genelinde çocuklarda, göz ve görme kayıplarına yol açan, doğumsal olmayan tek taraflı körlüğün en sık nedeni travmadır (1-6). Tüm vücut yaralanmalarının %7'sini, tüm göz hastalıklarının %10-15'ini göz travmaları oluşturmaktadır (7,8). Topluma ve hastaya fonksiyonel, medikal ve sosyoekonomik yönden büyük yük getiren, bir genel sağlık problemi olan göz travmaları önlenebilir nitelikte olması nedeniyle önemlidir (6,9-11). Gelişmiş ülkelerde, hastanede yatarak tedavi endikasyonlarının başında göz travmaları gelmektedir (12). Çocukluk döneminde ise polikliniğe başvuru nedenleri arasında şaşılıktan sonra ikinci sırada travmaya sekonder patolojilerin tedavisi gelmektedir (1,3,13,14).
Travmanın çocukluk yaş grubunu oldukça yüksek oranda etkiliyor olması konunun önemini daha çok arttırmaktadır. Özellikle penetran yaralanmaların, çocuk hastanın önündeki yaşam beklentisi de göz önüne alındığında, çocuk için kümülatif bir risk oluşturacağı aşikardır (11).
Bu çalışmada; delici göz yaralanmasına maruz kalmış 15 yaş altındaki çocuk hastaların epidemiyolojik ve klinik özellikleri ile takip sonuçları değerlendirilmiştir.
Gereç ve Yöntem
Nisan 2007-Ağustos 2008 arasında penetran travma nedeniyle kliniğimize başvuran yaşı 15’in altında olan, düzenli kontrollerine gelen ve en az 1 yıl takip edilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, yaralanma zamanı ve oluş şekli, hastaneye başvuru zamanı, cerrahi müdahale zamanı, delici göz yaralanmasının tipi, kesinin sınıflaması (5,15), ilk görme keskinliği (GK) ve yaralanmaya eşlik eden diğer göz patolojileri ve son GK’leri yönünden değerlendirildi.
Çalışmada elde edilen verilerin kaydı ile tanımlayıcı ve karşılaştırmalı istatistiksel analizler “SPSS ( Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0” paket programı (SPSS inc., ABD) kullanılarak yapıldı. Karşılaştırmalı veri analizi için Ki-Kare temeline dayalı “Kruskal Wallis Testi” kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p değerinin 0,05’ten küçük olması şartı arandı.
Bu çalışma hastanemiz EPKK’nın onayı ile prospektif olarak yapılmıştır.
Sonuçlar
Yaş ortalaması 6,83±4,00 yıl (1-15 yıl) olan 12’si (%41,38) kız, 17’si (%58,62) erkek 29 hastanın 30 gözü çalışmaya alındı. On dört (%48,28) hastada sağ gözün, 14 (%48,28) hastada sol gözün penetran yaralanmaya maruz kaldığı tespit edildi. Ehler Danlos Tip VIb tanısı konulan bir (%3,44) hastada ise penetran yaralanma bilateral idi.
Yaralanmaya en sık neden olan etkenler sırasıyla bıçak (%16,67), cam (%13,33) ve makas (%10,0) gibi sivri uçlu cisimlerdi (Tablo 1).
Hastaların yaralanmadan sonra hastaneye başvurma süresi ortalama 10,10±12,50 saat (30 dakika-3 gün), hastaneye kabul ile ameliyat arasında geçen süre ortalama 8,69±5,34 saat (3-20 saat) olarak tespit edildi.
Kesi yeri %66,67 (20 göz) kornea, %23,33 (7 göz) korneosklera ve %10,0 (3 göz) sklera yerleşimliydi (Tablo 2).
Kesi sınıflaması yapıldığında; kesinin 20 gözde (%66,67) Zon 1, 5 gözde (%16,67) Zon 2 ve 5 gözde (%16,67) Zon 3 olduğu tespit edildi (Tablo 3).
Başvuru anında GK Snellen eşeli ile değerlendirilebilen 22 hastanın, 2’sinde (%9,09) ışık hissi yokken (absolü), 8’inde (%36,36) GK persepsiyon-projeksiyon (P+P+)/el hareketleri (El H), 6’sında (%27,27) parmak sayma düzeyinde, 4’ünde (%18,18) 0,1 ile 0,5 arasında ve 2’sinde (%9,09) 0,6’nın üzerinde tespit edildi (Tablo 4).
Penetran yaralanma nedeni ile başvuran hastaların 8’inde (%26,67) hifema, 13’ünde (%43,33) iris prolabsusu, 13’ünde (%43,33) travmatik katarakt ve 3’ünde (%10) kapak kesisi tabloya eşlik etmekte idi.
Genel anestezi altında primer sütürasyon yapılan hastalara postoperatif dönemde endoftalmi profilaksisi uygulandı.
Reperasyon sonrasında erken dönemde 4 hastada (%13,3) retina dekolmanı, 1 (%3,3) hastada vitreus hemorajisi tespit edildi. Retina dekolmanı tespit edilen hastaların 3’ünde gözde fitizis gelişti.
Hastaların 21’ine (%70) reperasyon tarihinden ortalama 76,48±53,47 gün (2-150 gün) sonra ikinci bir müdahale gereksinimi görüldü. Travmatik katarakt olan 13 hastanın 8’ine ortalama 47,38±45,71 gün (6-125 gün) sonra lensektomi+ön vitrektomi uygulandı. Hastaların 6’sına (%75) aynı seansta, 2’sine (%25) ikinci bir seansta bir hastaya sklera fiksasyonlu, bir hastaya siliyer sulkusa göz içi lensi (GİL) implantasyonu gerçekleştirildi. On hastaya (%47,6) genel anestezi altında muayene ile birlikte sütür alımı, 2 hastaya (%9,5) sadece genel anestezi altında muayene ve 1 hastaya (%4,8) konvansiyonel retina dekolmanı cerrahisi uygulandı. Hastalardan 7’sine (%23,3) reperasyon tarihinden ortalama 138,14±43,98 gün (99-209 gün) sonra üçüncü bir müdahale gereksinimi görüldü. Dört hastaya (%57,1) genel anestezi altında muayene ile birlikte sütür alımı, 1 hastaya (%14,3) penetran keratoplasti+sulkusa GİL implantasyonu, 1 hastaya (%14,3) sklera fiksasyonlu GİL implantasyonu+ön vitrektomi, 1 hastaya (%14,3) sineşiotomi+sütür alımı işlemleri uygulandı. Hastaların ortalama ameliyat sayıları 1,93±0,74 olarak tespit edildi.
Son kontrollerinde GK Snellen Eşeli ile değerlendirilebilen 27 hastanın; 3’ünde (%11,11) ışık hissi yokken, 3’ünde (%11,11) GK P+P+/el hareketleri düzeyinde, 2’sinde (%7,41) parmak sayma düzeyinde, 11’inde (%40,74) 0.1 ile 0,5 arasında ve 8’inde (%29,63) ise 0.6’nın üzerinde tespit edildi (Tablo 5).
Çalışmaya dahil edilen 30 gözün 5’inde (%16,67) bir yılın sonunda fitizis bulbinin geliştiği tespit edildi.
Hastalarda postoperatif görme keskinliğine etki eden faktörler incelendiğinde, kesi yeri ile son GK arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,111). Hastaların son kontrollerindeki GK, kesi sınıflamasında zon 1 ve 2’de, zon 3’e göre daha iyi olmasına karşın fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,076). Başvuru anındaki GK’leri ile son görme keskinlikleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edildi (p<0,001). İlk GK yüksek olan hastalarda sonuç GK de yüksek idi.
Tartışma
Penetran yaralanmalar, ciddi görme kayıplarının oldukça yaygın ve genellikle önlenebilir nitelikte olan sebebini oluşturur (4,5). Esas amaç; bu tip yaralanmaları, sebepleri araştırılarak, ebeveynlere verilecek eğitim ve alınacak önlemlerle en aza indirgemek ve engellemek olmalıdır (16). Çocuk hasta ve ailesini, penetran yaralanma sonrası uzun bir hastanede yatış süreci, belki de ikinci ve üçüncü defa ameliyat olma gereği gibi zorlu bir dönem beklemektedir. Bu süreç, ülkelerin travma ile ilişkili finansal yükünü de ağırlaştırmaktadır (17).
Bu çalışmada hastaların yaş ortalaması 6,83±4,00 yıl, erkek/kadın oranı ise 1,4 olarak tespit edildi. Literatürde 1,25 ile 5,5 arasında değişen erkek egemenliği söz konusudur (4,12,15,18-23). Bu sonuç erkek cinsiyetin, her yaş grubunda kadınlara göre travma maruziyetine daha yatkın olduğunu göstermektedir. Çakmak ve arkadaşlarının perforan yaralanmalarla ilgili yaptıkları çalışmada yaş ortalamasını 14,39 yıl tespit edilmiş ve yaş gruplarına göre dağılım incelendiğinde penetran yaralanmaların en fazla 0-7 yaş grubunda (%48,2) görüldüğü bildirilmiştir (24). Soylu ve arkadaşlarının 250 travmalı hasta üzerinde yaptıkları çalışmada 15 yaş altı çocuklarda travmaya maruziyet %45,6 olarak rapor edilmiştir (2). Kaya ve arkadaşlarının 688 penetran travmalı hastada yaptıkları çalışmada ise 16 yaş ve altında travmaya maruziyet %50,14 olarak bildirilmiştir (25). Kargı ve arkadaşlarının çalışmalarında ise, ülkemizde 15 yaş altındaki popülasyonun perforan travmaya maruziyet oranı %30-51,3 arasında tespit edilmiştir (26).
Travmaya neden olan cisimler incelendiğinde bu çalışmada en sık karşılaşılan etkenlerin bıçak, cam ve makas olduğu tespit edildi. Uysal ve arkadaşlarının çalışmalarında en sık etken sırasıyla; cam, bıçak, iğne ve kalem iken Soylu ve arkadaşlarının çalışmalarında metalik cisim, tahta, cam ve iğne idi (27,2).
Literatürde delici göz yaralanmalarında prognozu belirleyici pek çok faktörler tanımlanmıştır. Bunlar arasında ilk görme keskinliği (28-34), yara lokalizasyonu ve büyüklüğü (29,30,32,23), relatif afferent pupilla defekti (RAPD) varlığı (29-31), yaralanma mekanizması (29-32), vitreus hemorajisi (29,30), lens hasarı (29,30), retina dekolmanı (31,35), göz içi yabancı cisim varlığı ve endoftalmi (32,33,36) yer almaktadır.
Tam kat kesinin uzandığı en arka noktanın (zon), sonuç görme keskinliğini etkilediğini bildiren çok sayıda yayın mevcuttur (28-31). Yara, rektus kas insersiyoları gerisine doğru uzandıkça prognoz kötüleşir. Retina ve optik sinir de yaralanmışsa, tamir edilemez hasar oluşur ve anatomik düzelme sağlansa da görme keskinliği belli bir seviyenin üzerine çıkmaz. Zon 2’de yaralanmada direkt retina hasarı olmasa da, tam kat sklera kesisi ve özellikle kan-vitre karışımı varlığında fibröz doku proliferasyonu ve retina dekolmanı geliştiği gösterilmiştir Bu da zon 2 yaralanmalarında prognozunun zon 1’e göre daha kötü oluşunu açıklayabilir.
Kuhn ve arkadaşları pediyatrik ve geriyatrik yaş grubunu da içeren geniş serilerindeki çalışmalarında göz yaralanmalarının sınıflandırılmasını standardize etmek için bu faktörleri incelemiş ve dört özelliği, sınıflandırmada kullanmak üzere seçmiştir (37). Bunlar, ilk muayenede değerlendirilmesi kolay, yaralanmayı tanımlayıcı ve sonuç görme keskinliğini tahmin etmeye yardımcı kriterlerdir. Bu kriterler yaralanmanın tipi (mekanizması), yaralanmanın derecesi, pupilla (Rölatif afferent pupil defekti olup olmaması) ve yara lokalizasyonudur. Elde edilen oküler travma skoru (OTS) skoru ile hastanın 6 aylık takipten sonra sonuç GK tahmin edilebilmektedir. Yüksek OTS skoru daha iyi prognozu göstermektedir (27,37).
Bizim çalışmamızda incelediğimiz ilk GK, kesi yeri ve kesi sınıflaması gibi bağımsız değişkenlerden sadece ilk GK’nin, sonuç GK’ni etkilediğini saptadık.
Çocukluk dönemindeki göz travmaları birçok yönden yetişkinlerde görülen yaralanmalardan farklılık göstermektedir (38):
1) Çocukluk çağı göz yaralanmaları sıklıkla görsel olarak gelişimini tamamlamamış gözlerde görülür. Görsel gelişim 9-10 yaşlarına kadar devam etmektedir ve başarılı bir travma tedavisine rağmen ambliyopi nedeniyle görme keskinliğinde aynı başarı elde edilememektedir. Beş yaşın altındaki çocuklarda travmatik katarakt veya diğer ortam bulanıklığı sebebiyle gelişen deprivasyon ambliyopisi, yaralanmadan daha yüksek oranda görme keskinliği azalmasına yol açabilmektedir.
2) Etiyolojik olarak büyük bir kısmı yetişkinlerde görülenin aksine kaza sonucu oluşur ve nedenler yaşa göre farklılık gösterir.
3) Çocuklardan yaralanmanın oluş biçimi konusunda yeterli bilgi edinmek zordur.
4) Çocuklar görme keskinliklerinin azaldığının farkına varmayabilirler. Bu yüzden oluşacak tanı gecikmeleri endoftalmi riskini de arttıracaktır.
5) En iyi şartlarda dahi; çocuğun huzursuzluğu, anlama-anlaşma güçlüğü ve iletişim problemleri nedeniyle göz muayenesi yetişkinlere göre zordur. Bu sorun çalışmamızda da görüldüğü üzere, sütür alımı ve genel anestezi altında muayene gibi ek müdahaleleri gerektirmektedir.
6) Çocuklarda yardımcı radyolojik görüntüleme yöntemleri ile değerlendirme yapmak yetişkinlere göre daha zordur.
7) Uygun tanı ve tedavi sonrası dahi, çocuklarda iyileşme süreci yoğun fibröz doku proliferasyonu ile beraberdir ve beklenen yaşam süresinin yetişkinlerden daha uzun olması nedeniyle hayat boyu farklı görsel sonuçlar doğurabilmektedir.
Bu çalışmada çocuk yaş grubunda başvuru anındaki ilk görme keskinliğinin sonuç görme keskinliğini etkileyen en önemli faktör olduğu tespit edilmiştir. Ancak çocuklardan, özellikle travmanın da etkisiyle, görme keskinliğini, yaralanma zamanını, oluş şeklini öğrenmek oldukça zordur. Teşhisteki gecikmeler ek patolojilerin tabloya eklenmesine neden olacaktır. Kaldı ki oküler travma skorlamasında bahsedilen rölatif afferent pupil defektini tespit etmek oldukça zordur. Bu sayılan nedenlerden dolayı özellikle çocuk yaş grubunda literatürde tarif edilen görme keskinliği esas alınarak yapılan sınıflamalardan farklı bir sınıflamaya ihtiyaç olduğu kanaati doğmuştur. Bu amaçla da daha geniş serilerde çalışmalara ihtiyaç vardır.