ÖZET

Tartışma:

Çocukluk çağındaki delici göz yaralanmalarının uzun dönem sonuçları sıklıkla çok yüz güldürücü olmamaktadır. Ailelere koruyucu hekimlik çerçevesinde göz yaralanmaları için potansiyel riskler ve bunları önleme yöntemleri anlatılarak ciddi görme kayıplarıyla sonuçlanabilen bu tip göz yaralanmalarının sıklığında azalma sağlanabileceğini düşünmekteyiz.

Sonuçlar:

Ortalama 9± 4.3 ay (5-21 ay) süreyle takip edilen 46 hastanın 30'u erkek, 16'sı kız idi. Ortalama 7.7 yaşında olan hastaların %56.5'i 7 yaş altında idi. Yaralanmaya en sık neden olan etken bıçak, makas ve iğne gibi metalik kesici aletlerdi (%50), bunu sırasıyla kalem, dal,diken gibi sivri uçlu delici nedenler (%28.2) ve cam (%21.3) izliyordu. Yüzde 58.7 sıklıkta evde oluşan yaralanmalarda kesi en sık korneada (%54.3) idi. Eşlik eden göz patolojileri travmatik katarakt (%43.4), iris/koroid prolapsusu (%30.4), hifema (%19.6) ve retina dekolmanı (%23.9) olarak tespit edildi. Görme keskinliği (GK) değerlendirilebilen 34 hastanın 21'inde (%61.7) takipler sonunda GK'de artma gözlenirken, on hastada (%29.4) aynı seviyede kalmış, 3 hastada (%8.8) azalmıştır.

Yöntem:

Eylül 2005- eylül 2007 tarihleri arasında kliniğimizde tedavi ve takipleri yapılan 46 çocuk hasta çalışma kapsamına alındı. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, yaralanma zamanı ve oluş şekli, yerleşimi, ilk görme keskinliği ve yaralanmaya eşlik eden diğer göz patolojileri yönünden değerlendirildi. Genel anestezi altında primer onarım için ameliyata alınan hastalarda cerrahi girişimi takiben oral ve topikal antibiyotik, topikal steroid ile siklopentolat başlandı. Ameliyat sonrası dönemde hastaların görme keskinlikleri, göz içi basıncı, ön ve arka segmentleri değerlendirildi.

Amaç:

Delici göz yaralanması nedeniyle kliniğimizde primer onarımları ve takipleri yapılan 16 yaş altındaki çocuk hastaların epidemiyolojik, klinik ve prognozu belirleyen özellikler açısından değerlendirilmesi.

Giriş

Delici göz yaralanmaları özellikle çocukluk çağındaki tek taraflı görme kayıplarının en sık nedenlerindendir. Neden olduğu kalıcı sakatlık, iş gücü ve maddi kayıplar nedeniyle yaralanmaya neden olacak faktörlerin bilinmesi ve bölgesel epidemiyolojik özellikler hakkında fikir sahibi olunması bu tip yaralanmaların önlenebilmesi açısından önemlidir.

Bu çalışmada delici göz yaralanması ile kliniğimizde primer onarım ve takipleri yapılan 16 yaş altındaki çocuk hastalar epidemiyolojik, klinik ve prognozu belirleyen özellikler açısından incelenmiştir.

Yöntem

Eylül 2005- Eylül 2007 tarihleri arasında kliniğimize göz yaralanması nedeniyle başvuran ve klinik olarak veya ameliyat sırasında delici yaralanma tanısı alan 16 yaş altındaki 46 çocuk hastanın kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Primer onarımları başka bir merkezde yapılarak sevk edilmiş olan ve takip süresi 4 aydan az olan hastalar çalışma kapsamı dışında bırakıldı.

Tüm hastalar yaş, cinsiyet, yaralanma zamanı ve oluş şekli, yerleşimi, ilk görme keskinliği (kooperasyon kurulabilen hastalarda), yaralanmaya eşlik eden diğer göz patolojileri ile uygulanan tedavi yönünden değerlendirildi. Görme keskinliği ışık hissi var  el hareketleri seviyesinde, parmak sayar- 0.05 arasında, 0.1-0.4 arasında ve 0.5 üstünde olmak üzere 4 grupta incelendi. Hastaların hepsine yaralanmanın nedenine bakılmaksızın iki yönlü kafa grafisi çekildi. Metalik yabancı cisim şüphesinde aksiyel ve koronal kesitli bilgisayarlı tomografi (BT) istendi. Kliniğimize başvurdukları gün uygun açlık süresini doldurduktan sonra hastalar genel anestezi altında primer onarım için ameliyata alındı. Yalnız konjonktival kesisi olan hastalarda kesinin bulunduğu kadran boyunca tüm konjonktiva açılarak alttaki sklera yaralanma açısından eksplore edildi. Korneal kesiler 10/0 monoşaman, skleral ve konjonktival kesiler 6/0 vikril dikiş ile onarıldı. Tüm hastalara cerrahi girişimi takiben oral ve topikal antibiyotik, topikal steroid ile siklopentolat başlandı. Ameliyat sonrası dönemde hastaların görme keskinlikleri, göz içi basıncı, ön ve arka segmentleri değerlendirildi. Ön kamara reaksiyonuna göre topikal steroidin dozu ve süresi ayarlandı. Diger topikal ilaçlar da muayene bulgularına göre 4-6 hafta sonunda doz azaltımı yapılarak kesildi.

Sonuçlar

Delici göz yaralanması nedeniyle kliniğimizde primer onarım cerrahisi yapılan ve ortalama 9±4.3 ay (5-21 ay) süreyle takip edilen 46 hastanın 30'u erkek, 16'sı kız idi. Ortalama yaşları 7.7 (2-15 yaş) olan hastaların %56.5 'i (26 hasta) 7 yaş altında, %43.5'i de (20 hasta) okul çağı yaşındaydı (7 yaş ve üzeri). Hastaların yaş ve cinsiyetlerine göre dağılımları şekil 1'de özetlenmiştir.

Hastaların tümünde yaralanma tek taraşıydı ve %56.5 sıklıkla sağ göz, %43.5 sıklıkla da sol göz etkilenmişti. En sık etken bıçak, makas ve iğne gibi metalik kesici aletlerdi (%50, n= 23). İkinci sıklıkta (%28.2, n=13) kalem, dal, diken gibi sivri uçlu delici nedenler görülmekteyken, cam kesileri %21.3 sıklıkta (n=10) delici yaralanmaya neden olmuştu. Yaş gruplarına göre yaralanma nedenleri şekil 2'de özetlenmiştir.

Yaralanma en sık korneal (25 göz, %54.3) yerleşimliydi. On üç hastada (%28.2) konjonktival, 8 hastada da (%17.4) korneaskleral yaralanma mevcuttu. Konjonktivada kesisi olan hastaların 2'sinde üst kapak, ikisinde alt kanalikül kesisi de mevcuttu. Delici yaralanmaya en sık eşlik eden göz patolojileri travmatik katarakt (%43.4),
hifema (%19.6) ve iris/koroid prolapsusu (%30.4) olarak tespit edildi (Tablo 1). Takiplerde retina dekolmanı hastaların %23.9'unda gelişti. Hiçbir hastada kemik kırığına rastlanmadı. Direkt kafa grafilerinde 3 hastada (%6.5) göz içinde metalik yabancı cisim saptandı.

İlk muayenelerinde görme keskinliği (GK) muayenesi kooperasyon güçlüğü nedeniyle 34 hastada yapılabilmişti. Başlangıç ve son muayenedeki en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (DGK) şekil 3'te özetlenmiştir. Hastaların 21'inde (%61.7) görme keskinliğinde takipler sonunda artma gözlenirken, on hastada (%29.4) görme keskinliği aynı seviyede kalmış, 3 hastada (%8.8) ise azalmıştır. GK artan hastaların 6'sında travmatik katarakt, 2'sinde hifema ve 3'ünde de iris prolapsusu yaralanmaya eşlik etmekteydi. GK'de azalma saptanan hastalarda ise retina dekolmanı mevcuttu ve 2'sinde fitizis bulbi gelişmişti.

Primer onarım cerrahisi sonrasında parsiyel penetran keratoplasti 2, pupilloplasti 3, lensektomi ile göz içi lens yerleştirilmesi 6 ve vitrektomi ile retina dekolmanı cerrahisi 11 hastaya uygulanmıştır.

Tartışma

Göz yaralanmaları önlenebilir körlüklerin en sık nedenlerinden biridir. Tüm göz yaralanmalarının %20 ila 50'si çocukluk çağında görülmektedir (1,2). Çocukluk çağındaki delici göz yaralanmalarının takibi hastaların kooperasyon güçlüklerinden dolayı yetişkinlerdekinden daha zordur ve uzun dönem sonuçları yaralanmanın şekli ve yerleşimine de bağlı olmakla birlikte sıklıkla çok yüz güldürücü olmamaktadır.

Çocukluk çağındaki göz yaralanmalarının epidemiyolojik ve prognozu belirleyen özelliklerini inceleyen pek çok çalışma mevcuttur (1-10). Çocukluk çağında göz yaralanmalarının erkek kız oranı 2:1 ile 6:1 arasında değişmektedir (2-10, 14-16). Bizim çalışmamızda da bu oran 2:1 olarak bulunmuştur. Okul öncesi ve okul çağındaki çocuklarda da bu oran benzerdir. Bazı çalışmalarda erkeklerde okul çağında yaralanmanın daha sık görüldüğü, kızlarda ise yaş açısından bir fark olmadığı belirtilmiştir (4,5).

Göz yaralanmasının en sık görüldüğü yaş aralığını 5-12 ve 3-6 yaş olarak belirten çalışmalar vardır (4,7-9,14-16). Bu çalışmada okul öncesi dönemde en sık 4 yaşında (%38.5), okul çağında da en sık 15 yaşında (%25) göz yaralanması geliştiği görülmüştür. Arıtürk ve ark. ise göz yaralanmalarının en fazla 0-5 yaş arasında olduğunu belirtmişlerdir (5). Bizim çalışmamızda Gökyiğit ve ark.çalışmasına benzer şekilde tüm hastalar 2 yaş ve üstünde idi (4). Genel olarak ilk 2 yaşta delici göz yaralanma sıklığındaki azlığın çocukların bu yaşlarda çok daha sıkı bir gözetim altında olmaları ile açıklanabilir.

Delici göz yaralanması sıklıkla oyun-spor kazaları ve ev kazaları sonucu gelişmektedir. Özellikle ev kazaları %60'lara varan oranlarda (6,8,15,16) bildirilmiştir. Bu çalışmada da göz yaralanmalarının %58.7 sıklıkta evde oluştuğu görülmüştür. Ciddi bir morbidite nedeni olan göz yaralanmalarının ev ortamında daha sık görülüyor olması, çocuğa bakan kişilerin dikkat yetersizliğinden ve yaralanmaları engelleyecek önlemlerin önceden alınmamış olmasından kaynaklanmaktadır. Okul çağındaki çocuklarda bile bu tip yaralanmaların evde daha sık görülüyor olması, okullarda hem gereken önleyici tedbirlerin yeterince alındığını hem de örgencilerin daha dikkatle gözlem altında tutulduklarını göstermektedir.

Gözde delinmeye neden olan sebeplerin başında bıçak, iğne, makas gibi delici-kesici aletler ve daha az sıklı kta da cam, taş, diken gibi nedenler bildirilmiştir (3, 5,7,9,15). Delici-kesici aletlerle yaralanma sıklığı Gökyiğit ve ark.nın çalışmasında %33, Soylu ve ark.nın çalışmasında %32.6 ve bizim çalışmamızda %50 oranında saptanmıştır.

Pek çok çalışmada gözdeki yaralanmanın yerleşiminin görsel sonuçları en çok etkileyen faktörlerden biri olduğu bildirilmektedir. Kesinin en sık korneal yerleşimli olduğu (%50-75), korneaskleral (%18-33) ve skleral kesilerin (%8-12) de azalan sıklıkta görüldüğü belirtilmiştir (4-7). Bizim çalışmamızda da benzer oranlar görülmekle birlikte tek başına skleral kesi izlenmemiştir. Yüzeyel konjonktiva kesisi ise %28.2 sıklıkla görülmüştür. Görme prognozu açısından değerlendirildiğinde de korneaskleral kesilerde sonuçların daha kötü olduğu belirtilmiştir (7,17-19). Bizim serimizde de görmeyi olumsuz etkileyecek olan retina dekolmanı ile korneaskleral yaralanmalarda daha sık karşılaşılmıştır.

Görsel prognozu etkileyen faktörlerden birisi de yaralanmaya bağlı gelişen diğer göz patolojileridir. Özellikle lens hasarı, hifema, retina dekolmanı varlığı ve göz içinde yabancı cismin bulunmasının prognozu olumsuz yönde etkileyeceği, iris prolapsusunun ise görsel sonuçlara herhangi olumsuz etkisinin görülmediği belirtilmiştir (7,10,17-19). Özellikle çocukluk çağındaki travmatik retina dekolmanı cerrahi sonuçlarının gelişmiş tekniklere rağmen istenilen seviyelerde olmadığı ve genellikle proliferatif vitreoretinopati gelişimi ile sonuçlanabileceği bildirilmiştir (20). Bu oküler problemlerin görülme sıklıkları ise lens hasarı için %11-68, hifema için %16-50, retina dekolmanı için %1.7-28 ve iris/ koroid prolapsusu için de %15-22 oranlarında rapor edilmiştir ve bizim serimizin oranları da literatürdekilerle benzerlik göstermektedir (4,5,7,9,11). GK artan hastaların hiç birinde retina dekolmanının görülmemesi ve bu grupta daha fazlalıkla cerrahi girişim ile iyi sonuçların alınabildiği travmatik katarakt, hifema ve iris prolapsusuyla karşılaşıldığı dikkati çekmiştir. Literatürde çocukluk çağı göz yaralanmalarında son düzeltilmiş GK seviyesi 0.5 ve üstü olan hasta oranı %20-70 olarak bildirilmiştir (3,4,9,14). Bu çalışmada da GK değerlendirilebilen hastaların %61.7'sinde son DGK seviyesi 0.5 ve üstünde bulunmuştur.

Çocukluk çağı delici göz yaralanmalarına yaklaşımda en idealinin yaralanmayı önlemek olduğu ortak görüştür ancak bunun sağlanabilmesi her zaman mümkün olmamaktadır. Yaralanmaların ciddi bir çoğunluğu ev ortamında oluştuğu dikkate alınarak öncelikle güvenli bir ev ortamının hazırlanması şarttır. Çocuklarda görsel prognozu olumsuz etkileyen faktörlerin çokluğu ile yaralanmanın gelecekte topluma getireceği iş ve güç kaybı da göz önünde bulundurulmalı; özellikle ailelere koruyucu hekimlik çerçevesinde göz yaralanmaları için potansiyel riskler ve bunları önleme yöntemleri anlatılmalıdır. Böylece ciddi görme kayıplarıyla sonuçlanabilen göz yaralanmalarının sıklığında azalma sağlanabileceğini düşünmekteyiz.