ÖZET

Çocuklar üveitik glokomun tanı ve tedavi yaklaşımı açısından benzersiz bir popülasyondur. Çocuklarda üveite sekonder glokomun yönetimi son derece zordur: bu zorluk altta yatan üveit ve hastaların genç yaşta olması ile ilişkilidir. Üveitik glokomun tedavisi farmakoterapötik ve cerrahi yöntemleri de içeren kapsamlı ve bireyselleştirilmiş bir yaklaşımı gerektirmektedir. Enflamatuvar aktivitenin etkin kontrolü, bu hastaların görme sonuçlarında önemli bir rol oynamaktadır. Bu derlemede pediatrik hastalarda üveitik glokomun yönetimi hakkındaki güncel literatürün gözden geçirilmesi amaçlamaktadır.

Giriş

Çocuklarda üveitin tanı ve tedavisi bu hastalar ile klinikte karşılaşan göz hekimleri için son derece zordur. Diğer taraftan çocuklarda glokom, körlüğe neden olma potansiyeli olan bir hastalıktır. Üveit, sekonder glokom, katarakt, sineşi, keratopati ve maküla ödemi gibi birçok komplikasyona yol açabilir.¹ Komplikasyon oranlarının yetişkinler ve çocuklar arasında farklılık gösterdiğine dair kanıtlar bulunmaktadır ve bazı komplikasyonlar sadece çocuklarda görülebilir.¹ Üveitik glokom (UG) hem yetişkin hem pediatrik popülasyonda özel bir sekonder glokom kategorisini oluşturur. Çocuklarda üveitik glokomun klinik sonuçları birçok faktöre (örneğin; hastalığın tipi, şiddeti ve süresi gibi) bağlıdır ve özellikle komplike olgularda hastanın prognozu belirsizdir. Çocuklarda üveitik glokomun başarılı yönetimi, optik sinirde progresif hasar ve ambliyopi riskini azaltmak için erken ve doğru tanı ile enflamasyon ve göz içi basıncının (GİB) kontrolünü gerektirir.² Oküler ve sistemik steroidlerle veya kortikosteroid içermeyen tedavi protokolleri ile tedavinin enflamasyonun kontrolüne önemli ölçüde katkıda bulunduğu ve görme prognozunu iyileştirdiği bildirilmiştir.³ Birçok olguda, tıbbi tedavilerin başarısı sınırlıdır çünkü hastaların tedaviye uyumu yetersizdir veya tolere edilemeyen lokal veya sistemik yan etkiler mevcuttur.² Ayrıca, glokomlu birçok üveitik hastanın GİB’yi kontrol altına almak ve görmeyi korumak için cerrahi müdahaleye ihtiyacı olabilir. Bu hastalarda yaşamları süresince üveit ve/veya glokom komplikasyonlarına bağlı olarak görme kaybı gelişme riski yüksektir ve bunun hastalar için maddi yük, yaşam kalitesinde bozulma ve verimlilik kaybı gibi önemli etkileri vardır.² Bu çalışma çocukluk çağında üveitik glokomun klinik özellikleri ve tedavisine odaklanmaktadır.

Epidemiology

The overall annual incidence of uveitis among children in North America and Europe is lower compared to the rates for adults, which are approximately 4.3 to 6 in 100,000 population.^4,5 The same epidemiological studies found that the prevalence of uveitis in childhood is roughly 30 cases in 100,000 population.⁵ The prevalence of pediatric glaucoma in uveitic patients varies between 5 and 13.5%.⁶ It has been reported that one third of these patients end up with poor vision due to the complications of uveitis. It appears that in children with glaucoma, uveitis may be the underlying cause at a percentage of 6 to 9%. According to the British Infantile and Childhood Glaucoma Eye Study, uveitis led to 19% of the glaucoma cases among 52 children with secondary glaucoma.⁷ Kaur et al.² reported that among 385 children with glaucoma, 150 patients were diagnosed with acquired glaucoma but uveitis was the underlying cause in only 8 of them (5.3%). A previous study by Paroli et al.⁸ found that 25% of children with uveitis developed secondary glaucoma.

To our knowledge, there are many reviews and cases series about uveitis in childhood, but only a few prospective studies that highlight the specific issues of uveitis and uveitic glaucoma in children.

Epidemiyoloji

Kuzey Amerika ve Avrupa’da çocuklarda yıllık toplam üveit insidansı yetişkinlerde popülasyonda görülen 4,3-6/100.000 oranına göre daha düşüktür.^4,5 Aynı epidemiyolojik çalışmalarda, çocukluk çağında üveit prevalansının 100.000 popülasyonda yaklaşık 30 olgu olduğu bildirilmiştir.⁵ Üveit hastalarında pediatrik glokom prevalansı %5 ile 13,5 arasında değişmektedir.⁶ Bu hastaların üçte birinde üveite bağlı komplikasyonlar nedeniyle az görme geliştiği bildirilmiştir. Glokomlu çocuklarda altta yatan neden %6 ila %9 oranında üveit olabilir. İngiliz İnfantil ve Çocukluk Glokomu (BIG) Göz Çalışması’na göre üveit, sekonder glokomlu 52 çocukta glokom olgularının %19’undan sorumludur.⁷ Kaur ve ark.², 385 glokomlu çocuk arasında 150 hastaya edinilmiş glokom tanısı konulduğunu ancak sadece 8 hastada altta yatan nedenin üveit olduğunu bildirmiştir (%5,3). Paroli ve ark.⁸ tarafından yapılan önceki bir çalışmada, üveitli çocukların %25’inde sekonder glokom geliştiği bulunmuştur.

Bildiğimiz kadarıyla, çocukluk çağında üveiti konu alan birçok derleme ve olgu serisi vardır, ancak çocuklarda üveit ve üveitik glokomun spesifik sorunlarını vurgulayan sadece birkaç prospektif çalışma bulunmaktadır.

Risk Factors

The eyes of children with uveitis seem to have an inherent predisposition to developing secondary glaucoma in comparison with adults.² The underlying cause and the duration of the disease have been correlated with the prevalence of uveitic glaucoma. As mentioned above, the risk of developing uveitic glaucoma depends on the cause of uveitis, with higher incidences in Posner-Schlossman syndrome, uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis (JIA), and herpetic infections.⁹ Interestingly, approximately 42 to 48% of the affected eyes, especially those with early onset glaucoma, are expected to have a poor visual outcome.¹⁰ It has been estimated that approximately half of cases with JIA-related glaucoma require surgical treatment for glaucoma.¹¹

Risk Faktörleri

Üveitli çocukların, yetişkinlere kıyasla sekonder glokom gelişimine doğal bir yatkınlığı olduğu düşünülmektedir.² Altta yatan neden ve hastalığın süresi, üveitik glokom prevalansı ile koreledir. Yukarıda söz edildiği gibi, üveitik glokom gelişme riski üveitin nedenine bağlıdır ve Posner-Schlossman sendromunda, jüvenil idiyopatik artrit (JİA) ve herpetik enfeksiyonlarla ilişkili üveitlerde daha yüksek insidansa sahiptir.⁹ İlginç bir şekilde, etkilenen gözlerin yaklaşık %42-48’inde, özellikle erken başlangıçlı glokomu olan hastalarda, görme sonuçlarının kötü olması beklenir.¹⁰ JİA ile ilişkili glokomlu olguların yaklaşık yarısında glokom için cerrahi tedavi yapılması gerektiği tahmin edilmektedir.¹¹

Pathogenetic Mechanisms

Uveitic glaucoma can arise through either open or closed angle mechanisms. Secondary angle closure mechanism is commonly due to progressive peripheral anterior synechiae formation. Open angle mechanism is commonly due to obstruction of the trabecular meshwork by debris and inflammatory cells, and chronic remodeling of the trabecular meshwork and the Schlemm’s canal, causing increased resistance to aqueous outflow.¹² Elevation of IOP has been attributed to a wide spectrum of inflammatory factors leading to increased resistance in the outflow pathways, which is often exacerbated by the required topical treatment with steroids.⁵ Topical and in some cases systemic steroids are commonly needed long-term for the control of inflammation. However, steroid-induced glaucoma may hinder IOP control through accumulation of extracellular matrices in the trabecular meshwork.^5,12

It is important to underline that in patients with uveitic glaucoma there is also a higher propensity for postoperative hypotony due to the impairment of ciliary body functions caused by the chronic and relapsing nature of the intraocular inflammatory activity. As can be expected, inflammation is likely to be more pronounced in eyes of uveitic patients after intraocular surgery and this can lead to a rapid and undesirable subconjunctival scarring response. The application of antimetabolite to reduce this scarring process can further increase the risk of hypotony.^5,12

However, the analysis of the pathogenesis of uveitic glaucoma is not within the scope of this review and the reader is referred to our recently published study that focuses on the pathophysiology of uveitic glaucoma.¹²

Patojenik Mekanizmalar

Üveitik glokom, açık veya kapalı açılı mekanizmalar ile gelişebilir. Sekonder açı kapanması genellikle progresif periferik ön sineşi oluşumuna bağlıdır. Açık açılı mekanizma, trabeküler ağın debris ve enflamatuvar hücreler tarafından tıkanması ve trabeküler ağ ve Schlemm kanalının kronik yeniden modellenmesinden kaynaklanmaktadır, bunun sonucunda aköz akıma karşı direnç artmaktadır.¹² GİB’nin yükselmesi, dışa akış yollarında direncin artmasına neden olan çok çeşitli enflamatuvar faktörlere bağlanmıştır ve sıklıkla gerekli olan topikal steroid tedavisi verildiğinde alevlenir.⁵ Topikal ve bazı olgularda sistemik steroidlerin enflamasyonun kontrol altına alınması için  uzun süreli kullanılması gerekir. Bununla birlikte, steroid kaynaklı glokom, trabeküler ağda ekstrasellüler matriksin birikmesine neden olarak GİB kontrolünü engelleyebilir.^5,12

Üveitik glokomlu hastalarda, intraoküler enflamatuvar aktivitenin kronik ve tekrarlayan doğasının neden olduğu siliyer cisim fonksiyonlarında görülen bozulma nedeniyle postoperatif hipotoni riskini arttırdığının altını çizmek gerekir. Beklenebileceği gibi, intraoküler cerrahi sonrası üveitik hastaların gözlerinde enflamasyonun daha şiddetli olması olasıdır ve bu, hızlı ve istenmeyen bir subkonjonktival skar cevabına yol açabilir. Bu skarlaşma sürecini azaltmak için antimetabolit verilmesi, hipotoni riskini daha da arttırabilir.^5,12

Bununla birlikte, üveitik glokomun patogenezinin analizi bu derlemenin kapsamı dışındadır ve okurlarımız, yakın zamanlarda yayınlanan ve üveitik glokomun patofizyolojisine odaklanan çalışmamızdan yararlanabilirler.¹²

Therapeutic Approach and Management

Tedavi Yaklaşımı ve Yönetimi

1. Pharmacotherapeutic Options for the Management of Uveitis

Corticosteroids have been the gold standard for the treatment of noninfectious types of uveitis. Over the last decade, there has been a trend of early and aggressive administration of immunomodulatory agents both for adults and children. The aim of this approach is to avoid the side effects of topical and systemic steroid treatments and prevent severe complications related to noninfectious uveitis.² According to the more traditional approach, the ophthalmologist should wait until visual acuity begins to deteriorate or complications develop before starting the patient on immunomodulatory treatment. However, this strategy is not considered appropriate by the majority of uveitis specialists recently. An individualized approach for each patient is highly recommended in order to investigate the risk factors for developing complications and consider the option of selective immunomodulatory therapy.² Children being treated with systemic steroids and/or immunosuppressive medication must be monitored very carefully, as these agents may affect their general health, growth, nutrition, school and other activities, or even their fertility.¹³

As can be expected, parents are concerned about how long uveitis will last and how long the course of treatment will be. It is important to explain to them that the course of the uveitis depends on the type and form of the disease. Some clinical entities (e.g., HLA-B27-associated uveitis, toxoplasmic retinochoroiditis) can completely resolve if the appropriate treatment is administered. On the other hand, some cases of idiopathic uveitis or uveitis associated with systemic disorders (e.g., Kawasaki disease, post-streptococcal syndrome) may be less aggressive and transient.² However, when there are prominent and persistent signs of inflammation, ophthalmologists should be prepared to plan their therapeutic strategy accordingly and take into account the possible complications. Interestingly, JIA-related chronic anterior uveitis may become less severe over time but is likely to continue even in adult life, and it is not uncommon for a joint inflammation to subside in cases of persistent iridocyclitis.

1. Üveitis Yönetiminde Farmakoterapötik Seçenekler

Kortikosteroidler enfeksiyöz olmayan üveitlerin tedavisinde altın standart olmuştur. Son on yılda, yetişkinler ve çocuklar için erken ve agresif immünomodülatör ajanlar ile tedavi eğilimi olmuştur. Bu yaklaşımın amacı, topikal ve sistemik steroid tedavilerinin yan etkilerinden kaçınmak ve enfeksiyöz olmayan üveit ile ilgili ciddi komplikasyonları önlemektir.² Daha geleneksel yaklaşıma göre göz hekimleri, hastaya immünomodülatör tedaviye başlamadan önce görme keskinliği bozulmaya başlayana veya komplikasyonlar gelişene kadar beklemelidir. Ancak, bu strateji son zamanlarda üveit uzmanlarının çoğunluğu tarafından uygun görülmemektedir. Komplikasyon gelişimi için risk faktörlerini araştırmak ve selektif immünomodülatör tedavi seçeneğini düşünmek için her hastaya özel bireyselleştirilmiş bir yaklaşım önerilmektedir.² Sistemik steroidler ve/veya immünosüpresif ilaçlar ile tedavi edilen çocuklar, bu ajanlar genel sağlık, büyüme, beslenme, okula devam ve diğer etkinlikleri ve hatta doğurganlığı etkileyebileceği için çok dikkatli bir şekilde izlenmelidir.¹³

Beklenildiği gibi, ebeveynler üveitin ve tedavisinin ne kadar süreceği konusunda endişelidirler. Üveit seyrinin hastalığın tipine ve formuna bağlı olduğunu ebeveynlere açıklamak önemlidir. Uygun tedavi uygulanırsa bazı klinik tablolar (örneğin; HLA-B27 ile ilişkili üveit, toksoplazmik retinokoroidit) tamamen gerileyebilir. Öte yandan, idiyopatik üveit veya sistemik bozukluklarla ilişkili üveit olguları (örneğin; Kawasaki hastalığı, post-streptokokal sendrom) daha az agresif ve geçici olabilir.² Bununla birlikte, belirgin ve persistan enflamasyon bulguları varsa, göz hekimleri tedavi stratejilerini buna göre planlamalı ve olası komplikasyonlar açısından hazırlıklı olmalıdır. İlginç bir şekilde, JİA ile ilişkili kronik ön üveit zamanla daha az şiddetli hale gelebilir ancak hastanın yetişkin hayatında bile devam etmesi olasıdır ve persistan iridosiklit olgularında eklem enflamasyonunun şiddetinin azalması nadir değildir.

a. Antimetabolites

Methotrexate remains the most commonly used immunosuppressive medication in the pediatric population. It is considered to be safe, does not affect future fertility, and is well-tolerated and easily administered. It has been shown that treatment with methotrexate is significantly safer for long-term use in comparison with oral steroids. Methotrexate is known for its efficacy in the treatment of JIA-related joint inflammation in children and is believed to also be effective in cases of JIA-related uveitis and chronic idiopathic anterior uveitis in children.¹⁴ Although several studies have reported the use of methotrexate in children with uveitis, there is a lack of randomized controlled trials and only sparse specific articles with regard to the response rates.¹⁴ In the clinical setting it appears that methotrexate is effective in more than 60% of patients with chronic uveitis,² a rate which is comparable to the response rates for arthritis.¹⁴ It is suggested that methotrexate doses need to be higher on a mass-adjusted dosage scheme in children as it is metabolized more quickly in pediatric than in adult patients. The usual oral dose is 10-30 mg/m² once weekly.¹⁵ Absorption may vary among individuals and the option of subcutaneous injection of methotrexate can be considered before deducing that the agent is ineffective. Additionally, subcutaneous injections may be better tolerated than per oral use in children, which may cause sickness and irritable or upset stomach.

Currently there is lack of evidence and experience in the use of other antimetabolites (i.e., azathioprine, leflunomide, and mycophenolate mofetil) in children with uveitis. However, mycophenolate mofetil has been reported as an alternative to methotrexate in cases of intolerance in children.²

a. Antimetabolitler

Metotreksat pediatrik popülasyonda en sık kullanılan immünosupresif ilaç olmaya devam etmektedir. Güvenli olduğu kabul edilir, ileride fertiliteyi etkilemez, iyi tolere edilir ve kolay uygulanır. Metotreksat ile uzun süreli tedavinin oral steroidlere kıyasla anlamlı ölçüde daha güvenli olduğu gösterilmiştir. Metotreksat, çocuklarda JİA ile ilişkili eklem enflamasyonunun tedavisindeki etkinliği ile bilinmektedir ve çocuklarda JİA ilişkili üveit ve kronik idiyopatik ön üveit olgularında da etkili olduğuna inanılmaktadır.¹⁴ Her ne kadar birçok çalışmada üveitli çocuklarda metotreksat ile tedavi bildirilmiş olsa da, randomize kontrollü çalışmalar eksiktir ve yanıt oranlarına ilişkin sadece az sayıda spesifik makaleler mevcuttur.¹⁴ Klinik ortamda metotreksatın kronik üveitli hastaların %60’ından fazlasında etkili olduğu ve bu oranın artrit tedavisinde elde edilen yanıtlara benzer olduğu görülmektedir.¹⁴ Pediatrik hastalarda erişkin hastalardan daha hızlı metabolize edildiği için metotreksat dozlarının çocuklarda kitleye göre ayarlanan daha yükek bir dozaj şeması ile hesaplanması önerilmektedir. Normal oral doz haftada bir kez 10-30 mg/m²’dir.¹⁵ Absorpsiyon bireyler arasında değişiklik gösterebilir ve ajanın etkisiz olduğu sonucuna varmadan önce subkütan metotreksat enjeksiyonu seçeneği düşünülebilir. Ayrıca, subkütan enjeksiyonlar çocuklarda ağız yoluyla kullanımdan daha iyi tolere edilebilir; çünkü per oral kullanım midede irritasyona veya bulantıya neden olabilir.

Halen, üveitli çocuklarda diğer antimetabolitlerin (örneğini azatiyoprin, leflunomid ve mikofenolat mofetil) kullanımına ait veri ve deneyim eksikliği bulunmaktadır. Ancak, çocuklarda intolerans durumunda mikofenolat mofetilinin metotreksata alternatif olduğu bildirilmiştir.²

b. Cyclosporine and Cytotoxic Agents

Cyclosporine has been successfully used in several forms of uveitis in pediatric patients.¹⁶ Cyclosporine is generally administered to children with uveitis in the same dosage range (3-5 mg/kg daily) used in adults and is considered to be safe as it does not affect growth or gonadal function.²

Chlorambucil cyclophosphamide has been utilized in the treatment of various diseases such amyloidosis, Behçet’s disease, severe systemic lupus erythematosus, and other vasculitis. Due to the little experience in their use for the treatment of ocular inflammation and the potential of long-term side effects, their use is not suggested for non-life-threatening diseases.²

b. Siklosporin ve Sitotoksik Ajanlar

Pediatrik hastalarda siklosporin çeşitli üveit türlerinde başarıyla kullanılmıştır.¹⁶ Siklosporin genellikle üveitli çocuklara yetişkinlerde kullanılan dozaj aralığında (günde 3-5 mg/kg) kullanılır ve büyüme veya gonadal fonksiyonu etkilemediğinden güvenli kabul edilir.²

Klorambusil siklofosfamid, amiloidoz, Behçet hastalığı, ciddi sistemik lupus eritematozus ve diğer vaskülitler gibi çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılmıştır. Oküler enflamasyon tedavisinde kullanımlarına ait deneyim yeterli değildir ve uzun dönem yan etki potansiyelleri nedeniyle, yaşamı tehdit etmeyen hastalıklar için kullanımı önerilmemektedir.²

c. Biologic Agents

Cytokine inhibitors have been reported to achieve significant success rates in several types of arthritis and other inflammatory diseases (e.g., Crohn’s disease) in children and therefore their use has been seriously considered for the treatment of uveitis as well.² Until recently, etanercept (Enbrel, Immunex Corporation, Seattle, Washington, USA) and infliximab (Remicade, Centocor, Inc., Malvern, Pennsylvania, USA), which inhibit tumor necrosis factor (TNF), were the two main biological agents evaluated for patients with uveitis. More specifically, etanercept is a fusion protein that contains a portion of TNF receptor and binds with TNF, prohibiting the activation of cells. On the other hand, infliximab is a monoclonal antibody against TNF.²

However, these two agents have different mechanisms and it has not been yet determined which is more effective in children with uveitis. Apart from that, these drugs may affect various types of uveitis in different ways. It should be noted that infliximab is known to have a higher rate of complications, including development of antibodies to the agent and increased risk of tuberculosis.² Moreover, it is not always easy to predict the long-term effects of drugs that target only one factor in the whole complex dynamics of the human immune system and the perplexity of immune responses. On the other hand, a human monoclonal antibody, the anti-TNF agent adalimumab (already administered for noninfectious intermediate and posterior uveitis and panuveitis), has also been recently approved for the treatment of pediatric chronic noninfectious anterior uveitis.¹⁷

More recent studies showed that of the TNF-α inhibitors, adalimumab and infliximab are the most effective in the control of ocular inflammation.¹⁸ More specifically, 87% and 72% of children with autoimmune chronic uveitis responded to adalimumab and infliximab, respectively, whereas they were refractory to other disease-modifying medications.¹⁸ One of the main advantages of adalimumab is that it can be administered subcutaneously at home (fortnightly), presenting more stable serum concentrations and a favorable safety profile with reduced risk of anaphylactic reaction. It has been recently demonstrated that the combined treatment of adalimumab with methotrexate is effective in cases of JIA-related uveitis. Interestingly, this study showed that a substantially larger proportion of children treated with adalimumab had reduced topical steroid dose or even discontinued topical steroids in comparison with the placebo group.¹⁹ Nevertheless, these patients had an increased incidence of adverse effects, including minor infections and gastrointestinal or respiratory disorders.

In cases that do not respond to TNF-α inhibitors, other biologic agents such as rituximab, interferon, or intravenous immunoglobulin can be alternatively administered. At present though, there are insufficient with regard to their use. Subsequently, clinicians should weigh the potential risks (e.g., malignancies, demyelinating disease, opportunistic infections) and benefits before proceeding to these therapeutic approaches.²⁰

c. Biyolojik Ajanlar

Sitokin inhibitörleri ile, çocuklarda çeşitli artrit tiplerinde ve diğer enflamatuvar hastalıklarda (örneğin; Crohn hastalığı) anlamlı başarı oranlarına ulaşıldığı bildirilmiştir ve bu nedenle bu ilaçların üveit tedavisinde kullanımı kapsamlı olarak ele alınmıştır.² Yakın zamana kadar, tümör nekrozis faktörünü (TNF) inhibe eden etanersept (Enbrel, Immunex Corporation, Seattle, Washington, ABD) ve infliksimab (Remicade, Centocor, Inc., Malvern, Pennsilvanya, ABD), üveit hastaları için değerlendirilen iki ana biyolojik ajandı. Daha spesifik olarak etanersept, TNF reseptörünün bir kısmını içeren ve TNF’ye bağlanarak hücrelerin aktivasyonunu engelleyen bir füzyon proteinidir. Öte yandan, infliksimab TNF’ye karşı geliştirilmiş bir monoklonal antikordur.²

Bununla birlikte, bu iki ajanın etki mekanizmaları farklıdır ve henüz üveitli çocuklarda hangisinin daha etkili olduğu belirlenmemiştir. Bunun dışında, bu ilaçlar çeşitli üveit tiplerini farklı şekillerde etkileyebilir. İnfliksimabın, ilaca karşı antikor geliştirilmesi ve tüberküloz riskinin arttırılması dahil, daha yüksek komplikasyon oranına sahip olduğu bilinmelidir.² Ayrıca, insan bağışıklık sisteminin tüm karmaşık dinamikleri ve bağışıklık yanıtlarının karmaşıklığı içinde sadece bir faktörü hedefleyen ilaçların uzun dönem etkilerini tahmin etmek her zaman kolay değildir. Öte yandan, bir insan monoklonal antikoru, anti-TNF ajan adalimumab (enfeksiyöz olmayan ara, arka üveit ve panuveit için kullanılmıştır) pediatrik kronik enfeksiyöz olmayan ön üveit tedavisi için onay almıştır.¹⁷

Daha yeni çalışmalar, TNF-α inhibitörlerinden adalimumab ve infliksimabın oküler enflamasyonun kontrolünde en etkili olduğunu göstermiştir.¹⁸ Daha spesifik olarak, otoimmün kronik üveitli çocukların sırasıyla %87 ve %72’si adalimumab ve infliksimaba yanıt verirken, bu hastaların diğer hastalık modifiye edici ilaçlara dirençli olduklarını belirtmişlerdir.¹⁸ Adalimumabın temel avantajlarından biri, evde subkütan olarak uygulanabilmesi (iki haftada bir), daha stabil serum konsantrasyonlarına sahip olması ve anafilaktik reaksiyon riski daha düşük olduğu için tercih edilen bir güvenlik profili sunmasıdır. Son zamanlarda adalimumabın metotreksat ile kombine tedavisinin JİA ile ilişkili üveit olgularında etkili olduğu gösterilmiştir. İlginç bir şekilde, bu çalışma adalimumab ile tedavi edilen çocukların önemli ölçüde büyük bir bölümünün, plasebo grubuyla karşılaştırıldığında topikal steroid dozunu düşürdüğünü veya hatta topikal steroidleri bıraktığını göstermiştir.¹⁹ Bununla birlikte, bu hastalarda minör enfeksiyonlar ve gastrointestinal veya solunum bozuklukları gibi yan etkilerin görülme insidansı artmıştır.

TNF-a inhibitörlerine cevap vermeyen olgularda, rituksimab, interferon veya intravenöz immünoglobulin gibi diğer biyolojik ajanlar alternatif olarak kullanılabilir. Ancak şu anda bunların kullanımları hakkında mevcut bilgi yetersizdir. Bu nedenle, klinisyenler bu tedavi yaklaşımlarına geçmeden önce potansiyel riskleri (örneğin; maligniteler, demiyelinizan hastalıklar, fırsatçı enfeksiyonlar) ve sağlayacakları yararları değerlendirmelidirler.²⁰

d. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDS)

Oral NSAIDS play a critical role in the management of joint inflammation in individuals with JIA. They have been deployed as an adjunctive therapy to other anti-inflammatory drugs in the therapeutic schemes in children with uveitis.¹⁶ However, their true benefit is yet to be confirmed as there is still inadequate evidence of their effect for this particular indication.¹³ Despite the demonstration of a link between NSAIDS and improved visual outcomes in patients with JIA-related uveitis, a causal relationship could not be proved. According to our experience and regarding the route of administration, the topical use (eye drops) of NSAIDs may contribute to the improvement of intraocular inflammation. Systemic NSAIDs can also be used while tapering the corticosteroids in order to avoid recurrence of inflammation, but some believe that their efficacy is also. It is also important to consider that the oral use of NSAIDs has been associated with gastrointestinal irritation, skin rashes, renal toxicity, and central nervous system rections.²¹

d. Nonsteroid Anti-enflamatuvar İlaçlar (NSAİİ)

Oral NSAİİ, JİA’lı bireylerde eklem enflamasyonunun yönetiminde kritik bir rol oynar. Üveitli çocuklarda tedavi şemasına diğer anti-enflamatuvar ilaçlara ek olarak eklenmiştir.¹⁶ Ancak, bu özel endikasyondaki etkileri hakkında halen yeterli kanıt bulunmadığından gerçek yararları henüz kesin olarak bilinmemektedir.¹³ NSAİİ arasındaki bağlantı gösterilmesine ve JİA ile ilişkili üveit hastalarında görmede iyileşme elde edilmesine rağmen nedensel bir ilişki kanıtlanamamıştır. Deneyimlerimize göre ve uygulama yolu ile ilgili olarak, NSAİİ’lerin topikal kullanımı (göz damlası) intraoküler enflamasyonun iyileşmesine katkıda bulunabilir. Sistemik NSAİİ’ler ayrıca, enflamasyonun tekrarlanmasını önlemek için kortikosteroidler kesilirken de kullanılabilir, ancak bazı araştırmacılar etkinliklerinin yetersiz olduğuna inanmaktadır. Ayrıca, NSAİİ’lerin oral kullanımının gastrointestinal irritasyon, deri döküntüleri, böbrek toksisitesi ve merkezi sinir sistemi reaksiyonları ile ilişkili olduğunu akılda tutmak gerekir.²¹

2. Pharmacotherapeutic Options for the Management of Glaucoma

Medical management of uveitic glaucoma in children is challenging and depends on the etiology, the patient’s age at presentation and general health, and the known efficacy and safety profiles of each drug. The main targets of medical treatment for pediatric glaucoma should be to achieve target IOP while maximizing compliance and minimizing side effects. A relatively wide spectrum of antiglaucoma medications is commercially available for the control of IOP but of these, only latanoprost has been officially licensed by the regulatory agencies for use in children.²² The range of drugs includes b-blockers, prostaglandin (PG) analogs, a-adrenergic agonists, topical and systemic carbonic anhydrase inhibitors, parasympathomimetics, and combined preparations. Timolol and PG are usually prescribed as monotherapy, and generally provide good diurnal control of IOP. With respect to combined preparations, the combination of timolol and dorzolamide is the most preferred therapy. Interestingly, most drugs have been found to have comparable ocular hypotensive effects, with the lowest occurrence of systemic side effects reported with PG analogs. Brimonidine is not that favored by the vast majority of pediatric ophthalmologists due to the potentially life-threatening side effects reported in infants. It is known to cause syncope in children as it crosses the blood-brain barrier easily in children. It is always important to take into account that systemic absorption of topical drops may have a greater impact in infants than in adults, leading to higher plasma levels for a longer period and eventually to a higher risk of serious systemic adverse effects. Moreover, the use of beta-blockers in children can cause unpleasant side effects such as asthma attacks, nightmares, and night-wetting.²³ Some ocular adverse events related to latanoprost have been reported in adults, including ocular surface disorders and irritation, periocular skin pigmentation, cystoid macular edema, anterior uveitis, and reactivation of herpes simplex keratitis due to potential excitation of inflammation.²⁴ Cytomegalovirus anterior uveitis has been also described in two immunocompetent individuals following travoprost and latanoprost eye drops.²⁵ However, patients of this cohort were also on immunomodulatory therapy and therefore it is difficult to draw firm conclusions. Moreover, clinicians should keep in mind that parasympathomimetics (miotics) should be avoided in children with uveitic glaucoma.²⁶ Other events of the ocular surface, such as irritation, itching, dry eye, sensation, blurred vision, allergy, blepharitis, and discharge can occur at a similar incidence with the use of all PG analogs.²² Despite controversies, some authors suggest that PG analogs and prostamides may be first-line therapy in patients with uveitic glaucoma,²⁷ but only in cases of quiescent uveitis without previous complicated intraocular surgery or pre-existing CME and in eyes without a history of herpetic keratitis or keratouveitis. However, several clinicians are cautious with regard to the administration of those medications even in cases of quiescent uveitis. In every case, it is always necessary to check regional regulations with respect to off-label use and licensure of topical antiglaucoma drugs for children, as this can vary from one region to another. For detailed information about the available pharmacotherapeutic options for pediatric glaucoma, including their safety considerations and efficacy data, the reader is referred to the studies of Samant et al.²² and Chang et al.²⁶

At the moment, evidence obtained from randomized controlled trials in children remains inadequate and we lack of knowledge especially in regard to the use of newer antiglaucoma preparations. Therefore, existing medical therapies for glaucoma need further and thorough evaluation in well-designed randomized control trials with pediatric populations in terms of their safety, effectiveness, and effect on central corneal thickness, ocular surface stability, and effectiveness of PF preparations.

2. Glokom Yönetiminde Farmakoterapötik Seçenekler

Çocuklarda üveitik glokomun medikal yönetimi zordur ve başarısı etiyolojiye, hastanın hastalık başlangıç yaşı ve genel sağlık durumuna ve her ilacın bilinen etkinlik ve güvenlik profillerine bağlıdır. Pediatrik glokomda medikal tedavinin ana hedefleri, hasta uyumunu maksimuma çıkarmak, yan etkileri en aza indirmek ve hedef GİB’ye ulaşmak olmalıdır. GİB kontrolü için nispeten geniş bir antiglokom ilacı spektrumu ticari olarak mevcuttur ancak bunlardan sadece latanoprost resmi olarak çocuklarda kullanılmak üzere düzenleyici kurumlar tarafından ruhsatlandırılmıştır.²² İlaç türleri arasında beta-blokerler, prostaglandin (PG) analogları, alfa-adrenerjik agonistler, topikal ve sistemik karbonik anhidraz inhibitörleri, parasempatomimetikler ve kombine preparatlar bulunur. Timolol ve PG genellikle monoterapi olarak reçete edilir ve genellikle GİB’nin diürnal kontrolünde etkilidir. Kombine preparatlardan, timolol ve dorzolamid kombinasyonu en çok tercih edilen tedavi yöntemidir. İlginçtir ki, çoğu ilacın oküler hipotansif etkilerinin benzer düzeyde olduğu ve PG analogları ile bildirilen sistemik yan etkilerin en az olduğu bulunmuştur. Brimonidin, bebeklerde bildirilen yaşamı tehdit edici yan etkileri nedeniyle pediatrik oftalmologların büyük çoğunluğu tarafından tercih edilmez. Çocuklarda kan-beyin bariyerini kolayca geçtiği için çocuklarda senkop oluşturduğu bilinmektedir. Topikal damlaların sistemik absorpsiyonunun bebeklerde yetişkinlere göre daha yüksek bir etkiye sahip olabileceğini göz önünde bulundurmak her zaman önemlidir. Topikal damlalar bebeklerde daha uzun süre daha yüksek plazma düzeylerine neden olabilir ve sonuçta daha yüksek ciddi sistemik yan etki riski oluştururlar. Ayrıca, çocuklarda beta-blokerlerin kullanılması astım krizleri, kabuslar ve gece ıslanması gibi istenmeyen yan etkilere neden olabilir.²³ Latanoprostun erişkinlerde bildirilen enflamasyonun uyarılmasına bağlı bazı oküler yan etkileri, oküler yüzey bozuklukları ve irritasyon, perioküler deri pigmentasyonu, kistoid maküla ödemi, ön üveit ve herpes simpleks keratitin alevlenmesidir.²⁴ Travoprost ve latanoprost göz damlası kullanımından sonra iki immünokompetan bireyde sitomegalovirüs ön üveiti bildirilmiştir.²⁵ Ancak, bu kohorttaki hastalar ayrıca immünomodülatör tedavi kullanmakta olduğundan kesin bir sonuca varmak zordur. Ayrıca, klinisyenler üveitik glokomlu çocuklarda parasempatomimetiklerden (miyotik) kaçınılması gerektiğini akılda tutmalıdırlar.²⁶ İrritasyon, kaşıntı, kuru göz, duyarlılık, bulanık görme, alerji, blefarit ve akıntı gibi diğer oküler yüzey sorunları  tüm PG analoglarının kullanımı ile benzer insidansta ortaya çıkabilir.²² Tartışmalara rağmen, bazı yazarlar, PG analoglarının ve prostamidlerin, üveitik glokomlu hastalarda ilk tedavi seçeneği olduğunu ancak bunun sadece geçirilmiş komplike intraoküler cerrahi veya mevcut KMÖ öyküsü olmayan sakin üveit olgularında ve herpetik keratit veya keratouveit öyküsü olmayan gözlerde geçerli olduğunu ileri sürmektedir.²⁷ Bununla birlikte, bazı klinisyenler sakin üveit olgularında bile bu ilaçların kullanılmasında dikkatli olunması gerektiğini düşünmektedir. Her durumda, bir bölgeden diğerine farklılık gösterebileceğinden, çocuklarda etiket dışı kullanım ve topikal antiglokom ilaçlarının ruhsat durumu ile ilgili bölgesel düzenlemeleri kontrol etmek her zaman gereklidir. Pediatrik glokom için mevcut olan tedavi seçenekleri, güvenlik hususları ve etkinlik verileri dahil olmak üzere ayrıntılı bilgi için okurlarımızı Samant ve ark.²² ve Chang ve ark.²⁶ çalışmalarına yönlendirmek isteriz.

Şu anda, çocuklarda yapılan randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen veriler yetersizdir ve özellikle yeni antiglokom preparatlarının kullanımıyla ilgili bilgi eksikliği bulunmaktadır. Bu nedenle, glokom için mevcut tıbbi tedavilerin, pediatrik popülasyonda iyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışmalar ile güvenlikleri, etkinlikleri ve merkezi kornea kalınlığı, oküler yüzey stabilitesi üzerine etkileri ve PF preparatlarının etkinliği açısından daha iyi ve ayrıntılı bir şekilde araştırılması gereklidir.

Surgical Treament of Glaucoma

Glokomun Cerrahi Tedavisi

Special Considerations

Surgical treatment is one of the greatest challenges in the field of uveitic glaucoma and its successful management. Some of the difficulties that present derive from the inflammatory status, the legacy of previous surgeries,²⁷ and intraocular sequelae secondary to complications from chronic uveitis. Most glaucoma procedures involve creating an alternative passage for aqueous humor drainage (e.g., trabeculectomy or glaucoma drainage device [GDD]).²⁷ The aggressive healing response is considered to play a critical role in the lower surgical success rates in children compared to those of adults in these procedures. Therefore, trabeculectomy is often combined with the use of anti-scarring agents, though these may be associated with significant complications.²⁷ The limited ability for children to cooperate and cope with the intensive postoperative topical drop therapy adds to the complexity of the situation. Caregivers have to overcome these difficulties and achieve cooperation with the children. Resistance from school and activity restrictions are not uncommon, whereas sometimes other caregivers may need to provide assistance while instilling the postoperative eye drops. A commitment to frequent visits to the eye hospital for postoperative follow-up is necessary, but this may affect the child’s school attendance and the carer’s work commitments.²⁷

Postoperative manipulations (e.g., suture removal) and in some cases the clinical examination (especially in younger children) present two more obstacles that ophthalmologists need to overcome. For this purpose, examination under anesthesia may be required more than once.²⁷ Generally speaking, uveitic glaucoma in children occurs in the older age group, usually after 5-7 year of age, therefore most will be cooperative in clinical examination. Examination under anesthesia is rarely performed for children with uveitic glaucoma unless there are associated learning disabilities. Moreover, concurrent ametropia correction and amblyopia therapy, when required, is necessary to achieve a favorable long-term visual outcome. It is noteworthy that amblyopia is not commonly seen due to uveitic glaucoma as most visual difficulties come after the sensitive period. Many visual disabilities are secondary to cataracts, glaucoma, band keratopathy, and then phthisis.

Özel Hususlar

Cerrahi tedavi, üveitik glokomun başarılı tedavisi alanındaki en büyük zorluklardan biridir. Mevcut zorlukların bazıları hastalığın enflamatuvar özelliğinden, önceki ameliyatların etkilerinden ve kronik üveit komplikasyonlarına sekonder intraoküler sekellerden kaynaklanmaktadır.²⁷ Çoğu glokom girişimi, aköz hümör drenajı için alternatif bir pasaj oluşturulmasını (örneğin; trabekülektomi veya glokom drenaj cihazı [GDD]) içerir.²⁷ Bu girişimlerin çocuklarda erişkinlere kıyasla daha düşük cerrahi başarı sağlamasında çocukların agresif iyileşme yanıtının kritik rol oynadığı düşünülmektedir. Bu nedenle, trabekülektomi ile birlikte genellikle skarlaşmayı önleyici ajanlar kullanılır, ancak bunlar önemli komplikasyonlara neden olabilir.²⁷ Çocukların postoperatif yoğun topikal damla tedavisine uyum gösterme ve bu tedavi ile başa çıkma konusundaki sınırlı kabiliyetleri durumun karmaşıklığına katkıda bulunur. Hastanın bakımını üstlenen kişiler bu zorlukların üstesinden gelmek ve çocuklar ile işbirliğini sağlamak zorundadır. Okulların direnç göstermesi ve aktivite kısıtlamaları nadir değildir ve bazen hastanın bakımı üstlenen diğer kişilerin postoperatif göz damlaları damlatılırken yardım etmeleri gerekebilir. Ameliyat sonrası dönemde sık ve kararlı şekilde göz kliniğinde izlemlere devam edilmesi gereklidir, ancak bu çocuğun okula devamını ve hasta ile ilgilenen kişinin iş ile ilgili görevlerini etkileyebilir.²⁷

Ameliyat sonrası manipülasyonlar (örneğin; sütürlerin alınması) ve bazı olgularda klinik muayene (özellikle küçük çocuklarda) göz hekimlerinin üstesinden gelinmesi gereken diğer iki engeldir. Bu amaçla, anestezi altında muayenenin birden çok kez yapılması gerekebilir.²⁷ Genel olarak, çocuklarda üveitik glokom, daha büyük yaş grubunda, genellikle 5-7 yaşından sonra ortaya çıkar, bu nedenle çoğu hasta ile klinik muayenede kooperasyon kurulabilir. Anestezi altında muayene, öğrenme güçlüğü olmadıkça, üveitik glokomlu çocuklar için nadiren yapılır. Ayrıca, uzun dönemde iyi görme sonuçları elde etmek için gerekli olduğunda eşzamanlı ametropi düzeltmesi ve ambliyopi tedavisi yapılmalıdır. Görme güçlüğünün sensitif dönemden sonra ortaya çıkması nedeniyle, üveitik glokomda ambliyopi sık görülmediğine dikkat çekmek gerekir. Pek çok görme zorluğu katarakt, glokom, bant keratopati ve sonra fitizise sekonderdir.

Making the “Right” Choice

In regard to surgical approach, the success of controlling IOP and maintaining vision depends on the primary surgical approach (i.e., the first operation chosen) and developing a long-term surgical strategy.²⁷ In uveitic glaucoma, the optimal surgical procedure calls for more than setting an algorithm, as the clinician has to consider the age of the patient, their general health, the underlying cause, past ophthalmic history (including previous ocular surgeries), the possibilities of further ophthalmic interventions (e.g., cataract extraction), the degree of glaucomatous optic nerve damage, and visual prognosis. Additionally, important factors such as family and social conditions (e.g., likelihood of follow-up, availability of carers, etc.), as well as the local facilities, cannot be ignored.²⁷

Every ophthalmic surgeon needs to devote sufficient time discussing the potential risks and benefits of any surgical treatment with the parents, especially in refractory cases when the fellow eye is stronger and healthier or if the child has only eye.²⁷

Generally, the main surgical options can be divided into the following categories:

1. Glaucoma drainage device (GDD),

2. Trabeculectomy,

3. Angle surgery,

4. Minimally-invasive glaucoma surgeries (MIGS),

5. Cyclodestructive procedures (to reduce aqueous humor production).

“Doğru” Seçimi Yapmak

Cerrahi yaklaşım ile ilgili olarak, GİB kontrolünün başarısı ve görmenin korunması, primer cerrahi yaklaşıma (yani ilk seçilen cerrahi yaklaşım) ve uzun dönem bir cerrahi strateji geliştirmeye bağlıdır.²⁷ Üveitik glokomda, optimal cerrahi prosedür, hekimin hastanın yaşını, genel sağlık durumunu, altta yatan nedeni, oftalmik öyküsünü (önceki oküler cerrahiler dahil), ileri dönemde olasılıkla yapılması gerekecek oftalmik cerraihleri (örneğin; katarakt ekstraksiyonu), glokomatöz optik sinir hasarının derecesi ve görme prognozunu göz önünde bulundurması gerektiği için sadece bir algoritma oluşturmaktan daha fazlasını gerektirir. Ek olarak, yerel tesislerin yanı sıra sosyal koşullar (örneğin; izlemlere devam olasılığı, hasta ile ilgilenecek kişilerin varlığı, vb.) ve aile gibi önemli faktörler göz ardı edilmemelidir.²⁷

Her göz hekimi, özellikle diğer gözün daha güçlü ve sağlıklı olması veya çocuğun sadece bir gözünün olması gibi refrakter olgularda, cerrahi tedavinin potansiyel risklerini ve yararlarını ebeveynlerle tartışmak için gerekli zamanı ayırmalıdır.²⁷

Genel olarak, ana cerrahi seçenekler aşağıdaki kategorilere ayrılabilir:

1. Glokom drenaj cihazı (GDC),

2. Trabekülektomi,

3. Açı cerrahisi,

4. Minimal-invaziv glokom cerrahileri (MIGC),

5. Siklodestrüktif girişimler (aköz hümör üretimini azaltmak için).

1. Glaucoma Drainage Device

The first use of GDDs in pediatric patients was described by Molteno in 1973. Various GDDs were later introduced, but the Ahmed implant (96 mm²/184 mm²) (New World Medical Inc., Rancho Cucamonga, CA, USA) and the Baerveldt implant (250 mm² and 350 mm²) (AMO Inc., Abbott Park, IL, USA) are the most commonly used.²⁸ It is difficult to compare the success rates of GDDs among published studies, but all of them report reduced success over time and the need for adjunctive medication as two of the main common features. Although the success rate has been reported as approximately 80% at 1 to 2 years of follow-up,⁷ it drops around 50% in the longer term.²⁹ It is hard to determine which GDD is the best choice for children and it appears that none of them is clearly superior. However, it has been reported that the Baerveldt implant may achieve better long-term IOP control, whereas the Ahmed implant may provide fewer short-term complications.³⁰ Choice of implant depends on several factors, including the diagnosis, positioning, the surgeon’s experience, the child’s condition, and of course implant availability and affordability. Interestingly, GDD has been proposed as the primary surgery for children with uveitis (either aphakic or pseudophakic), children who develop glaucoma after cataract extraction, or those that will require cataract extraction in the near future.²⁷

One of the most common and sight-threatening complications of GDD surgeries in children is postoperative hypotony. The risk may be mitigated by reducing aqueous flow with external ligation of both flow-restricted and unrestricted implants.³¹ Absorbable-suture external ligation is commonly used for non-valved implants to restrict the amount of aqueous outflow in the early postoperative period. The suture should open spontaneously at 6-7 weeks, therefore delaying aqueous drainage onto the footplate and reducing the risk of encapsulation of the tube footplate.²⁷ Furthermore, unrestricted implants can be restricted by an intraluminal stent suture, which may be used in addition to reduce aqueous outflow and avoid hypotony when the external ligature dissolves in 6-7 weeks’ time. Despite these measures, hypotony remains a possibility unless a watertight tunnel into the anterior chamber is achieved. Otherwise, it has been suggested that hypotony may be minimized by implantation of GDD in a two-stage procedure (securing the plate to the sclera in the first stage and inserting the plate when encapsulation has been achieved as the second stage).³² However, surgeons rarely use a two-stage procedure nowadays.

Other than hypotony, a wide range of complications may occur, including lens touch with cataract formation, corneal touch with corneal decompensation, and iris touch with persistent iritis or dyscoria. Moreover, tube migration either into the anterior chamber or posteriorly out of the anterior chamber has been documented. Tube obstruction from iris, vitreous, hemorrhage, and fibrinous or inflammatory membrane can also occur, whereas tube erosion and exposure can lead to infections and endophthalmitis. In some cases, GDDs may cause cosmetic or eye motility issues. The Baerveldt 250-mm² implant is mostly preferred for uveitic eyes, which are prone to aqueous hyposecretion, or microphthalmic eyes with smaller anterior chamber.²⁷

For children with good immunomodulatory control of inflammation and appropriate follow-up, Ahmed valve implantation can be an effective and safe procedure for treating pediatric uveitic glaucoma, providing immediate IOP reduction. However, there is evidence that early drainage can lead to early bleb encapsulation over the footplate and patients may experience a hypertensive phase that requires early re-introduction of glaucoma medications.²⁷

Tube exposure is an important complication in the long term. Differential diagnosis between uveitis relapse and endophthalmitis is important in patients who received GDD implantation. The incidence of endophthalmitis in GDD was reported at about 6% in the pediatric group in a single-center study by Mandalos and Sung.³³ Early recognition of endophthalmitis is extremely important, and most will require emergency removal of tube and plate in order to prevent further proliferation of the infection, which can lead to total loss of sight.

GDD can reduce endothelial cell density over time, leading to corneal decompensation.³³ Although there is no statistical difference, adults are expected to develop corneal decompensation more frequently than pediatric patients. However, there is no direct comparison of corneal decompensation rates between adults and children in the current literature. Chronic uveitis can also reduce endothelial cell count over time; therefore, adding a GDD to the microenvironment of the anterior chamber may increase the risk of corneal decompensation in uveitic glaucoma patients.³⁴ Therefore, tube placement is paramount in patients with chronic uveitis. Routine shortening of the tube after stabilizing eye pressure may reduce the risks of future corneal complications, which is a strategy employed by one of the co-authors of this paper.

Over the years, GDD implantation techniques have changed greatly to improve the safety profile of this procedure. The use of intraluminal suture (e.g., 3/0 Supramid suture) in non-valved GDD and external ligature (6/0 vicryl suture) to delay drainage have improved the safety profile of GDD implants. The risk of complications has been reduced with other changes such as making small entries with 25-gauge needle to prevent entry site leakage, and fenestration of the extraocular portion of the tube (Sherwood slit) proximal to the external ligature with dissolvable suture to avoid excessive intraocular pressure elevation. The use of mitomycin C with GDD is more controversial and there is only anecdotal evidence that its use can enhance the long-term success of GDD,³⁵ but high-dose mitomycin C (MMC) can increase the risks of profound hypotony and related serious complications. There have also been improvements in the management of postoperative hypotony, which uveitis patients are at much higher risk of. Chiam et al.³⁶ reported the use of fixed-volume (0.1 mL) viscoelastic (Healon GV) may be an effective and safe method to resolve acute hypotony after the dissolution of the external ligature, but repeat injections were necessary in most cases.

Regarding the risk of tube exposure, apart from utilizing a patch graft material (i.e., sclera), it is advised that the tunnel should be created at least 1-2 mm from the limbus, although various techniques have been described.^25,27,28 Posterior insertion through the pars plana or ciliary sulcus may be considered when there is a high risk of corneal decompensation or if the anterior chamber is very shallow, especially for pseudophakic or aphakic eyes. However, the higher incidence of complications (e.g., choroidal effusions, retinal detachment, etc.) with this approach cannot be ignored.

Mandalos and Sung³³ investigated the outcomes and complications of GDD surgery in both children and adults and underlined how important it is for the surgeon to remain vigilant for postoperative complications. Ophthalmologists need to be alert for signs of bleb encapsulation or endophthalmitis in pediatric patients.³³ Fibrosis and encapsulation around the plate remain the main reasons of GDD failure. In contrast with trabeculectomy, the advantage of reducing fibrosis with anti-scarring agents has not been established in GDD surgeries in pediatric eyes. However, some authors support that after failed GDD surgery, repeat GDD surgery with MMC may be successful. After GDD failure, the introduction of topical glaucoma medication is considered to be the simplest and lowest risk option. Alternatively, needling or surgical revision of the bleb over the plate (capsule excision) can be considered.³³

Overall, surgical techniques have improved over time, leading to increased success rates and fewer complications. At present, the insertion of a glaucoma drainage tube seems to be the most promising surgical option, providing sufficient and long-term IOP control in children with secondary glaucoma.²²

1. Glokom Drenaj Cihazı

GDC’lerin pediatrik hastalarda ilk kullanımı 1973’te Molteno tarafından tanımlanmıştır. Daha sonra çeşitli GDC’ler üretildi, ancak Ahmed implantı (96 mm²/184 mm²) (New World Medical Inc., Rancho Cucamonga, CA, ABD) ve Baerveldt implantı (250 mm² ve 350 mm²) (AMO Inc., Abbott Park, IL, ABD) en yaygın kullanılan implantlardır.²⁸ GDC’lerin başarı oranlarını yayımlanmış çalışmalar arasında karşılaştırmak zordur, ancak hepsi temel iki ortak özellik olarak zaman içinde başarı oranının azaldığını ve ek ilaç tedavisine gerek duyulduğunu bildirmektedir. Başarı oranı 1 ila 2 yıl süreli izlemde yaklaşık %80 olarak bildirilmiş⁷ olsa da uzun dönemde yaklaşık %50 seviyesine düşmektedir.²⁹ Hangi GDC’nin çocuklar için en iyi seçim olduğunu belirlemek zordur ve hiçbiri diğerlerinden net şekilde daha üstün görünmemektedir. Ancak, Baerveldt implantının uzun dönemde daha iyi GİB kontrolü sağlayabildiği, ancak Ahmed implantının kısa dönemde daha az komplikasyona neden olduğu bildirilmiştir.³⁰ İmplant seçimi, tanı, pozisyon, cerrahın deneyimi, çocuğun durumu ve elbette implant bulunabilmesi ve karşılanabilir bir fiyata sahip olması gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. İlginç bir şekilde GDC, üveit (afakik veya psödofakik) olan çocuklar, katarakt ekstraksiyonundan sonra glokom gelişen çocuklar veya yakın gelecekte katarakt ekstraksiyonu gerektiren hastalar için primer cerrahi olarak önerilmiştir.²⁷

Çocuklarda GDC ameliyatlarının en sık görülen ve görmeyi tehdit eden komplikasyonlarından biri postoperatif hipotonidir. Aköz akımı sınırlayan ve sınırlamayan implantların eksternal ligasyonu ile aköz akımı azaltılarak risk hafifletilebilir.³¹ Emilebilir sütür ile eksternal ligasyon, postoperatif erken dönemde aköz dışa akım miktarını sınırlamak için valfi olmayan implantlarda yaygın olarak kullanılır. Sütür 6-7 haftada kendiliğinden açılır. Böylece ayak plakası üzerine aköz drenajı geciktirilmiş ve tüp ayak plakasının enkapsülasyon riskini azaltılmış olur.²⁷ Diğer taraftan, sınırlayıcı olmayan implantlar, ayrıca intralüminal stent sütür ile sınırlandırılabilir. Bu yöntem içinde eksternal sütür 6-7 hafta içinde çözündüğünde aköz dışa akımını azaltmak ve hipotoniyi önlemek için ek olarak uygulanabilir. Bu önlemlere rağmen, ön kamaraya su geçirmez bir tünel oluşturulana kadar hipotoni riski devam eder. Aksine, iki aşamalı bir girişim ile GDC implantasyonunun (ilk aşamada plakanın skleraya sabitlenmesi ve ikinci aşama enkapsülasyon gerçekleştikten sonra plakanın yerleştirilmesi) hipotoni olasılığını en düşük düzeye indirebileceği ileri sürülmüştür.³² Ancak, günümüzde cerrahlar nadiren iki aşamalı girişim yöntemini kullanmaktadır.

Hipotoni dışında katarakt oluşumu, llensin kornea teması ile kornea dekompansasyonu ve persistan iritis veya diskoria ile iris teması dahil olmak üzere çok çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Ayrıca, ön kamaraya veya posterior olarak ön kamaradan dışarıya tüp geçişi olduğu daha önce bildirilmiştir. İris, vitreus, kanama ve fibrinöz veya enflamatuvar membran nedeniyle tüp tıkanabilir. Ayrıca tüp erozyonu ve dışa açılması nedeniyle enfeksiyon ve endoftalmi gelişebilir. Bazı olgularda GDC kozmetik veya gözde hareketlilik sorunlarına neden olabilir. Baerveldt 250 mm² implantı, aköz hiposekresyonu eğilimi olan üveitli gözler veya ön kamaranın küçük olduğu mikroftalmik gözlerde tercih edilir.²⁷

İmmünomodülatör enflamasyon kontrolünün iyi olduğu ve izlemlerine devam eden çocuklar için Ahmed valfi implantasyonu, pediatrik üveitik glokom tedavisinde, GİB’nin anında düşmesini sağlayan etkili ve güvenli bir girişim olabilir. Bununla birlikte, erken drenajın, taban plakası üzerinde erken blep enkapsülasyonuna yol açabileceği ve hastaların glokom ilaçlarına erken dönemde tekrar başlamasını gerektiren hipertansif bir evre yaşayabileceğine dair kanıtlar bulunmaktadır.²⁷

Tüpün dışa açılması uzun vadede önemli bir komplikasyondur. GDC implantasyonu yapılan hastalarda üveit nüksü ve endoftalminin ayırıcı tanısı önemlidir. Mandalos ve Sung³³ tarafından yapılan tek merkezli bir çalışmada pediatrik grupta GDC’de endoftalmi insidansı yaklaşık %6 olarak bildirilmiştir.Endoftalminin erken tanısı son derece önemlidir ve hastaların çoğunda, total görme kaybına yol açabilecek enfeksiyonun daha fazla proliferasyonunu önlemek için tüp ve plakanın acil olarak çıkarılmasını gerekir.

GDC zamanla endotel hücre yoğunluğunu azaltabilir ve kornea dekompansasyonuna neden olabilir.³³ İstatistiksel bir fark olmamasına rağmen, yetişkinlerde pediatrik hastalardan daha sık kornea dekompanzasyonu geliştirme beklenir. Ancak, mevcut literatürde yetişkinler ve çocuklar arasındaki kornea dekompanzasyon oranlarının doğrudan karşılaştırıldığı bir çalışma bulunmamaktadır. Endotel hücre sayısını zaman içinde kronik üveit de azaltabilir; bu nedenle, ön kamaranın mikro çevresine bir GDD eklenmesi, üveitik glokom hastalarında kornea dekompanzasyonu riskini artırabilir.³⁴ Bundan dolayı, kronik üveitli hastalarda tüp yerleştirilmesi çok önemlidir. Bu derlemenin yazarlarından bir hekimin kullandığı bir strateji olan göz basıncı stabilize edildikten sonra tüpün rutin olarak kısaltılması, gelecekteki kornea komplikasyonlarının risklerini azaltabilir.

Yıllar içinde, GDC implantasyon teknikleri büyük ölçüde değişmiş ve bu girişim daha güvenli hale gelmiştir. Drenajı geciktirmek için valfli olmayan GDC’lerde intralüminal sütür (örneğin; 3/0 Supramid sütür) ve eksternal sütürün (6/0 vikril sütür) kullanılması, GDC implantlarının güvenlik profilini geliştirmiştir. Giriş bölgesinde sızıntıyı önlemek için 25-gauge iğne ile küçük giriş açmak ve göz içi basıncın aşırı yükselmesini önlemek için eriyebilen malzeme ile eksternal sütürün proksimalinde tüpün ekstraoküler bölümünde (Sherwood yarığı) ile fenestrasyonlar bulunması komplikasyon riskni azaltmıştır. Mitomisin C’nin GDD ile kullanılması daha tartışmalıdır ve mitomisin C ile GDC’nin uzun dönem başarısını artırabileceğine dair sınırlı veri bulunmaktaıdr,³⁵ ancak yüksek dozda mitomisin C (MMC) derin hipotoni ve buna bağlı ciddi komplikasyon risklerini artırabilir. Üveit hastalarının daha yüksek risk altında olduğu postoperatif hipotoni tedavisi ile ilgili de gelişmeler olmuştur. Chiam ve ark.³⁶, eksternal sütür eridikten sonra akut hipotoniyi tedavi etmek için sabit hacimli (0,1 mL) viskoelastik (Healon GV) kullanımının etkili ve güvenli bir yöntem olabileceğini bildirmiştir, ancak çoğu olguda enjeksiyonun tekrarlanması gerekmiştir.³⁶

Tüpün dış ortama maruz kalma riski ile ilgili olarak, bir yama greft materyali (örneğin; sklera gibi) kullanılmasının yanı sıra, limbustan en az 1-2 mm uzaklıkta bir tünel oluşturulması tavsiye edilmektedir ancak çeşitli farklı teknikler tanımlanmıştır.^25,27,28 Kornea dekompanzasyonu riski yüksek olduğunda veya özellikle psödofak veya afak gözlerde ön kamara çok sığ olduğunda pars plana veya siliyer sulkusa posterior yerleştirilmesi düşünülebilir. Bununla birlikte, bu yaklaşımın komplikasyon oranı (örneğin; koroid effüzyonu, retina dekolmanı, vb.) göz ardı edilemez.

Mandalos ve Sung,³³ çocuklar ve erişkinlerde GDC cerrahisinin sonuç ve komplikasyonlarını değerlendirmiş ve cerrahın postoperatif komplikasyonları iyi takip etmesinin çok önemli olduğunu vurgulamıştır. Göz hekimleri, pediatrik hastalarda blep enkapsülasyonu veya endoftalmi belirtileri konusunda tetikte olmalıdır.³³ Plak çevresinde fibrozis ve enkapsülasyon, GDC yetmezliğinin ana nedenleri olmaya devam etmektedir. Trabekülektominin aksine, pediatrik gözlerde GDD ameliyatlarında skar önleyici ajanlarla fibrozisin azaltılmasının avantajları kesin olarak bilinmemektedir. Ancak, bazı araştırmacılar başarısız GDC ameliyatını takiben yapılacak GDD ameliyatında MMC kullanılmasının yararlı olabileceği görüşündedir. GDC’de yetmezlik durumunda, topikal glokom ilaclarına başlanmasının en basit ve en düşük riskli seçenek olduğu düşünülmektedir. Alternatif olarak, blebin cerrahi revizyonu (kapsül eksizyonu) veya iğne ile açılması düşünülebilir.³³

Genel olarak, zamanla cerrahi teknikler gelişmektedir ve başarı oranlarında artış ve komplikasyonlarda azalma görülmektedir. Günümüzde, glokom drenaj tüpünün takılması, sekonder glokomlu çocuklarda yeterli ve uzun süreli GİB kontrolü sağlayan, en umut verici cerrahi seçenek olarak görünmektedir.²²

2. Trabeculectomy

Although the success rates in children have been shown to be much lower than in adults, this procedure is still probably one of the commonest first-line surgical treatments for children with uncontrolled uveitic glaucoma. The first published studies on trabeculectomy in children presented results of eyes with very advanced glaucoma and several previous surgeries. As expected, the results were poor and the complication rates were high.³⁷ MMC, which is a potent inhibitor of fibroblast function, has been used to improve success rates. However, MMC can be used at various potencies requiring only intraoperative exposure, which is a great advantage over 5-fluorouracil (5FU) in pediatric patients. MMC is suggested for eye surgeons experienced in its use,²⁷ as it has been correlated with higher complication rates, including early complications associated with hypotony (i.e., shallow or flat anterior chamber, choroidal effusion, hypotony maculopathy, suprachoroidal hemorrhage) and late complications related to thin, avascular, cystic blebs, which are generally more prone to leakage and potentially blinding infection. Due to these potential complications, trabeculectomy is a challenging procedure in pediatric glaucoma. Nevertheless, other authors³⁹ reported that according to their experience and by suitable modifications to the surgical technique in combination with appropriate anti-scarring potency and its application technique (Moorfields Safer Surgery System),²⁷ trabeculectomy can lead to satisfactory outcome in most cases. An anterior chamber maintainer can be used in these cases, not only for minimizing intraoperative hypotony, but for enabling the precise judgment of flow through the scleral flap.²⁷ With the modified technique, many glaucoma specialists consider trabeculectomy to be the first-line procedure for the majority of secondary glaucomas in children with the exception of those known to have a poor prognosis, such as aphakic or pseudophakic eyes associated with uveitis. Similarly, in other secondary glaucomas, the presence of cataract or corneal disorder that may soon require lens extraction or corneal transplantation, respectively, should be considered contraindications for trabeculectomy.²⁷

A more recent study by Wang et al.³⁸ evaluating trabeculectomy outcomes in 33 pediatric patients with uveitic glaucoma showed that IOP control improved and the number of anti-glaucoma medications decreased without any major complications. Additionally, visual acuity and intraocular inflammation remained stable (p>0.05), suggesting that trabeculectomy is safe and effective for these patients. The suitability of trabeculectomy specifically in JIA-related uveitic glaucoma was highlighted in a retrospective study of 21 children showing good IOP control and an overall success rate (with topical anti-glaucoma medication) of 71.4% after 5 years.³⁹ Leinonen et al.⁴⁰ examined the results of the potential effect of treatment with systemic tumor necrosis factor (TNF) inhibitor on the success of an MMC-augmented trabeculectomy for individuals with JIA-related uveitic glaucoma. They reported that trabeculectomy success rates at 1, 5, and 10 years after surgery were higher among patients treated with TNF inhibitors (at the time of their trabeculectomy to control uveitis, arthritis, or both) when compared with those who were not treated with TNF inhibitors.

In cases where trabeculectomy fails to control IOP, bleb needling with an anti-scarring agent may be required, but only if the bleb architecture allows this intervention and the sclerostomy is patent. It is noteworthy that needling may be necessary with early failure. Repeat trabeculectomy with a stronger dose of MMC may be required. Otherwise, a GDD can be considered if further surgery is needed.⁴¹

2. Trabekülektomi

Çocuklarda başarı oranlarının erişkinlere göre çok daha düşük olduğu gösterilmiş olsa da bu girişim halen pediatrik olgularda kontrolsüz üveitik glokomda en yaygın birinci basamak cerrahi tedavilerden biridir. Çocuklarda trabekülektomi ile ilgili yayımlanmış ilk çalışmalar, çok ileri glokomlu ve daha önce birkaç ameliyat geçirmiş gözlere ait sonuçlardır. Beklendiği gibi, sonuçlar başarılı değildir ve komplikasyon oranları yüksektir.³⁷ Fibroblast fonksiyonunun güçlü bir inhibitörü olan MMC, başarı oranlarını arttırmak için kullanılmıştır. Ancak MMC, çeşitli etki düzeylerinde sadece intraoperatif olarak kullanılabilir. Bu, pediatrik hastalarda 5-florourasil (5FU) ile karşılaştırıldığında önemli bir avantajdır. MMC’nin deneyimli göz hekimleri tarafından kullanılması önerilmektedir,²⁷ çünkü hipotoni ile ilişkili erken (örneğin; sığ veya düz ön kamara, koroid efüzyonu, hipotoni makülopati, suprakoroidal kanama) ve genellikle sızıntı gelişme olasılığı yüksek olan ince, avasküler, kistik blepler ve potansiyel olarak körlüğe neden olabilecek enfeksiyonlar gibi geç komplikasyonların dahil olduğu yüksek komplikasyon oranları ile korele olduğu bildirilmiştir. Bu potansiyel komplikasyonlara bağlı olarak, pediatrik glokomda trabekülektomi zor bir girişimdir. Ancak, bazı çalışmalarda³⁹ deneyim ve cerrahi teknikte uygun modifikasyonlara ek olarak uygun skar önleyici ajanların doğru şekilde (Moorfields Güvenli Cerrahi Sistem)²⁷ kullanılması ile kombine edildiğinde trabekülektominin çoğu olguda tatmin edici bir sonuç verebileceğini bildirmiştir. Bir ön kamara koruyucusu bu olgularda kullanılabilir. Böylece, sadece intraoperatif hipotoni en aza indirilmiş olmaz, aynı zamanda skleral flep boyunca akımın kesin bir şekilde değerlendirilmesi sağlanmış olur.²⁷ Birçok pediatrik glokom uzmanı, modifiye edilmiş trabekülektomi tekniğini, üveit ile ilişkili afakik ve psödofakik gözler gibi prognozu kötü olduğu bilinenler dışında pediatrik sekonder glokomların büyük çoğunluğunda ilk yöntem olarak tercih etmektedir. Bununla beraber, diğer sekonder glokomlarda, yakında lens ekstraksiyonu veya kornea transplantasyonu gerektirebilecek katarakt veya kornea bozukluğu olması trabekülektomi için kontraendikasyonlar olarak düşünülmelidir.²⁷

Wang ve ark.³⁸ tarafından yakın zamanda yapılan bir çalışmada üveitik glokomlu 33 çocuk hastada trabekülektominin sonuçları değerlendirilmiş ve herhangi bir önemli komplikasyona olmadan GİB kontrolünün arttığı ve anti-glokom ilaçlarının sayısının azaldığı bildirilmiştir. Ek olarak, görme keskinliği ve intraoküler enflamasyonda değişim görülmemiştir (p>0,05). Bu da trabekülektominin bu hastalar için güvenli ve etkili bir yöntem olduğunu düşündürmektedir. Özellikle JİA ile ilişkili üveitik glokomda trabekülektominin uygun bir tedavi yöntemi olduğu retrospektif olarak 21 çocuğun dahil edildiği ve iyi GİB kontrolü sağlanan bir çalışmada bildirilmiş, genel başarı oranının (topikal anti-glokom ilacı ile) 5 yıl sonra %71,4 olduğu bulunmuştur.³⁹ Leinonen ve ark.,⁴⁰ JİA ile ilişkili üveitik glokomlu hastalarda sistemik tümör nekroz faktörü (TNF) inhibitörünün MMC ile desteklenen trabekülektomi tedavisinin başarısı üzerine potansiyel etkisini değerlendirmiştir. Cerrahiden 1, 5 ve 10 yıl sonra trabekülektomi başarı oranlarının TNF inhibitörleriyle tedavi edilen hastalarda (trabekülektomi zamanında üveit, artrit veya her iki durumu da kontrol altına almak için) TNF inhibitörleri ile tedavi edilmeyenlere göre daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir.

Trabekülektominin GİB’yi kontrol edemediği durumlarda, bleb yapısı izin veriyorsa ve sklerostomi açık ise, blebin iğnelenmesi ve skarlaşma önleyici bir ajan kullanılması gerekebilir. Erken başarısızlık durumunda iğnelemenin gerekli olabileceği hatırlanmalıdır. Trabekülektominin daha yüksek doz MMC ile tekrarlanması gerekebilir. Aksi takdirde, daha ileri girişim yapılması gerekirse GDC düşünülebilir.⁴¹

3. Angle Surgery

The main concept of angle surgery is to control the innate or “natural” outflow mechanism by facilitating aqueous access to Schlemm’s canal and the collector channels. Originally, this approach was deployed as primary surgery for primary congenital glaucoma (PCG), but some have supported its use in some types of secondary glaucoma, such as juvenile open-angle glaucoma (JOAG) or aphakic glaucoma. However, it is regarded as less successful except for uveitic glaucoma and in cases with ‘PCG-like’ angles, such as in congenital rubella or infantile presentations of Sturge-Weber syndrome.²⁷

Goniotomy provides an internal approach through a paracentesis and trabeculotomy from an external approach using a scleral cut down to access Schlemm’s canal.⁴² Since its introduction, goniotomy has undergone only minor modifications, such as using needles instead of a tapered knife for the angle incision, several goniolenses, viscoelastic or anterior chamber infusion for maintaining anterior chamber depth, and hyperosmotic solutions to clear the epithelial edema. However, the procedure can provide satisfactory IOP control in many cases of uveitic glaucoma and has several advantages over GDD surgery in these patients, including shorter operative time and preservation of conjunctiva for future procedures. Moreover, re-operation is not necessary in many cases, as it may be with GDDs (e.g., tube exposure, suture removal, etc.).⁴¹ During goniotomy, an endoscopic approach enables visualization of the angle in conditions of poor corneal clarity, but this technique has not been adequately studied. Goniotomy represents a fairly successful and low-risk surgical treatment for uveitic glaucoma in children. However, it must be underlined that not all eyes (e.g., aphakic eyes with peripheral anterior synechiae) are ideal for angle surgery. Overall, goniosurgery is considered to be generally successful in children with glaucoma secondary to uveitis.

On the other hand, the trabeculotomy technique of angle incision has been modified, from the trabeculotome (which is a metal probe) to a blunted suture filament or an illuminated microcatheter (which allows visualization of its passage via Schlemm’s canal) that potentially facilitates the treatment of the whole angle in one surgery.⁴³ The main debate with respect to the choice between goniotomy and trabeculotomy was based on the potential impact of the chosen procedure on future glaucoma surgical procedures and corneal clarity. However, the number of relevant randomized controlled trial studies among these two approaches is small. In general, the success rates of these two procedures are similar.⁴⁴ Those who advocate goniotomy do so on the basis of the long-term effects in pediatric patients who are likely to undergo further glaucoma surgery at some point in their life. The long-term success of trabeculotomy is uncertain when there have been previous surgeries involving the conjunctiva, as the scleral cut-down distorts the conjunctiva and sclera, making a future trabeculectomy challenging and prone to failure. A temporal approach could preserve the superior site for future trabeculectomy.⁴¹

Goniotomy and trabeculotomy have been widely used since their introduction and their difference has to do with the approach to the angle. The main advantage of trabeculotomy over goniotomy is the ability to access potentially 360^o of the angle and the fact that it can be carried out even in eyes with opaque cornea. Even in cases with corneal haziness attributed to epithelial microcystic edema, special maneuvers can be performed in order to achieve adequate corneal clarity and achieve a favorable goniotomy. Both goniotomy and trabeculotomy (less than 360°) with probes can be repeated in cases of insufficient response.^41,44

Goniosynechialysis (GSL) is another alternative for angle surgery. Initially described by Campbell and Vela in 1984, GSL is a surgical technique that aims to strip the peripheral anterior synechiae (PAS) from the trabecular surface in the angle and make a renewed pathway for aqueous to the trabecular meshwork. The procedure can be performed using an iris spatula, a cyclodialysis spatula, an Ahmed micro-grasper, or a bent 25-gauge needle to manually release the PAS. GSL appears to be effective for the treatment of chronic angle closure glaucoma and has been described as a combined technique with phacoemulsification.^45,46 GSL could potentially be considered in some patients with glaucoma secondary to uveitis in order to resolve the PAS and improve trabecular outflow. However, there are limited data to support the use of this surgical modality in pediatric uveitic glaucoma.

If IOP is still not acceptable after angle surgery, filtration surgery can be considered as the next step. Unfortunately, especially for uveitic glaucoma, there are still not adequate randomized control trials to define the optimal primary surgical treatment. Most surgeons usually perform trabeculectomy surgery after angle surgery fails.

3. Açı Cerrahisi

Açı cerrahisi, Schlemm kanalına ve kollektör kanallara aköz girişini kolaylaştırarak kalıtsal veya “doğal” dışa akış mekanizmasını kontrol etmektir. İlk olarak, bu yaklaşım primer konjenital glokom (PCG) tedavisinde primer cerrahi olarak kullanılmıştır. Bunun yanında bazı hekimler jüvenil açık açılı glokom (JOAG) veya aphakik glokom gibi bazı sekonder glokom tiplerinde de kullanılmasının uygun olacağını belirtmiştir. Ancak, üveitik glokom ve konjenital rubella veya Sturge-Weber sendromunun infantil olgularında olduğu gibi ‘PCG benzeri’ açılı olgular dışında daha az başarılı olduğu kabul edilir.²⁷

Gonyotomi ile internal yaklaşımda parasentez ile, eksternal yaklaşımda ise sklera kesisiden trabekülotomi ile Schlemm kanalına erişim sağlanabilir.⁴² Gonyotomi, ilk kez tanımlanmasından bu yana çok az değişikliğe uğramıştır. Bu değişiklikler arasında açı insizyonu için konik bir bıçak yerine iğnelerin kullanılması, çeşitli gonyolensler, ön kamara derinliğinin korunması için viskoelastik veya ön kamara infüzyonu yapılması ve epitelyal ödemi uzaklaştırmak için hiperosmotik çözeltiler sayılabilir. Bu girişim ile birçok üveitik glokom olgusunda tatmin edici GİB kontrolü sağlanabilir ve ameliyat süresinin daha kısa olması ve konjonktivanın ileride yapılacak girişimler için korunması gibi GDC cerrahisine göre bazı avantajlara sahiptir. Üstelik, GDC’de gerekli olabilse de (örneğin, tüpün dışa açılması, sütür alınması, vb.) birçok olguda yeniden girişim yapılması gerekmemektedir.⁴¹ Gonyotomi sırasında endoskopik yaklaşım ile kornea berraklığının iyi olmadığı durumlarda açının görülmesi sağlanabilir, ancak bu teknik yeterince çalışılmamıştır. Gonyotomi, çocuklarda üveitik glokom için oldukça başarılı ve düşük riskli bir cerrahi tedavi seçeneğidir. Ancak, her gözde (örneğin; periferik ön sineşi olan afakik gözler) açı ameliyatı için ideal yaklaşım olmadığının altı çizilmelidir. Genel olarak, gonyocerrahinin, üveite sekonder glokomlu çocuklarda başarılı bir yaklaşım olduğu düşünülmektedir.

Öte yandan, açı insizyonlu trabekülotomi tekniği modifiye edilmiş ve trabekülotom (metal bir prob) yerine keskin olmayan bir sütür filamanı veya bir mikrokateter (Schlemm kanalına geçişin görülebilmesini sağlar) kullanılarak tek bir ameliyatta tüm açıya müdahale edilmesi mümkün olmuştur.⁴³ Gonyotomi ve trabekülotomi arasındaki seçim konusundaki ana tartışma, seçilen girişimin gelecekteki glokom cerrahileri ve kornea saydamlığı üzerindeki potansiyel etkisine dayanmaktaydı. Ancak, bu iki yaklaşımı inceleyen randomize kontrollü araştırma sayısı azdır. Genel olarak, bu iki yaklaşımın başarı oranları benzerdir.⁴⁴ Gonyotomiyi savunanlar, yaşamlarının bir noktasında tekrar glokom cerrahisi geçirmesi muhtemel olan pediatrik hastalarda uzun dönem etkileri göz önünde bulundurmaktadır. Trabekülotominin uzun dönem başarısı, daha önce konjonktivayı içeren ameliyatlar yapılmışsa belirsizdir, çünkü skleral insizyon, konjonktiva ve skleraya zarar verir ve gelecekte yapılacak bir trabekülektomiyi zorlaştırır ve başarısızlık şansını arttırır. Temporal bir yaklaşım gelecekte yapılacak trabekülektomi için üst bölgeyi koruyabilir.⁴¹

Gonyotomi ve trabekülotomi, tanımlanmasından itibaren yaygın olarak kullanılmaktadır ve aralarındaki fark açıya yaklaşma yöntemi ile ilgilidir. Trabekülotominin gonyotomiye göre ana avantajı, potansiyel olarak açının 360°’sine erişim sağlayabilmesi ve korneanın opak olduğu gözlerde bile gerçekleştirilebilmesidir. Epitelyal mikrosistik ödeme bağlı korneanın bulanık olduğu olgularda bile, korneada yeterli saydamlık elde etmek ve uygun bir gonyotomi sağlamak için özel manevralar yapılabilir. Yanıtın yetersiz olduğu olgularda hem gonyotomi hem problu trabekülotomi (360°’den az) tekrar edilebilir.^41,44

Açı cerrahisi için bir başka alternatif gonyosineşiolizdir (GSL). İlk olarak 1984 yılında Campbell ve Vela tarafından tarif edilen GSL, periferik ön sineşi (PAS)’yi açıdaki trabeküler yüzeyden ayırmayı ve trabeküler ağda aköz akışıiçin yeni bir yol oluşturulmasını amaçlayan bir cerrahi tekniktir. Bu işlem, PAS’yi manüel olarak serbestleştirmek için bir iris spatülü, bir siklodializ spatülü, bir Ahmed mikro forsepsi veya 25G bir eğik iğne kullanılarak gerçekleştirilebilir. GSL kronik açı kapanması glokomunun tedavisinde etkili görünmektedir ve fakoemülsifikasyonla birlikte kombine bir teknik olarak tanımlanmıştır.^45,46 GSL, üveite sekonder glokomlu hastalarda PAS’nin tedavisi ve trabeküler dışa akışı iyileştirmek için tercih edilebilir. Ancak, bu cerrahi yaklaşımın pediatrik üveitik glokomda kullanımını destekleyen sınırlı düzeyde veri bulunmaktadır.

Açı ameliyatından sonra GİB hala kabul edilebilir düzeyde değilse, filtrasyon cerrahisi bir sonraki adım olarak düşünülebilir. Maalesef, özellikle üveitik glokom için, en uygun primer cerrahi tedaviyi belirlemeyi sağlayacak sayıda yeterli randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Cerrahların büyük çoğunluğu, genellikle açı ameliyatı başarısız olduktan sonra trabekülektomi ameliyatı yapar.

4. Minimally Invasive Glaucoma Surgeries

Over the last few years, there has been an increasing interest in the development of new devices and surgical techniques for MIGS. At the moment there is still not a widely accepted definition of MIGS.⁴⁶ The term MIGS comprises a group of surgical procedures which are defined by five basic characteristics: (1) an ab interno approach via a clear corneal incision, (2) a minimally traumatic technique to the target tissue, (3) a justified approach based on IOP lowering efficacy, (4) a high safety profile with low rate of complications compared to other surgical modalities, and (5) a quick recovery taking into account the patient’s quality of life. In February 2014, during a workshop of the American Glaucoma Society and US Food and Drug Administration (FDA), MIGS was described as the insertion of a surgical device in order to lower IOP through an outflow mechanism with either an ab interno or ab externo approach, associated with minimal or no scleral dissection.⁴⁷

As a matter of fact, many of these devices do not require a scleral incision and can be implanted ab interno via a clear corneal incision. Therefore, these procedures are frequently combined with phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantation. The main target of MIGS is to achieve a lower IOP with shorter operative times, and ideally accompanied by a medication-sparing effect. This is accomplished by increasing the outflow of aqueous humor from the anterior chamber by (i) directly accessing Schlemm’s canal, (ii) shunting aqueous humor to the suprachoroidal, or (iii) shunting aqueous humor to the subconjunctival space.^46,47

In conventional glaucoma surgery (e.g., trabeculectomy), potential complications include bleb infection/inflammation, hyphema, hypotony, bleb revision, and endophthalmitis, and may occur in up to 35% of patients. These complications may be avoided with MIGS, offering an important therapeutic alternative in individuals with glaucoma. However, it is important to underline that efficacy and the incidence of complications and adverse effects may vary among the different types of MIGS procedures.^46,47

The first three devices, iStent, iStent inject (Glaukos Inc., Laguna Hills, CA, USA), and Hydrus (Ivantis Inc., Irvine, CA, USA) aim to increase trabecular outflow by targeting the juxtacanalicular area of the trabecular meshwork, which likely represents the greatest resistance to aqueous humor outflow in eyes with OAG.^46,47 These devices provide more direct access of aqueous humor from the anterior chamber into Schlemm’s canal. However, this approach does not allow postoperative IOP to decrease below the episcleral venous pressure (EVP), which may be increased in some glaucomatous patients.^46,47 On the other hand, the CyPass micro-stent (Alcon Inc., Fort Worth, TX, USA) and iStent^® Supra aim to create an outflow pathway from the anterior chamber to the supraciliary space.⁴⁶ Finally, the surgical concept of the XEN gel stent is to create a non-physiological route for the outflow of aqueous humor via subconjunctival filtration. This pathway is actually the basis for conventional trabeculectomy and for glaucoma epibulbar shunt surgeries.⁴⁶

Apart from the implantation of the micro-stents mentioned above, MIGS includes the following more surgical techniques: trabectome, gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy, excimer laser trabeculotomy (increase of trabecular outflow), and endocyclophotocoagulation (reduction of aqueous production).

MIGS devices can lower IOP but the efficacy of these new surgical modalities, especially in childhood, needs to be confirmed by more studies. Existing studies have several limitations, including their retrospective nature, lack of standardization, lack of knowledge about the IOP lowering effect, concomitant use of more than one surgical procedure (e.g., phacoemulsification/IOL implantation and micro-stents) and inadequate information about ideal patient selection for these therapeutic tools.⁴⁶

The concomitant application of various treatments and glaucoma devices in clinical studies, together with the variable populations and diverse study designs make it more difficult to evaluate and compare the final outcomes.

4. Minimal-invaziv Glokom Cerrahileri

Son birkaç yılda, MIGS için yeni cihaz ve cerrahi tekniklerin geliştirilmesine ilgi artmaktadır. Şu anda halen yaygın olarak kabul gören bir MIGS tanımı bulunmamaktadır.⁴⁶ MIGS terimi, beş temel özellik ile tanımlanan bir grup cerrahi yaklaşımdan oluşmaktadır: (1) saydam kornea kesisinden ab interno yaklaşım, (2) hedef dokuya minimal travmatik bir teknik, (3) GİB düşürme etkinliğine dayanan kanıtlanmış bir yaklaşım, (4) diğer cerrahi yöntemler ile karşılaştırıldığıda düşük komplikasyon oranına sahip yüksek güvenlik profili ve (5) hastanın yaşam kalitesini dikkate alan hızlı bir iyileşme. Şubat 2014’te, Amerikan Glokom Derneği ve ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) çalıştayında MIGS, GİB’yi ab interno veya ab externo yaklaşımla dışa akış ile azaltmak için minimal skleral diseksiyonla veya skleral diseksiyon olmadan bir cerrahi cihazın yerleştirilmesi olarak tanımlandı.⁴⁷

Nitekim, bu cihazların birçoğu skleral insizyon gerektirmez ve saydam kornea insizyonu ile ab interno şekilde implante edilebilir. Bu nedenle, bu girişim sıklıkla fakoemülsifikasyon ve göz içi lens (GİL) implantasyonu ile birleştirilir. MIGS’nin ana hedefi, daha kısa cerrahi süresi ile ve ideal koşullarda ilaç gereksinimini de azaltarak GİB’de azalma sağlamaktadır. Bu, (i) Schlemm kanalına doğrudan erişerek, (ii) hümör aközü suprakoroite şantlayarak veya (iii) hümör aközü subkonjonktival alana şantlayarak dışa akışın arttırılmasıyla gerçekleştirilir.^46,47

Konvansiyonel glokom cerrahisinde (örneğin, trabekülektomi), potansiyel komplikasyonlar arasında bleb enfeksiyonu/enflamasyonu, hifema, hipotoni, bleb revizyonu ve endoftalmi bulunur ve hastaların %35’inde ortaya çıkabilir. MIGS ile bu komplikasyonlardan kaçınılabildiği için glokomlu olgularda önemli bir tedavi alternatifdir. Bununla birlikte, MIGS girişimlerinin farklı tiplerinde etkinlik ve komplikasyon ve yan etki görülme sıklığının değişebileceğinin altını çizmek önemlidir.^46,47

iStent, iStent enject (Glaukos Inc., Laguna Hills, CA, ABD) ve Hydrus (Ivantis Inc., Irvine, CA, ABD) adı verilen ilk üç cihaz, OAG’li gözlerde hümör aköz akımına karşı en yüksek direnci gösterdiği düşünülen trabeküler ağın jukstakanaliküler alanını hedef alarak dışa akışı arttırmayı amaçlamaktadır.^46,47 Bu cihazlar, hümör aközün ön kamaradan Schlemm kanalına daha doğrudan erişimine olanak sağlar. Ancak, bu yaklaşım postoperatif GİB’nin bazı glokomatöz hastalarda artabilen episkleral venöz basıncın (EVP) altına düşmesine olanak sağlamaz.^46,47 Öte yandan, CyPass mikro stenti (Alcon Inc., Fort Worth, TX, ABD) ve iStent^® Supra, ön kamaradan suprasiliyer boşluğa giden bir dışa akış yolu oluşturmayı amaçlamaktadır.⁴⁶ Son olarak, XEN jel stenti ise subkonjonktival filtreleme yoluyla dışa akış için fizyolojik olmayan bir yol oluşturmaktır. Bu yol aslında geleneksel trabekülektomi ve glokom epibulbar şant ameliyatlarının temelidir.⁴⁶

Yukarıda belirtilen mikro stentlerin implantasyonunun yanı sıra, MIGS şu cerrahi teknikleri içerir: trabektom, gonyoskopi destekli translüminal trabekülotomi, ekzimer lazer trabekülotomi (trabeküler dışa akışın artması) ve endosiklofotokoagülasyon (hümör aköz üretiminin azaltılması).

MIGS cihazları GİB’yi düşürebilir, ancak bu yeni cerrahi yöntemlerin, özellikle çocukluk çağındaki etkililiğinin daha fazla çalışma ile doğrulanması gerekir. Mevcut çalışmaların retrospektif yapıları, standardizasyonun eksikliği, GİB düşürücü etki hakkında bilgi eksikliği, birden fazla cerrahi yöntemin eşzamanlı yapılması (örneğin; Fakoemülsifikasyon/GİL implantasyonu ve mikro stentler) ve ideal hasta seçimi hakkında yeterli bilgi olmaması gibi kısıtlı olduğu çeşitli yönleri vardır.⁴⁶

Çeşitli tedavi ve glokom cihazlarının klinik çalışmalarda aynı anda kullanılması, hasta popülasyonlarındaki farklılıklar ve çalışma tasarımlarının çeşitliliği sonuçların değerlendirilmesini ve karşılaştırılmasını zorlaştırmaktadır.

5. Cyclodestructive Procedures

The aim of cyclodestruction is to reduce aqueous humor production by using cyclocryotherapy, which has been associated with major complications and poor long-term outcomes in children. It is generally only reserved for selected challenging refractory cases. Over the course of time it was replaced with laser cyclophotocoagulation, which is a less destructive technique. More specifically, transscleral diode laser (810 nm) gained popularity over Nd:YAG laser.⁴⁸ Transscleral diode laser is better tolerated and causes fewer complications. The ciliary processes can be precisely treated with endoscopic diode laser,⁵¹ but this requires an intraocular approach and caution when it comes to phakic eyes. Possible complications of diode laser include conjunctival burns, uveitis, hypotony, scleral perforation, cataract, retinal detachment, loss of vision, and phthisis.⁴⁸ It is suggested that transscleral diode laser can be used together with transillumination of the eye in order to enhance laser accuracy and ensure better placement, avoiding scleral thinning, hemorrhage, or areas of pigmentation. Transscleral diode laser can be used in painful and blind eyes or in eyes with poor visual potential. Other indications include surgery with poor prognosis (that may be difficult or impossible), severe scarring of conjunctiva, or other ophthalmic abnormalities that may be present after filtrating surgeries.²⁷ It has been reported that short-to-midterm success rates of transscleral diode laser are over 50%, but the high retreatment rate and the continuation of medication must be taken into account. The success rates of endoscopic diode laser have been found to be similar.⁴⁹

The use of cyclodiode laser is not advised in children with uveitis, as it aims to reduce ciliary body function, which may already be compromised due to the inflammatory process and has generally been correlated to poor outcomes in this patient group. Additionally, a future, more invasive surgery can potentially lead to severe issues related to chronic hypotony.²⁷

5. Siklodestrüktif Girişimler

Siklodestrüksiyonun amacı, çocuklarda majör komplikasyonlar ve kötü uzun dönem sonuçlarla ilişkili bulunan siklokriyoterapi ile hümör aköz üretimini azaltmaktır. Genellikle sadece zorlu refrakter olgularda kullanılmaktadır. Zaman içinde yerini daha az yıkıcı bir yöntem olan lazer siklofotokoagülasyon almıştır. Daha spesifik olarak, transkleral diyot lazer (810 nm) Nd:YAG lazere göre daha popüler hale gelmiştir.⁴⁸ Transkleral diyot lazer daha iyi tolere edilir ve daha az komplikasyona neden olur. Siliyer uzantılar endoskopik diyot lazer ile kesin olarak tedavi edilebilir,⁵¹ ancak bu, intraoküler yaklaşım gerektirir ve fakik gözlerde dikkatli olunmalıdır. Diyot lazerin olası komplikasyonları arasında konjonktiva yanıkları, üveit, hipotoni, sklera perforasyonu, katarakt, retina dekolmanı, görme kaybı ve fitizis vardır.⁴⁸ Lazer tedavisinde hatayı azaltmak ve skleral incelme, kanama veya pigmentasyonlu alanlardan uzak durarak daha iyi yerleşim sağlamak amacıyla transskleral diyot lazerin gözün transilüminasyonu ile birlikte kullanılması önerilmektedir. Transscleral diyot lazer ağrılı ve kör veya görme potansiyeli zayıf gözlerde kullanılabilir. Diğer endikasyonları arasında prognozu kötü cerrahiler (zor veya imkansız olabilir), konjonktivada şiddetli skar veya filtrasyon cerrahisinden sonra görülebilecek diğer oftalmik bozukluklar bulunmaktadır.²⁷ Transskleral diyot lazerin kısa ila orta dönem başarı oranı %50’nin üzerinde bulunmuştur, ancak tedavi tekrarı oranlarının yüksek olduğu ve hastaların ilaç kullanmaya devam etmesi gerektiği bildirilmiştir. Endoskopik diyot lazer ile başarı oranları benzer bulunmuştur.⁴⁹

Siliyer cisim fonksiyonunu hedef aldığından üveitli çocuklarda siklodiyot lazer kullanılması önerilmemektedir çünkü bu fonksiyon enflamatuvar süreç nedeniyle zaten risk altında olabilir ve genellikle bu hasta grubunda kötü sonuçlarla ilişkili bulunmuştur. Ek olarak, gelecekte yapılacak daha invaziv bir girişim, kronik hipotoni ile ilgili olası ciddi sorunlara yol açabilir.²⁷

Tartışma

Geçmişte üveitik glokomlu hastalarda tanının gecikmesi ve sınırlı anti-enflamatuvar ve anti-glokom tedavi seçenekleri nedeniyle elde edilen görme sonuçları iyi değildi.^1,2 Son yirmi yılda, tanı araçları ve yeni sistemik anti-enflamatuvar ilaçlarda görülen gelişmeler, klinisyenlere üveitin geç sonuçlarını önleyebilecek daha karmaşık tedaviler sağlamıştır.¹ Ancak, glokom, katarakt oluşumu, maküla ödemi ve sineşi gelişmesi gibi çeşitli komplikasyonlar nedeniyle üveit görme üzerinde ciddi etkileri olabilecek potansiyel olarak yıkıcı bir hastalık olmaya devam etmektedir.³ Daha spesifik olarak, katarakt, ya doğrudan enflamasyon üzerinden ya da topikal ve oral steroidlerin kullanımı nedeniyle dolaylı olarak sıklıkla üveit ile ilişkilidir. Kronik enflamatuvar aktivite görülen gözlerde katarakt ekstraksiyonu, glokom, hipotoni, maküla ödemi ve optik disk ödemi gibi komplikasyonlara yol açabilen, ileri derece postoperatif enflamatuvar reaksiyona neden olabilir.⁵⁰

Küçük çocuklarda, glokom, kontrolsüz inflamasyon veya diğer komplikasyonlardan kaynaklanıp kaynaklanmadığına bakılmaksızın görme keskinliğinde azalma, ambliyopiye ve sonuç olarak yaşam boyu görme yetmezliğine neden olabilir. Bunun çocuğun okuldaki eğitimini ve performansını etkilemesi de beklenir. Üveitik glokomun erken, çabuk ve etkin yönetimi özellikle ambliyogenik yaştaki hastalarda (yani 7-8 yaşından küçük) önemlidir.²¹ Ambliyopi kapama tedavisi ile tedavi edilmelidir ve sorun ortadan kalktığında ve gözde enflamasyon yokken, görme işlevini en iyi düzeye getirmek için hastaya refraksiyon testi yapılabilir. Ayrıca, postoperatif afakik rehabilitasyon yapılan çocuklarda, pediatrik kontakt lens uygulaması son derece yararlı olacaktır.²¹

Üveite sekonder glokomun tedavisi, özellikle cerrahi müdahale söz konusu olduğunda, bazı zorluklar içerir. Başlıca sorunlardan biri, çoğu olguda, hem üveitin hem de göz basıncının kontrolünü zorlaştıran, yoğun bir enflamatuvar reaksiyon olmasıdır.⁴¹ Topikal ve perioküler steroid tedavisi, çocuklarda çeşitli oküler komplikasyonlar için yüksek risk ile ilişkili bulunmuştur. Özellikle GİB’te artış ve steroid kaynaklı glokom, çocuklarda hızlı bir şekilde gelişebilir, tedaviye dirençli hale gelebilir ve topikal kortikosteroidler kesildikten sonra bile devam edebilir. Aynı şekilde erişkin popülasyonda da çok çeşitli sistemik yan etkileri nedeniyle sistemik kortikosteroidler, çoğunlukla sınırlı süreler boyunca kullanılmalıdır. Ayrıca, sistemik steroidler glokom, katarakt ve retinal ve koroid embolisi gibi oküler yan etkilere neden olabilir.^1,2 Ek olarak, bu hastalarda en uygun cerrahi tedavinin ne olduğu kararlaştırılırken, açının durumu (yani açının açık olup olmadığı ve sineşi oluşumunun derecesi) dikkate alınmalıdır. Göz hekimleri, uzun dönemde en az oküler hasarla görmeyi koruma ve GİB’yi kontrol altında tutma şansı en yüksek olan tedavi stratejilerini benimsemelidir.⁴¹

Bütünsel tedavi, pediatrik glokomda başarılı bir yaklaşımın temel taşlarından biridir. Bu hassas hasta grubunun yönetimi multidisipliner bir ekibin uzmanlığını ve işbirliğini gerektirir. Altta yatan sistemik hastalıklar hakkında kapsamlı bir araştırma ve gerektiğinde hastalığı modifiye edici ilaçların anında başlanmasını sağlamak için göz hekiminin pediatristler ve romatologlar ile doğrudan ve sürekli iletişim içinde olması hayati önem taşır. Doktor ve eczacıların sistemik ilaçlar verilmeden önce, immünomodülatör ilaçların sadece laboratuvar sonuçları normal sınırlar içindeyse verildiğini kontrol etmeleri gerekir.²¹ Pediatrik glokom veya üveit uzman hemşiresi, özellikle subkutan ilaçlar söz konusu olduğunda, ilaçların uygulanması ile ilgili olarak hasta ve hasta yakınlarının eğitiminde kritik bir rol oynayabilir.

Çocuklarda üveitik glokomun ve tedaviye yanıtın yeterli düzeyde izlenmesi çok önemlidir. Ambliyopi riski olan çocuklarda görme keskinliği dikkatle izlenmeli ve görme düzeyinde değişiklik olup olmadığı takip edilmelidir. Enflamasyon düzeyi (örneğin; ön kamarada hücre ve bulanıklık, vitreus hümör hücreleri ve vitreus bulanıklığı), kontrolsüz enflamasyon belirtileri (örneğin, keratik presipitatlar ve iris nodülleri), olası komplikasyonları ve ilaç toksisitesi bulgularını değerlendirmek için düzenli ve periyodik izlemler yapılmalıdır.² Pediatrik hastalarda glokomatöz optik disk değişiklikleri çok hızlı ilerleyebildiğinden, üveitik glokom açısından çocuklar yetişkinlerden daha sık takip edilmelidir. Bu nedenle, sık görme alanı testi, dilate pupil optik disk muayenesi ve gerektiğinde optik koherens tomografi önemle tavsiye edilir. Daha önce sistemik hastalığı olmayan (tanı sırasında) kronik ön üveit hastaları, artrit bazı hastalarda oküler enflamasyondan sonra ortaya çıkabildiği için eklem semptomlarının gelişimi açısından sorgulanmalıdır.²¹

Tedavi rejimine uyumun değerlendirilmesi de önemlidir, çünkü çocukların ilaçlarını okulda almaları veya topikal ilaçları kendi başlarına kullanmaları gerekebilir. Uyum sorunları, uzun süreli ilaç tedavisi alması gereken ergenlerde yaygındır. Bu nedenle, ebeveynler ve/veya vasiler, ilaç dozlarının atlanmadığından emin olarak ilaçların uygulanmasına destek olmalı ve yardım etmelidir. Pediatrik glokomun kronik, görmeyi tehdit eden ve stresli bir durum olabileceğini göz önünde bulundurarak, çocuk psikologlarından oluşan bir ekibin desteği, hastaların ve ebeveynlerinin hastalıkla başa çıkmalarına yardımcı olmak ve tedaviye uyum ve düzenli izlemi sağlamak açısından yararlı olacaktır.²¹

Sonuç

Çocukluk çağı üveitik glokomu, sadece üveitin öngörülemeyen doğası nedeniyle değil, aynı zamanda başarısızlık ve komplikasyon riskine bağlı cerrahi tedavinin zorluğu nedeniyle en zorlu hastalıklardan biridir. Son 70 yılda, çocukluk çağı glokomunun yönetiminde çeşitli cerrahi yöntemler uygulanmıştır. İlginçtir ki, çoğu zaman içinde test edilmiş, diğerleri ise halen etkinliklerini kanıtlamak zorundadır. Çocuklarda üveitik glokomun yönetimi ile ilgili çok çeşitli seçenekler olması, hastalık nedenlerinin çeşitliliğini ve patogenezinin karmaşıklığını yansıtmaktadır. Hem enflamatuvar süreci hem de glokomun ilerlemesini kontrol etmenin zorluğunun yanı sıra hastalığın tedavisi ile ilgili karar vermeyi kolaylaştıracak kontrollü çalışmaların olmaması durumu daha da güçleştirmektedir. Çocukluk çağı üveitik glokomunda prognoz son yıllarda önemli ölçüde iyileşmiştir. Ancak, modern oftalmolojide genç hastalarının görme sonuçlarının uzun süreli ve kabul edilebilir olmasını arzulayan uzmanlar için cerrahi başarı oranlarının arttırılması ve komplikasyonların azaltılması bir Gordian düğümü olmaya devam etmektedir.