Öz

Amaç

Blefaroptoz ve dermatoşalazisli hastalarda konjonktiva-Müller kas rezeksiyonu (KMKR) ve blefaroplasti ameliyatları sonrası gözyaşı oksidatif stres düzeyleri ve gözyaşı filmi fonksiyonlarındaki değişikliklerin incelenmesi.

Gereç ve Yöntem

Bu prospektif çalışmaya 32 sağlıklı kontrol ve blefaroptoz veya dermatoşalazisli 62 hasta dahil edildi. 20 göze KMKR ameliyatı, 42 göze üst blefaroplasti ameliyatı uygulandı. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 1. ve 6. aylarda, enzim bağlantılı immünosorbent testi ile gözyaşı oksidatif stres belirteçlerinin (8-2’-deoksiguanozin [8-OHdG] ve 4-hidroksi-2-nonenalhidroksi [4-HNE]) düzeyleri belirlendi ve gözyaşı filmi fonksiyonları değerlendirildi. Kontrol grubunda da aynı değerlendirmeler eş zamanlı yapıldı.

Bulgular

Ameliyat öncesi gözyaşı 8-OHdG ve 4-HNE düzeyleri sağlıklı kontrollerde (sırasıyla 52,8±13,5 ng/mL; 27,8±6,4 ng/mL) dermatoşalazis (sırasıyla 86,1±37,2 ng/mL; 29,8±11,1 ng/mL) ve blefaroptoz (sırasıyla 90,4±39,3 ng/mL; 43,1±4,2 ng/mL) hastalarına kıyasla daha düşük bulundu (p<0,001). KMKR’den 1 ay sonra gözyaşı 8-OHdG düzeyleri arttı, blefaroplastiden 1 ay sonra her iki belirteç düzeyinde de düşüş görüldü (p=0,034). Her iki hasta grubunda da Schirmer 1 ve oküler yüzey hastalık indeksi skorları vizitler arasında değişiklik göstermezken, KMKR sonrasında gözyaşı kırılma zamanında (GKZ) geçici bir düşüş görüldü (p=0,017).

Sonuç

Dermatoşalazis ve blefaropitoz daha yüksek gözyaşı oksidatif stres düzeyleri ile ilişkiliydi. KMKR, 1. ayda GKZ skorlarında geçici düşüşe ve oksidatif streste artışa neden oldu.

Giriş

Dermatoşalazis, yaşlanmaya bağlı olarak göz kapağı derisinde elastikiyet kaybı ve deri kıvrımlarının oluşmasıdır.¹ Blefaropitoz, çeşitli etiyolojilere bağlı olarak üst göz kapağının anormal derecede düşük konumlanmasıdır.²

Konjonktiva-Müller kas rezeksiyonu (KMKR) fenilefrin testine olumlu yanıt veren kazanılmış orta dereceli pitozda yapılan bir ameliyattır ve amacı Müller kasını güçlendirmektir.^{3, 4, 5, 6, 7} Üst blefaroplasti, üst göz kapağında yaşa bağlı deri elastikiyet kaybı ve aşırı kıvrımlarının gelişmesi ile ilişkili dermatoşalazis tedavisinde yapılan bir ameliyattır.¹

8-hidroksi-2’-deoksiguanozin (8-OHdG) ve 4-hidroksi-2-nonenal (4-HNE), sırasıyla DNA oksidasyonu ve lipid peroksidasyonunun yan ürünleridir ve oküler yüzeydeki oksidatif hasarı gösteren biyobelirteçlerdir.^{8, 9, 10}

Literatürde yapılan bir çalışmada dermatoşalazisin meibomian bez disfonksiyonu ile ilişkili kuru göze neden olduğu bulunmuştur.¹¹ Oksidatif stres kuru göz mekanizmasında rol alan faktörlerden biridir.¹² Gözyaşı oksidatif stres değerleri ile gözyaşı filmi fonksiyonu arasındaki ilişki önceki çalışmalarda incelenmiştir.^{10, 12, 13, 14} KMKR ve blefaroplasti ameliyatlarının gözyaşı filmi üzerine etkileri daha önce araştırılmıştır.^{7, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26} Çalışmamızda blefaropitoz ve dermatoşalazisli hastalarda gözyaşı filmi fonksiyonları ve gözyaşı filminde oksidatif stres düzeyleri ile KMKR ve blefaroplasti ameliyatlarının bu düzeylere etkileri değerlendirilmiştir.

Gereç ve Yöntem

Katılımcılar

Bu prospektif çalışmaya Mayıs 2018-Mart 2020 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Oküloplastik Cerrahi Kliniği’nde KMKR ameliyatı geçiren 20 blefaropitozlu hasta ve blefaroplasti yapılan 42 dermatoşalazisli hasta dahil edildi. Kontrol grubu yaş ve cinsiyet uyumlu 32 sağlıklı bireyden oluşturuldu. İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Etik Kurul’dan izin alındı (onay numarası: 83045809-604.01.02, tarih: 07.08.2018). Çalışmaya dahil edilen tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

Tek taraflı cerrahilerde opere edilen göz, bilateral cerrahilerde rastgele belirlenen bir göz çalışmaya dahil edildi.

Blefaroplasti grubuna dermatoşalazisli ancak margin refleks mesafesi-1 (MRD-1) 3 mm ve üzerinde olan bireyler dahil edildi. MRD-1 <3 mm, levator fonksiyonu >10 mm ve %2,5 fenilefrin testi pozitif olan hastalar KMKR grubuna dahil edildi. MRD-1, preoperatif olarak, superior fornikse %2,5 fenilefrin damlatılmadan önce ve damlatıldıktan 5 dakika sonra ölçüldü. MRD-1’de 1,5 mm’den büyük bir değişiklik olması pozitif sonuç olarak kabul edildi. Kontrol grubu, dışlama kriterlerinden hiçbirini karşılamayan ve her iki hasta grubuna yaş ve cinsiyet açısından uyumlu sağlıklı katılımcılardan oluşturuldu. Tüm gruplar için çalışmaya dahil edilmeme kriterleri şu şekilde belirlendi: (1) Kuru göz, (2) sigara ve alkol kullanımı, (3) kuru göze yol açabilecek oküler veya sistemik hastalık ve topikal veya sistemik ilaç kullanımı öyküsü, (4) kontakt lens kullanımı ve (5) geçirilmiş herhangi bir oküler cerrahi veya travma öyküsü.

Cerrahi Girişimler

Tüm ameliyatlar aynı cerrah tarafından (C.A.) gerçekleştirildi.

Blefaroplasti

“Skin pinch” tekniği kullanılarak boya ile işaretleme yapıldı. Deri insizyonları yapıldı ve preseptal orbiküler kası korunarak fazla deri dokusu çıkarıldı. Göz kapağı cildi 6/0 propilen sütür ile kapatıldı.

KMKR

Traksiyon sağlamak için üst göz kapağı kenarı boyunca 4-0 ipek sütür geçildi. Üst tarsal plakanın üst bölümü ve konjonktivayı görmek için üst göz kapağını retraktör ile ters çevrildi. Rezeke edilmesi planlanan mesafe ölçüldü. Retraktör çıkarıldı. Müller kası ve konjonktiva aynı anda klempe edildi. Lateralden mediale doğru 6-0 propilen ile sürekli sütür atıldı. Müller kası ve konjonktiva birlikte eksize edildi. Sütür, göz kapağı cildine birkaç tur bağlandı.

İzlem Programı

Ameliyat öncesi yapılan muayene 0. gün olarak kabul edildi. Ameliyat sonrası 1. ve 6. aylarda izlemler yapıldı.

Klinik Değerlendirme

Gözyaşı 8-OHdG ve 4-HNE değerlerini ölçmek için her izlemde katılımcılardan gözyaşı örnekleri toplandı. Schirmer 1 testi anestetik damla damlatılmadan yapıldı. Schirmer gözyaşı test şeritleri (35x5 mm; Lipozik-Schirmer-Test-Streifen; Dr. Mann Pharma, Berlin, Almanya) inferior forniksin lateral üçte birlik bölümüne yerleştirildi ve 5 dakika sonra ıslanan mesafe kaydedildi. Gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) testi için inferior fornikse 5 µL prezervansız %2’lik sodyum floresein damlatıldı. Biyomikroskopik muayene kobalt mavisi filtre kullanılarak yapıldı. Son göz kırpmadan boyada ilk kırılmanın meydana gelmesine kadar geçen süre saniye olarak kaydedildi. Kuru göz şikayetlerinin görme üzerindeki etkisi, oküler yüzey hastalık indeksi (OYHİ) anketi kullanılarak subjektif olarak değerlendirildi.

Kontrol grubunda da aynı işlemler aynı zaman noktalarında yapıldı.

Gözyaşı Toplanması ve 8-OHdG ve 4-HNE Tayini

Gözyaşı örnekleri daha önce tarif edilen göz yıkama yöntemiyle toplandı.²⁷ Bir mikropipet yardımıyla, oküler yüzeyi tahriş etmemek için alt cul-de-sac bölgesine 60 µL prezervansız salin damlatıldı. Daha sonra katılımcılardan gözlerini sıkmadan kapatmaları ve iki kez döndürmeleri söylendi. Örnekler refleks yaşarmayı önlemek için en geç 1 dakika içinde mikrokapiller tüp ile toplandı. Gözyaşı örnekleri 1 mL’lik Eppendorf mikrotüplerine yerleştirildi ve analiz edilene kadar -80 °C’de saklandı. 8-OHdG ve 4-HNE seviyeleri, ticari olarak satılan 8-OHdG ve 4-HNE ELISA testi (Bioassay Teknoloji Laboratuvarı) kullanılarak ve üreticinin önerileri izlenerek ölçüldü. Konsantrasyonlar, standart eğrinin absorbsiyonu ile karşılaştırılarak ölçüldü. Ölçülebilen en düşük 8-OHdG ve 4-HNE konsantrasyonları sırasıyla 0,5 ng/mL ve 10 ng/L idi.

İstatistiksel Analiz

Elde edilen veriler SPSS 20,0 (IBM Corp. Armonk, NY, ABD) programı ile analiz edildi. Örneklem büyüklüğü, G-Power yazılımı kullanılarak aşağıdaki parametrelere göre hesaplandı: Analiz türü: ANOVA, anlamlılık seviyesi (a): 0,05, istenen istatistiksel güç: 0,80, grup sayısı: 3, etki türü: f ve etki büyüklüğü: 0,4. Güç analizine göre, 51 olan bir örneklem büyüklüğünün 0,803’lük bir istatistiksel güce sahip olduğu bulundu. İstenilen güç düzeyini karşılamak için her gruba 17’den fazla hasta dahil edildi. Değerler ortalama ± standart deviasyon olarak gösterildi. Verilerin dağılım özelliklerini belirlemek için Shapiro-Wilk testi kullanıldı. Frekansları karşılaştırmak için ki-kare testi seçildi. Bağımsız iki grubun değerlerinin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Tekrarlayan ölçümlerin analizinde Friedman testinden yararlanıldı. Anlamlı fark bulunan grupların post-hoc karşılaştırılmasında Bonferroni düzeltmesi ile Wilcoxon testi yapılarak p değeri belirlendi. Üç bağımsız grubun karşılaştırmaları Kruskal-Wallis testi ve ardından post-hoc Bonferroni düzeltmesi ile Mann-Whitney U testi kullanılarak yapıldı. Değişkenler arasındaki ilişkiler Spearman korelasyon katsayıları ile araştırıldı. İstatistiksel anlamlılık değeri p<0,05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Katılımcıların Özellikleri

Çalışmaya dahil edilen hasta ve kontrollerin demografik özellikleri Tablo 1’de verildi. Tüm gruplar yaş (p=0,52) ve cinsiyet (p=0,62) açısından homojendi.

Ortalama MRD-1, KMKR sonrası 1. ayda anlamlı olarak artmış (1,6±0,5 mm’ye kıyasla 3,5±0,7 mm, p<0,001) ve 6. ayda yüksek kalmıştır (3,4±0,7 mm, p=1,0).

Gözyaşı Fonksiyon Testi Sonuçları ve İzlemler Arasındaki Değişiklikler

Tablo 2’de üç grubun izlemlerde Schirmer, GKZ ve OYHİ skorlarındaki farklılıklar ve Tablo 3’te post-hoc ikili karşılaştırmaların sonuçları gösterilmektedir. Preoperatif dönemde üç grup arasında Schirmer testi ve GKZ skorları açısından fark yoktu (sırasıyla p=0,874 ve p=0,535), ancak OYHİ skorları kontrol grubunda blefaroplasti grubuna göre daha düşüktü (p=0,033).

Tekrarlayan ölçümler analizinde, üç grup arasında Schirmer testi (sırasıyla p=0,779, p=0,248 ve p=0,08) veya OYHİ skorları (sırasıyla p=0,502, p=0,573 ve p=0,793) açısından postoperatif 1. ve 6. ayda başlangıç değerlerine kıyasla anlamlı bir fark bulunmadı. GKZ skorları kontrol ve blefaroplasti grubunda değişmezken, KMKR grubunda ilk ölçüm ile 1. ay arasında azaldı (p=0,017) ve 1. ay ile 6. ay arasında tekrar arttı (p=0,001).

İzlemler Arasında Gözyaşı Oksidatif Stres Belirteçleri Düzeylerindeki Değişiklikler

Üç grupta ameliyattan önce ölçülen gözyaşı 8-OHdG ve 4-HNE değerleri Şekil 1’de, izlemler arasındaki değişimler sırasıyla Şekil 2 ve Şekil 3’te sunulmuştur.

Preoperatif dönemde ortalama gözyaşı 8-OHdG düzeyi KMKR (90,4±39,3 ng/mL) ve blefaroplasti gruplarında (86,1±37,2 ng/mL) kontrol grubuna (52,8±13,5 ng/mL) göre daha yüksekti (p<0,001), KMKR ve blefaroplasti grupları arasında istatistiksel fark yoktu (p=1,0). Birinci ayda 8-OHdG düzeyleri, kontrol (50,7±28,9 ng/mL) ve blefaroplasti gruplarına (54,6±30,5 ng/mL) kıyasla KMKR grubunda (118,2±48,5 ng/mL) anlamlı olarak yüksekti (her ikisi için p<0,001), kontrol ve blefaroplasti grupları arasında fark gözlenmedi (p=1,0). Benzer şekilde, 6. ayda, gözyaşı 8-OHdG seviyeleri KMKR grubunda kontrol ve blefaroplasti gruplarına göre daha yüksekti (sırasıyla p<0,001 ve p=0,003). Kontrol grubunda farklı izlemler arasında gözyaşı 8-OHdG düzeylerinde anlamlı değişiklik gözlenmezken (p=0,064), ilk başvuru ile 1. ay izlemi arasında blefaroplasti grubunda anlamlı azalma (p<0,001) ve KMKR grubunda anlamlı artış (p=0,034) saptandı. KMKR grubunda ilk başvuru ve 6. ay izlemi arasında veya 1. ve 6. ay izlemleri arasında 8-OHdG seviyeleri açısından anlamlı bir değişiklik bulunmadı.

Preoperatif dönemde gözyaşı 4-HNE düzeyleri kontrol (27,8±6,4 ng/mL) ve blefaroplasti grubunda (29,8±11,4 ng/mL) KMKR grubuna (43,1±4,2 ng/mL) göre daha düşüktü (her ikisi için p<0,001). Birinci ayda, gözyaşı 4-HNE düzeyleri KMKR grubunda (45,2±7,9 ng/mL) kontrol grubuna (29,2±7,7 ng/mL) göre daha yüksek, blefaroplasti grubunda (15,3±4,5 ng/mL) kontrol grubuna göre daha düşüktü (her ikisi için p<0,001). Benzer şekilde, 6. ayda gözyaşı 4-HNE düzeyleri de kontrol grubuna göre KMKR grubunda daha yüksek, blefaroplasti grubunda daha düşüktü (her ikisi için p<0,001). İzlemler arasında kontrol ve KMKR gruplarında 4-HNE düzeylerinde anlamlı bir değişiklik gözlenmezken (sırasıyla p=0,061 ve p=0,58), blefaroplasti grubunda ilk başvuru ile 1. ve 6. izlemleri arasında anlamlı bir azalma vardı (her ikisi için p<0,001).

Gözyaşı Oksidatif Stres Belirteç Düzeylerinin Gözyaşı Fonksiyon Parametreleri ile Korelasyonu

İlk başvuruda tüm hastalarla yapılan korelasyon analizinde gözyaşı 8-OHdG ve 4-HNE değerleri arasında pozitif korelasyon saptandı (p=0,001, r=0,338). 8-OHdG ile gözyaşı parametreleri arasında korelasyon görülmese de 4-HNE sadece Schirmer testi sonuçları ile pozitif korelasyon gösterdi (p=0,012, r=0,258).

Postoperatif 1. ayda gözyaşı 8-OHdG ve 4-HNE değerleri arasında pozitif korelasyon saptandı (p<0,001; r=0,384). 8-OHdG değerleri Schirmer testi (p=0,039; r=-0,214) ve GKZ skorları (p=0,017; r=-0,246) ile negatif, OYHİ skoru ile pozitif korelasyon gösterdi (p=0,048; r=0,205). 4-HNE değerleri ile GKZ skorları arasında negatif korelasyon saptandı (p=0,006; r=-0,281).

Postoperatif 6. ayda, oksidatif stres belirteçleri herhangi bir gözyaşı parametresi ile ilişkili bulunmadı.

Tartışma

Blefaropitoz ve dermatoşalazis bazen birlikte görülse de çalışmamıza blefaropitoza eşlik etmeyen dermatoşalazis hastaları dahil edildi. Geçmişte KMKR ve blefaroplasti cerrahilerinin gözyaşı fonksiyonu üzerine etkisi araştırılmış olsa da bu ameliyatların gözyaşı oksidatif stres belirteçleri düzeylerine etkisi araştırılmamıştır.^{7, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26} Çalışmamız bu cerrahilerin gözyaşı oksidatif stres belirteçleri ve gözyaşı filmi fonksiyonu üzerindeki rolü ile ilgili önemli bulguları ortaya koymaktadır.

Dermatoşalazisli hastalarda gözyaşı 8-OHdG düzeylerinin, blefaropitozlu hastalarda ise gözyaşı 8-OHdG ve 4-HNE düzeylerinin kontrollere göre daha yüksek olduğunu gözlemledik. Bunun nedeni göz kırpma dinamikleri bozulması olabilir. Daha önce blefaropitozlu hastalarda göz kırpma fonksiyonlarının bozulduğu bulunmuştur.²⁸ Benzer şekilde dermatoşalazis hastalarında da göz kapağındaki mekanik ağırlık artışına bağlı olarak göz kırpma dinamikleri bozulabilir.²⁹ Meibomian bezlerinden lipid salımını sağlayan efektif göz kırpma hareketi, gözyaşı filminin lipid tabakasının oluşumundaki ana faktördür.³⁰ Göz kırpmanın bozulduğu durumlarda, gözyaşı filminin lipid tabakasının kalınlığı incelir. Bu da gözyaşı filminin sulu tabakasının buharlaşmasına ve gözyaşı filmi stabilitesinin bozulmasına neden olur.^{31, 32}Hollander ve ark.²⁹ üst göz kapağındaki fazla dokunun mekanik göz kapağı disfonksiyonuna neden olabileceği ve kuru göz şikayetlerini artırabileceği hipotezini ileri sürmüşlerdir. Preoperatif dönemde dermatoşalazis hastalarında OYHİ skorunun yüksek olması göz kapağındaki bu mekanik ağırlığa bağlı olabilir. Ayrıca dermatoşalazisin meibomian bezi disfonksiyonu nedeniyle göz kuruluğuna neden olduğu da bildirilmiştir.¹⁰

KMKR’den 1 ay sonra gözyaşı 8-OHdG düzeylerinin daha yüksek ve GKZ skorlarının daha düşük olması birkaç faktörle açıklanabilir. Birincisi, enflamasyonun reaktif oksijen ürünlerini arttırdığı bilinmektedir.³³ 8-OHdG’nin yükselmesi ve GKZ skorlarının düşmesi, KMKR sonrası oküler yüzeydeki geçici enflamasyona bağlı olarak meydana gelebilir ve olasılıkla konjonktival cerrahi manipülasyonlar ve sütür atma ile ilişkili olabilir. Daha önce yapılan bir çalışmada, gözyaşı filminde 4-HNE ve malondialdehit seviyelerinin kuru göz hastalarında yükseldiği ve Schirmer ve GKZ skorları ile negatif korelasyon gösterdiğini bildirilmiştir.¹⁴ Çalışmamızda da benzer şekilde 8-OHdG ile GKZ arasında negatif korelasyon olduğu bulundu. Bu nedenle KMKR cerrahisi sonrası oksidatif stresin kısa süreli gözyaşı filmi disfonksiyonuna neden olabileceğini düşünmekteyiz. Zloto ve ark.¹⁷ da KMKR’den 90 gün sonra Schirmer ve GKZ test sonuçlarında anlamlı azalma, OYHİ skorlarında ve kornea boyanmasında anlamlı artış bildirmişlerdir. Aksesuar lakrimal bezlerin kaybının aköz gözyaşı eksikliğine, MRD-1 artışının gözyaşı buharlaşmasının artmasına ve palpebral konjonktival skarın kuru göz şikayetlerinin artmasına neden olabileceği öne sürülmüştür. Aslında KMKR’den sonra belirgin bir aksesuar bez ve goblet hücresi kaybı beklenmemektedir çünkü Wolfring bezleri tarsusun üst kenarında, Krause bezleri fornikslerde ve goblet hücreleri daha çok bulber konjonktiva ve fornikslerde yer almaktadır.^{15, 18} Bu çalışmada KMKR sonrası Schirmer testi sonuçlarında değişiklik gözlenmemesi KMKR’nin gözyaşı üretiminde azalmaya neden olmayabileceği hipotezini desteklemektedir. Ancak bazı raporlarda bunun tersi ileri sürülmüştür.^{18, 19} Artan oksidatif stres, MRD-1’deki artış nedeniyle ultraviyole (UV) radyasyona daha fazla maruz kalma ile de açıklanabilir. Daha önce UV ile ilişkili fotooksidatif reaksiyonların göz kuruluğuna neden olduğu bildirilmiş ve tavşanlarda yapılan bir çalışmada UV ışığa bağlı olarak kornea epitel hücrelerinde oksidasyonun arttığı tespit edilmiştir.³⁴Daha önceki çalışmamızda anterior yaklaşımla blefaropitozu düzeltilen hastalarda gözyaşı filminde 8-OHdG’nin arttığını saptamıştık.²⁵ Konjonktival manipülasyonun ve dolayısıyla oküler yüzey enflamasyonunun daha az olmasına rağmen gözyaşı 8-OHdG seviyelerindeki artış, MRD-1’deki artışa bağlı UV maruziyetinin artması ile açıklanabilir. Anterior veya posterior yaklaşımla yapılan blefaropitozis cerrahisi sonrası gözyaşı oksidatif stres belirteçlerindeki artışın bir başka açıklaması da MRD-1’deki artışa bağlı olarak buharlaşmadaki artıştır.²³

Blefaroplasti grubunda ameliyattan 1 ay sonra gözyaşı 8-OHdG ve 4-HNE düzeylerinin düşmesi, göz kapağındaki mekanik ağırlığın azalması ve buna bağlı olarak göz kapağının açılması için gereken kas gücünün azalması ile ilişkili olabilir. Ancak bu teorinin daha ileri çalışmalarda elektrofizyolojik testlerle doğrulanması gerekmektedir. Bu grupta izlemler arasında Schirmer, GKZ veya OYHİ skorlarında herhangi bir değişiklik gözlemlemedik. MRD-1’de değişiklik olmaması ve orbiküler kasının korunması, gözyaşı fonksiyonu parametrelerinin stabil olmasını sağlamış olabilir. Floegel ve ark.³⁵ daha önce blefaroplastiden 3 ay sonra Schirmer ve GKZ testlerinde anlamlı bir değişiklik olmadığını, ancak subjektif semptomlarda iyileşme ve enflamatuvar reaksiyonda azalma olduğunu bulmuşlardır. Önceki çalışmalarda da bulgularımıza uyumlu şekilde ameliyattan 90 gün sonra Schirmer, GKZ ve OYHİ skorlarında veya blefaroplastiden 6 hafta sonra GKZ skorlarında anlamlı değişiklik saptanmamıştır.^{17, 21, 22} Başka bir çalışmada blefaroplastiden 6 ay sonra gözyaşı hacminde bir fark olmadığını gösterilmiştir.²³ Yapay gözyaşı kullanımı öyküsü, hipotiroidizm ve diyabet, blefaroplasti sonrası göz kuruluğuna neden olabilecek risk faktörleridir.^{36, 37}Bu nedenle bu gibi hastalar çalışmamıza dahil edilmemiştir. Göz kapağı derisinin konservatif olarak eksize edilmesi ve orbiküler kasının eksize edilmemesinin blefaroplasti sonrası gözyaşı fonksiyonunun bozulmasını azalttığını öne süren çalışmalar mevcuttur.^{24, 33, 34, 38, 39, 40, 41} Ancak, diğer çalışmalarda preseptal orbiküler kasının rezeksiyonunun göz kırpma fonksiyonunu bozmadığı ileri sürülmektedir.^{42, 43} Çalışmamızda blefaroplasti cerrahisinde orbiküler kası korunmuş olup gözyaşı filmi disfonksiyonu izlenmemiştir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın kısıtlılıklarından biri gözyaşı filmi fonksiyonlarının sadece Schirmer, GKZ ve OYHİ testleri ile değerlendirilmiş olmasıdır. Kuru göz değerlendirilmesi karmaşıktır; tek bir test kullanılması yetersizdir ve farklı testler arasındaki korelasyon sınırlı düzeydedir.⁴⁴ Objektif ve subjektif kuru göz değerlendirmeleri arasında korelasyonun zayıf olduğu bildirilmiştir,⁴⁵ ve bu tutarsızlık yaş, kişisel sağlık algısı ve ruh sağlığı gibi çeşitli faktörlerden etkilenebilir.⁴⁶ Her ne kadar çalışmamızda özgüllük ve duyarlılığı arttırmak için birden fazla test kullanmış olsak da noninvaziv GKZ, gözyaşı osmolaritesi ölçümü, meniskal yükseklik ölçümü, meibografi ve interferometri gibi ek testlerin kullanılması sonuçların değerlendirilmesinde ve mekanizmanın anlaşılmasında daha faydalı olacaktır. Oksidatif stresin sadece 8-OHdG ve 4-HNE ile değerlendirilmesi çalışmamızın bir diğer kısıtlılığıdır. Diğer oksidatif stres belirteçlerindeki değişikliklerin değerlendirildiği ileri çalışmalar, blefaroplasti ve KMKR’nin gözyaşı filmindeki oksidatif stres üzerindeki etkisinin daha iyi anlaşılmasını sağlayacaktır.

Sonuç

Sonuç olarak, dermatoşalazis veya blefaroptozisi olan hastaların gözyaşı filminde oksidatif stres belirteçlerinin sağlıklı kontrollere göre daha yüksek olduğunu tespit ettik. Blefaroplasti ve KMKR’nin postoperatif 1. ve 6. ayda Schirmer ve OYHİ skorlarında herhangi bir farklılığa neden olmadığını, ancak KMKR’nin geçici bir süre için GKZ’de azalmaya ve gözyaşı oksidatif stres belirteçleri seviyelerinde artışa neden olduğunu gösterdik. Ayrıca, postoperatif 1. ayda gözyaşı oksidatif stres belirteçleri Schirmer ve GKZ skorları ile negatif, OYHİ ile pozitif korelasyon gösterdi. Sonuçlarımız KMKR cerrahisi sonrası göz kuruluğunun oksidatif stresten kaynaklanabileceğini düşündürmektedir. Gözyaşı oksidatif stres düzeyi ile kuru göz sendromu arasındaki ilişkiyi daha iyi ortaya koymak için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.