ÖZET

Amaç:

Bilateral kataraktlı hastalarda, multifokal göz içi lens (GİL) implantasyonu sonrası görme keskinlikleri ve kontrast duyarlılık ölçümlerini monofokal lenslerle karşılaştırmak.

Yöntem-Gereç:

Bu prospektif randomize klinik çalışmada 10 hastanın 20 gözüne bilateral olarak fakoemülsifikasyon ve hidrofilik akrilik katlanabilir refraktif multifokal GİL (Preziol®), 10 hastalık kontrol grubunda 20 göze bilateral monofokal akrilik (Alcon Acrysoft) katlanabilir GİL implantasyonu yapıldı. Operasyonlar sonrasında refraksiyon degerleri, düzeltilmemiş uzak ve yakın, uzak düzeltmeli yakın görme keskinlikleri binoküler ve monoküler olarak ölçüldü. Her bir gözün uzak düzeltmeli kontrast duyarlılık ölçümleri F.A.C.T testi ile l.hafta, 1.,2.,3. aylarda yapıldı. Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin degerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodlarm (ortalama, standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında Mann Whitney-U testi, nitel verilerin karşılaştırılmasında Fischer gerçeklik testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0.05 düzeyinde de-gerlendirilmiştir.

Bulgular:

Operasyonlar sonrası 3. ayda her iki grubun düzeltilmemiş monoküler (0.92 monofokal GİL 0.94 multifokal GİL) ve binoküler uzak görme keskinligi (1.03) ortalamaları arasında anlamlı fark izlenmedi. Multifokal lensli grubun astigmatik (0.513±0.15 D) ve sferik eş-deger refraksiyon ortalaması (0.569±0.27 D) ile, monofokal lensli grubun astigmatik (0.575± 0.11 D) ve sferik eşdeger refraksiyon ortalaması (0.563±0.28 D) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Multifokal grubun uzak düzeltmesiz binoküler yakın (0.798± 0.124) ve uzak düzeltmeli binoküler yakın (0.86±0.097) görme ortalamaları, monofokal grubun ortalamalarından (0.331 ±0.059), (0.32±0.056) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0.0001). Multifokal grupta 2, monofokallerde tüm hastalarda gözlük kullanım ihtiyacı oluştu. Üçüncü aydan önce tüm uzaysal frekanslarda multifokal lenslerin kontrast duyarlılık ortalamaları, monofokallere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p<0.05). Üçüncü ayda 12c/deg dışındaki tüm frekanslarda, multifokal lenslerin kontrast duyarlılıklarının arttıgı, monofokallerle aralarındaki farkın kalktıgı izlendi.

GİRİŞ

Multifokal göz içi lensler katarakt ameliyatları sonrası gözlük kullanımım azaltmak üzere üretilmiş lenslerdir. Monofokal lensler görmeyi sadece uzakta tek mesafede netleştirerek saglarken, 1980'dan itibaren kullanılmaya başlanan multifokal lensler yakından uzaga tüm mesafelerde gözlük düzeltmesi olmaksızın iyi bir görme saglamak amaçlı kullanılmışlardır (1-5). Multifokal lenslerle yakm ve uzak görmenin tam anlamıyla sagla-nabilmesi için belirli bir beyin adaptasyonu gereklidir. Zaman içinde lensin belirli bölgelerini belirli mesafelere bakarken kullanma alışkanlıgı gelişir (6). Multifokal lenslerde odak dışı görüntünün ışıgmm, odak içindeki görüntünün kontrastını azaltması sonucunda, görme kes-kinligi iyi dahi olsa kontrast duyarlılık azalmakta ve görme kalitesi bozulmaktadır (7,8). Günümüzde degişik özellikte multifokal lensler mevcuttur. Bunlar difraktif veya refraktif özellikte olabilmektedir. Tüm lenslerin kendine göre avantaj ve dezavantajları olabilmektedir (9,10).

Biz çalışmamızda refraktif özellikte multifokal GİL'lerin bir tipinde görme keskinligi ve kontrast duyarlılık ölçümlerini, konvansiyonel monofokal katlanabilir lenslerle elde ettigimiz degerlerle karşılaştırarak, multifokal GİL'lerin klinik etkinligini incelemeyi amaçladık.

YÖNTEM ve GEREÇ

Bu çalışmada, 10 hastanın 20 gözüne fakoemülsifi-kasyon sonrası, kapsül cebi içine 3 optik zonu olan, katlanabilir hidrofilik akrilik refraktif özellikte Preziol® marka (Care group, Gujarat India) göz içi lensi implante edildi. Bu lens ortada 1.5 mm'lik uzak odaklı zon, onun dışında 4.5 dioptri adisyonlu 2.5 mm'lik yakın zon ve en dışta 1 dioptri adisyonlu orta mesafe odaklı zon olmak üzere toplam 3 zondan oluşmuştur. Uzak, yakın, orta mesafeyi gösteren üç zonun beraber kullanımı ve pupil hareketleri ile fonksiyonel görmenin amplitudu artırılır. 10 hastalık kontrol grubuna bilateral monofokal hidrofo-bik akrilik Acrysof SA60AT (Alcon Fort Worth Texas) katlanabilir lens implantasyonu yapıldı. Her bir bilateral multifokal lens takılan hastayla, kontrol grubundaki hastanın yaş farkmm 5 den az olmasına dikkat edildi. Operasyonlardan önce biometrik ölçümler SRK II formülas-yonuna göre yapıldı. Operasyon sonrası 1.gün, 1. hafta, 1.,2. ve 3. ayda tüm rutin muayeneler yapıldı, refraksi-yon degerleri ölçüldü. Her iki gözün beraber ve her bir gözün tek olarak düzeltilmemiş uzak görmeleri snellen eşeli ile, düzeltilmemiş yakın ve uzak düzeltmeli yakın görmeleri Rosenbaum cetveli ile ölçüldü. Her bir gözün uzak düzeltmeli kontrast duyarlılık ölçümleri F.A.C.T testi (Functional Acuity Contrast Test) ile 1.hafta,1.,2.,3. ayda yapıldı. Bu test degişik uzay sal frekanslarda sinü-zoidal patern izleyen bir grafik içermektedir. Kontrast duyarlılık ve görme keskinliği ölçümleri aynı ortamda ve aynı aydınlatma seviyesinde, ışıkmetre ile ölçülerek yapıldı (85cd/m2). Her bir lens grubunda hariç tutulma kriterleri; katarakt dışında her hangi bir göz hastalıgı olması (glokom, diabetik retinopati, okular inflamasyon, senil makular dejenerasyon ve digerleri), korneal astig-matizmanm 1.5 D'den yüksek olması, daha önce geçirilmiş bir göz ameliyatı hikayesi olması, pupillanm 1.5mm'den daha ufak çapta olması olarak belirlendi. İmplantasyon yapılan hastalarda biometrik ölçüm aralıkları 19 - 23 D arasında tutuldu.

Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Pris-ma V.3 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin de-gerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodlann (ortalama, standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında Mann Whitney-U testi, nitel verilerin karşılaştırılmasında Fischer gerçeklik testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0.05 düzeyinde degerlendiril-miştir.

BULGULAR

Operasyonlar sonrası her iki grubun düzeltilmemiş binokular uzak görme keskinligi (1.03) ortalamaları arasında anlamlı fark izlenmedi (p>0.5). Her iki grubun monoküler düzeltilmemiş uzak görme keskinligi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (0.92 multifokal, 0.94 monofokal) (p>0.5).

Astigmatik refraksiyon degerlerinin ortalaması multifokaller için 0.51+0.15 D, monofokaller için 0.57± 0.11 D olarak saptandı. Sferik eşdegerlerin ortalaması multifokaller için 0.56+0.27 D, monofokaller için 0.56+ 0.28 D olarak ölçüldü. Multifokal lensli grupla, monofokal lensli grup arasında operasyon sonrası refraksiyon degerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark izlenmedi (Tablo 1).

Multifokal lensli olguların düzeltme yapılmamış bi-noküler yakın görme keskinligi ortalaması 0.798+0.124, uzak düzeltmeli binoküler yakm görme keskinligi ortalaması 0.86+0.097, monofokal grupta ise bu degerler sırası ile 0.331+0.059 ve 0.32+0.056 olarak ölçülmüştür. Multifokal lensli grupta yakm görme keskinligi ortalamaları, monofokal gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olarak saptanmıştır (p=0.0001) (Tablo 2).

Multifokal grupta bir hastada uzak bir hastada ya-km olmak üzere toplam 2 hastada gözlük kullanım ihtiyacı oluştu. Monofokallerde tüm hastalarda yakm mesafede gözlük kullanım ihtiyacı oluşurken, uzak mesafede gözlük kullanım ihtiyacı oluşmadı (p=0.007).

Multifokal lenslerin operasyon sonrası 3. aya kadar kontrast duyarlılık ortalama degerleri tüm uzaysal frekanslarda monofokallerden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p<0.05). 3.ayda 12c/deg dışındaki tüm frekanslarda multifokal lenslerin kontrast duyarlılıklarının arttıgı ve istatistiksel olarak monofokal-lerle aralarında anlamlı fark olmadıgı saptanmıştır. (Tablo 3).

TARTIŞMA

Multifokal lenslerin katarakt hastalarında kullanımının günlük hayatta yapılan aktivitelerde oldukça avantaj sagladıgı bilinen bir gerçektir. Ancak bu lenslerin kullanımı beraberinde bir takım hasta şikayetlerini de getirebilmektedir. Bu çalışmada elde ettigimiz sonuçların literatürdeki bazı multifokal lenslerle benzerlik gös-terdigini izledik (5). Javitt ve arkadaşlarının yaptıgı çalışmada düzeltilmemiş binoküler uzak görme multifo-kallerde 1.0, monofokallerde 0.9 olarak, düzeltilmemiş yakın görme multifokal grupta 0.8, monofokal grupta 0.5, uzak düzeltmeli yakm görme ortalaması multifokal-lerde 0.8, monofokallerde 0.4 olarak bildirilmiştir. Array multifokal lenslerle yapılan bu çalışmada 3.ayda itibaren görme fonksiyonlarında daha belirgin iyileşmeler izlenmiştir.

Multifokal lenslerde (zonal progresif refraktif Ar-ray GİL) kontrast duyarlılıklardaki düşüklük Sasaki'nin yaptıgı çalışmada, 3. aydan itibaren normal seviyelere gelmiştir (11). Montes-Mico ve arkadaşları da kontrast duyarlılıgm aynı sürede düzeldigini belirtmiştir (6). Çalışmamızda yaptıgımız takiplerde de 3.aydan itibaren kontrast duyarlılıgm arttıgı izlenmiştir.

Multifokal lenslerin implantasyonundan hemen sonraki erken dönemde kontrast duyarlıklar düşük olmaktadır. Ravalico ve arkadaşlarının laser optik kırma cihazı ile yaptıkları çalışmada, Array lenslerde ışıgm %50'sinin uzak, %21'nin yakın fokusa gittigini göstermişlerdir (12,13). Pieh ve arkadaşları da, yayınlarında buna benzer sonuçlar bildirmişlerdir (14). Multifokal lenslerde odak dışı görüntünün ışıgımn, odak içindeki görüntünün kontrastını azaltması sonucunda görme kes-kinligi iyi dahi olsa kontrast duyarlılık azalmakta ve görme kalitesi bozulmaktadır (7,8). Hem ışıgm bölünmesi, hem de imajların çakışması multifokallerle oluşan bu geçici kontrast duyarlılık düşüklügünü açıklamaktadır. Ancak kontrast duyarlılıklar, belli bir sürede normal seviyelere ulaşmaktadır. Belirli bir zaman dilimi sonrasında multifokal lensli olgular, uzak imaj üstünde oluşan fokus dışı yakm imajm yarattıgı kötü etkiyi beyinsel adaptasyonla aşmakta, retinada oluşan görüntüyü daha iyi algılar hale gelebilmektedir (6).

Çalışmamızda multifokal lenslerin operasyon sonrası 3. aya kadar kontrast duyarlılık ortalama degerleri tüm uzaysal frekanslarda monofokallerden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p<0.05). Üçüncü ayda 12c/deg dışmdaki tüm frekanslarda, multifokal lenslerle monofokaller arasında kontrast duyarlılıklar açısmdan istatistiksel olarak anlamlı fark olmadıgı saptanmıştır. Multifokal GİL'lerde 3.ayda 12c/deg'de de kontrast duyarlılık önceki aylara göre artmıştır. Ancak bu artış m karşılaştırmış oldugumuz monofokal GİL grubu ile multifokal GİL grubu arasındaki farkm istatistiksel olarak silinmesini saglayacak düzeyde olmadıgı izlenmiştir. Bunun tam açıklamasını verememekle beraber daha ileri dönemlerde iki lens grubu arsmdaki farkın 12c/deg'de de kalkmış olabilecegi düşüncesindeyiz.

Kullanmış oldugumuz multifokal lenslerle yakm görmede, monofokal lenslere göre belirgin bir başarı elde edilmiştir. Bu lenslerin gözlük kullanım sıklıgım azaltması tercih sebebidir. Ancak kontrast duyarlılıklarda oluşabilecek olumsuzluklar, günlük yaşantıda geceleri araba kullanımı veya ışıgm düşük oldugu ortamlarda okuma ve benzeri işlemlerde sorunlar oluşturabilir. Kontrast duyarlılıklarda erken dönemdeki düşük deger-lerin belirli bir zaman dilimi sonrasında düzelme göstermesi, bu lenslerin belli olgularda tercih edilebilecegi düşüncesini desteklemektedir. Ancak farklı tip multifokal lenslerle yakm mesafe ve düşük ışık şiddetindeki görme fonksiyonlarının daha ayrıntılı ve daha uzun süreli takiplerle degerlendirmesi, bu konuda daha kesin kararlara varılabilmesi için gereklidir.