ÖZET

Sistemik sarkoidozda orbital tutulum nadir görülen bir durum olup, bu yazıda sistemik sarkoidozun ilk bulgusu bilateral dev lakrimal bez tutulumu olan bir olgu bildirilmiştir. Yirmi yaşında kadın hasta 6 aydır devam eden ilerleyici bilateral üst göz kapağında şişme şikayeti ile başvurdu. Hastanın tek patolojik bulgusu lakrimal bez bölgesine lokalize bilateral, simetrik, sert, lobüler kitle varlığıydı. Sistemik muayenede bilateral parotid ve submandibular bezlerde şişlik vardı. Orbitanın manyetik rezonans görüntülemesinde maksimum ve minimum kalınlığı 7 ve 11 mm olmak üzere bilateral lakrimal bezlerde simetrik, difüz genişleme izlendi. Biyopsi bulgusu sarkoidoz ile uyumlu geldi. Farklı çalışmalarda sistemik sarkoidozda lakrimal bez tutulumu bildirilmiş olsa da, bu çalışmada ilk kez, sık izlenmeyen bilateral difüz dev lakrimal bez tutulumu bildirilmiştir. Manyetik rezonans görüntülemede normal lakrimal bez kalınlığı ortalama 4-5 mm olup, bu olguda dev lakrimal bez tutulumu mevcut olup, bezin minimum kalınlığı 7 mm, maksimum kalınlığı 11 mm olarak ölçülmüştür. Sarkoidozda orbital tutulum sık olarak izlenmese de, orbital kitlelerin ayırıcı tanısında sarkoidoz yer almalıdır.

Giriş

Sarkoidoz, bir çok organ sistemini etkileyebilen idiyopatik, multisistemik bir hastalıktır ve çoğunlukla pulmoner, dermatolojik ve oftalmolojik tutulum ile karakterizedir. Ayırıcı tanıda önemli patolojik özelliği kazeifikasyon göstermeyen granülomatöz enflamasyondur. Oküler tutulum farklı çalışmalarda %25-60 oranlarında bildirilmiştir.1,2 Oküler sarkoidozun en yaygın görülen belirtisi ön üveittir ancak tüm orbital yapılarda tutulum görülebilir. Orbital sarkoidozda en sık olarak lakrimal bez tutulumuna rastlanmaktadır.1,3 Bu çalışmada sistemik sarkoidozun ilk belirtisi olarak göz kapağı ve lakrimal bezlerde bilateral büyüme ve ön orbital tutulum ile ortaya çıkan orbital sarkoidoz olgusu sunulmaktadır.

Case Report

A 20-year-old woman was admitted to the ophthalmology department with progressive bilateral upper eyelid swelling for 6 months. She had no other symptoms related to her eyes. A physical examination revealed dry mouth and nasal congestion. She had a history of triamcinolone (Nasacort) nasal spray usage for nasal congestion for nine months. Her family history was unremarkable. Her best corrected visual acuity was 10/10 in both eyes. The only pathologic finding identified through slit-lamp biomicroscopy was the presence of bilateral, symmetrical, solid, lobular masses in the lateral upper eyelids at the location of the lacrimal glands (Figure 1a). There was no proptosis. The patient’s dilated fundus examination was unremarkable. Intraocular pressure was measured as 16 mmHg in both eyes. Pupillary response to light and eye movements was normal. The result of a Schirmer test without anaesthesia was 1 mm/5 minutes in both eyes.

Skin examination revealed subcutaneous nodules in the scalp. Upon systemic examination, the bilateral parotid and submandibular glands appeared swollen (Figure 1b). Magnetic resonance imaging (MRI) of the orbit revealed involvement of the superior eyelids and the anterior orbit and bilateral symmetrical diffuse enlargement of the lacrimal glands with an isointense signal intensity relative to muscle on T1-weighted images and a hypointense signal intensity on T2-weighted images (Figure 2). On MRI, the maximum and minimum thicknesses of the lacrimal glands were 11 mm and 7 mm, respectively. Parotid and submandibular glands were evaluated with ultrasound and MRI. Neck ultrasonography showed heterogeneous and hypoechoic areas in the parotid and submandibular glands bilaterally. MRI of the neck showed bilateral cervical lymph nodes of pathological size and bilateral enlargement of the parotid and submandibular glands with a heterogeneous appearance. For definitive diagnosis, a lacrimal gland biopsy was taken from the orbital lobe using an upper lid crease incision. Microscopic examination showed discrete non-necrotising granulomas (Figure 3). Acid fast bacilli were not identified by Ehrlich-Ziehl-Neelsen staining. Lymphoma was not considered in the differential diagnosis because of the absence of numerous atypical lymphocytes. The biopsy findings were consistent with sarcoidosis.

The patient was referred to the chest disease department for pulmonary involvement. Laboratory examination showed an elevated angiotensin converting enzyme level of 63 U/L. Blood and urine calcium levels were within normal limits. The tuberculin skin test result was anergic. A chest x-ray demonstrated bilateral hilar enlargement.

A thoracic computer tomography revealed bilateral hilar, subcarinal, and aortopulmonary lymphadenopathies as well as perilymphatic and peribronchovascular nodules in both lungs. Pulmonary function test results (maximal expiratory flows with spirometry and diffusion capacity test) were normal. No treatment was recommended for the pulmonary involvement.

Due to the enlarged lacrimal glands and the eyelid and anterior orbital involvement affecting the patient’s visual capacity, oral methylprednisolone 0.5 mg/kg/day was prescribed. Symptomatic improvement soon became evident, and at the 21st day of treatment the steroid dose was reduced to 4 mg/2 weeks. The patient was treated with tapered dose steroids for nine months, and no relapse was observed at the first year follow-up (Figure 4). After the treatment, the Schirmer test result without anaesthesia was 4 mm/5 minutes in both eyes.

Olgu Sunumu

Yirmi yaşında kadın hasta her iki üst göz kapağında altı aydır süren ileri şişme şikayeti ile göz hastalıkları kliniğine başvurdu. Başka herhangi bir oftalmolojik şikayeti yoktu. Fizik muayenede ağız kuruluğu ve nazal konjesyon mevcuttu. Hasta burun tıkanıklığı nedeniyle 9 aydır triamsinolon (Nasacort) nazal sprey kullanmaktaydı. Aile öyküsü olağandı. Hastanın her iki gözde düzeltilmiş en iyi görme keskinliği 10/10 idi. Biyomikroskobik muayenesinde belirlenen tek patolojik bulgu lakrimal bezlerde yerleşimli üst göz kapaklarında bilateral, simetrik, solid ve lobüler kitlelerdi (Resim 1a). Propitozis izlenmedi. Hastanın dilate fundus muayenesi olağandı. Her iki gözde göz içi basıncı 16 mmHg olarak ölçüldü. Işığa pupilla yanıtı ve göz hareketleri normaldi. Her iki gözde anestezi uygulanmadan yapılan Schirmer testinin sonucu 1 mm/5 dakika olarak bulundu.

Deri muayenesinde, kafa derisinde subkütanöz nodüller mevcuttu. Sistemik muayenede, bilateral parotis ve submandibuler bezlerin büyük ve şişmiş olduğu izlendi (Resim 1b). Orbitanın manyetik rezonans görüntülenmesinde (MRG); üst göz kapakları ve anterior orbitada tutulum olduğu ve lakrimal bezlerin bilateral simetrik diffüz büyüme mevcuttu. Bu büyüme T1 sekanslı görüntülerdeki kas ile uyumlu yoğunlukta izointens ve T2 sekanslı görüntülerde hipointensti (Resim 2). MRG’de, lakrimal bezlerin en kalın ve en ince kalınlıkları sırasıyla 11 mm ve 7 mm idi. Parotis ve submandibular bezler ultrason ve MRG ile değerlendirildi. Boyun ultrasonografisinde, parotis ve submandibuler bezlerde bilateral olarak heterojen ve hipoekoik alanlar görüldü. Boynun MRG’sinde patolojik büyüklükte bilateral servikal lenf düğümleri izlendi. Parotis ve submandibuler bezlerde heterojen görünümlü bilateral genişleme mevcuttu. Kesin tanı için, üst göz kapağından yapılan insizyon ile lakrimal bezin orbital lobundan biyopsi alındı. Mikroskobik incelemede belirgin, nekroz oluşturmayan granülomlar görüldü (Resim 3). Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyaması ile asidorezistan basil görülmedi. Lenfomanın ayırıcı tanısı için herhangi bir laboratuvar testi yapılmadı. Çünkü, ayırıcı tanıda lenfomayı düşündürecek çok sayıda ve atipik lenfoid hücre mevcut değildi. Biyopsi bulguları sarkoidoz ile uyumluydu.

Hasta, akciğer tutulumu açısından göğüs hastalıkları bölümüne sevk edildi. Laboratuvar incelemesinde, anjiyotensin konverting enzim seviyesinin 63 U/L’ye yükseldiği bulundu. Kan ve idrar kalsiyum seviyeleri normal sınırlardaydı. Tüberkülin deri testi anerjik olarak değerlendirildi. Akciğer grafisinde bilateral hiler bölgede genişleşme mevcuttu. Torasik bilgisayarlı tomografi görüntülemede her iki akciğerde perilenfatik ve peribronkovasküler nodüllerin yanı sıra bilateral hiler, subkarinal ve aortopulmoner lenfadenopati görüldü. Solunum fonksiyon testi sonuçları (spirometre ile maksimal ekspiratuvar akım ve difüzyon kapasitesi testi) normal bulundu. Akciğer tutulumu için herhangi bir tedavi önerilmedi.

Lakrimal bezlerde büyüme, göz kapakları ve anterior orbital tutulum nedeniyle hastanın görme kapasitesi etkilendiği için hastaya 0,5 mg/kg/gün oral metilprednisolon başlandı. Hastanın semptomları kısa süre içinde geriledi ve tedavinin 21. gününde steroid dozu 4 mg/2 haftaya düşürüldü. Hastaya 9 ay süre ile uygulanan steroid tedavisi dozu azaltılarak kesildi ve takip eden bir yıl süreli izleminde herhangi bir nüks gözlemlenmedi (Resim 4). Tedavi sonrasında, her iki gözde anestezi uygulanmadan yapılan Schirmer testi sonucu 4 mm/5 dakika olarak bulundu.

Tartışma

Oküler adneksiyal sarkoidoz genellikle lokal kitle olarak bulgu vermektedir. Bu yazıda sistemik sarkoidozun ilk bulgusu olarak; orbital sarkoidoza bağlı lakrimal bezlerde bilateral genişleme, anterior orbita ve göz kapağında tutulum gösteren bir olgu sunulmuştur.

Lakrimal bezler, orbital sarkoidozda en sık tutulum görülen orbita yapılarıdır.3,4,5 Tanı kriterlerindeki değişkenlik nedeniyle lakrimal tutulumun prevalansı farklılık göstermektedir. Yapılan iki büyük çalışmada lakrimal tutulum oranı %7 ve %15,8 olarak bildirilmiştir.2,6 Bu çalışmalarda, orbital sarkoidoz tanısı lakrimal bez genişlemesi ve kuru göz semptomlarının varlığına dayanmaktadır. Bununla birlikte, sarkoidoz patolojik bir tanıdır, bu sebeple kesin tanı için biyopsi yapılması önerilmektedir.

Sarkoidozun enflamatuvar doğası nedeniyle, orbital semptomlar genellikle orbita tutulumu gösteren diğer enflamatuvar hastalıklar ile benzerlik gösterir. Sjögren sendromu, tüberküloz, lenfoma ve immünoglobülün G4 (IgG4) ile ilişkili Mikulicz hastalığı sarkoidozun ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulması gereken temel patolojilerdir. Bu hastalıklar herhangi bir yaşta izlenebilse de, genç hastalarda sarkoidozun ayırıcı tanısında öncelikle tüberküloz ve Sjögren sendromu düşünülmelidir. Bu hastalıklarda bilateral tutulum izlenebilir, genellikle lakrimal bezlerde 1 aydan daha uzun süreli ağrısız genişleme mevcuttur. Klinik bulgular ve görüntüleme yöntemleri klinisyenleri yönlendirebilse de, kökeni bilinmeyen orbital kitlelerde biyopsi yapılması gereklidir.

Sarkoidozun karakteristik histolojik özelliği, epiteloid histiyosit ve lenfositleri içeren kazeifikasyon göstermeyen granülom oluşumudur. Çok çekirdekli dev hücreler sıklıkla görülür. Her ne kadar tüberküloz da sarkoidoz gibi kronik granülomatöz enflamasyon ile karakterize olsa da, burada izlenen granülomlarda koagülasyon nekrozu mevcuttur. Lenfomada atipik lenfositlerin bulunması, IgG4 ile ilişkili Mikulicz hastalığında IgG4 pozitif plazma hücrelerinin bulunması, Sjögren hastalığında lenfositten yoğun periduktal ve perivasküler enflamasyon ve intralobüler fibröz varlığı sarkoidozun ayırıcı tanısına yardım eden temel faktörlerdir.7

Bu olgu sistemik sarkoidozun ilk bulgusu olarak lakrimal bezlerde diffüz genişleme, göz kapağı ve anterior orbital tutulum gösterdiği için önem taşımaktadır. MRG normal lakrimal bezlerin kalınlığı yaklaşık olarak 4-5 mm olarak ölçülmektedir,8 ancak olgumuzda lakrimal bezler bilateral olarak yaygın şekilde genişlemişti ve maksimum ve minimum kalınlıklar sırasıyla 11 mm ve 7 mm olarak ölçüldü.

Her ne kadar sarkoidozda orbital tutulum nadir izlense de, orbital kitlelerin ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Literatürde bildirilen önceki olgular ile karşılaştırıldığında bu olguda izlenen lakrimal bez tutulumunun bilateral olması ve önemli derecede büyük olması dikkat çekicidir. Sarkoidoz tanısı klinik, laboratuvar ve radyolojik incelemeler ile konulmalı ve histopatolojik inceleme ile doğrulanmalıdır. Bu hastalarda tüm organ ve sistemlerin taranması ve tedavi kararının tutulan organ ve sistemlere göre verilmesi gerekmektedir.