ÖZET

Amaç:

Behçet hastalığı olan katarakt olgularinda fakoemülsifikasyon ve intraoküler lenslerin (IOL) güvenilirliğini ve etkinliği araştırmak.

Sonuç:

Ameliyat öncesinde remisyonda olan Behçet hastalarında dikkatli cerrahi ve ameliyat sonrası yakın takip yapıldığında fakoemülsifikasyon ve kapsül içi lens implantasyonu cerrahisi güvenli ve etkili bir katarakt tedavisi yönte midir.

Bulgular:

Olguların ortalama yaşı 39.6±12.8 yıldı (16-58). Ortalama ameliyat sonrası takip 36.7±13.9 aydı (12-79). Ameliyat sonrası görme bütün gözlerde arttı ve 18 gözde 0.3 logMAR ve üzerindeydi. Ameliyat sonrası 13 gözde hafif ve iki gözde ağır fibrinoid üveit görüldü. 15 gözde arka kapsül opasitesi gelişti ve hepsinde Nd-YAĞ kapsulotomi uygulandı. 4 gözde kistoid makula ödemi, 3 gözde arka sineşi, 2 gözde kapsüler fimozis ve 1 gözde persistan kornea ödemi görüldü.

Yöntem:

2002-2007 yılları arasında fakoemülsifikasyon ve hidrofobik katlanabilir IOL implantasyonu yapılan 21 Behçet olgusunun 28 gözü incelendi. Bütün olguların sistemik immünsupresif tedavi ile ameliyattan önce en az 3 ay süre ile remisyonda olmasına dikkat edildi. Ameliyat öncesi hiçbir özel müdahale uygulanmadı. Bütün ameliyatlarda şeffaf korneal kesi, kapsül içi monoblok katlanabilir hidrofobik akrilik IOL yerleştirilmesi şeklinde standart teknik kullanıldı. Ameliyat sonrası bulgular, ilk bir hafta her gün, ilk bir ay her hafta ve sonra ayda bir olmak üzere değerlendirildi. Ameliyat sonrası en iyi görme keskinlikleri, komplikasyonlar, inflamasyon derecesi kaydedildi.

GİRİŞ

Behçet Hastaligi’nda görme azalmasına yol açan birçok neden söz konusu olup bu nedenlerden birisi de katarakttir (1-3). Diğer katarakt türlerinde olduğu gibi Behçet Hastaligi’na bağlı katarakt olgularinin tedavisi de cerrahi yöntemlerle yapılmaktadır (1-5). Üveitik katarakt olguları nda ekstrakapsüler veya fakoemülsifikasyonla katarakt cerrahisi yanında vitrektomi ile kombine lensektomi ameliyatları uygulanabilecek cerrahi girişimlerdir (6-9). Antiinflamatuvar tedavilerin yetersiz olduğu dönemlerde üveitik katarakt ameliyatlarında önemli komplikasyonlarla karsilasilmaktaydi. Günümüzde üveitin ve komplikasyonların kontrolü, kullanılan ilaçlar, cerrahi teknikler ve malzemelerdeki gelişmeler ile üveitik kataraktlari n tedavisinde daha yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır (2-11). Fakoemülsifikasyonla katarakt tedavisinde küçük kesilerin kullanılması, göz içi basınç değişiminin daha stabil olması, opaklasmis lensin irisle fazla temas ettirilmeden kapsül içinde temizlenmesi, göz içi lensi (GIL)’nin kapsül içine konularak irisle temasının çok az düzeyde olması, çoğu olguda dikiş kullanılmaması gibi faktörler ameliyat sonrası inflamasyonun daha az ortaya çıkmasına neden olmaktadır (4-9).

Bu çalışmada fakoemülsifikasyonla lens ekstraksiyonu uygulanan Behçet Hastaligi’na bağlı kataraktli olgularda ameliyat sonrası inflamasyon düzeyi, düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri ve diğer klinik bulgular değerlendirildi.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çalışmada klinigimizde 2002-2007 yılları arasında fakoemülsifikasyon ve hidrofobik katlanabilir IOL implantasyonu yapılan 21 Behçet Hastalığı olgusunun 28 gözü incelendi. Bütün olguların göz inflamasyon bulguları sistemik immünsupresif tedavi (2 mg/kg/gün Azatiyoprin tb, Imuran®, Glaxo Smith Kline) ile kontrol altındaydı. Ameliyat öncesi olguların en az 3 aylık bir dönemde aktif inflamasyon bulguları göstermemiş olmasına dikkat edildi. Göz içi basınç (GIB) yüksekliği gösteren olgular çalışmaya alınmadı. Hastalar çalışma hakkında bilgilendirilerek onayları alındı. Ameliyat öncesi için özel bir lokal tedavi yaklaşımı uygulanmadı. Ameliyatta fako üç girişi için temporal kadrandan şeffaf korneal insizyon, yan girişler için ana girişin 60’sar derece sağ ve sol yanları kullanıldı. Gereken olgularda iris lens yapisikliklari spatül yardımı ile açıldı, kapsüloreksis için yeterli pupil açıklığı olmayan olgularda dört veya beş adet çengelli iris ekartörü kullanılarak pupilla genişletildi. Matur kataraktı olan olgularda on kapsül tripan mavisi ile boyanarak kapsüloreksis yapıldı. Kapsüloreksisi takiben nükleusta “ + ” şeklinde oluk oluşturuldu. Daha sonra nükleus bölünerek nükleus parçacıkları kapsül içinde fakoemülsifikasyonla temizlendi. Yumuşak nükleuslu olgularda nükleus temizliği oluklar oluşturulmadan yapıldı. Çift girişli irrigasyon aspirasyon yöntemi ile korteks temizliğinden sonra kapsül içi viskoelastik madde ile doldurularak kapsül içine tek parça, hidrofobik, akrilik katlanabilir lens (Acrisof®, Alcon) konuldu. Aspirasyon irrigasyon ile viskoelastik madde temizliğini takiben kornea ödemlendirilerek yara yeri sızdırmazlığı sağlandı. Subkonjonktival antibiyotik (seftriakson) ve kortikosteroid (deksametazon) yapılarak ameliyat sonlandırıldı. Ameliyat sonrası olgulara % 0.3’lük ofloksasin damla (Exocin®, Allergan) günde 4 kez ve %0.1’lik deksametazon damla (Onadron®, I.E.Ulagay) günde 6 kez olmak üzere başlandı. Ofloksasin damla iki hafta süreyle aynı dozda kullanılıp, kesildi. Deksametazon damla ikinci hafta günde 4 kez, üçüncü hafta günde iki kez, dördüncü hafta günde bir kez olmak üzere toplam dört hafta süreyle kullanıldı. Gereken olgularda tedaviye midriyatik sikloplejik damlalar eklendi. Olguların ameliyat sonrası ilk hafta her gün, ilk ay haftada bir daha sonra ayda bir olmak üzere kontrolleri yapıldı, biyomikroskobik muayene ile on kamara hücre ve bulanıklık durumu, korneal ödem durumları değerlendirildi, pnömotonometre ile GIB’lari ölçülerek kaydedildi.

Ön kamara hücre değerlendirilmesi tablo I, on kamara flare değerlendirilmesi tablo II, korneal ödem değerlendirilmesi tablo III’deki ölçütlere göre yapıldı (2).

Sonuçlar SPSS ver. 10.0 paket programı ile değerlendirildi. Veriler “t testi” ve X2 ve varyans analizi ile karsilastirildi. p<0.05 olması anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Olguların 9’u kadın (11 göz) 12’i erkek (17 göz) olup yaş ortalaması 39.6±12.8 yıl (16-58) idi. Ameliyat sonrası takip süresi ortalama 36.7±13.9 aydı (12-79). Ameliyat sonrası görme düzeyi bütün gözlerde artış gösterdi. Görme düzeyi 18 gözde 0.3 logMAR ve üzerindeydi. Ameliyat sonrası 13 gözde hafif ve iki gözde ağır fibrinoid üveit bulguları görüldü. 15 gözde arka kapsül opasitesi gelişti ve hepsinde Nd-YAĞ kapsulotomi uygulandı. 4 gözde kistoid makula ödemi, 3 gözde arka sineşi, 2 gözde kapsüler fimozis ve 1 gözde persistan kornea ödemi görüldü. Tablo IV’de olguların ameliyat sonrası on kamarada hücre ve flare düzeyleri ile korneal ödem durumları gösterilmiştir. Olguların ameliyat öncesi görme düzeyi ortalama 0.79±0.36 logMAR, ameliyat sonrası 7. Gün 0.26±0.11 logMAR olup anlamlı düzeyde artış görüldü.( p0.05)

TARTIŞMA

Behçet hastalığı, tekrarlayan oral aftlarla beraber genital ülser, göz ve cilt lezyonlari, nörovasküler bulgular ve artrit gibi sistemik belirtilerin eşlik ettiği, nükslerle seyreden, inflamatuvar ve kronik bir hastalıktır. Katarakt, Behçet Hastaligi’nda görme azalmasına yol açan önemli nedenlerden birisi olup diğer katarakt türlerinde olduğu gibi tedavisi cerrahidir (1-5). Antiinflamatuvar tedavilerin yetersiz olduğu dönemlerde üveitik katarakt ameliyatlarında önemli komplikasyonlarla karsilasilmaktayken, günümüzde üveitin ve komplikasyonların kontrolü, kulanılan ilaçlar, cerrahi teknikler ve malzemelerdeki gelişmeler ile daha yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır (8-12). Ameliyat sonrası inflamasyon kontrolü için değişik yaklaşımlar söz konusudur. Inflamasyon kontrolü için önemli yaklaşımlardan birisi ameliyat öncesi dönemde en az üç aylık bir süre içinde aktif üveit bulgularının kontrol altında olmasıdır. çalışmamızda olguların ameliyat öncesi dönemde inflamasyon bulgularının sistemik immunosupresif tedavi ile kontrol altında olması sağlandı. Bu amaçla sistemik azatiyoprin kullanıldı. Azotiyoprin bir pürin nükleosid analogu olup bağışıklık sisteminde inflamatuvar yanıtın son kademesini, yani yanıt oluşturan hücreleri etkiler. Periferal T ve B lenfositlerin sayısını, ınterlökin-2 sentezini ve Ig M üretimini azaltır. Behçet Hastaligi’nin yani sıra organ nakillerinde, romatoid artritte, psöriatik artrit ve Reiter sendromunda da kullanılır (13). Katarakt ameliyat sonrası inflamasyonu azaltmak amacıyla uygulanan bir başka yaklaşım ise ameliyat öncesi gerek topikal gerekse sistemik kortikosteroid kulani midir (2-12). Ancak çalışmamızda ameliyat öncesi herhangi bir kortikosteroid tedavi protokolü uygulanmadı. Olgularimizda ameliyat sonrası dönemde on kamarada hücre varlığı ile kendini gösteren inflamasyon bulguları steroidli damlalar ile geriledi. Ameliyat sonrası ilk hafta içerisinde 13 gözde hafif 2 gözde ağır fibrinoidli üveit bulguları gelişti. Hafif fibrinoid reaksiyon gelişen olguların inflamasyon bulguları saat başı steroidli damla ile geriledi, fibrinoidleri kayboldu. Ağır fibrinoid reaksiyon gösteren olgularda inflamasyon bulgularının şiddetli olması, ameliyat sırasında miyotik pupil nedeniyle iris çengellerinin kullanılmasına bağlandı. Iris çengellerinin kullanıldığı, arka sinesilerin açıldığı, spatülle pupil genişletmeye yönelik işlemlerin uygulandığı diğer olgularda da on kamara reaksiyonları daha belirgindi. Daha önce yapılan çalışmalarda da belirtildiği gibi irisle temasın olduğu girişimlerde kan aköz bariyerinin bozulması nedeniyle daha yoğun inflamasyon bulguları oluşmaktadır (14-16). Ameliyat sonrası oluşan inflamasyon bulguları topikal steroid dozunun artırılması, gerektiğinde sistemik steroidlerin ve immunosupresiflerin tedaviye eklenmesi ile kontrol altına alınabilir. Ancak bazen fibrinoid reaksiyonlar tedaviye direnç gösterebilir. Bu gibi durumlarda aminokaproik asit ve doku plazminojen aktivatörü (tPA) gibi maddeler tedaviye eklenebilir (17,18). Çalismamizdaki ağır fibrinoid reaksiyon gösteren olgunun bulguları da on kamaraya tPA verilmesi ile düzeldi. çalışmamızda olgularimizin hiçbirinde iris yakalanmasına rastlanmadı. Bu durumun GIL’in kapsül içi yerleştirilmesi nedeni ile iris ile temasının minimal olmasından kaynaklandığını düşünüyoruz. çalışmamızda en sık karşılaşılan komplikasyon arka kapsül opaklasmasiydi. Literatürde de arka kapsül opaklasmasi sıklıkla rastlanılan bir durumdur (3-5). Arka kapsül opaklasmasini engellemeye yönelik olarak şimdiye kadar çok çeşitli tedavi yöntemleri denenmiş ancak etkin bir sonuç alınamamıştır (19-22). Üveitik kataraktli olgularda inflamasyon bulgularının daha belirgin olması arka kapsül opasitelerinin daha sık ortaya çıkmasına neden olmaktadır. çalışmamızda arka kapsül opasitesi gelişen olgulara Nd-YAĞ lazer kapsülotomi uygulandı ve lazer sonrası topikal steroid tedavisi ile kontrol altına alınamayan inflamasyon olmadı. Kapsüler fimozis üveitik kataraktli gözlerde karsilasilabilen, kapsülle ilgili bir diğer komplikasyondur. on kapsül açıklığı ileri derecede azalarak görme azalmasına neden olabilir. Ancak Nd-YAĞ kapsülotomi ile bu tür olgularda da olumlu sonuçlar alınmaktadır. çalışmamızda görülen iki kapsüler fimozisli olguda Nd-YAĞ kapsülotomi ile görme artışı sağlandı. Üveitik katarakt olgularinda rastlanılan bir diğer istenmeyen durum göz içi basınç yükselmesidir. GIB artışı inflamasyona, acının inflamatuvar materyalle tıkanmasına, periferik on sinesiye veya steroid kullanımına bağlı olarak görülebilir. çalışmamızda topikal blokör ile kontrol altına alınabilen 3 olgu dışında GIB artışına rastlanmadı. Inflamasyonu kontrol altına alınmış olgularda antiinflamatuvar tedavi için idame tedavide GIB basıncı üzerine daha az etkili kortikosteroidler kullanılabilir (23).

Çalışmamızda 4 olguda kistoid maküla ödemi görüldü. Kistoid maküla ödeminin tedavisine yönelik olarak çeşitli yaklaşımlar söz konusudur (24-26). Olgularimizda topikal kortikosteroid ve kortikosteroid dışı ilaçlar ile yani t alınamaması üzerine intravitreal triamsinolon tedavisi uygulandı. Ancak olgularimizda kistoid maküla ödemi düzelmesine rağmen görme düzeylerinde bir artış meydana gelmedi.

Sonuç olarak, ameliyat öncesinde inflamasyon bulguları kontrol altına alınmış Behçet hastalarında dikkatli cerrahi ve ameliyat sonrası düzenli takipler ile fakoemülsifikasyon ve kapsül içi lens implantasyonu cerrahisi güvenli ve etkili bir katarakt tedavisi yöntemidir.