ÖZET

Amaç:

Yeterli kapama tedavisi ile iyileşmiş mikrotropya ve anizometropiye bağlı ambliyopik hastalarda ambliyopik ve sağlam gözlerde kontrast duyarlılık sonuçlarını değerlendirmek.

Gereç ve Yöntem:

Başarılı şekilde tedavi edilmiş 34 mikrotropik ve 15 anizometropik hastanın kontrast duyarlılık sonuçları her iki göz için ayrı ayrı değerlendirildi (tüm gözlerde görme keskinliği 20/20). Kontrast duyarlılık fonksiyonu CSV-1000E (VectorVision; Dayton, OH, ABD) kullanılarak değerlendirildi ve karşılaştırmalar için yaş uyumlu nomogramlar kullanıldı [3, 6, 12, ve 18 devir/derece (cpd) uzaysal frekansları].

Bulgular:

Hastaların ortalama yaşı mikrotropik grupta 11,2±1,3 yıl ve anizometropik grupta 9,8±1,7 yıl idi. Ortalama takip süresi mikrotropik grupta 16,4±3,2 ay (12-92) iken anizometropik grupta 27,7±1,8 ay (12-84) olarak bulundu. Mikrotropik grupta, mikrotropik olan göz ile sağlam göz karşılaştırıldığında 3, 12 ve 18 cpd uzaysal frekanslarda istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (3 cpd, t=2,8, p=0,007; 6 cpd, t=1,1 p=0,261; 12 cpd, t=2,2, p=0,033; 18 cpd, t=2,2, p=0,030). Anizometropik grupta ise sadece 12 cpd uzaysal frekansında anlamlı fark bulundu (3 cpd, t=1,8, p=0,089; 6 cpd, t=1,3, p=0,207; 12 cpd, t=2,1 p=0,049; 18 cpd, t=1,2, p=0,219). Yaş uyumlu nomogramlarla ambliyopik olmayan gözler karşılaştırıldığında hiçbir uzamsal frekansta istatistiksel olarak anlamlı değişiklik görülmedi (p>0,05).

Sonuç:

Kontrast duyarlılık sonuçları özellikle mikrotropik gruptaki ambliyopik hastalarda azalmış olarak saptandı. Kapama tedavisinin sonlandırılmasında kontrast duyarlılık analizinin yeni bir parametre olabileceği düşünüldü.

Giriş

Ambliyopi toplumun %2-4’ünde görülen,1,2,3 hayatın erken döneminde şaşılık, anizometropi veya deprivasyon nedeniyle bir gözün görme keskinliğinde azalma ile sonuçlanan gelişimsel bir görsel bozukluktur.2,3,4,5,6,7,8 Ambliyopinin temel işareti, tanımlanabilir bir oküler patoloji olmaksızın bir veya iki gözde azalmış görme keskinliğinin varlığıdır. Görme keskinliğindeki azalma refraktif düzeltme ile arttırılamaz.3,5,9

Ambliyopi genellikle tek gözde görme keskinliğinde azalma ile tanı almasına rağmen, bireylerde geniş çapta uzamsal görevlerde eksiklikler mevcuttur. Ambliyop görme sisteminin performans değişkenliğinin hesaplanmasında bu eksikliklerin çoğu iki temel görsel ölçüme (görme keskinliği ve kontrast duyarlılık) indirgenebilir.1,2,4,5,6,10

Kontrast duyarlılık fonksiyonu (KDF) bir gözün, uzaysal frekans aralığındaki sinüs ızgaralarını ayırt edebilme yeteneğidir.4,9,10 Ambliyopide, sinir sisteminde oluşan uzamsal görsel işlemdeki gelişimsel defekt nedeniyle kontrast duyarlılık10 ve uzamsal lokalizasyon azalmıştır.9,11 Ambliyopik hastaların ambliyop olmayan gözünde kapama tedavisinin KDF üzerine etkisi tartışmalıdır.9 Görme keskinliği ambliyopi tedavisinde geleneksel değerlendirme testi olmasına ve uzamsal görme çözünürlüğü sınırlarını değerlendirmesine rağmen, hedef algılama veya ayırt edebilme gibi diğer mekansal vizyon görevler için bireyin performansını tahmin edemez. Bu nedenden dolayı KDF’nin uzamsal görme eksikliklerinin tanısında ve araştırılmasında daha iyi bir araç olduğu öne sürülmüştür.4

Bu çalışmada; yeterli kapama tedavisi ile iyileşmiş mikrotropik ve anizometropik hastalarda ambliyop olan gözlerle normal gözler arasındaki kontrast duyarlılık sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Hastalar

Otuz dört mikrotropik ve 15 anizometropik hasta retrospektif olarak çalışma kapsamına alındı. Kontrast duyarlılık testi hastanın klinik durumu gizlenerek yazarlardan biri tarafından (Ö.Ö.) her iki göze ayrı ayrı olmak üzere yapıldı. Yazılı onam formunun hastanın ailesinden alınmasını takiben hastaların oftalmik ve ortoptik muayeneleri tamamlandı. Kayıt için dahil edilme kriterleri: 1) yedi ile 12 yaş arası, yazarlar tarafından kontrast duyarlılık testinin CSV-1000E (VectorVision; Dayton, OH, ABD) ile güvenilir olarak yapılmasına izin verilen minimum yaşın 7 yıl olması nedeniyle; 2)  klinik muayenede doğuştan, gizli ya da belirgin nistagmus işaretleri olmadan sabit bir fiksasyon varlığı; 3) ambliyopik ve ambliyopik olmayan gözlerde görme keskinliğinin 20/20 veya daha iyi olması; 4) başarılı bir kapama tedavisi ile en az 1 yıldır tedavi edilmiş olması; 5) geçirilmiş cerrahi hikayesinin olmaması; 6) refraktif kusurun kontrast duyarlılık testinden önce düzeltilmiş olması idi. Mikrotropik hastalar için ek kriterler ise: 1) alternasyon yokluğunda kayma açısının 10 prizm diyoptriden daha az olması; 2) 1,5 diyoptriden daha az anizometropi varlığı olarak belirlendi. Hastalar düzeltilmiş en iyi gözlük reçeteleri ile değerlendirildi. Snellen ondalık çizelgeleri görme keskinliğini değerlendirmek için kullanıldı.

Ambliyopi tedavisinde ambliyop olmayan gözler standart opak yamalar ile kapatıldı. Kapama tedavisinin süresi; hastanın yaşı, ambliyopinin tipi ve derinliği ile ilişkili idi.

Kontrast Duyarlılık Testi

Bu çalışmada, metrekare  başına 85 kandelalık (cd/m2) otomatik olarak ayarlanabilir hafif ışık düzeyine sahip, arkadan aydınlatmalı saydam grafikten ibaret olan CSV-1000E (VectorVision; Dayton, OH, ABD) kontrast duyarlılık cihazı kullanıldı. Grafik, 4 uzaysal frekansta [3, 6, 12, ve 18 devir/derece (cycles per degree, cpd)] düşey sinüs dalga ızgaralar içerir ve her uzaysal frekans testini ayrı bir satırda sunmaktadır.

Her bir satır 8 çift dairesel yama içerir, her çiftte yamalardan biri sinüs dalga ızgaraları içerirken diğeri boştur. Dört uzaysal frekansın her birinde sekiz farklı derecede kontrast bulunmaktadır: 3 cpd (aralık, 0,70-2,08 log birim), 6 cpd (aralık, 0,91-2,29 log birim), 12 cpd (aralık, 0,61-1,99 log birim), and 18 cpd (aralık, 0,17-1,55 log birim). Her satırda kontrast seviyesi 1 ile 3 arasında 0,17 log birimler, 3 ile 8 arasında 0,15 log birimler aracılığıyla azalır. Izgaraların kontrastı sıra boyunca soldan sağa doğru azalır.

Testler; en iyi refraktif düzeltme ile dilate edilmemiş gözlerde 3 m mesafeden CSV-1000E kontrast testi (VectorVision) kullanılarak monooküler olarak yapıldı. Değerlendirilmesi yapılmayan göz her ölçüm için kapatıldı. Dört uzamsal frekans (3, 6, 12 ve 18 cpd) yönlendirme içermeyen, iki alternatif zorunlu seçim prosedürü kullanılarak test edildi; hastalara (1) gösterilen dairesel yama çiftlerinin ızgara içerip içermediği; (2) eğer içeriyorsa bunun daire çiflerinin her biri için aşağıda ya da yukarıda olup olmadığı soruldu. Test iki kez tekrarlandı ve her satırdaki son doğru yanıt her bir frekans için kontrast eşiği olarak tanımlandı. Bu eşikler CSV-1000E eşlik eden özel diyagram üzerine kaydedildi. Diyagramının yatay ekseni uzaysal frekansları (3, 6, 12, ve 18 cpd) ve dikey ekseni logaritmik birimlerdeki kontrast seviyelerini temsil eder. Her bir uzaysal frekans için kontrast eşiğinin işaretlenmesi ile kontrast duyarlılık eğrisi oluşturuldu (Şekil 1).

İstatistiksel Analiz

Logaritmik birim değerleri için istatistiksel hesaplamalar; eşleştirilmiş örnekler testi, Wilcoxon Signed Ranks testi ile SPSS yazılım paketi (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) kullanılarak elde edildi. P≤0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Tüm uzamsal frekanslar için ambliyopik ve ambliyopik olmayan gözler ile, ambliyopik olmayan gözler yaş uyumlu nomogramlar ile karşılaştırıldı. Ayrıca mikrotropik ve anizometropik gözler ambliyopi tipinin kontrast duyarlılık üzerine etkisinin olup olmadığını değerlendirilmek için karşılaştırıldı.

Bulgular

Hastaların ortalama yaşı mikrotropik grupta 11,2±1,3 yıl, anizometropik grupta 9,8±1,7 yıl idi (iki grupta da aralık 7 ile 12 yıl). Ortalama takip süresi mikrotropik grupta 16,4±3,2 ay (12-92), anizometropik grupta 27,7±1,8 ay (12-84) idi. Kapama tedavi süresi mikrotropik ve anizometropik grupta sırasıyla 12,9 ve 35 aydı ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark mevcuttu (p=0,010). Kapama tedavisine başlama yaşı mikrotropik grupta 9,6±2,2 yıl ve anizometropik grupta 7,3±2,9 yıl idi, ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (t=2,4; p=0,026) (Tablo 1).

Karşılaştırmalı örnek testi kullanılarak mikrotropik gözler ile mikrotropik olmayan gözler karşılaştırıldığında; 3, 12 ve 18 cpd uzaysal frekanslarda istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken (3 cpd, t=2,8; p=0,007; 12 cpd, t=2,2; p=0,033; 18 cpd, t=2,2; p=0,030) (Şekil 2, Şekil 3A, 3B, 3C, 3D); 6 cpd uzaysal frekansta istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (6 cpd, t=1,1 p=0,261). Anizometropik ve anizometropik olmayan gözler karşılaştırmalı t-test ile değerlendirildiğinde 12 cpd frekansta hafif bir azalma gözlenirken (12 cpd, t=2,1 p=0,049); 3, 6 ve 18 uzaysal frekanslarında anlamlı bir fark saptanmadı (3 cpd, t=1,8, p=0,089; 6 cpd, t=1,3, p=0,207; 18 cpd, t=1,2, p=0,219) (Şekil 4, Şekil 5A, 5B, 5C, 5D). Mikrotropik olmayan gözler ve anizometropik olmayan gözler yaş uyumlu nomogramlar ile karşılaştırıldığında tüm uzaysal frekanslarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (mikrotropik olmayan gözlerde 3 cpd, p=0,075; 6 cpd, p=0,670; 12 cpd, p=0,846; 18 cpd, p=0,121. Anizometropik olmayan gözlerde 3 cpd, p=0,454; 6 cpd, p=0,116; 12 cpd, p=0,309; 18 cpd, p=0,196).

Mikrotropik 34 hastanın KDF ile anizometropik 15 hastanın KDF karşılaştırmalı t-test ile değerlendirildiğinde hiçbir uzaysal frekansta anlamlı bir istatistiksel fark gözlenmedi (3 cpd, t=1,1, p=0,254; 6 cpd, t=2,0, p=0,057; 12 cpd, t=1,7, p=0,103; 18 cpd, t=0,8, p=0,418) (Şekil 6).

Tablo 2’de de görüldüğü gibi düzeltilmiş en iyi görme keskinliği mikrotropik ve anizometropik grupta sırasıyla 0,33 ve 0,25 logMAR idi; ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (t=0,80, p=0,435). Ayrıca her iki grupta da tedaviden sonraki değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (Mikrotropik grupta 0,00 logMAR, anizometropik grupta -0,01 logMAR; t=1,46; p=0,164).

Randot değeri kapama tedavisi öncesi mikrotropik grupta %20,6, anizometropik gruptan %40,0 pozitif iken tedavi sonrası bu oran mikrotropik grupta %41,2, anizometropik grupta %66,7’ye yükselmiştir (Tablo 2).

Tartışma

Bu çalışmada; teröpatik kapama tedavisi sonrası başarılı şekilde iyileşmiş ambliyopik hastalarda daha önceden mikrotropi ve anizometropi nedeniyle ambliyop kalmış gözlerin kontrast duyarlılık değerleri üzerinde durulmuştur. Çalışmada mikrotropik ve mikrotropik olmayan gözler arasında 3,12 ve 18 uzaysal frekanslarda bulunan istatistiksel anlamlı fark göstermiştir ki mikrotropik gözler mikrotropik olmayan gözlerle karşılaştırıldığında, yeterli kapama tedavisi sonrası normal görme keskinliklerini kazanmalarına rağmen kontrast duyarlılık fonksiyonları hala düşük seyretmektedir. Ayrıca 12 cpd uzaysal frekansta anizometropik olan gözlerle olmayan gözler karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmiştir. Literatürde ise bu konuda farklı sonuçlarla karşılaşılabilir. Bazı çalışmalar; ambliyopide kontrast duyarlılık değerlerini düşük uzaysal frekanslarda normal veya normale yakın, yüksek uzaysal frekanslarda düşük olarak bildirmişlerdir.8,9,12,13,14 Ancak; daha yeni yapılan kontrast duyarlılık çalışmaları ambliyoplarda sadece yüksek uzaysal frekanslarda eksiklik saptarken, bazıları tüm uzaysal frekanslarda azalma göstermişlerdir.15,16 Normal kontrast duyarlılık eğrisinde 5-6 cpd uzaysal frekansında bir tepe bulunmaktadır.11 Bu çalışmada ise ambliyopik gözler ile normal gözler arasında 6 cpd uzaysal frekansındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu farklılıklar; kullanılan cihazın veya kontrast duyarlılık test yönteminin farklı olması ile açıklanabilir.

Önceki çalışmalar; ambliyopik hastaların ambliyop olmayan gözlerinde kontrast duyarlılık değerlerinin yüksek uzaysal frekanslarda azaldığını,17,18,19 düşük uzaysal frekanslarda normal veya normale yakın olduğunu bildirmişlerdir (6 cpd’den az). Chatzistefanou ve ark.9 da ambliyopik hastaların normal gözünde kapama tedavisi yapılmasına bakılmaksızın anormal KDF saptamışlardır. Zele ve ark.20 ambliyopik hastaların normal gözlerinde tüm uzaysal frekanslar için normal değerler bulmuşlardır. Ayrıca Maebera ve ark.8 ambliyopik gözlerde azalmış kontrast duyarlılık bildirirken diğer gözleri genel olarak normal göstermişlerdir. Bu çalışmada da Zele ve ark.20 benzer şekilde; mikrotropik ve anizometropik hastaların normal gözleri ile yaş uyumlu nomogramlar tüm uzaysal frekans aralığında karşılaştırıldığında; KDF açısından anlamlı fark bulunamadı.

Bu çalışmada; anizometropik gözlere karşın anizometropik olmayan gözler, mikrotropik gözlere karşın mikrotropik olmayan gözler arasında kontrast duyarlılık değerleri arasındaki farklar birkaç teori ile açıklanabilir. Öncelikle, anizometropik ambliyoplarda çocukların tanı ve tedavi başlangıç yaşı bu çalışmada gençti. Ayrıca tedavi süresi anizometropik grupta daha uzundu. Lai ve ark.21 görme sisteminin erken çocukluk döneminde daha fazla plastisiteye sahip olduğunu bildirmişlerdir, bu çalışmadaki sonuç farklılıkları da yaşla ilgili olabilir. İkincisi olarak literatür anizometropinin görme keskinliğini kontrast duyarlılığına göre daha fazla etkilediğini öne sürmektedir.14 Tang ve ark.22 son çalışmalarında anizometropik ambliyoplarda hareketli bileşen ızgaralar tarafından iletilen hareket bilgilerinin birleştirilmesinin sağlam olabileceğini öne sürmüşlerdir. Anizometropik ambliyoplarda hareketli ekoseler için olan kontrast duyarlılık değerlerinde görünen eksiklikleri neredeyse tamamen bu ızgaralara atfetmişlerdir ki bunlar da düşük seviyeli işleme eksiklikleridir. Dolayısıyla çalışmamızdaki fark ambliyopi tipine bağlı olabilir.

Sonuç

Ambliyopi hastalarında kontrast duyarlılığın belirlenmesi görme fonksiyonu üzerine önemli bilgiler sağlayabilir ve kapama tedavisine yön verebilir, kapama tedavisini sonlandırmada yeni bir parametre olabilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Başkent Üniversitesi, Ankara, KA11/160 no’lu proje.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışındaki kişilerce değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Sibel Oto, Sezin Akça Bayar, Konsept: Sibel Oto, Sezin Akça Bayar, Dizayn: Sibel Oto, Sezin Akça Bayar, Veri Toplama veya İşleme: Sezin Akça Bayar, Onur Gökmen, Özlem Öner, Analiz veya Yorumlama: Mustafa Agah Tekindal, Literatür Arama: Özlem Öner, Yazan: Özlem Öner.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bulunmamaktadır.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.