ÖZET

Az görme re/habilitasyonu, doğumda beklenen yaşam ümidinin artması ve özellikle yaşa bağlı maküla dejenerasyonunun görülme sıklığının yükselmesi ile günümüzde daha önemli bir hal almıştır. Az görme polikliniğine gelen bir hastaya rehabilitasyon ve tedavi seçeneklerini sunarken zeminde yatan hastalığın tanısı, uzak ve yakın görme keskinliği başta olmak üzere görsel işlevler, görme kaybının merkezi ya da periferik olması, yaşı, hastalığının progresif olup olmaması, eğitim seviyesi ve bizden beklentisi çok önemlidir. Az gören hastalar, doğru yaşlarda, uygun endikasyonlarla ve gerçekçi beklentilerle doğru merkezlere yönlendirilmeli ve rehabilitasyon süreci multidisipliner bir şekilde yapılmalıdır.

Giriş

Az görme re/habilitasyonunda görme kayıpları, ortam kesafetine bağlı görme kaybı, merkezi görme kaybı ve periferik görme kaybı şeklindedir. Bu gruplar arasında, hastalarda merkezi görme kaybına sebep olan yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD), az görme polikliniğine başvuran hastalar arasında en sık görülen tanıdır.^{1,2,3,4,5,6,7}

Az gören bir hastaya yapılacak olan rehabilitasyon, hastanın görme keskinliğine, yaşına, sosyokültürel durumuna ve özellikle tanısına göre değişkenlik göstermektedir. YBMD nedeni ile santral skotomu olan bir hastaya yaklaşımla, retinitis pigmentoza nedeni ile tünel görüşü olan bir hastaya yaklaşım birbirinden oldukça farklıdır. Bazen diyabetik retinopati ile birlikte diyabetik makülapatisi olan, periferik retinasına argon lazer yapılan bir hastada olduğu gibi hem merkezi hem de periferik görme alan kaybının birlikte olduğu durumlar da görülebilir.

Az görme rehabilitasyonunda amaç, hastanın kalan görmesini en etkin ve en verimli bir şekilde kullanmak, kişinin kendine yeten, bağımsız ve üreten bir birey olarak yaşamasını sağlamak, hayatını kolaylaştırmak ve yaşam kalitesini yükseltmektir. Az görenlerin rehabilitasyonu sadece teleskopik gözlük, büyüteç vb. önermek değildir. Asıl önemli olan bu cihazları kullanma eğitimi ve rehabilitasyon sürecidir. Rehabilitasyon, göz hekimi önderliğinde, uğraşı terapisti, psikolog, sosyal hizmet uzmanı gibi pek çok meslek grubunun içinde bulunduğu bir ekip işidir.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Görme Araştırmaları ve Az Görme Rehabilitasyon Merkezi, ülkemizde görme rehabilitasyonu konusunda üniversite bünyesinde yapılandırılmış ilk merkezdir ve bugüne kadar 5500 az gören bireyin rehabilitasyon programı tamamlanmıştır. Merkezde konu ile ilgili olarak göz hekimlerine yönelik bir tezli yüksek lisans programı da yürütülmektedir.

What are the Current (Re)Habilitation/Treatment Methods for Low Vision?

- Field expansion prisms for peripheral visual field loss,

- Microperimetry,

- Telescopic intraocular lenses,

- Telescopic contact lenses,

- Argus II epiretinal prosthesis (bionic eye),

- BrainPort,

- Stem cell therapy,

- Platelet-rich plasma (PRP) and electrical stimulation,

- Gene therapy.

Az Görme Güncel Re/Habilitasyon-Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

- Periferik görme alanı kayıplarında alan genişletici prizmalar,

- Mikroperimetri,

- Teleskopik göz içi mercekler,

- Teleskopik kontakt lensler,

- Argus II epiretinal protez (biyonik göz),

- Beyin kapısı (Brainport),

- Kök hücre tedavisi,

- Plateletten zengin plazma (PRP) ve elektriksel stimülasyon,

- Gen tedavisi.

Prisms for Field Expansion in Patients with Peripheral Vision Loss

Magnification is the main objective in the aid and rehabilitation of low vision patients. An object is enlarged and/or zoomed into. This method provides satisfactory results in the rehabilitation of patients with central visual field loss, especially for reading. However, in patients with peripheral vision loss (PVL), as in retinitis pigmentosa and glaucoma, magnification may further reduce existing vision instead of being helpful if the patient’s visual field has become too narrow. In this case, telescopes that expand the visual field (reverse telescopes) can be used. However, this will decrease the patient’s visual acuity. A 0.5X telescope increases a patient’s visual field by 2 fold, but also decreases their visual acuity by half, and this method is therefore not highly preferred by patients.

The use of field expansion prisms is more appropriate than telescopes in patients with PVL. Peli’s field expansion prisms can be used in patients who have homonymous hemianopsia due to neurological causes. In such cases, prisms are placed on the affected side with the base toward the side of the field defect (e.g., on the left eye with the base facing outward for left-sided homonymous hemianopsia). The prisms are monocular and are placed on the posterior surface of the spectacle lens in the upper and lower quadrant with a central opening between them, bases facing the defect. The central opening is 12 mm. There are horizontal and oblique varieties (Figure 1, oblique peli prism). These high-diopter (D) prisms expand the patient’s visual field in the direction of the field defect. After the initial application of Fresnel prisms, the patient is given training exercises. If the patient is comfortable and adapted to the visual field expansion, the prisms are permanently attached to the lens.⁸ These prisms are used at our center.

In a patient with left-sided hemianopsia, a 40Δ D horizontal prism placed base-out over the left eye provides a field expansion of 20 degrees, while a 40Δ D oblique prism with upper segment base out and down and lower segment base out and up provides a field expansion of 30 degrees.

Patients with tunnel vision are also a challenging group in low vision rehabilitation. Especially in diseases like retinitis pigmentosa and choroideremia, patients can have PVL in all quadrants. In such cases, patients may be recommended a Trifield prism. Trifield prisms are monocular and placed base-out in the temporal quadrant and base-in in the nasal quadrant of the spectacle lens, and the other eye provides central vision. Three fields are available to the patient and field expansion is provided in all directions of view. Training is very important. The prisms are colored to reduce double vision and confusion.⁹

These field expansion prisms provide awareness of the absent field, but cannot treat visual field losses.¹⁰

Periferik Görme Alan Kaybı Olgularında Alan Genişletici Prizmalar

Az görenlere yardım ve rehabilitasyonda asıl amaç magnifikasyondur. Karşıdaki obje büyütülür ve/veya yaklaştırılır. Bu yöntem merkezi görme alan kaybı olan hastaların rehabilitasyonunda, özellikle okuma faaliyetinde oldukça yüz güldürücü sonuçlar verir. Ancak retinitis pigmentoza, glokom gibi periferik görme alan kaybı (PVL) olan hastalarda görme alanı çok daralmışsa büyütmek, yararlı olmanın aksine hastanın olan görmesinin daha da azalmasına sebep olabilir. Bu durumda görme alanını genişletici teleskoplar (ters teleskoplar) kullanılabilir. Fakat bu durumda da hastanın görme keskinliği azalacaktır. 0,5X bir teleskop hastanın görme alanını 2 kat arttırır, ancak görme keskinliğini 2 kat azaltır, bu yüzden hastalar tarafından çok tercih edilmeyen bir yöntemdir.

Periferik görme alan kaybı olan hastalarda teleskoplardan çok, alan genişletici prizmalardan faydalanmak daha uygundur. Nörolojik sebeplerden dolayı homonim hemianopsi meydana gelen hastalarda Peli’nin alan genişletici prizmaları kullanılabilir. Bu durumlarda prizmalar etkilenen tarafa (sol homonim hemianopside sol göze) ve prizmanın tabanı, alan defektinin olduğu tarafa (sol homonim hemianopside sol göze ve tabanı dışarıda) doğru yerleştirilir. Prizma monokülerdir, camın arka yüzüne, ortada santral açıklık kalacak şekilde üst ve alt kadrana olmak üzere ve tabanı defekt yönüne doğru yerleştirilir. Santral açıklık 12 mm’dir. Horizontal ve oblik olan çeşidi vardır (Resim 1, oblik Peli prizma). Hastaya bu yüksek diyoptrili (D) prizmalar ile alan defekti yönünde, alan genişlemesi sağlanmış olur. Fresnel prizmalar ile ilk uygulama yapıldıktan sonra hastaya eğitim çalışmaları verilir. Hasta rahatsa ve görme alan genişlemesine adapte olmuşsa, prizmalar kalıcı olarak cama yerleştirilir.⁸ Bu prizmalar merkezimizde uygulanmaktadır.

Sol hemianopili bir hastada sol göze takılan 40Δ D tabanı dışarda horizontal prizma, 20 derecelik alan genişlemesi sunarken, 40Δ D üst segmentte tabanı dışarda ve tabanı aşağıda, alt segmentte tabanı dışarda ve tabanı yukarda oblik prizma 30 derecelik alan genişlemesi sunar.

Tünel görüşü olan hastalar da az görme rehabilitasyonu için zor bir hasta grubudur. Retinitis pigmentoza ve koroideremi gibi hastalıklarda, hastada özellikle tüm kadranlarda periferik görme alan kaybı olur. Bu durumlarda hastalara Trifield prizma önerilebilir. Trifield prizmada, prizmalar gözlük camına, temporal kadranda tabanı dışarda ve nazal kadranda tabanı içerde olarak yerleştirilmiştir, monokülerdir, diğer gözle de santral görme sağlanır. Hastada üç alan mevcut olur, tüm bakış yönlerinde alan genişlemesi sağlanmış olur. Eğitimi çok önemlidir. Prizmalar renklidir, bu şekilde çift görmelerin ve konfüzyonun azaltılması amaçlanmıştır.⁹

Bu bahsedilen alan genişletici prizmalarla, defekt olan alanın farkındalığı sağlanmış olur, görme alan kayıpları tedavi edilemez.¹⁰

Microperimetry

Since traditional visual field tests are based on the premise that the patient has central and stable fixation during the test, their reliability is reduced for patients with macular disease who have extrafoveal and/or unstable fixation and whose central vision is primarily affected. Standard visual field testing is also unable to detect small scotomas or provide reliable results in patients with very low vision. Therefore, traditional visual field tests remain inadequate for patients with macular disease. Obtaining reliable test results from macular sensitivity measurements is difficult in patients with advanced macular disease due to unstable fixation.^11,12 Microperimetric examination has been shown to enable assessment of retinal sensitivity as well as fixation characteristics, even in patients with severe visual impairment.¹³

Microperimetry is as valuable as standard visual field testing for demonstrating retinal sensitivity, and superior to standard visual field tests for demonstrating the early stages of vision loss.^14,15

By superimposing visual field test results on fundus images, the microperimetry device allows morphological and functional examination to be performed together. It can also determine scotoma location and the location and stability of fixation in patients with macular disease. It can show retinal sensitivity in the target retinal area in decibels (dB) numerically, schematically, or on a color scale. A reference point is marked on an infrared image taken at the start of acquisition, and visual field results are superimposed on a color fundus image taken after the procedure to demonstrate the relationship between the scotoma and macular pathology. With the eye tracking system of the microperimetry device, even if the patient’s fixation characteristics change over the course of follow-up, measurements in later scans can be made from the reference points marked in the initial reading, thus ensuring reliability of the results.

AMD is the leading cause of severe visual impairment and legal blindness in developed countries, especially in those aged 65 years and older. Central scotomas in the advanced stage cause central vision loss and limit capacity to perform daily activities, decreasing patients’ quality of life. Impairment of visual function in AMD has been demonstrated in microperimetry as reduction in fixation stability, loss of central fixation, and loss of retinal sensitivity.¹⁶ In these patients, the nonfunctional fovea is replaced by eccentric locations in healthier retinal regions, called the preferred retinal locus (PRL). Fixation characteristics and the PRL are of great importance in patients with central scotomas in terms of ability to perform activities of daily living. This area can be detected by microperimetry. Determining scotoma size and location and knowing the location and stability of fixation are essential for low vision rehabilitation.

In some patients, the PRL is not in an appropriate place, and must be moved to a location that is more suitable for the patient and has higher retinal sensitivity. Using the biofeedback feature of the microperimetry device, this area can be relocated to healthier retinal regions with PRL shifting exercises (trained retinal locus, TRL).¹⁷

Approximately 60% of patients referred to low vision centers present due to difficulty reading. Fixation stability and location are among the factors that most affect a patient’s vision quality and reading performance in particular. A study by Giacomelli et al.¹⁸ including diabetic retinopathy and AMD patients with mild to moderate low vision (0.3-1.0 LogMAR) showed that fixation instability and loss of contrast sensitivity were the factors that most affected reading performance. In another study, a strong correlation was detected between fixation stability and reading speed.¹⁹

In this patient group, monitoring and rehabilitation carried out with the microperimetry device will improve reading performance and may thereby improve the patients’ quality of life.

Microperimetry is used not only in patients with low vision due to AMD, but also for the rehabilitation of patients with low vision due to causes such as retinitis pigmentosa, Stargardt disease, diabetic retinopathy, and glaucoma. Microperimetry has also been reported to provide valuable information on macular function in cases of ABCA4-associated retinal degenerative diseases (Stargardt disease and cone-rod dystrophy) and night blindness.²⁰

Mikroperimetri

Geleneksel görme alanı testleri, test süresi boyunca hastanın fiksasyonunu santral ve stabil olarak kabul ettiği için, primer olarak santral görmenin etkilendiği, ekstrafoveal ve unstabil fiksasyonlu maküla hastalarında görme alanı testinin güvenilirliği düşmektedir. Görme düzeyi çok azalmış hastalarda da standart görme alanı ile küçük skotomlar tespit edilememekte ve güvenilir sonuçlar elde edilememektedir. Bu yüzden maküla hastalarında geleneksel görme alanı testleri yetersiz kalmaktadır. Yapılan çalışmalarda ileri evre maküla olgularında stabil olmayan fiksasyondan dolayı maküla hassasiyet ölçümlerinde güvenilir test sonuçları almanın zor olduğu bildirilmiştir.^11,12 Mikroperimetrik inceleme sayesinde ciddi derecede görme kaybı olan olgularda bile retinal hassasiyetin tespit edilebildiği, aynı zamanda fiksasyon özelliklerinin değerlendirilebildiği gösterilmiştir.¹³

Retina duyarlılığını göstermede mikroperimetri cihazının, en az standart görme alanı kadar değerli olduğu, erken dönem görme kayıplarını göstermede ise standart görme alanı testlerinden daha değerli olduğu bildirilmiştir.^14,15

Mikroperimetri cihazı, görme alanı sonuçlarını, fundus görüntüsü üzerine yerleştirerek, morfolojik ve fonksiyonel incelemenin bir arada yapılabilmesine olanak sağlamaktadır. Maküla hastalarında fiksasyonun yerini, stabilitesini ve skotomun yerini de belirleyebilmektedir. Retina üzerinde istenen bölgenin retinal hassasiyetini desibel (dB) cinsinden rakamsal olarak, şematik olarak ya da renk skalası ile gösterebilir. Çekime başlarken infrared fotoğraf alarak referans nokta işaretlenmekte, işlem bittiği zaman, renkli fundus fotoğrafı alınmakta ve görme alanı bu fotoğraf üstüne yerleştirilerek maküladaki patoloji ve skotom arasındaki bağlantı izlenmektedir. Mikroperimetri cihazındaki göz takip sistemi ile ilerleyen dönemlerde hastanın fiksasyon özellikleri değişse bile kontrol çekimlerinde ilk muayenedeki referans noktalarından ölçüm alınabilmekte ve güvenli bir sonuç verebilmektedir.

YBMD, gelişmiş ülkelerde özellikle 65 yaş ve üzerinde ciddi derecede görme kaybı ve yasal körlük yapan nedenlerin başında gelmektedir. İleri dönemde oluşan santral skotomlar, merkezi görme kaybına ve günlük aktivitelerini yapmada yetersizliklere neden olur ve hastaların yaşam kalitesi düşer. AMD’de oluşan görme fonksiyonundaki bozulmanın, mikroperimetride fiksasyon stabilitesinde azalma, santral fiksasyon kaybı ve retinal hassasiyet kaybı şeklinde olduğu gösterilmiştir.¹⁶ Bu hastalarda fonksiyonunu yapamayan foveanın yerine daha sağlıklı retina bölgelerinde ekzantrik lokalizasyonlar oluşur (preferred retinal locus, PRL ya da tercih edilen retinal alan, TERA). Santral skotomlu hastalarda yaşamsal aktivitelerin yapılabilmesi açısından fiksasyonun özellikleri ve tercih edilen retinal alanın önemi büyüktür. Bu alan, mikroperimetri ile tespit edilebilir. Skotomun yerinin ve büyüklüğünün belirlenmesi, fiksasyonun yeri ve stabilitesinin bilinmesi, az görme rehabilitasyonu açısından çok önemlidir.

Bazen hastanın tercih ettiği retinal alan uygun yerde olmamaktadır. Bu oluşan yeni lokalizasyonu hasta için daha uygun ve retinal hassasiyetin daha yüksek olduğu yere taşımak gerekir. Mikroperimetri cihazının biyofeedback özelliği kullanılarak, bu alan, PRL taşıma egzersizleri (Trained Retinal Locus, TRL) ile daha sağlıklı retina bölgelerine kaydırılabilmektedir.¹⁷

Az görme merkezine refere edilen hastaların yaklaşık %60’ı okumada zorluk nedeni ile başvurmaktadır. Fiksasyon yeri ve stabilitesi, hastanın görme kalitesini ve özellikle okuma performansını en çok etkileyen faktörlerdendir. Giacomelli ve ark.¹⁸ yaptığı bir çalışmada hafif-orta az gören (0,3-1,0 LogMAR arası) diyabetik retinopati ve YBMD olan hastalar çalışmaya dahil edilmiş ve okuma performansını en çok etkileyen faktörün fiksasyon instabilitesi ve kontrast hassasiyet kaybı olduğu gösterilmiştir. Yine başka bir çalışmada da fiksasyon stabilitesi ile okuma hızı arasında güçlü bir ilişki tespit edilmiştir.¹⁹

Bu hasta grubunda mikroperimetri cihazı ile yapılan takip ve rehabilitasyon ile hastaların okuma performansları artabilecek ve dolayısı ile hastaların yaşam kalitesi artabilecektir.

Mikroperimetri, sadece YBMD nedeni ile az gören hastalarda değil aynı zamanda retinitis pigmentoza, Stargardt, diyabetik retinopati, glokom gibi nedenlerle az gören hastaların rehabilitasyonunda da kullanılır. Mikroperimetrinin, ABCA4 ile ilişkili retinanın dejeneratif hastalıklarında (Stargardt ve kon-rod distrofisi) ve gece körlüğü olgularında da makülanın fonksiyonları hakkında değerli bilgiler verdiği bildirilmiştir.²⁰

Parameters Evaluated by Microperimetry

PRL-high: The center of the points obtained while focusing on the fixation point in the first 10 seconds, before stimulus presentation.

PRL-low: The center of all fixation points calculated at the end of the testing period.

P1 and P2 are the proportions of fixation points within 1° and 2° areas, respectively.

Fixation stability: P1>75% indicates stable fixation, P1<75% and P2>75% indicate relatively stable fixation, and P2<75% indicates unstable fixation.

Fixation location: More than 50% of fixation points falling within the central standard fixation area is classified as predominantly central fixation, 25-50% within the central standard fixation area as weak central fixation, and less than 25% being within the central standard fixation area as predominantly eccentric fixation.

Macular integrity index (MII): Provides age-matched average data. Loss is considered normal if less than 40%, suspicious if 40-60%, and abnormal if above 60%.

Average retinal sensitivity: Results range from 0 dB to 36 dB. Values of 0-23 dB are considered normal, 23-25 dB suspicious, and 25-36 dB abnormal.

BCEA (bivariate contour ellipse area): Indicates the elliptical area of major and minor axes covered by fixational eye movements.

These parameters are shown in the device’s output (Figure 2).

Mikroperimetride Değerlendirilen Parametreler

PRL-high: İlk 10 saniyede, uyaran verilmeden önce, fiksasyon noktasına odaklanmışken elde edilen noktaların merkezi,

PRL-low: Test süresi sonunda hesaplanan tüm fiksasyon noktalarının merkezi,

P1’de 1 derecelik alan, P2’de 2 derecelik alan değerlendirilir.

Fiksasyon stabilitesi: P1>%75 ise stabil fiksasyon, P1<%75 ve P2>%75 ise rölatif stabil fiksasyon ve P2’de <%75 ise stabil olmayan fiksasyon olarak adlandırılır.

Fiksasyon lokalizasyonu: Fiksasyon noktalarının %50’den fazlası santral standart fiksasyon alanındaysa baskın santral fiksasyon, %50-25’i santral standart fiksasyon alanı içindeyse zayıf santral fiksasyon, %25’den azı santral standart fiksasyon alanındaysa baskın eksantrik fiksasyon olarak adlandırılır.

Maküler bütünlük [macular integrity index (MII)]: Yaşla eşleştirilmiş veri ortalamasını verir. Kayıp, %40’ın altındaysa normal, %40-%60 arasındaysa şüpheli, %60’ın üstünde ise anormal olarak değerlendirilir.

Ortalama retinal hassasiyet: Sonuçlar 0-36 dB arasındadır. 0-23 dB ise anormal, 23-25 dB ise şüpheli, 25-36 dB ise normal olarak değerlendirilir.

BCEA (bivariate contour ellips area): Fiksasyonel göz hareketlerinin kapladığı majör ve minör aksların eliptik alanını gösterir.

Bu bahsedilen parametreler cihazın çıktısında gösterilmektedir (Resim 2).

Interpretation of Microperimetry Results (#*#fig2|Figure 2#*#)

- Right eye, 91-year-old atrophic AMD patient,

- PRL is located in the superotemporal aspect of the atrophic site and retinal sensitivity is 11–17 dB in this region,

- Mode: Expert Test, Strategy: 4-2,

- Thirty-seven points, central 10°,

- Average sensitivity: 6.5 dB,

- MII: 100,

- Fixation Stability: Unstable (P1=20%, P2=62%),

- BCEA: 63% = 4.6°x3.7°, 13.1°² BCEA: 95% = 7.9°x6.3°, 39.3°²,

- Fixation location (PRL): Superotemporal,

 - Test duration: 6’13”,

- Central scotoma, fixation is unstable and extrafoveal.

In macular diseases, microperimetry reveals reduced fixation stability, loss of central fixation, and loss of retinal sensitivity. In this example from a patient with AMD, it can be seen that there is a decrease in fixation stability (P1=20%, P2=62%), loss of central fixation (superotemporal fixation), and severe loss of retinal sensitivity (average 6.5 dB).

Microperimetry TRL (trained retinal locus) mode: The microperimetry TRL mode improves the stability of the PRL formed by the patient if its location is favorable. The microperimetry readings of a macular disease patient with an unstable PRL (P1 8%, P2 35%) obtained before and after PRL training are shown in Figures 3 and 4. Comparison of the microperimetry readings demonstrate a remarkable increase in the stability of the patient’s PRL (P1: 68%, P2: 99%, relatively stable PRL) (Figures 3 and 4).

If the location of the patient’s PRL is unfavorable, it is shifted to an area more appropriate for the patient. The PRL Training mode helps patients with low vision, especially those with a central scotoma and unstable fixation, to better utilize their residual vision with auditory and visual biofeedback signals and eccentric viewing therapy. When choosing a new PRL, the area closest to the fovea and the patient’s existing PRL and with the highest retinal sensitivity should be selected.

The purpose of using microperimetry in low vision rehabilitation is to help the low vision patient use their residual vision as efficiently as possible. In rehabilitation, the aim is to use the microperimetry device to enhance fixation stability if the patient’s PRL is in a suitable location but is not stable enough or if the PRL is not in a suitable location, to identify and relocate the PRL to a locus with higher retinal sensitivity through TRL training sessions.

Mikroperimetrinin Yorumlanması (#*#fig2|Resim 2#*#)

- Sağ göz, 91 yaş, Atrofik tip YBMD hastası,

- PRL, atrofik sahanın üst temporalinde, bu bölgede retinal hassasiyet 11-17 dB arasında,

- Mod: Expert test, strateji: 4-2,

- Otuz yedi nokta, santral 10°,

- Ortalama hassasiyet: 6,5 dB,

- MII: 100,

- Fiksasyon Stabilitesi: Unstable (P1=%20, P2=%62),

- BCEA: %63=4,6°x3,7°, 13,1°² BCEA: %95=7,9°x6,3°, 39,3°²

- Fiksasyon lokalizasyonu (PRL): Üst-temporal,

- Test süresi: 6’13”,

- Santral skotom, fiksasyonu stabil değil ve ekstrafoveal.

Maküla hastalıklarında mikroperimetride, fiksasyon stabilitesinde düşme, santral fiksasyon kaybı ve retinal hassasiyet kaybı görülür. Bu örneğimizde YBMD olan hastada fiksasyon stabilitesinin düştüğü (P1=%20, P2=%62), santral fiksasyon kaybı olduğu (üst-temporal fiksasyon) ve ciddi derecede retinal hassasiyet kaybı (ortalama 6,5 dB) olduğu görülmektedir.

Mikroperimetrinin TRL (training retinal locus) modu: Mikroperimetrinin TRL modu ile hastada oluşmuş olan PRL’nin lokalizasyonu iyi ise stabilitesi artırılır. Unstabil PRL’si (P1 %8, P2 %35) olan bir maküla hastasının, PRL eğitimi öncesi ve sonrası mikroperimetrileri Resim 3 ve Resim 4’te gösterilmiştir. Mikroperimetriler karşılaştırıldığında, PRL eğitimi sonrası hastanın PRL’sindeki stabilite artışı (P1 %68, P2 %99, Rölatif stabil PRL) dikkat çekicidir (Resim 3, Resim 4).

Hastada oluşan PRL’nin lokalizasyonu iyi değilse, hasta için daha uygun alana taşınır. PRL Training modu ile özellikle santral skotomlu ve unstabil fiksasyonlu az gören hastalarda işitsel ve görsel biyo-feedback sinyallerle, ekzantrik bakış tedavisi ile rezidual görmelerinin daha iyi kullanılması sağlanabilir. Yeni PRL seçerken, retinal duyarlılığın en yüksek olduğu, foveaya en yakın ve hastanın kendi PRL sine en yakın yer seçilmelidir.

Az görme rehabilitasyonunda mikroperimetri kullanılmasındaki amaç, az gören hastanın kalan görmesini en verimli şekilde kullanmaktır. Rehabilitasyonda mikroperimetri cihazı ile hastanın PRL’si hasta için uygun yerdeyse ancak istenilen oranda stabil değilse fiksasyon stabilitesini sağlamak, PRL’si uygun yerde değilse, retina hassasiyeti daha yüksek olan yeri tespit etmek ve TRL çalışma seansları ile PRL’yi taşımak ve yeni yerin stabilitesini arttırmak amaçlanmaktadır.

Telescopic Intraocular Lenses

With recent advances in technology and subsequently in intraocular lenses, attempts have been made to provide magnification in low vision patients with AMD via surgical methods.

To date, seven types of intraocular lenses have been used in patients with AMD. None of the current telescopic lenses are ideal, and only short-term results have been published. These include the implantable miniature telescope (IMT), IOL-VIP System, Lipshitz macular implant (LMI), sulcus-implanted Lipshitz macular implant (LMI-SI), Fresnel prism intraocular lens, iolAMD, and Scharioth Macula Lens. The magnification power of the lenses are as follows: 1.2X with the iolAMD lens, 2.5X with the IMT, 1.3X with the IOL-VIP system, 2.5X with the LMI, and 1X in the Fresnel prism intraocular lens.

The IMT is larger than the other implantable telescopic lenses and requires a large incision. There may be some difficulties in fundus imaging after implantation.²¹

The LMI and LMI-SI utilize lenses with two miniature mirrors in a Cassegrain telescope configuration and magnify the image reflected on the retina 2.5 times.²² There may be difficulties in fundus imaging due to glare. While the LMI is implanted in the capsular bag, the LMI-SI can be implanted in the sulcus in pseudophakic patients.

The aim of Fresnel prism intraocular lenses is not magnification, but rather to shift the position of the scotoma. A Fresnel prism is present on the rear surface of the optical part of the lens.²³

The iolAMD is acrylic and aims to create a Galilean telescopic effect using -49 D and +63 D lenses. The disadvantage of this lens is that its power cannot be adjusted according to the axial length of the eye.²⁴

IOL-VIP system telescopic intraocular lenses: The IOL-VIP system uses -66 D biconcave and +55 D biconvex lenses and provides 1.3X magnification. Simulation should be performed prior to surgery. With the IOL-VIP Revolution, two lenses are placed in the capsule with a tension ring to create a telescopic effect. At the same time, the intention is to shift the image from the diseased retina to the healthier retinal area via prismatic effect (about 10 prism D). The visual rehabilitation process is complex.²⁵

Teleskopik Göz İçi Mercekler

Son yıllarda teknolojinin ve dolayısı ile göz içi merceklerin gelişmesi ile az gören yaşa bağlı maküla hastalarında cerrahi yöntemlerle magnifikasyon sağlanması amaçlanmıştır.

YBMD hastalarında yedi tip intraoküler mercek tanımlanmıştır. Hiçbir teleskopik mercek şu an için ideal değildir ve kısa süreli sonuçları yayınlanmıştır. Bunlar implante edilebilir minyatür teleskop (IMT), IOL-VIP sistem, Lipshitz maküler implant (LMI), sulkusa implante Lipshitz maküler implant (LMI-SI), Fresnel prizma intraoküler lens, iolAMD ve Scharioth maküla lensidir. Merceklerin büyütme güçleri İolAMD lensinde 1,2X, IMT’de 2,5X, IOL-VIP Sistemde 1,3X, LMI 2,5X ve Fresnel prizma intraoküler lenste 1X gücündedir.

IMT, implante edilebilen diğer teleskopik merceklerden büyüktür. Büyük kesi gerektirir. İmplantasyondan sonra fundus görüntülemesinde bazı zorluklar yaşanabilmektedir.²¹

LMI ve LMI-SI kullanılan mercekler Cassegrain teleskop konfigürasyonunda iki minyatür aynaya sahip olan ve retinaya yansıyan görüntüyü 2,5 kez büyüten merceklerdir.²² Parlama nedeni ile fundus görüntülemesinde zorluklar olabilir. LMI, kapsüler bağ içine implante edilirken, LMI-SI, psödofak hastaya, SI edilebilir.

Fresnel prizma intraoküler lenste, amaç magnifikasyon değil skotomun yerinin değiştirilmesidir. Merceğin optik kısmının arka yüzeyinde Fresnel prizma mevcuttur.²³

iolAMD, akriliktir. -49 D ve +63 D merceklerle Galilei teleskopik etki oluşturulması amaçlanmaktadır. Bu mercekte dezavantaj, takılacak olan mercek gücünün gözün aksiyel uzunluğuna göre ayarlanamamasıdır.²⁴

IOL-VİP sistem teleskopik göz içi mercekler: IOL-VİP sistemde, -66 D bikonkav ve +55 D bikonveks mercek kullanılır. 1,3X büyütme yapar. Mutlaka cerrahi öncesi simülasyon yapılmalıdır. IOL-VİP Revolution’da, tansiyon ring ile iki tane mercek kapsül içine yerleştirilerek teleskopik etki oluşturulur. Aynı zamanda prizmatik etki (yaklaşık 10 prizm D) ile görüntünün hastalıklı retinadan daha sağlıklı retina bölgesine kaydırılması amaçlanmaktadır. Komplike bir görsel rehabilitasyon süreci vardır.²⁵

Indications

- Atrophic AMD,

- Visual acuity lower than 0.3,

- Visual acuity is enhanced by a simulator,

- Patient willingness,

- After completion of a rehabilitation program (6 weeks).

Endikasyonları

- Atrofik YBMD,

- Görme keskinliğinin 0,3’ün altında olması,

- Simülatör ile görme keskinliğinin artması,

- Hastanın istekli olması,

- Rehabilitasyon programı (6 hafta) yapıldıktan sonra.

Contraindications

- Exudative AMD,

- Progressive visual field loss, as in glaucoma, retinitis pigmentosa, and diabetic retinopathy,

- Presence of corneal guttata, endothelial cell count less than 1600,

- Microphthalmia,

- Vision is not enhanced by an external simulator,

- Young patients (power of accommodation is lost postoperatively).

Scharioth macula lens (SML) telescopic intraocular implant: These are used in pseudophakic patients. They are acrylic, and feature a +10.00 addition in the center of the lens (Figure 5).²⁶ The goal is to facilitate near reading. The SML enables near distance reading without distorting distance vision. The patient should be informed before the operation that they will have a short reading distance (10-15 cm) postoperatively. In a study presenting the 6-month results of 8 patients who received SML implants, it was reported that patients had difficulties with reading speed and reading distance that improved with reading exercises, and atrophic AMD progressed to wet AMD in 1 of the 8 patients at postoperative 3 months.²⁷

Kontrendikasyonları

- Eksüdatif tipte YBMD,

- Glokom, retinitis pigmentoza, diyabetik retinopati gibi progresif görme alan kaybı olan hastalar,

- Kornea guttata, endotel sayısı 1600 hücrenin altında olduğu olgular,

- Küçük göz,

- External simülatör ile görme artmıyorsa,

- Genç hasta (ameliyat yapılırsa hastanın akomodasyon gücü kaybedilmiş olur).

SML lensleri (Scharioth macula lens) teleskopik göz içi mercekler: Psödofak hastaya takılır. Akriliktir. Lensin merkez kısmında +10,00 adisyonu mevcuttur (Resim 5).²⁶ Amaç hastanın yakın okumasını sağlamaktır. Uzak görüşü bozmadan yakın okuma sağlar. Hastaya mutlaka ameliyattan önce, ameliyat sonrasında okuma mesafesinin yakın olacağı (10-15 cm) bilgisi verilmelidir. SML takılan 8 hastanın 6 aylık sonuçlarının açıklandığı bir çalışmada hastaların okuma hızı ve okuma mesafesi ile ilgili sıkıntıları olduğu, ancak okuma egzersizleri ile bu sorunların azaldığını ve ameliyat yapılan 8 hastadan birindeki atrofik tipteki makülanın, ameliyattan 3 ay sonra ıslak tipe döndüğü bildirilmiştir.²⁷

Indications

- Pseudophakic patients over 55 years of age,

- Visual acuity ≤0.32,

- Visual acuity increases >3 rows when reading from a distance of 15 cm with a +6.00 addition preoperatively,

- Atrophic AMD (preferred) or stable exudative AMD,

- Monocular and should be implanted in the better seeing eye,

- Patient willingness,

- If the patient is a candidate for cataract surgery, implantation should be done 3 months after the surgery.

Endikasyonları

- Elli beş yaş üstü, psödofak hasta,

- Görme keskinliği ≤0,32,

- Ameliyat öncesi, +6,00 adisyon ile 15 cm’den okuma yaptırıldığında yakın okumada 3 sıranın üstünde artış elde edilebiliyorsa,

- Özellikle atrofik tip AMD, stabil eksüdatif tip AMD,

- Monoküler ve iyi gören göze takılmalı,

- Hasta istekli olmalı,

- Katarakt ameliyatı için adaysa, ameliyattan 3 ay sonra takılmalı.

Contraindications

- Visual acuity <0.1,

- Exudative AMD, aphakia,

- Zonular weakness, pseudoexfoliation, or lens subluxation,

- Photopic pupil diameter <2.5 mm, narrow angle (< grade 2),

- Chronic uveitis, rubeosis iridis, retinal detachment, severe ocular trauma,

- Progressive glaucoma, extensive visual field defect,

- Conditions such as corneal diseases if the fundus cannot be clearly visualized.

Kontrendikasyonları

- Görme keskinliği <0,1,

- Eksüdatif tip AMD, afaki,

- Zonüler zayıflık, px, lens sublüksasyonu varsa,

- Fotopik pupil çapı <2,5 mm ise, dar açı (<grade 2),

- Kronik üveit, rubeozis iridis, retina dekolmanı, ciddi göz travması varsa,

- Progresif glokom, görme alan defekti fazlaysa,

- Korneal hastalıklar vb. fundus net seçilemiyorsa.

Telescopic Contact Lenses

Research on telescopic contact lenses is also currently ongoing. A telescopic lens that allows shifting between normal and magnified vision with three-dimensional glasses and electrical polarization was first designed experimentally in 2013 by Tremblay et al.²⁸ based on an optomechanical eye model. It provided 2.8X magnification.

Designed as 1.6 mm-thick scleral contact lenses, corneal oxygenation was a problem with the long-term use of these telescopic contact lenses, and further research to solve this problem was recommended.²⁹ A later study mentions work on a scleral telescopic contact lens in which polarization is switched by blinking, thereby allowing a shift between normal and magnified vision (Figure 6).³⁰ This telescopic system is used in combination with battery-operated glasses that use LCD technology to complement the contact lens (Figure 7).³⁰

In addition to their psychosocial benefits, telescopic contact lenses have advantages such as lower weight and cost and wider visual field compared to conventional spectacle-mounted telescopes.³¹

Teleskopik Kontakt Lensler

Günümüzde teleskopik kontakt lensler üzerindede çalışmalar devam etmektedir. İlk defa 2013 yılında Tremblay ve ark.²⁸ tarafından deneysel olarak optomekanik bir göz modeli üzerinde, 3D gözlüklerle ve elektriksel polarizasyonla normal ve büyütülmüş görüntü arasında geçiş sağlanan teleskopik kontakt lens tasarlanmıştır. 2,8 kat büyütme sağlanmıştır.

1,6 mm kalınlığında skleral kontakt lens olarak tasarlanan teleskopik kontakt lenslerde, lensin uzun süreli kullanımında korneanın oksijenizasyonu sorun olmuş ve bunun çözümü için çalışmalar önerilmiştir.²⁹ Daha sonra yapılan bir çalışmada ise göz kırpma ile polarizasyonun değişebildiği, normal görüntü ile büyütülmüş görüntü arasında değişimin sağlandığı skleral teleskopik kontakt lens çalışmasından bahsedilmiştir (Resim 6).³⁰ Bu teleskopik sistem, kontakt lensi tamamlayan LCD teknolojisinin kullanıldığı, bataryalı bir çift gözlük camı ile birlikte kullanılmaktadır (Resim 7).³⁰

Geleneksel gözlüğe monte edilen teleskoplara göre, teleskopik kontakt lenslerin psikososyal faydaları yanında, ağırlık, maliyet ve görme alanının daha geniş olması gibi avantajları vardır.³¹

Argus II Epiretinal Prosthesis (Bionic Eye)

This model is used in patients with severe photoreceptor cell loss. Although both retinitis pigmentosa and AMD patients experience photoreceptor cell loss, currently the primary indication for the Argus is advanced retinitis pigmentosa. It is the first and only retinal prosthesis approved by the Food and Drug Administration, and directly stimulates internal retinal cells. The Argus II delivers electrical stimulation to the retinal ganglion cells to produce spots of light called phosphenes. Patients learn to interpret these visual perceptions, thus providing some level of vision.^32,33 The vision provided is artificial vision. This surgery was performed with endoscopic assistance for the first time in Turkey and the world by Ozmert E and Demirel S³⁴ at Ankara University.

The Argus II epiretinal prosthesis has two parts, intraocular and extraocular. The extraocular part consists of a pair of glasses with a camera in the middle, a transmitter, and a video processing unit, and can be worn and removed independent of the intraocular part (Figure 8). The intraocular part consists of an array of 60 electrodes, receiver coil, electronics case, and scleral band (Figure 9). The electrode array is placed epiretinally on the macula through a vitrectomy and screwed to the retina (Figures 10 and 11).³⁵

Argus II Epiretinal Protez (Biyonik Göz)

İleri derecede fotoreseptör hücre kaybı olan hastalarda uygulanır. Retinitis pigmentoza ve YBMD hastalarında fotoreseptör hücre kaybı olmakla birlikte şu anda Argus için primer endikasyon ilerlemiş seviyedeki retinitis pigmentoza hastalarıdır. Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmış ilk ve tek retina protezidir, iç retinal hücreleri doğrudan uyarır. Argus II cihazı ile retinanın gangliyon hücrelerine elektriksel stimülasyon verilerek, fosfenler olarak adlandırılan ışık noktaları oluşturulur. Kullanıcılar bu görsel algıları yorumlamayı öğrenir, böylece hastalarda bir miktar görme sağlanmış olur.^32,33 Sağlanan görme, yapay görmedir. Bu ameliyat, ülkemizde ve dünyada endoskop destekli olarak ilk defa Ankara Üniversitesi’nde Ozmert ve ark.³⁴ tarafından yapılmıştır.

Argus II epiretinal protezin, intraoküler ve ekstraoküler olmak üzere iki kısmı vardır. Ekstraoküler kısım, ortasında kamera bulunan bir gözlük, verici ve video işlemciden oluşur, takılıp çıkartılabilir (Resim 8), intraoküler kısımdan bağımsızdır. İntraoküler kısım 60 elektrottan oluşmuş bir panel, alıcı bobin, elektronik kutu ve skleral banttan oluşur (Resim 9). Elektrotlardan oluşmuş bu panel, vitrektomi ile epiretinal olarak maküla üzerine yerleştirilir ve retinaya çivilenir (Resim 10, Resim 11).³⁵

How do Patients See with the Argus Epiretinal Prosthesis?

The camera in the glasses captures images and transmits the information to the VPU, which is worn at the waist. The VPU converts images into electronic signals which it sends to the transmitters on the glasses. Electronic signals are sent to the receiver in the eye. The data are transmitted to the electrode array implanted in the retina via a thin cable. The optic nerves then send these electrical signals to the brain. Currently the image is black and white and is artificial vision, but studies are being conducted on how to produce color vision.

Following implantation, patients require approximately 1 year of rehabilitative support to adapt to this new system of artificial vision. The Argus rehabilitation room in our center is specially designed for the adaptation exercises and training done during the rehabilitation period (Figures 12 and 13).

Argus Epiretinal Protez ile Hastalar Nasıl Görüyor?

Gözlüğün önündeki kamera, nesnelerin görüntüsünü yakalayarak, bele takılan video işlemciye bilgiyi iletmektedir. İşlemci, görüntüyü elektronik sinyallere dönüştürmekte ve sinyali gözlükte bulunan vericilere iletmektedir. Elektronik sinyaller gözdeki alıcıya gönderilir. Veriler küçük bir kablo ile retinaya implante edilmiş panele gider. Elektrik sinyalleri optik sinirler tarafından beyne iletilir. Görüntü şu anda siyah beyazdır, yapay görmedir ancak renkli olması için çalışmalar devam etmektedir.

Cerrahiden sonra hastanın bu yeni yapay görme sistemine adapte olabilmesi için yaklaşık 1 yıl süren bir rehabilitasyon desteği gereklidir. Merkezimizdeki Argus rehabilitasyon odası, rehabilitasyon süresince yapılan alıştırma ve eğitimlere göre özel olarak tasarlanmıştır (Resim 12, Resim 13).

Indications for ARGUS II Epiretinal Prosthesis

- Age 25 years and older,

- Severe outer retinal cell destruction (late stage retinitis pigmentosa, geographic atrophy),

- Axial length 20-26 mm,

- Has light perception and pupillary light reflex in camera flash test,

- Has vision experience, has previously seen shapes,

- Has realistic expectations,

- Patient and relative compliance with rehabilitation.

ARGUS II Epiretinal Protez Endikasyonları

- Yirmi beş yaş ve üstü,

- İleri derecedeki dış retinal hücre harabiyeti (geç evre retinitis pigmentoza, geografik atrofi),

- Aksiyel uzunluk 20-26 mm,

- Işık hissinin olması ve kamera flaş testinde pupilla ışık reaksiyonunun olması,

- Görme tecrübesine sahip olmak, daha önceden şekil görmüş olması,

- Gerçekçi beklenti,

- Hasta ve yakınlarının rehabilitasyona uygun olmasıdır.

Contraindications for ARGUS II Epiretinal Prosthesis

- Optic nerve disease,

- Thin conjunctiva (failed surgery),

- Severe ocular pruritus,

- Inability to receive general anesthesia,

- Severe macular edema, macular scar, severe retinal thinning, posterior staphyloma,

- Severe strabismus and nystagmus,

- Neurologic and psychiatric illnesses.

In the Functional Low-Vision Observer Rated Assessment Study, 26 patients that underwent Argus II Retinal Prosthesis implantation were monitored for 18-44 months (mean 36 months) and a significant increase was reported in the rate of their completion of vision-related tasks when the device was on compared to when it was off.³⁶

The Argus II Epiretinal prosthesis has been found to provide the following benefits: seeing capital letters, reading short words (best recorded visual acuity: 20/1262), discerning the direction of movements, discerning orientation and being able to move, increased mobility, ability to act independently, and increased quality of life.³⁵

ARGUS II Epiretinal Protez Kontrendikasyonları

- Optik sinir hastalıkları,

- İnce konjoktiva (başarısız cerrahi), 

- Ciddi göz kaşıntısı,

- Genel anestezi alamama,

- İleri derecede maküler ödem, maküler skar, ciddi retinal incelme, arka stafilom,

- İleri derecede şaşılık ve nistagmus,

- Nörolojik, psikiyatrik hastalıklar.

Argus II Retina Protezi implante edilmiş olan 26 hasta, 18 ila 44 ay (ortalama 36 ay) takip edilmiş ve cihazın ON durumunda, OFF durumuna göre görme ile ilgili görevlerini tamamlama oranının önemli ölçüde arttığı bildirilmiştir (The Functional Low-Vision Observer Rated Assessment [FLORA] çalışması).³⁶

Argus II Epiretinal protez sayesinde, büyük harf görme, kısa kelime okuma (20/1262), hareketin yönünü ayırt etme, yön belirleme ve hareket edebilme, mobilite artışı, bağımsız hareket edebilme ve yaşam kalitesinde artma tespit edimiştir.³⁵

BrainPort

This device also provides artificial vision, and the patient must have previously experienced vision. In the BrainPort, a 2.5-cm camera mounted on glasses sends the image it records to a handheld remote-control unit and the image is converted into a low-resolution black and white photo. This photo is then transmitted to the tongue through a thin tube containing hundreds of electrodes and the user can feel the shape and movement projected on their tongue. By visualizing the sensation on the tongue, the person learns to see the photograph (Figure 14).^37,38

Beyin Kapısı (BrainPort)

Yapay görmedir. Mutlaka hastanın daha önce bir görme tecrübesine sahip olması gereklidir. BrainPort’ta gözlüğün içindeki 2,5 cm’lik kamera, kaydettiği görüntüyü elden bir kumandaya göndermekte ve görüntü düşük çözünürlüklü siyah-beyaz bir fotoğrafa dönüştürülmektedir. Daha sonra bu fotoğraf yüzlerce elektrot içeren ince bir tüp aracılığı ile dile gönderilmekte ve kullanıcı diline yansıyan şekli ve hareketleri hissedebilmektedir. Beyin, dil üzerindeki hissi görselleştirmekte, böylece kişi fotoğrafı görmeyi öğrenmektedir (Resim 14).^37,38

Stem Cell Therapy in Low Vision Patients

Stem cells are progenitor cells, meaning they possess the abilities of self-renewal and differentiation into mature cells. Stem cell therapy aims to replace diseased retinal cells with new retinal cells that grow from stem cells. Stems cells have properties and functions such as high proliferative capacity, immune system regulation, secretion of neurotrophic factors, and an antiapoptotic effect on neurons. Stem cell therapy is promising for degenerative diseases of the retina such as retinitis pigmentosa, Stargardt macular dystrophy, and AMD. The outcomes of phase I and II trials have been quite successful, and no systemic side effects have been observed.³⁹

Embryonic stem cells are pluripotent, but their use is unethical and prohibited by the health ministry in Turkey. Adult mesenchymal stem cells are most commonly used in patients with low vision. These cells are multipotent. Adipose tissue and bone marrow are the most preferred sources. In addition, induced pluripotent stem cells, umbilical cord blood stem cells, and amniotic fluid stem cells also have areas of application in various diseases.⁴⁰

In patients with low vision, stem cell therapy can be used in patients over 18 years of age who have a degenerative retinal disease and is applied to the poorer seeing eye. Subretinal mesenchymal stem cell injection is performed with total vitrectomy. The procedure can be repeated when the stem cells lose functionality. The purpose is to preserve the visual field and prevent disease progression. It is not necessary to wait for a decrease in visual acuity; this treatment can be applied if visual field loss has begun. There are currently some uncertainties regarding this treatment. Controversial issues include which type of stem cell to use, at what dose, through what administration route, and at what stage of disease. In a study by Oner et al.⁴¹ including 11 patients with retinitis pigmentosa, only 1 of which showed improvement in electroretinogram results and significant improvement in visual acuity and visual field, the authors reported that the procedure may cause ocular complications and must be performed very carefully.

The vitreoretinal complications seen after intravitreal and subretinal stem cell injections were reported to occur less frequently with suprachoroidal administration.⁴²

Az Gören Hastalarda Kök Hücre Tedavisi

Kök hücreler, öncül hücrelerdir. Yani kendi kendini yenileme ve matür hücrelere dönüşebilme yeteneği mevcut olan hücrelerdir. Kök hücre tedavisinde amaç, kök hücrelerden gelişen yeni retinal hücrelerin, retinadaki hasta hücrelerin yerine geçmesini sağlamaktır. Kök hücrelerin, yüksek çoğalma kapasitesi, immün sistemi düzenlemek, nörotrofik faktör salgılamak, nöronlara antiapopitotik etki göstermek gibi fonksiyonları vardır. Kök hücre tedavisi, retinitis pigmentoza, Stargardt maküla distrofisi ve YBMD gibi dejeneratif retina hastalıklarında umut vericidir. Faz I ve faz II çalışma sonuçları oldukça başarılıdır. Yapılan çalışmalarda sistemik yan etkiye rastlanmamıştır.³⁹

Embriyonik kök hücreler pluripotenttir, ancak kullanılması etik değildir ve Türkiye’de sağlık bakanlığı tarafından yasaklanmıştır. Az gören hastalarda en çok kullanılan kök hücre tipi, erişkin mezenkimal kök hücrelerdir. Multipotenttir. En çok yağ ve kemik iliği tercih edilir. Ayrıca indüklenmiş pluripotent kök hücreler, kordon kanı kök hücreleri ve amniyotik sıvı kök hücrelerinin de çeşitli hastalıklarda uygulanma alanları vardır.⁴⁰

Az gören hastalarda kök hücre tedavisi, dejeneratif retina hastalığı olan, 18 yaş üstü hastalara ve daha kötü gören göze uygulanabilir. Total vitrektomi ile subretinal mezenkimal kök hücre enjeksiyonu yapılır. Kök hücreler fonksiyonlarını kaybettiğinde işlem tekrarlanabilir. Amaç, görme alanını korumak ve hastalığın ilerlemesini engellemektir. Görme keskinliğinin düşmesi beklenmek zorunda değildir, görme alanı kaybı başladıysa bu tedavi uygulanabilir. Şu anda bu tedavi ile ilgili bazı soru işaretleri vardır. Hangi kök hücresinin, hangi dozda, hangi uygulama şekliyle kullanılacağı ve hastalığın hangi evresinde kullanılacağı tartışmalıdır. Öner ve ark.’nın⁴¹ yaptığı 11 retinitis pigmentozalı hastanın ele alındığı çalışmada sadece 1 hastada ERG’de iyileşme ve görme keskinliğinde ve görme alanında anlamlı iyileşme saptanmış olup uygulamanın oküler komplikasyonlara sebep olabileceği ve dikkatli bir şekilde uygulanması gerektiği bildirilmiştir.

Kök hücre enjeksiyonlarının, intravitreal ve subretinal uygulamaları sonrası görülen vitreoretinal komplikasyonların suprakoroidal uygulamada daha az görüldüğünü bildirilmiştir.⁴²

Platelet-Rich Plasma Therapy and Electrical Stimulation in Patients with Low Vision

In PRP therapy, blood from the patient is centrifuged to obtain a platelet concentration 2-4 times that in the blood. PRP therapy is an autologous method. Injection enables growth factors produced by platelets (NGF, BDNF, BFGF, IL-6) to maintain the viability of the retinal photoreceptor cells. The goal is to maintain the viability of dormant cells. Treatment aims to slow disease progression, expand the visual field, and increase visual acuity. In a study of 71 eyes of 48 patients with retinitis pigmentosa, of which 49 eyes received autologous PRP via sub-Tenon’s injection, statistically significant improvements in multifocal electroretinogram values and microperimetry readings were reported and positive visual outcomes were also observed. The patients were monitored for 1 year. Long-term outcomes are unknown.⁴³ Further studies with longer follow-up periods are needed to determine the duration of effect and optimal frequency of administration.

Az Gören Olgularda Plateletten Zenginleştirilmiş Plazma Tedavisi ve Elektriksel Stimülasyon

PRP tedavisinde, hastadan alınan kan, santrifüj edilerek kandakinden 2-4 kat daha fazla trombosit elde edilir. PRP tedavisi otolog olarak uygulanan bir yöntemdir. Trombosit kaynaklı büyüme faktörleri (NGF, BDNF, BFGF, IL6) retinadaki fotoreseptör hücrelerin canlılığının devamını sağlamak için enjekte edilir. Amaç, uyku modundaki hücrelerin canlılığını devam ettirmektir. Hastalığın ilerlemesinde yavaşlama, görme alanında genişleme ve görme keskinliğinde artış amaçlanmaktadır. Kırk sekiz retinitis pigmentozalı hastanın 71 gözünün ele alındığı çalışmada 49 göze subtenon olarak otolog PRP uygulanmış, görme alanı, mfERG değerleri ve mikroperimetride istatistiksel olarak anlamlı gelişmeler olduğu ve görme keskinliğinde de olumlu sonuçlar görüldüğü bildirilmiştir. Hastalar 1 yıl süre ile takip edilmiştir. Uzun vadeli sonuçlar bilinmemektedir.⁴³ Etkinliğin süresini ve uygulama sıklığını belirlemek için daha uzun süreli takip ve daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Transcorneal Electrical Stimulation - Okuvision

Low-dose electrical stimulation is delivered to retinal cells. It can be performed in conjunction with PRP injection. Treatment aims to protect retinal cells and prevent further vision loss with the release of neurotrophic growth factors. It is performed transcorneally. An electrode is placed in the cornea (Figure 15). The procedure lasts 30 minutes, with sessions performed once a week for 6-8 weeks. Some problems may be arise due to contact with the cornea. Bittner AK and Segeer K⁴⁴ reported significant improvements in visual acuity, rapid contrast sensitivity function, and/or Goldmann visual field test results in 4 of 7 patients in the retinitis pigmentosa patient group who underwent 6 weeks of transcorneal electrical stimulation (TES) therapy. Three of these 4 patients were monitored for 29-35 months and no regression in the achieved improvements was observed.

Transkorneal Elektriksel Stimülasyon - Okuvizyon

Retina hücrelerine düşük dozda elektriksel uyarılar verilir. PRP ile birlikte uygulanabilir. Nöron koruyucu büyüme faktör salınımı ile retinada hücrelerinde koruma ve görme kaybında durma amaçlanmaktadır. Transkorneal olarak uygulanır. Korneaya elektrot yerleştirilir (Resim 15). Uygulama süresi 30 dakikadır. Haftada bir tekrar uygulanır, 6-8 hafta uygulamaya devam edilir. Korneaya temastan dolayı bazı sorunlar yaşanabilir. Bittner ve ark.⁴⁴ 6 haftalık transkorneal elektriksel stimülasyon (TES) tedavisi uyguladığı retinitis pigmentozalı hasta grubunda 7 olgunun 4’ünde görme keskinliğinde, hızlı kontrast duyarlılık fonksiyonunda ve/veya Goldmann görme alanında anlamlı iyileşmeler olduğu bildirilmiştir. Bu 4 hastanın 3’ü 29-35 ay takip edilmiş, elde edilen iyileşmede düşme görülmemiştir.

Transcranial Electromagnetic Stimulation - Magnovision

The aim is to stop the apoptosis cascade and reduce cell death. Magnovision uses magnetic stimulation; however, unlike the electrical stimulation in TES, the stimulus is not applied to the retina locally, but is delivered centrally. While TES involves contact with the cornea, Magnovision does not. It can be performed in conjunction with PRP injection. The goal of Magnovision combined with PRP therapy is revival of dormant photoreceptors and expansion of the visual field.

Transkraniyal Elektromagnetik Stimülasyon - Magnovizyon

Apopitozis kaskadının durması ve hücre ölümünün azalması amaçlanmaktadır. Manyetik stümülasyon kullanılır, stimülasyonlar TES’deki elektriksel stümülasyonlar gibi sadece retinaya lokalize değildir, uygulama santraldir. TES’de korneaya temas varken, Magnovizyon’da korneaya temas yoktur. PRP ile birlikte uygulanabilir. Magnovizyon ve PRP tedavisi ile uykudaki fotoreseptörlerde uyanma ve görme alanında genişleme amaçlanmaktadır.

Gene Therapy in Low Vision Patients

This treatment modality involves a genome that encodes a functional product that exerts its effect in another cell, with or without being added to that cell’s genome. The genes are carried by vectors. Adenoviruses and lentiviruses are most commonly used for this purpose. It is administered as a subretinal injection. It can be used for treating autosomal recessive and X-linked diseases. Currently, the biggest drawbacks to this method are the large number of genes that cause disease and the mutations that have occurred within the same gene.

More than 220 genes have been identified in retinal diseases. More than 160 genes and different mutations in the same gene have been identified in retinitis pigmentosa. The most studied diseases in terms of gene therapy are Leber’s congenital amaurosis and retinitis pigmentosa. The RPE65 gene is the most studied.⁴⁵ The roles of the CNGA3 and CNGB3 genes in achromatopsia and of the ABCA4 gene in Stargardt disease are being investigated.⁴⁶

LUXTURNA^TM-Spark (voretigene neparvovec-rzyl) is the only drug approved by the Food and Drug Administration for use in gene therapy. It was approved for use in the treatment of hereditary retinal diseases.⁴⁷ It can be administered as a subretinal injection. Its use is not permitted in those under the age of 1 year or over the age of 65 years.

Requirements for implementing gene therapy include a significant decrease in vision, compatibility of the target gene with the vector capacity, completed human trials involving the target gene, and the presence of intact retinal cells that can be repaired with gene therapy.

Az Gören Hastalarda Gen Tedavisi

Bir fonksiyonu kodlayan genomun başka bir hücrenin genomuna eklenerek ya da eklenmeden o hücre içerisinde etkisini üretmesidir. Genler vektörler aracılığı ile taşınır. En çok adenovirüs ve lentivirüs kullanılır. Subretinal enjeksiyon şeklinde uygulanır. Otozomal resesif ve X’e bağlı geçen hastalıklarda kullanılabilir. Şu an en büyük sorun, hastalıklara neden olan çok fazla sayıda gen olması ve aynı gende oluşmuş olan mutasyonlardır.

Retina hastalıklarında 220’den fazla gen tanımlanmıştır. Retinitis pigmentozada 160’tan fazla gen ve aynı gende değişik mutasyonlar tanımlanmıştır. Gen tedavisinde en fazla çalışılan hastalık LEBER’in doğumsal körlüğü ve retinitis pigmentozadır. En çok çalışılan gen ise RPE65 genidir.⁴⁵ Akromotopside CNGA3 ve CNGB3 geni, Stargardt’ta ABCA4 geni çalışılmakta olan genlerdir.⁴⁶

LUXTURNA^TM-Spark (voretigene neparvovec-rzyl), gen tedavisinde Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmış tek ilaçtır. Kalıtsal retinal hastalıkların tedavisinde kullanılma onayı verilmiştir.⁴⁷ Subretinal enjeksiyon olarak uygulanabilir. Bir yaş altı ve 65 yaş üstünde kullanılma izni yoktur.

Gen tedavisi uygulamak için, hastada anlamlı bir görme azalmasının olması, hastalıklı genin, vektör kapasitesi ile uyumlu olması, o gen ile ilgili insan çalışmalarının bitmiş olması ve gen tedavisi ile retinada onarılabilecek sağlam hücrenin kalmış olması gereklidir.

Sonuç

Az gören hastaların rehabilitasyonu ve tedavisi ile ilgili heyecan ve umut verici birçok gelişmeler olmaktadır. Ancak hastalara rehabilitasyon ve tedavi seçeneklerini sunarken hastanın yaşı, hastalığının tanısı, eğitim durumu ve sosyokültürel durumu göz önünde bulundurulmalı, az gören hastalarımız doğru yaşlarda, doğru merkezlere ve en önemlisi gerçekçi beklentilerle yönlendirilmelidir.