ÖZET

Büllöz santral seröz koryoretinopati (SSKR); nadir görülen bir SSKR çeşididir ve özellikle retinada alt kadranlarda belirgin olan seröz retina dekolmanı ile karakterizedir. Yanlış sistemik veya oküler hastalık ön tanısı ile uygulanan kortikosteroid, SSKR’nin ortaya çıkmasına veya hastalığın daha ciddi şekle dönüşmesine sebep olabilir. Bu olgu sunumunda, kliniğimize başvurudan önce Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı tanısı konularak sistemik ve perioküler kortikosteroid tedavisi almış olan ve buna bağlı olarak SSKR’nin nadir şekli olan büllöz tipiyle tarafımıza başvuran bir hastanın tanı ve tedavi sonucunun sunulması amaçlanmıştır.

Giriş

Santral seröz koryoretinopati (SSKR); nörosensöriyel retinada seröz dekolmana yol açan ve buna pigment epiteli dekolmanının da eşlik edebildiği idiyopatik bir koryoretinal hastalıktır.¹ Büllöz tip SSKR, sık olarak görülen akut ve kronik tipleri dışında daha nadir olarak bildirilmiştir ve özellikle bu formunda fundusta alt kadranlarda büllöz retina dekolmanı ile karakterizedir.^2,3,4 Hastalığın patofizyolojisi kesin olarak bilinmese de, kortikosteroidlerin SSKR gelişimi için önemli risk faktörlerinden biri olduğu bilinmektedir.^1,5,6,7,8 Özellikle sistemik veya oküler bir hastalığın tedavisi için kortikosteroid uygulanması, SSKR’nin akut olarak ortaya çıkmasına veya alevlenmesine neden olabilir.^5,6,7,8,9 Özellikle atipik, büllöz veya kronik tip SSKR; Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) hastalığı, posterior sklerit, sempatik oftalmi, multifokal koroidit, serpijinoz koroidit gibi intraoküler enflamasyona yol açabilen hastalıklarla karışabilir.^5,9 Posterior üveit yanlış ön tanısı konularak kortikosteroid tedavisi SSKR’nin bulgularının şiddetlenmesine yol açmaktadır.⁹

Bu olgu sunumunda, VKH hastalığı tanısı konularak uzun süre kortikosteroid tedavisi alan bir büllöz SSKR hastasının takibi ve tedaviye cevabı sunulmaktadır.

Olgu Sunumu

Yirmi sekiz yaşındaki kadın hasta 1 yıldan beri ilk olarak sağ ve sonra sol gözünde başlayan ve giderek artan görme azlığının devam etmesi üzerine kliniğimize başvurdu. Sistemik özgeçmişinde bir özellik olmayan hastada, oftalmolojik özgeçmişinde bir yıl önce görme azalması ile başka bir merkeze gittiğini ve burada kendisine VKH hastalığı tanısı konulduğunu ve 3 kez yüksek doz kortikosteroid tedavisi aldığını ve en son olarak sağ gözüne iğne yapıldığını ifade etti. Hasta başvuru esnasında metilprednizolon tablet 16 mg/gün, siklosporin tablet 150 mg/gün ve azatiopurin tablet 75 mg/gün kullanmakta idi. Hasta fiziki olarak ‘cushingoid’ görünümdeydi ve özellikle ciddi bir kilo artışı ile vücudunda kıllanma artışından da şikayetçi idi. Hastanın yapılan muayenesinde görmeleri sağda ışık hissi düzeyindeydi, projeksiyonu tüm kadranlarda mevcuttu, solda 0,6 idi. Ön segment muayenesinde sağda alt subkonjonktival bölgede kortikosteroid ile uyumlu beyaz birikimler dışında normaldi, solda ise bir özellik saptanmadı. Göz içi basınçları sağda dorzolamid hidroklorür, timolol maleat 2x1 ile 13 mmHg, solda 15 mmHg ölçüldü. Fundoskopide sağda vitrede hücre yoktu, alt yarıdan üst temporal damar arkına uzanan eksudatif retina dekolmanı, solda ise vitrede hücre yoktu, alt periferde eksudatif retina dekolmanı, üst ve alt temporal damar arkları ile optik disk nazalinde subretinal fibrin birikimi saptandı (Şekil 1A, B). Yapılan ultrasonografilerde (USG) sağ ve solda eksudatif retina dekolmanı ile uyumlu bulgular tespit edildi (Şekil 1C, D). Floresein anjiyografi (FA) ve indosiyanin yeşili anjiyografisinde (İSYA); sağda eksudatif retina dekolmanı ile uyumlu bölgede hipofloresans, üst temporal damar arkı periferinde erken fazlardan geç fazlara doğru artan hiperfloresans ve etrafında yer yer lokalize hipofloresan odaklar, solda ise maküla, üst ve alt temporal damar arkları ile optik disk nazalinde erken fazlardan geç fazlara doğru artan hiperfloresans izlendi (Şekil 2A-H). Artırılmış derinlikli görüntüleme ‘Enhanced depth imaging’-optik koherens tomografide (EDI-OKT), sağda üst temporal damar arkı periferinden alınabilen kesitte subretinal sıvı ile subretinal alanda hiperreflektif bant izlenmekteydi, solda maküladan geçen kesitte subretinal sıvı, üst temporal damar arkı hizasından alınan kesitte ise subretinal hiperreflektif materyal ile hiporeflektif alan ve retina pigment epitelinde (RPE) düzensizlik mevcuttu (Şekil 2I-K). Solda EDI-OKT’de subfoveal koroid kalınlığı 591 µm olarak bulundu (Şekil 2J). Nöroloji, kulak burun boğaz konsültasyonlarında bir özellik saptanmadı, dermatoloji konsültasyonunda hirsutismus ile uyumlu bulgular saptandı. Hastanın yapılan oftalmolojik muayene ve yardımcı görüntüleme teknikleri sonuçları eşliğinde kortikosteroid tedavisi ile alevlenmiş büllöz tip SSKR tanısı konuldu. Hastanın endokrinoloji birimi ile konsültasyonu sonucu sistemik kortikosteroid kullanımına bağlı Cushing sendromu tanısı konularak kademeli olarak metilprednizolonun azaltılması önerildi. Hastanın siklosporin ve azatiopurin tedavisi kesildi. Sağ gözdeki subkonjonktival kortikosteroid partikülleri temizlendi. Hastanın onamı alınarak ve endokrinoloji ile konsülte edilerek minerolokortikoid reseptör antagonisti olan epleranon tablet 25 mg 2x1 başlandı. Sol gözdeki maküla ve üst temporal damar arkındaki FA ve İSYA’daki kaçak bölgelerine makülayı tehdit edebileceğinden düşük fluens fotodinamik tedavi (FDT) (25 J/cm², 300 mW/cm²) uygulandı. Sol nazal ve alt temporal damar arkındaki kaçak bölgelerine fokal lazer fotokoagülasyon yapıldı. Hastanın 1 ay sonraki kontrolünde sağda eksudatif dekolmanın azalmaya basladığı, solda tamamen gerilediği görüldü. Dördüncü ayda yapılan kontrolünde sağda görmesi 1 metreden parmak sayma, solda 0,7 düzeyine çıktığı saptandı. Sağ ve sol ön segment muayenesi normal olan hastada sağ fundusta eksudatif dekolmanın alt temporal damar arkına doğru gerilediği, üst temporal damar arkının periferinde subretinal fibrozis, solda alt ve üst temporal damar arkları hizasında subretinal fibrozis olduğu görüldü (Şekil 3A, B). Yapılan EDI-OKT incelemesinde sağ ve solda makülada subretinal sıvı mevcuttu ve subfoveal koroid kalınlığı sağda 537 µm, solda 335 µm saptandı (Şekil 3C, D). Hasta 4. aydaki kontrolünden sonra başka bir ülkeye gittiği için kontrollere gelemedi.

Tartışma

Kortikosteroidlerin hangi yolla SSKR’ye yol açtığı veya alevlendirdiği tam olarak açıklanamasa da, hastalığın oluşmasında suçlanan çeşitli mekanizmalar vardır. Endojen veya ekzojen yolla oluşan hiperkortizolemi; katekolamin düzeyini arttırarak, mineralokortikoid etkisiyle veya trombosit agregasyonuna yol açarak koryokapillaris geçirgenliğinde artışa ve RPE dekompansasyonuna yol açarak SSKR’yi oluşturur.^1,9 SSKR gelişimi, kullanılan kortikosteroidin tipi, dozu veya uygulama yolundan bağımsızdır.⁹ Gass ve Little⁵, koroidit yanlış ön tanısıyla sistemik ve subtenon kortikosteroid uygulanan hastada bilateral büllöz SSKR geliştiğini ve ilacın kesilmesi ve lazer fotokoagülasyon ile seröz dekolmanların gerilediğini bildirmişlerdir. Büllöz tip SSKR’si olan 25 hastanın uzun süreli takip sonuçlarının bildirildiği bir seride 4 (%16) hastada sistemik hastalıkları için kullandıkları kortikosteroide bağlı olarak SSKR’nin bu ağır formu ortaya çıkmıştır ve bu hastalarda ilacın kesilmesi ve tedavi sonucunda seröz dekolmanın olduğu bölgeler skar veya atrofi ile iyileştiği gözlemlenmiştir.⁴

Büllöz tip SSKR bulguları; regmatojen retina dekolmanı, VKH hastalığı, multifokal koroidit, sempatik oftalmi gibi intraoküler enflamasyona yol açan hastalıklar, uveal efüzyon, metastatik karsinom veya lenfoma ile karışabilmektedir ve yanlış tanı sonucu gereksiz tetkikler ve tedavilere neden olmaktadır.^5,9 Kang ve ark.¹⁰ VKH ön tanısı ile sistemik kortikosteroid tedavisi uyguladıkları 47 yaşındaki erkek hastada büllöz dekolmanın ilerlemesi üzerine ilacın kesilip ve vitrektomi, internal subretinal sıvı drenajı uygulaması ile başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Gao ve Li¹¹ daha önce SSKR öyküsü olan bir hastada yanlış olarak VKH hastalığı tanısı koyularak sistemik metilprednizolon uygulanan ve büllöz forma dönüşen bir olgu bildirmişlerdir. Ayırıcı tanıda ve hastalığın takibinde FA, İSYA ve spektral domain-OKT’nin kullanıldığı multimodal görüntüleme yöntemi önem kazanmaktadır.¹² VKH’nin özellikle akut fazındaki eksudatif retina dekolmanı en sık SSKR ile karışmaktadır. Muayenede ön kamara ve vitreusta hücre saptanmaması, optik disk ödemi olmaması, USG’de koroidal kalınlaşma yokluğu, FA’da geç fazlara optik diskte boyanma olmaması, İSYA’da diffüz yerine multifokal hiperpermeabilite varlığı, hipofloresan spotlar yokluğu ve optik disk boyanması olmaması SSKR tanısına yardımcı olmaktadır.⁹ Optik koherens tomografide kubbe şeklinde seröz dekolman varlığı, subretinal birikintiler, lokalize fibrin reaksiyonu, RPE dekolmanı ve düzensizlikleri olması, subretinal septaların görülmemesi ile otofloresansta subretinal sıvı bölgesinde hipootofloresans ve FA’daki kaçak bölgelerine uyan kısımlarda hiperotofloresans varlığı, SSKR lehine olan bulgulardır.⁹ Non-invaziv olarak koroid kalınlığını değerlendiren EDI-OKT incelemesinde; hem VKH hastalığı hem de SSKR’de kalınlık artışı olduğundan, bu yöntem iki hastalığı birbirinden ayırmada yardımcı olmamaktadır.¹³ Kortikosteroid tedavisine VKH göz tutulumu iyi sonuç vermekte iken SSKR’de göz bulgularını alevlendirebilmektedir.⁹ Bizim çalışmamızda da hastamız ilk şikayetleri olduğu dönemde olası seröz retina dekolmanı varlığından dolayı VKH ön tanısı konulmuş ve 1 yıl boyunca sistemik ve perioküler kortikosteroid tedavisi almıştı. Bu tedaviler sadece SSKR’nin alevlenip, büllöz tipe dönüşmesini değil hastanın sistemik açıdan da Cushing sendromu gibi sorunlar yaşamasına neden olmuştur.

Fotodinamik tedavi, anjiyooklüzif etki ile koroidal damarlarda daralmaya ve böylece koroidal eksüdasyonda azalmaya, ek olarak koroidal damarlarda yeniden şekilenmeye yol açmaktadır.¹⁴ Standart uygulanan FDT’nin olası komplikasyonları olan RPE atrofisi, koroidal iskemi ve sekonder koroidal neovaskülarizasyonu ortadan kaldırabilmek için SSKR’de düşük fluens veya düşük doz olarak uygulanmaktadır ve çalışmalarda başarılı sonuçlar gösterilmiştir.^15,16 Her ne kadar randomize kontrollü çalışmalar olmasa da mineralokortikoid reseptör antagonisti olan oral epleranonun kronik SSKR’de subretinal sıvıyı azalttığını gösteren çalışmalar mevcuttur ve bu tedavi yöntemi gelecek vaad etmektedir.^17,18 Bizim olgumuzda hastalık çok ileri evrede olduğu için düşük fluens FDT, fokal lazer fotokoagülasyon, oral epleranon tedavisi gibi kullanabileceğimiz tedavi yöntemlerini kombine etmeye çalıştık ve kısa dönemde başarılı cevap aldık.

Sonuç olarak, SSKR’nin büllöz tipi VKH hastalığının akut dönemindeki göz bulguları ile sıklıkla karışabilmektedir. İntraoküler enflamasyon tanısı ile kortikosteroid uygulaması SSKR’nin alevlenmesine ve geri dönüşümsüz hasarlara yol açabilecektir. Seröz retina dekolmanı varlığında atipik, büllöz tip SSKR akla gelmelidir ve kortikosteroid uygulaması öncesi detaylı oftalmolojik, sistemik muayeneler yanında multimodal görüntüleme yöntemleri kullanılması tanı koymaya yardımcı olacaktır.