Giriş

Purtscher retinopatisi; baş veya göğüs travmasını takiben gelişen akut görme kaybı ve atılmış pamuk manzarası görünümü, intraretinal kanamalar ve retinal beyazlama gibi retinal bulgular ile karakterize nadir bir retinal hastalıktır.¹ Etiyoloji travmaya bağlı değilse, hastalık Purtscher benzeri retinopati olarak adlandırılır. Akut pankreatit, bağ dokusu hastalıkları, otoimmün hastalıklar, gebelik ile ilişkili hastalıklar, trombotik mikroanjiyopatik hastalıklar gibi birçok hastalık Purtscher benzeri retinopatiye neden olabilir.²

Atipik hemolitik üremik sendrom (aHÜS) nadir görülen ve hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve böbrek yetmezliği üçlüsü ile karakterizedir.³ Hemolitik üremik sendromdan (HÜS) diyare ve Shiga toksini kaynaklı enfeksiyon olmaması ile ayırt edilir.⁴ aHÜS’te ana patoloji, vasküler endotel hasarı ve kompleman agregasyonlarına yol açan kompleman sisteminin düzenlenmesindeki bozukluklardır.

Case Report

A 25-year-old woman presented with acute bilateral blurred vision and history of headache, dizziness, and syncope for three days. Her medical history was unremarkable except for migraine attacks since childhood. On ophthalmoscopic examination, her best-corrected visual acuity was 20/60 in both eyes. Anterior segment examination was unremarkable and intraocular pressures were within normal limits. Fundoscopy revealed bilateral multiple peripapillary yellow-white patches like cotton-wool spots, flame-shaped intraretinal hemorrhages, and macular edema (Figure 1a).

After urgent ophthalmoscopic examination, an internal medicine specialist was consulted due to accompanying symptoms. Blood pressure was 140/90 mmHg and body temperature was 37.2 °C in her systemic evaluation. Laboratory tests of the patient revealed hemoglobinemia (9.2 g/dL), thrombocytopenia (66,000/mL), increased levels of blood lactate dehydrogenase (1687 U/L), indirect bilirubin (1.69 mg/dL), creatinine (4.8 mg/dL), C-reactive protein (28 mg/dL), and blood urea nitrogen (162 mg/dL), and decreased blood haptoglobin levels (1.9 mg/dL). Prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), and fibrinogen levels were within normal limits.

The patient was hospitalized in the nephrology clinic due to accompanying acute kidney failure and she was scheduled for hemodialysis and plasmapheresis. The day after admission, we performed optical coherence tomography (OCT) and fluorescein angiography were performed. Fluorescein angiography showed bilateral peripapillary hyperfluorescent spots (Figure 1b). OCT revealed serous macular detachment in both eyes (Figure 1c). Due to the corresponding retinal findings and lack of trauma history, the patient was diagnosed with Purtscher-like retinopathy and the treatment of underlying systemic pathology was recommended.

In the nephrology clinic, a blood smear test, abdominal ultrasonography, and ADAMTS13 tests were performed for the differential diagnosis of acute kidney failure. The blood smear test showed schistocytes and erythrocyte fragmentation, and ADAMTS13 test was negative. Abdominal ultrasonography revealed bilateral grade 2 renal parenchymal hyperechogenicity with normal kidney sizes. After the systemic examinations and laboratory tests, our patient was evaluated as having thrombotic microangiopathy due to hemoglobinemia, thrombocytopenia, and acute renal failure. In the differential diagnosis of thrombotic microangiopathy, HUS was eliminated due to the absence of Shiga toxin-induced infection and bloody diarrhea; disseminated intravascular coagulation (DIC) was excluded based on normal PT, aPTT, and fibrinogen levels; and thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) was excluded due to the negative ADAMTS13 test; based on the laboratory and clinical findings, the patient was diagnosed with aHUS. Eculizumab, which is a humanized monoclonal antibody that blocks complement activity by cleavage of the complement protein C5, was added to the hemodialysis and plasmapheresis treatment. The eculizumab treatment was initiated at 900 mg weekly for the first four weeks, and then continued at 900 mg every three weeks.

Three months after starting treatment, her visual acuity increased to 20/20 in both eyes. Fundoscopy showed improvement of the retinal lesions (Figure 2a) and OCT revealed total regression of the macular edema (Figure 2b). The patient was followed for two years under treatment with eculizumab and no recurrence was observed.

Olgu Sunumu

Yirmi beş yaşında kadın hasta akut bilateral bulanık görme, üç gündür süren baş ağrısı, baş dönmesi ve senkop öyküsü ile kliniğimize başvurdu. Çocukluk çağından bu yana süren migren atakları dışında anamnezi olağandı. Hastanın her iki gözünde ölçülen en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/60 idi. Ön segment muayenesinde bir özellik yoktu ve göz içi basınçları normal sınırlarda idi. Fundoskopide bilateral çok sayıda peripapiller sarı-beyaz pamuksu lekeler, alev şeklinde intraretinal hemorajiler ve maküla ödemi görüldü (Resim 1a).

Acil oftalmoskopik muayeneden sonra, eşlik eden semptomlar nedeniyle dahiliye uzmanına danışıldı. Hastanın sistemik değerlendirmesinde kan basıncı 140/90 mmHg ve vücut sıcaklığı 37,2 °C idi. Hastanın laboratuvar tetkiklerinde; hemoglobinemi (9,2 g/dL), trombositopeni (66,000/mL), kan laktat dehidrogenaz (1687 U/L), indirekt bilirubin (1,69 mg/dL), kreatinin (4,8 mg/dL), C-reaktif protein (28 mg/dL), kan üre azotu (162 mg/dL) düzeylerinde artış ve kan haptoglobin düzeylerinde (1,9 mg/dL) azalma saptandı. Ayrıca, protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ve fibrinojen seviyeleri normal sınırlardaydı.

Hasta, eşlik eden akut böbrek yetmezliği nedeniyle nefroloji kliniğine yatırılarak hemodiyaliz ve plazmaferez planlandı. Hastaneye yatışın ertesi günü, optik koherens tomografi (OKT) ve floresein anjiyografi yapıldı. Floresein anjiyografide bilateral peripapiller hiperfloresan alanlar görüldü (Resim 1b). OKT’de her iki gözde seröz maküla dekolmanı vardı (Resim 1c). Retina bulguları ve travma geçmişinin olmaması nedeniyle hastaya Purtscher benzeri retinopati tanısı kondu ve altta yatan sistemik patolojinin tedavisi önerildi.

Nefroloji kliniğinde, akut böbrek yetmezliğinin ayırıcı tanısı için kan yayma testi, abdominal ultrasonografi ve ADAMTS13 testleri yapıldı. Kan yaymasında, şistositler ve eritrosit fragmantasyonu görüldü. ADAMTS13 testi negatifti. Abdominal ultrasonografide böbrek boyutları normaldi ve bilateral renal parankim evre 2 hiperekojendi. Sistemik muayene ve laboratuvar testlerinden sonra hastamız hemoglobinemi, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği nedeniyle trombotik mikroanjiyopati olarak değerlendirildi. Trombotik mikroanjiyopatinin ayırıcı tanısında, Shiga toksini ile indüklenen enfeksiyon ve kanlı diyare bulunmadığından HÜS dışlandı; PT, aPTT ve fibrinojen düzeyleri normal olduğu için dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) dışlandı; trombotik trombositopenik purpura (TTP), ADAMTS13 testi negatif olduğu için dışlandı; hastaya laboratuvar bulgularına ve klinik bulgulara dayanarak aHÜS tanısı kondu. aHÜS tanısı ile birlikte hastaya hemodiyaliz ve plazmaferez tedavisine ek olarak, kompleman proteini C5’i parçalayarak kompleman aktivitesini bloke eden ve insan monoklonal antikoru olan eculizumab başlandı. Eculizumab tedavisine, ilk dört hafta boyunca haftada 900 mg olarak başlandı ve daha sonra her üç haftada bir 900 mg şeklinde devam edildi.

Tedaviden üç ay sonra görme keskinliği her iki gözde 20/20’ye yükseldi. Fundoskopide retinal lezyonların düzeldiği (Resim 2a) ve OKT’de maküla ödeminin tamamen gerilediği görüldü (Resim 2b). Hasta eculizumab tedavisiyle iki yıl takip edildi ve rekürrens gözlenmedi.

Tartışma

Purtscher benzeri retinopati, yılda milyonda 0,24 insidans oranına sahip çok nadir görülen bir retinal hastalıktır.¹ Bu retinopatide en sık görülen bulgular atılmış pamuk manzarası görünümü, retinal kanamalar, Purtscher lekeleri, psödo-kiraz kırmızısı lekeler ve maküla ödemidir.² Purtscher benzeri retinopatinin genel olarak kabul gören patofizyolojisinde, vasküler endotel hasarı ve lökositler, fibrin, yağ ve kompleman agregatlarının neden olduğu emboli sonucu gelişen arteriolar prekapiller oklüzyonu bulunmaktadır. Bu retinopati çoğunlukla akut pankreatitler, böbrek yetmezliği, otoimmün hastalıklar ve TTP, HÜS, DİK gibi trombotik mikroanjiyopatilerde görülür. aHÜS, faktör H, faktör I, faktör B, membran kofaktör proteini, C3 konvertaz ve trombomodülin genlerinin mutasyonu ile gelişen bir trombotik mikroanjiyopatidir.⁴ Bunların sonucunda kompleman sistemi alternatif yolağının regülasyonu bozulur; arteriyol ve kapiller damarlarda kalınlaşma, endotelyal dekolman, subendotelial protein birikimi, hücre döküntüsü ve fibrin-trombosit tıkaca bağlı obstrüksiyon ortaya çıkar.³ aHÜS patogenezi, sistemik multi-organ tutulumuna neden olur ve literatürde aHÜS’e bağlı oküler tutulum bildiren az sayıda yayın bulunmaktadır.^5,6,7 Zheng ve ark.⁵ tekrarlayan göz tutulumu olan, ilk atakta santral retinal ven tıkanıklığı/venöz staz retinopatisi ve ikinci atakta alt rektus paralizi gelişen, steroid ile tedaviye yanıt alınan bir olgu bildirmişlerdir. Larakeb ve ark.⁶ tarafından bildirilen aHÜS’e bağlı vitreus kanaması meydana gelen olgu, dört hafta sonra plazma replasman tedavisine yanıt vermiştir. David ve ark.⁷ tarafından bildirilen aHÜS’e bağlı seröz retina dekolması olgusu hemodiyaliz, plazmaferez ve eculizumab ile tedavi edilmiştir. Bu olgu, bizim olgumuz ile benzerlik göstermektedir: Her iki kadın hasta aynı yaştadır; eculizumab tedavisine iyi yanıt vermiştir ve her iki kadın hastanın oküler bulguları gerilemiştir. Ancak David ve ark.⁷ tarafından bildirilen olguda sarı-beyaz retina lekeleri, bizim hastamızdan daha azdır. Bildiğimiz kadarıyla hastamız, literatürde bildirilen ilk aHÜS ile ilişkili Purtscher benzeri retinopati olgusudur.

Purtscher benzeri retinopati, çoğunlukla HÜS, aHÜS gibi trombotik mikroanjiyopatik hastalıkların neden olduğu çok nadir bir retina hastalığıdır. Bu hastalıklar ölümcül ciddi hastalıklardır ve çoğunlukla çocukluk veya erken erişkinlik döneminde ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle, özellikle pediyatrik yaş grubundaki her hastada ayrıntılı fundus muayenesinin yapılması, hayatı tehdit eden hastalıkların neden olduğu bu retinopatilerin tanınması için önemlidir.