ÖZET

Sonuç:

Katarakt ameliyatı sonrası gelişebilen AKK’da, Nd:YAG lazer kapsülotomiden yararlanamayan hastalarda KV ameliyatı, etkin ve güvenilir bir tedavi yöntemidir.

Bulgular:

Çalışmaya katılan 30 hastada K/E oranı 17/13, ortalama yaş 44,7 yıl (4,00-71,00 yıl) idi. Hastaların katarakt ameliyatı öncesi tanıları; 8 göz (%25) pediatrik katarakt, 15 göz (%46,87) komplike katarakt [12’si (%37,5) diabetik -vitrektomize, 3’ü (%9,37) üveit sekeli] ve 9 göz (%28,13) senil katarakt olarak saptandı. Ameliyat öncesi düzeltilmiş görme keskinlikleri (DGK) ortalama 1,34±0,71 (0,56-2,50), ameliyat sonrası 6. ay DGK ortalama 0,37±0,19 (0,00-0,70) (LogMAR) olarak saptandı. Ameliyat öncesi ve sonrası 6. aydaki DGK değerleri anlamlı olarak farklıydı (p=0,01, eşleştirilmiş t test). KV ameliyatı sonrası 6. ayda bütün gözlerde DGK artmıştı.

Gereç ve Yöntem:

Bu retrospektif çalışmaya; 2009 Ocak ile 2013 Haziran tarihleri arasında AKK tanısı alan, Nd:YAG lazer kapsülotomi tedavisinden yararlanamayan 30 hastanın 32 gözü dahil edildi. Pars plana veya limbal KV ameliyatı, katarakt ameliyatından en az 6 ay sonra yapıldı.

Amaç:

Katarakt ameliyatı sonrası gelişebilen arka kapsül kesafetinde (AKK), kapsülovitrektomi (KV) ameliyatının etkinliği ve güvenilirliğinin araştırılması.

Anahtar Kelimeler:

Arka kapsül kesafeti, kapsülovitrektomi

Giriş

Katarakt ameliyatı sonrası görme azlığının en önemli nedeni, arka kapsül kesafeti (AKK)’dir.1 AKK, katarakt ameliyatı sonrasında, kapsül üzerindeki lens epitel hücrelerinin (LEH) anormal büyüme ve proliferasyonundan kaynaklanır. Bu süreçte, sitokinler, büyüme faktörü ve hücredışı matriks proteinlerinin de rolü vardır.1,2 Bu süreci uyarıcı faktörler tam olarak3 bilinmemekle beraber cerrahi esnasında ve sonrasında oluşan ön segment inflamasyonu, kan-hümör aköz bariyer hasarı olabilir.4 AKK’nın ‘inci’ ve ‘fibrozis’ olarak iki formu vardır. Bazen her iki form beraber olabilir.

AKK’da ilk başvurulacak tedavi noninvaziv bir yöntem olan Neodymium: Yttrium Aluminum Garnet (Nd:YAG) lazer kapsülotomi tedavisidir. Nd:YAG lazer kapsülotomi tedavisinin; göz içi lensi (GİL) hasarı, vitreus uçuşmaları, göz içi basınç (GİB) artışı, inflamasyon daha nadir olarak da GİL dislokasyonu, kistoid makula ödemi, retina dekolmanı gibi komplikasyonları vardır.5,6,7,8 Kalın AKK veya korneal opasiteleri olanlarda Nd:YAG lazer kapsülotomi daha yüksek enerji kullanımını gerektirir ki buna bağlı ciddi komplikasyon görülme ihtimali artar.9 Yüksek güç kullanılmasına rağmen istenen etkinin elde edilemediği hastalar da vardır. Nd:YAG lazer kapsülotominin uygulanamadığı pediatrik, uyum sorunu olan yetişkin hastalar mevcuttur. Bu hasta gruplarında, arka kapsülektomi ile beraber ön vitrektomi nin yapıldığı, kapsülovitrektomi (KV) ameliyatına ihtiyaç vardır.

Bu çalışmada amacımız, katarakt cerrahisi sonrası gelişebilen AKK’da, KV’nin etkinliği ve güvenilirliğinin araştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışmaya; 2009 Ocak ile 2013 Haziran tarihleri arasında AKK tanısı alan hastalardan (Resim 1), Nd:YAG lazer kapsülotomi tedavisinden yararlanamayan hastalar alındı. Ameliyatlar iki farklı kurumda aynı cerrahlar tarafından yapıldı. Çalışmaya 30 hastanın 32 gözü dahil edildi. KV ameliyatı öncesi hasta ve yakınlarına, ameliyat hakkında ayrıntılı bilgi verilerek imzalı onam formları kendilerinden veya yakınlarından alındı.

Hastaların anamnezi alındı, yaş ve cinsiyetleri kaydedildi. Hastaların, uyum sağladığı kadarı ile düzeltilmiş görme keskinlikleri (DGK) kaydedildi. DGK Snellen ile ölçülüp istatistiksel değerlendirme esnasında LogMAR’a çevrildi.10 Hastaların GİB değerleri, biomikroskopik ve fundus muayeneleri (+90 Dioptri lens) yapılarak kaydedildi. Pediatrik hastalar ve arka segmentin tam değerlendirilemediği yetişkin hastalarda B-mod ultrasonografi yapıldı.

KV ameliyatı, katarakt ameliyatından en az 6 ay sonra, lokal (subtenon) veya genel anestezi altında yapıldı.

Kapsülovitrektomi Ameliyat Tekniği

Pupil dilate edildi. Giriş yeri; fibrotik kalın arka kapsül, ön hyaloid ve ön vitreus kompleksine okütom probun en kolay ulaşacağı şekilde ‘limbal’ veya ‘pars plana’ olarak yapıldı. Mümkün olduğunca limbal yaklaşım tercih edildi (Resim 2). GİL, lens kapsülü, iris arasında sıkı yapışıklıkların olması, sublukse GİL, kornea patolojileri (opasite, endotel yetmezliği riski vb.), dar ön kamara gibi GİL arkasına ulaşmanın zor ve riskli olduğu durumlarda giriş yeri pars planadan yapıldı. Pars plana girişi, limbustan 3,5 mm geriden (pediatrik olgularda 2,5 mm) saat 11 hizasından, 23 Gauge (G) trokar sistemi ile yapıldı. Limbal giriş, temiz-açık korneadan saat 11 hizasından yapıldı.

KV ameliyatı, saat 6 hizasından temiz-açık korneadan limbusa takılan ‘ön kamara sağlayıcı’ eşliğinde dengeli tuz solüsyonu (BSS plus) infüzyonu altında yapıldı. Şişe yüksekliği, göziçi hacmini oluşturacak fakat vitreusun öne prolobe olmasını engelleyecek şekilde 25-40 cm ayarlandı. Gerektiğinde ön kamaraya viskoelastik madde verilerek ön kamara oluşturuldu, bu esnada tedbir olarak takılan ‘ön kamara sağlayıcı’ kapalı tutuldu.

KV ameliyatı, 23 G okütom prob kullanılarak yapıldı. Okütom probun, vakum (150-300 mmHg) ve kesi (150-2500 kesi/dakika) değerleri işlemin etkin olacağı şekilde ayarlandı. Hedef dokunun yapısına bağlı olarak bazen yüksek vakum (korteks ağırlıklı bakiye) bazen de yüksek kesi sayısı (daha düzgün kapsülotomi, zonül yetmezliğinde riski azaltmak için) tercih edildi. Optik aksın açılacağı, opasitenin tekrarlamayacağı fakat GİL stabilizasyonunu riske atmayacak genişlikte (4-5 mm) arka kapsül açıklığı oluşturuldu. Gerektiğinde, pars plana veya limbal girişden göziçine girilen 23 G makas ile hedef dokudaki fibrotik membran, kapsül ve bantlar kesildi.

Yara yerleri, hidrasyon (kornea) ve masaj (sklera) ile kapatılarak sızdırmazlık kontrolü yapıldı (Resim 3). Tüm pediatrik ve gereken yetişkin hastalarda insizyonlara sütür konuldu. Sütür işlemi, korneal insizyonda 10,0 naylon, skleral insizyonda 8,0 vicryl sütür ile yapıldı.

Subkonjonktival antibiyotik-steroid enjeksiyonu ile ameliyat tamamlandı (Resim 4). Ameliyat sonrası; 4x1 antibiyotik, 4x1 steroid ve 2x1 siklopentolat oftalmik damla verildi. Ameliyat sonrası kontroller; 1 gün, 1 hafta, 1 ay, 3 ay, 6 ay sonra yapıldı. Kontrollerde; DGK, GİB ve ön-arka segment muayene bulguları kaydedildi. Pediatrik hastalar, ambliopi tedavisi için yönlendirildi.

İstatistiksel değerlendirmede SPSS programı (sürüm 22) kulanıldı.

Bulgular

Çalışmaya toplam 30 hastanın 32 gözü dahil edildi. Pediatrik 6 hastanın 8 gözüne genel anestezi altında pars plana KV ameliyatı yapıldı. Yetişkin hastaların 14’üne limbal KV ameliyatı, 10’una pars plana KV ameliyatı lokal anestezi altında yapıldı. İntraoperatif ve ameliyat sonrası komplikasyon izlenmedi. Katarakt ameliyatı öncesi tanı, göz adeti, yaş (yıl), cinsiyet, ameliyat öncesi ve sonrası (6. ay) DGK (LogMAR) bulguları Tablo 1’de sunulmuştur. Pediatrik hastalardan 2 hastanın 2 gözünde, katarakt ameliyatı sırasında primer KV yapılmasına rağmen AKK gelişmiştir.

Tüm hastalarda, tüm kontrollerde GİB normal bulundu. Ameliyat sonrası ortalama takip süresi 8,6 ay (6-14 ay) olarak saptandı.

Ameliyat öncesi DGK ortalama 1,34±0,71 (0,56-2,50), ameliyat sonrası DGK ortalama 0,37±0,19 (0,00-0,70) (LogMAR) olarak saptandı. Ameliyat öncesi ve sonrası 6. aydaki DGK değerleri anlamlı olarak farklıydı (p=0,01, eşleştirilmiş t test). KV ameliyatı sonrası 6. ayda DGK, bütün hastalarda artmıştı.

Tartışma

AKK, katarakt ameliyatı sonrası birkaç ay ile birkaç yıl arasında gelişir. AKK’nın insidansı; senil-komplike olmayan katarakt ameliyatı sonrası %5’den %50’ye kadar değişen oranlarda bildirilmiştir.2 AKK; genç hastalarda, diabetiklerde, üveitli gözlerde, retinitis pigmentozalı hastalarda, travmatik kataraktlarda ve silikon yağı endotamponatı kullanılan vitrektomize-psödofakik gözlerde daha sık görülmektedir.2 Bizim çalışmamızda, Nd:YAG lazer kapsülotomiden yararlanamayan AKK’lı gözlerin katarakt ameliyatı öncesi tanıları; 8’inde (%25) pediatrik katarakt, 15’inde (%46,87) komplike katarakt [12’si (%37,5) diabetik-PPV, 3’ü (%9,37) üveitik] idi. KV ameliyatı yapılan 12 diabetik hastanın, 8’inde silikon endotamponatı kullanılmıştı.

Hidrofobik GİL konulan hastalarda; silikon, polimetil metakrilat (PMMA) ve heparin kaplı PMMA lensi konulan hastalara göre daha az AKK geliştiği bildirilmiştir.2 Kapsül ile teması sağlayan arka konveksitesi olan, optik kenarı keskin GİL kullanmak, LEH ve korteks fibril kalıntılarını gidermek için yoğun intraoperatif arka kapsül temizliği, kesintisiz arka kapsüloreksiz, ameliyat esnasında çeşitli antimitotik ajanların kullanılması11,12,13,14 AKK gelişimini önlemede yardımcıdır. AKK gelişiminin çok sık olduğu pediatrik hastalarda, katarakt ekstraksiyonu ile beraber primer olarak KV uygulanabilir. Fakat AKK yine de oluşabilir.15 KV ameliyatının primer olarak yapılmasının; gelişmekte olan, pediatrik bir gözde riskli olabileceği bildirilmiştir.16 Çalışmamıza dahil edilen 6 pediatrik hastanın 2’sinde primer KV yapılmasına rağmen AKK gelişmişti. Pediatrik katarakt hastalarında YAG lazer kapsülotomi uygulamasının istenildiği oranda etkin olamayabildiği, %41 oranında tekrarlayan opasiteler ve ambliopi gibi sorunların gelişebildiği bildirilmiştir.17 Pediatrik hastalarda gelişen AKK’da, KV ameliyatının etkin olduğu vurgulanmıştır.10,17

Pediatrik hastalarda gelişen AKK’nın, 25 G pars plana KV ameliyatı ile başarılı şekilde tedavi edildiği bildirilmiştir.18 AKK gelişen ve Nd: YAG lazer kapsülotominin başarılı olmadığı 51 psödofakik pediatrik hastada, pars plana KV ameliyatı sonrası 3. ayda hastaların %51,9’unda 0,3 ve daha fazla DGK artışı olduğu, 30 aylık takip süresince DGK’nın korunduğunu ve hastaların hiç birinde komplikasyon gelişmediğini bildirilmiştir.19 Bazı çalışmalarda18,20 KV ameliyatında, 25 G infüzyonun pars planadan takıldığı tarif edilmiştir. Fakat bu yöntem; silier cisim hasarı, retina dekolmanı gibi komplikasyonlara neden olabilir. Limbal takılan ‘ön kamara sağlayıcı’ çok pratik ve etkilidir. Limbal insizyonların sütürsüz olarak kapatılması, skleral insizyonlara göre daha çok mümkün olabilmekte böylece ameliyat sonrası konfor artırılmaktadır. Ayrıca limbal infüzyonla, GİL ile arka kapsül arasında boşluk oluşturularak işlem daha etkin uygulanmakta, ön kamara derinliği ayarlanabilmektedir. KV ameliyatının çalışmamızda da olduğu gibi 23 G okütom ile yapılmasının, 25 G’ye göre ameliyatın daha etkin ve kısa sürede olmasını sağladığı kanaatindeyiz.
Çalışmamızda KV ameliyatında, intraoperatif ve ameliyat sonrası komplikasyon gelişmemiştir. Ameliyat sonrası 6. ayda bütün gözlerde DGK artmıştır.

AKK’da ilk başvurulacak tedavi yöntemi, noninvaziv Nd:YAG lazer kapsülotomi tedavisidir. Ancak bazı durumlarda (çocuk, mental retarde vb.) bu tedavi yöntemine uyum sağlanamayabilir. Diabet, üveit gibi nedenlerle olabilen kalın AKK nedeniyle de hastalar, Nd:YAG lazer kapsülotomi tedavisinden sonuç alamayabilir. Bu durumlarda KV ameliyatı etkin bir tedavi yöntemidir. Nd:YAG lazer kapsülotomi sonrası oldukça sık görülen vitreus uçuşması, inflamasyon KV ameliyatı sonrası yaygın değildir. Bizim çalışmamızda da hastalarda, vitreus uçuşması ve inflamasyon olmamıştır.

Sonuç