ÖZET

Çalışmamızda, görme düzeyi ışık persepsiyonu ve projeksiyonu olan gözlerine Argus II retinal protez implantasyonu yapılmış olan, son evre retinitis pigmentosalı 3 hastanın uzun dönem klinik sonuçları sunulmaktadır. Olgularda takip süresince konjonktival erozyon veya hipotoni görülmedi, implantlar yerleştirildikleri bölgede sabit kaldı. Elektriksel eşik değerleri makula bölgesinde daha düşük iken, çivi tespit bölgesi ve daha periferde daha yüksekti. Optik koherens tomografi kesitlerinde, iki olguda retina-implant arayüzünde fibrozis ve retinoşizis gelişimi izlendi. Bu durum, sistemin aktif günlük kullanım süresine ve elektrotların retinaya yakınlığına bağlı dokuya mekanik ve elektriksel etki ile ilişkilendirildi. Hastalar sistemi günlük yaşamlarına entegre edebildi ve daha önce yapamadığı etkinlikleri yapabildi. Kalıtsal retina hastalıklarının rehabilitasyonu için retina protezi geliştirme çalışmaları devam etmektedir, dolayısıyla implant ile ilgili hem sosyal hem de klinik gözlem ve tecrübeler değer taşımaktadır.

Giriş

Günümüzde insanlara uygulanmakta olan retinal implant yaklaşımları; epiretinal, subretinal, suprakoroidal ve skleral (transskleral suprakoroidal) olarak sınıflandırılmaktadır.¹ Argus II Retina Protezi Sistemi (Second Sight Medical Products, Inc., Sylmar, CA, ABD) dış retina dejeneratif hastalığı bulunan hastalara yapay görme sağlamak için cerrahi olarak implante edilen bir epiretinal protezdir, dış ve iç aksamlardan oluşur.^2,3 İç aksamda yer alan elektrot dizini, 200 mikron çaplı, 6x10 grid şeklinde dizilmiş 60 mikroelektrottan oluşur, 9x5,5 mm boyutundadır, 20 °C’lik görme alanı sağlar ve retinaya retinal çivi ile tespit edilir. Argus II implantın hem CE markası hem de Gıda ve İlaç İdaresi onayı bulunmaktadır. Argus II retina protezi sistemi dünyada birçok ülkede 350’den fazla hastaya (Second Sight firmasından edinilen bilgi) implante edilmiştir.³ Mayıs 2019’da Second Sight Medical Products firması Argus II retinal protez üretimini durdurmuştur, yeni implantasyon yapılmamaktadır ancak implantlı hastaların takipleri ve gerekli güncellemeleri sürdürülmektedir. Bu çalışmada, ülkemizde tek merkezdeki uygulama öncesi, sırası ve sonrasındaki tecrübelerimiz aktarılmaktadır.

Case Report

In 2014, the Ophthalmology Clinic of University of Health Sciences Türkiye, Şisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital became the first center in Türkiye to receive certification from Second Sight Medical Products for the implantation of the Argus II Retinal Prosthesis System. More than 500 patients with retinitis pigmentosa (RP) were evaluated in our hospital for eligibility to undergo implantation.⁴ Three patients with end-stage RP who met the eligibility criteria received an Argus II Retinal Prosthesis (phase 1 clinical trial no: NCT00407602). Before the implantation, patients and their relatives were informed about the surgery, device features and operation, associated risks, and realistic expectations, and written informed consent forms were obtained from the patients and their relatives.

Preoperatively, a detailed anterior and posterior segment examination, swinging flashlight test after dark adaptation, and visual acuity examination were performed. Postoperative examinations included anterior and posterior segment photography, fluorescein angiography when necessary, spectral domain optical coherence tomography (OCT) (3D OCT Topcon 2000 FA Tokyo, Japan) with MM6 scanning program and 9-mm section scans, and OCT angiography (OCTA) (AngioVue Avanti RTVue-XR 2017 version; OptoVue, Fremont, CA, USA) with the 12-mm high-density line scan. In the first case, imaging and evaluation could be performed with a prototype OCTA device,⁵ but the results were not evaluated in this study because OCTA scans of sufficient quality could not be obtained with the later version.

Implantation of the Argus II epiretinal prosthesis and the pre- and postoperative medical treatment were carried out as previously described in the literature.⁶ Approximately 10-14 days after surgery, a “fitting” procedure was performed to determine the electrical excitation threshold values of each electrode.⁷ This procedure was repeated only once, at postoperative 1 month. However, in case 1, the fitting procedure was repeated at 1 year because of the patient’s recurrent subjective complaints of low signal reception. Perceptual threshold values were classified as low (1-233 µA), moderate (234-452 µA), high (453-677 µA), and no perception.

At postoperative 1 month, the patients began rehabilitation sessions with an occupational therapist to learn how to use the device and allow them to integrate it into their daily life. Patients received occupational therapy every 2 weeks for 3 months starting from the first month, followed by ophthalmologic examinations every 3 months thereafter until 1 year. In the following period, sessions continued until final follow-up at varying intervals based on the availability of the patient and their relatives.

At the time of writing, the time elapsed since implantation of the Argus II epiretinal prosthesis was 73 months for patient 1, 62 months for patient 2, and 50 months for patient 3. In this study, we discuss the patients’ initial findings, early post-implantation findings, and findings at last follow-up at post-implantation 70, 37, and 25 months, respectively, as well as the stimulus threshold values determined in the fitting procedure.

Patient 1 was a 58-year-old man with end-stage RP whose vision in both eyes had decreased over the last 5 years to the level of light perception and projection (LPP). Phacoemulsification, intraocular lens implantation (phaco-IOL), pars plana vitrectomy (PPV), and Argus II implantation were performed in his right eye in January 2016. Preoperatively he had bilateral nuclear sclerosis, intraocular pressure (IOP) was 18 mmHg, and axial length (AL) was 23.13 mm. His last follow-up was performed at 70 months postoperatively. Patient 2 was a 36-year-old man with end-stage RP whose vision in both eyes had also decreased over the last 5 years to the level of LPP. He underwent PPV and Argus II implantation in his right eye in December 2016. Preoperatively, he was pseudophakic bilaterally, his IOP was 12 mmHg, and AL was 24.95 mm. His last follow-up was performed at 37 months postoperatively. Patient 3 was a 43-year-old woman with end-stage RP whose vision had decreased to LPP in both eyes over the last 7 years. She underwent phaco-IOL, PPV, and Argus II implantation in the left eye in December 2017. Preoperatively she had minimal posterior subcapsular opacity bilaterally, IOP was 12 mmHg, and AL was 25.17 mm. Her last follow-up was performed at 25 months postoperatively.

No extraocular adverse events occurred during any of the implantation surgeries. In all patients, all electrodes were active in the electrical stimulation tests performed before, during, and at the end of surgery. None of the patients developed conjunctival surface erosion or hypotony during postoperative follow-up (Figure 1). Topical artificial tears were given for subjective complaints. Eye movements were unrestricted in all directions, and there were no complaints of foreign body sensation. Patient 2 exhibited transient focal dellen due to conjunctival edema in the early postoperative period, which resolved with topical artificial tears. In all patients, fundus examination showed that the electrode array remained in stable contact with the macular region where it was placed, with no rotation (Figure 2A-C).

When OCT sections were evaluated, the implants remained stable in the early postoperative period and during follow-up in all patients. The formation of a local shallow elevation, referred to as a “snow bank,” was observed at the contact junction between the retina and implant margin. This contact was only at the tack site and the opposing short edge in patient 3. In patient 1, thickening of the retina surrounding the atrophic foveal area and in contact with the implant’s electrode array, enlargement of the contact area, and intraretinal cyst were observed starting at month 6 and becoming pronounced at month 9. In addition, epiretinal membrane extensions were observed around the implant, presumably due to incomplete removal of residual hyaloid. This situation remained stable at the last follow-up at 6 years (Figure 3). In patient 2, thickening of the retina at sites of direct contact with the implant electrode array, dissociation of the retinal layers similar to retinoschisis, and a hyperreflective layer consistent with fibrosis at the interface were observed starting at month 6 and becoming pronounced at month 9, and the area of implant-retina contact enlarged with the increase in retinal thickness (Figure 4). Fundus fluorescein angiography was performed to rule out choroidal neovascularization after observing clinically increased pigmentation inferior to the implant center and thickening of the retinal pigment epithelial layer in OCT sections. In the early phase, pigmentary blockage and hyperfluorescent dots that developed over time were observed, with no increase noted. In the late phase, fading of the fluorescence and mild staining in the area of blockage were observed. This was believed to be attributable to intraretinal cystic spaces, not choroidal neovascularization. It was monitored with palliative topical non-steroidal anti-inflammatory therapy (Figure 5). In these two patients, the retinal thickening and edematous appearance after 9 months were considered to be related to the electrical stimulation associated with longer daily duration of active use (2.5-10 hours/day) or a reaction to mechanical contact. In patient 3, the area of direct retina-implant contact was more limited at implant placement and did not correspond to the electrode array, and the daily duration of device usage was shorter than in the other patients (1-2 hours/day). No retinal thickening or development of epiretinal membrane, fibrotic tissue, or retinoschisis was detected in this patient during follow-up (Figure 6). Although the electrodes, wires, retinal tack, and handle of the implant caused intermittent shadowing artifacts, OCT was found to be generally very effective in evaluating the implant site, the relationship between retina and implant, and the findings around the implant (Table 1).

Perceptual threshold values were 89-613 µA in patient 1, 40-645 µA in patient 2, and 20-645 µA in patient 3 (Figure 2A-C). Distributions of perceptual threshold levels at 1 month as a proportion of electrodes were as follows: for patient 1, low in 3/60, moderate in 45/60, high in 7/60, and no phosphene perception in 5/60; for patient 2, low in 28/60, moderate in 19/60, high in 11/60, and no phosphene perception in 1/60; for patient 3, low in 22/60, moderate in 27/60, and high in 11/60. The number of low thresholds was higher in the younger patients. In patient 1, the distribution of threshold values at 1 year was low in 19/60, moderate in 25/60, high in 10/60, no stimulus in 1/60, and no phosphene perception in 5/60. It was observed that the high current values and the electrodes without phosphene perception were in the region around the tack, while the current threshold values decreased in the macular region. Increased threshold values in a larger area in the tack region were found to be associated with possible fibrosis around the tack and a more atrophic retina in the periphery, while decreased threshold values in the macular region were associated with thickening of the retina due to the retinoschisis-like reaction and the proximity of the internal retinal folds to the electrodes in the macular region. In patient 2, the threshold values were found to be high in the region close to the tack and in the electrodes near the optic disc, and one electrode did not elicit phosphene perception at the highest safe threshold value. In patient 3, threshold values were low in the macular region and higher in the tack region, and all electrodes were actively receptive to stimulation. When the patients were evaluated in general, electrical threshold values near the tack (corresponding to the upper temporal macula) and in the periphery were higher, while those in the macular region were lower.

With electrical stimulation, our patients described bright dots. The patients performed exercises such as pointing at a high-contrast (black on white or white on black) 7.3-cm square or determining the direction of 3.7-cm thick bars moving vertically, horizontally, or diagonally across the screen over 2,000 ms on a computer screen at a distance of 30 cm, as well as locating and touching high-contrast objects (Figure 7). In the next stage, the patients started to use the device at home, at work, or outside, and they were also encouraged to use white canes. The system was actively used on a regular basis for 2.5-10 hours a day for the first 2 years. Patient 1 used the system longer and more effectively, and the outer cable was replaced because the connection site was worn from use. During the coronavirus disease-2019 (COVID-19) pandemic, the patient reported that they had the same cable problem and could not use the system actively during this period because they were unable to present for follow-up. Patients 2 and 3 actively used the system in their daily lives with occupational therapy for the first 2 years. However, they later missed annual follow-up visits because they moved away or did not have continuing support from family members and because of the COVID-19 pandemic. When contacted by phone, they reported not using the system actively.

Olgu Sunumu

İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği, 2014 yılında Türkiye’de Argus II Retina Protezi Sisteminin implantasyonu için Second Sight Medical Products firmasından sertifikasyon alan ilk merkez oldu. Hastanemizde 500’den fazla retinitis pigmentosalı (RP) hasta protez implantasyonu adaylığı açısından değerlendirildi.⁴ İmplantasyon kriterlerine (Faz 1 klinik çalışma no: NCT00407602) uygun olarak tespit edilen son evre RP’li 3 adayın birer gözlerine Argus II Retina Protezi Sistemi implante edildi. İmplantasyon öncesi hasta ve hasta yakınlarına ameliyat, cihaz özellikleri, çalışma şekli, riskler ve gerçekçi beklentiler anlatıldı, hasta ve hasta yakınlarının imzalı onamları alındı.

Ameliyat öncesi detaylı ön ve arka segment muayenesi ve karanlık adaptasyonu sonrası flaş ışık testi ile görme keskinliği muayenesi yapıldı. Ameliyat sonrasında ön segment ve arka segment fotoğraflama, gerekli görüldüğünde floresein anjiyografi, spektral domain optik koherens tomografi (OKT) (3D OCT Topcon 2000 FA Tokyo, Japonya) ile MM6 çekim programı ve 9 mm kesit çekimi, OKT anjiyografi (OKTA) (AngioVue Avanti RTVue-XR 2017 versiyonu) (OptoVue, Fremont, CA, ABD) ile 12 mm HD line kesit çekimi yapıldı. İlk olguda uygulanabilen prototip OKTA cihazı ile çekim ve değerlendirme yapılabilmişti,⁵ ancak sonraki versiyonla yeterli kalitede OKTA çekimi yapılamadığından bu çalışmada bulgular değerlendirmeye alınmadı.

Argus II epiretinal protez implantasyonu, öncesi ve sonrasındaki tıbbi tedavi daha önce literatürde belirtildiği gibi uygulandı.⁶ Ameliyatlardan yaklaşık 10-14 gün sonra her bir elektrotun elektriksel uyarım eşik değerlerinin tespiti için “fitting” işlemi yapıldı.⁷ Bu işlem ameliyat sonrası birinci ayda ve bir defaya mahsus yapıldı. Ancak, sadece Olgu 1 için, hastanın sinyali az alma yönündeki tekrarlayan subjektif şikayeti dikkate alınarak kontrol amaçlı “fitting” işlemi birinci yılda tekrarlandı. Persepsiyon eşik değerleri; düşük 1-233 µA, orta 234-452 µA, yüksek 453-677 µA, persepsiyon yokluğu, olarak sınıflandırıldı.

Ameliyattan sonraki birinci ayda cihazın hasta tarafından nasıl kullanılacağının öğretilmesi ve günlük hayatı içerisine entegre edebilmelerinin sağlanması amaçlı ergoterapist eşliğinde rehabilitasyon seansları başladı. Hastalar, ilk aydan sonraki 3 ay her iki haftada bir, sonrasında bir yıl olana kadar 3 ayda bir oftalmolojik muayeneyi takiben ergoterapi gördü. Sonraki süreçte son kontrollerine kadar hasta ve yakınlarının gelebilme durumlarına göre farklı aralıklarla seanslara devam edildi.

Argus II epiretinal protez implantasyonu sonrası günümüze kadar Olgu 1 için 73 ay, Olgu 2 için 62 ay, Olgu 3 için 50 ay geçmiştir. Bu çalışmada olguların başlangıç bulguları, implantasyon sonrası erken bulguları ve son kontrolleri olan sırasıyla 70. ay, 37. ay ve 25. ay bulguları ile “fitting” işlemi ile tespit edilen uyarı eşik değerleri ele alınmaktadır.

Olgu 1, son 5 yıldır azalan görme düzeyi her iki gözünde ışık persepsiyonu ve projeksiyonu (IPP) olan 58 yaşındaki son evre RP’li erkek hastaydı, sağ gözüne Ocak 2016’da fakoemülsifikasyon, göz içi lens implantasyonu (FAKO-GİL), pars plana vitrektomi (PPV) ve Argus II implantasyonu uygulandı. Ameliyat öncesi bilateral nükleer sklerozu mevcuttu, göz içi basıncı (GİB) 18 mmHg, aksiyel uzunluğu (AU) 23,13 mm idi. Hastanın son kontrolü postoperatif 70. ayda yapıldı. Olgu 2, son 5 yıldır azalan görme düzeyi her iki gözünde IPP olan 36 yaşındaki son evre RP’li erkek hastaydı, sağ gözüne Aralık 2016’da PPV ve Argus II implantasyonu uygulandı. Ameliyat öncesi bilateral psödofaki mevcuttu, GİB 12 mmHg, AU 24,95 mm idi. Hastanın son kontrolü postoperatif 37. ayda yapıldı. Olgu 3, son 7 yıldır azalan görme düzeyi her iki gözünde IPP olan 43 yaşındaki son evre RP’li kadın hastaydı, sol gözüne Aralık 2017’de FAKO-GİL-PPV ve Argus II implantasyonu uygulandı. Ameliyat öncesi bilateral minimal arka subkapsüler opasite mevcuttu, GİB 12 mmHg, AU 25,17 mm idi. Hastanın son kontrolü postoperatif 25. ayda yapıldı.

Tüm implantasyon cerrahileri sırasında ekstraoküler olumsuz bir olay yaşanmadı. Tüm olgularda, ameliyat öncesi, ortası ve bitiminde yapılan elektriksel uyarı testlerinde tüm elektrotlar aktif durumdaydı. Postoperatif takipte hiçbir olguda konjonktival yüzeyde erozyon veya hipotoni görülmedi (Resim 1). Subjektif yakınmalar için topikal suni göz yaşı takviyesi verildi. Göz hareketleri her yöne serbestti, yabancı cisim hissi şikayeti olmadı. Postoperatif erken dönemde Olgu 2’de konjonktiva ödemi nedeniyle geçici fokal dellen oluştu, topikal suni gözyaşı takviyesi ile iyileşme sağlandı. Fundus muayenesinde tüm olgularda elektrot dizini yerleştirildiği makula bölgesinde stabil temas halinde kaldı ve herhangi bir rotasyon izlenmedi (Resim 2, B, C).

OKT kesitleri değerlendirildiğinde; postoperatif erken dönemde ve takipler süresince tüm olgularda implantlar yerleştirildikleri lokalizasyonda stabil durdular. İmplant kenarı-retina temas bölgelerinde “snow bank” diye tabir edilen lokal sığ tümsek oluşumu izlendi. Bu temas Olgu 3’te sadece çivi bölgesi ve diğer kısa kenardaydı. Olgu 1’de implantasyon sonrası 6. ayda başlayan 9. ayda belirginleşen atrofik fovea alanını çevreleyen ve implantın elektrot içeren bölgesi ile temas halinde olan retinada kalınlaşma, temas alanında genişleme ve retina içi kist oluşumu dikkati çekti, implant çevresinde tamamen temizlenememiş olduğu öngörülen hyaloid bakiyesine bağlı epiretinal membran uzantıları izlendi. Bu durum 6. yıldaki son takipte de stabil devam etti (Resim 3). Olgu 2’de 6. ayda başlayan 9. ayda belirginleşen implantın retina ile doğrudan temas halinde olduğu elektrot içeren bölgede retinada kalınlaşma, retinoşizis benzeri retina katları ayrışması ve ara yüzeyde fibrozis ile uyumlu hiperreflektif bir tabakanın geliştiği gözlendi, retinadaki kalınlık artışıyla implant-retina temas alanı genişledi (Resim 4). İmplant merkezinin inferiorunda klinik olarak pigmentasyonda artış ve OKT kesitlerinde retina pigment epiteli katında kalınlaşma olması üzerine koroid neovaskülarizasyonunu ekarte etmek amaçlı fundus floresein anjiyografi yapıldı. Erken evrede; pigmentasyona bağlı blokaj ve zamanla nokta halinde hiperfloresans izlendi, artış olmadı, geç fazda, floresansta soluklaşma ve blokaj bölgesinde hafif boyanma izlendi. Bunun retina içi kistik boşluklara bağlı olduğu düşünüldü, koroid neovaskülarizasyonu lehine değerlendirilmedi. Palyatif topikal non-steroidal antienflamatuvar tedavi ile takip edildi (Resim 5). Bu iki hastada 9. aydan sonra artan retina kalınlığı ve ödemli görünüm, elektriksel uyarım süresinin günlük daha uzun aktif kullanım ile ilgili (2,5-10 saat/gün) veya mekanik temasa karşı dokunun bir reaksiyonu olarak değerlendirildi. Olgu 3’te implant yerleşiminde direkt retina-implant temas alanı daha kısıtlıydı ve elektrot içeren bölümde değildi, cihazın günlük kullanım saati diğer olgulara göre daha azdı (1-2 saat/gün). Takip boyunca epiretinal membran gelişimi, retinada kalınlaşma, fibröz doku gelişimi veya retinoşizis gelişimi tespit edilmedi (Resim 6). Elektrotlar, elektrik telleri, retinal çivi ve implantın tutma bölgesi kesintili gölgelenme artefaktına neden oldular ancak genel olarak OKT, implant bölgesini, implant ile retina ilişkisini, implant çevresindeki bulguları değerlendirmede oldukça başarılı bulundu (Tablo 1).

Persepsiyon eşiği Olgu 1’de 89-613 µA, Olgu 2’de 40-645 µA ve Olgu 3’te 20-645 µA arasında tespit edildi (Resim 2A-C). Persepsiyon eşikleri dağılımı elektrot oranı olarak; 1. ayda Olgu 1’de düşük 3/60, orta 45/60, yüksek 7/60, ve fosfen algısı yokluğu 5/60 şeklinde idi, Olgu 2’de düşük 28/60, orta 19/60, yüksek 11/60 ve fosfen algısı olmaması 1/60 şeklinde idi, Olgu 3’te düşük 22/60, orta 27/60, yüksek 11/60 şeklinde idi. Yaşı daha genç olanlarda düşük eşik sayısı daha fazla idi. Olgu 1’de 1 yıl sonra eşik değerlerin dağılımı; düşük 19/60, orta 25/60, yüksek 10/60, uyarıma kapatılmış 1/60 ve fosfen algısı yokluğu 5/60 şeklindeydi, yüksek akım değerlerinin ve fosfen algısı olmayan elektrotların çivi çevresindeki bölgede olduğu ve makula bölgesinde akım eşik değerlerinin azaldığı görüldü. Çivi bölgesinde daha geniş bir alanda artmış eşik değerler, çivi çevresinde gelişen olası fibrozisle ve daha periferde daha atrofik retina ile ilgili bulunurken, maküla bölgesinde daha geniş alanda azalan eşik değerler, retinoşizis benzeri reaksiyona bağlı retinanın kalınlaşması ve maküla bölgesinde iç retina katlarının elektrotlara daha yakın olması ile ilişkilendirildi. Olgu 2’de çivi bölgesine yakın bölgede ve optik diske yakın uçtaki elektrotlarda eşik değerleri yüksek tespit edildi, 1 elektrot güvenli en yüksek eşik değerde fosfen algısı oluşturmadı. Olgu 3’te maküla bölgesinde eşik değerler düşük, çivi bölgesinde ise daha yüksekti, tüm elektrotlar aktif olarak uyarıma açıktı. Olgular genel olarak değerlendirildiğinde, maküla üst temporaline denk gelen çivi bölgesine yakın, daha periferdeki elektriksel eşik değerleri daha yüksekti, maküla bölgesinde eşik değerleri daha düşüktü.

Elektriksel uyarım ile hastalarımız parlak noktalar tarif ettiler. Bilgisayar ekranına 30 cm mesafeden siyah üzerine beyaz veya beyaz üzerine siyah yüksek kontrast sağlanacak şekilde 7,3 cm kenar uzunluğunda kareyi parmak ucu ile işaret etme, vertikal, horizontal veya diagonal yönlere 2.000 ms ekran geçme hızında hareket eden 3,7 cm kalınlığında çubukların yönlerini tayin etme, yüksek kontrastlı objelerin yerini bulma, el ile dokunma gibi alıştırmalar yapıldı (Resim 7). Bir sonraki aşamada, hastalar cihazı kendi ev, iş ortamında veya dışarıda kullanmaya başladılar, hastaların beyaz baston kullanmaları ayrıca desteklendi. Sistem ilk iki yıl düzenli olarak günde 2,5-10 saat aktif olarak kullanıldı. Olgu 1, sistemi daha uzun ve etkili kullandı, kullanım ile ilgili olarak dış kablonun bağlantı bölgesi aşındığı için kablo yenilendi. Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) pandemisi sırasında aynı kablo problemi oluştuğu ve kontrole gelemediği için hasta bu dönemde sistemi aktif olarak kullanamadığını ifade etti. Olgu 2 ve Olgu 3 ilk iki yıl ergoterapi ile sistemi günlük hayatlarında aktif olarak kullandılar, ancak daha sonra evlerinin uzak yere taşınması veya aile fertlerinin desteklerini devam ettirmemeleri ve COVID-19 pandemisi nedeniyle yıllık kontrollerini aksattılar ve telefon ile irtibatta sistemi aktif kullanmadıklarını ifade ettiler.

Tartışma

Çalışmalarda Argus II retinal protez implantasyonu uygulanan hastalarda; oryantasyon, mobilite hareketleri, harf okuma, bir cismi uzanıp yakalama, gerçek yaşam aktiviteleri ve tekrarlanabilir fosfen persepsiyonu, cihaz aktif haldeyken, aktif olmadığı hale kıyasla anlamlı daha başarılı bulunmuş ve bu başarı devam etmiştir.^8,9 Argus II retinal protezi ile elde edilen en yüksek uzaysal rezolüsyon 1,8 logMAR (Snellen 20/1262) olarak rapor edilmiş,⁶ implantasyon sonrası görme alanı muayenelerinde de olumlu gelişmeler gözlenmiştir.¹⁰ Serimizde hastalarımız, Argus II epiretinal protez sistemlerini aktif kullanırken bazı yetenekler geliştirdiler, bunlar şu şekilde özetlenebilir: Koridor ve oda içinde önüne çıkan engelleri ve hareket halindeki insanları farkedip çarpmadan yoluna devam etme, odada kapıyı ve kapı kolunu bulma, duvarda asılı olan tablo ve levhaları farketme, masadaki tabağı, tabaktaki yemeği ve kaşık-çatalı bulabilme, bardağın içindeki kontrastlı içeceği farketme, bardağın boş ya da dolu olduğunu anlama, önceden kullandığı bastonla daha emniyette hissederek daha hızlı yürüyebilme (Olgu 2), yaklaşık 9 cm ebatlarında yüksek kontrastlı sayıları doğru bir şekilde saat kadranlarına yerleştirme (Olgu 1), siyahla boyanan işaret parmağı ile beyaz zemin üzerine şekil çizme (Olgu 3). Bunların bir kısmını evlerinde aile üyelerinin desteği durumunda günlük hayatlarına uygulayabildiler, ancak esasen ergoterapist ile çalışırken motive olabildikleri gözlendi.

Argus II implantlı hastaların ele alındığı geniş bir seride, 5 yıllık takipte, hastaların %40’ında 24 istenmeyen olay görülmüştür; bunlar genellikle ilk bir yıldadır ve konjunktival erozyon, konjunktival açılma, hipotoni, 3 olası endoftalmi ve bir yırtıklı retina dekomanı şeklindedir.¹¹ Cerrahinin geliştirilmesiyle birlikte hipotoni görülme oranı azalmıştır.¹² Klinik ilk çalışma dahil olmak üzere, 2007-2017 arasında Argus II uygulanmış olan hastalarda en çok karşılaşılan istenmeyen durum olan konjunktival erozyonun irdelendiği 274 olguluk retrospektif çalışmada; erozyon %60 oranında ilk 15 ayda, %85 oranında ilk 2,5 yılda görülmüştür.¹³ Serimizde hiçbir olgumuzda implantasyona bağlı komplikasyon görülmemiştir.

Elektriksel uyarım eşiği hastanın bir fosfen algılayabilmesi için gerekli akım olarak tanımlanabilir. Eşik değeri elektrot retina yüzeyine ne kadar yakınsa, maküla bölgesine ne kadar yakınsa ve elektrot çevresinde ne kadar çok hücresel gövdesi bulunuyorsa o kadar düşüktür.¹⁴ Daha düşük eşik değer, elektrot korozyonunun azaltılması ve geniş alan elektriksel uyarımı yapılabilmesi açısından daha çok tercih edilmektedir. Ancak pratikte görülen durumlar farklı olabilmektedir; 3 olguluk bir seride implantlı olguların ikisinde implant-retina arasındaki mesafenin az olmasının eşik değerleri azalttığı ve performansın daha iyi olduğu çıkarımı yapılırken,¹⁵ implant-retina arasındaki mesafe ile elektriksel uyarım sonuçlarının değerlendirildiği 5 olguluk bir diğer çalışmada ise, bu mesafenin fonksiyon açısından öneminin hastaya bağlı olduğu, iyi sonuç alabilmek için tam apozisyonun gerekmediği ve hatta bunun retinoşizise sebep olarak fonksiyonu azaltabildiği bildirilmiştir.¹⁶ Çalışmamızda, foveası daha atrofik, yaşça daha büyük olan Olgu 1’de eşik değerler görece daha yüksekti ve 1 yıl sonraki kontrolünde retina-implant arası mesafe retinal kist oluşumunun da katkısıyla azalmıştı ve eşik değerlerde azalma vardı. Olgu 3’te ise retina-implant teması sadece implant kenarındaydı, elektrotlarla direkt temas yoktu ve eşik değerler daha düşük olarak tespit edildi.

Literatürde, çalışmamızda Olgu 1’de hafif, Olgu 2’de ise daha dramatik olarak tespit ettiğimiz retinal kalınlaşma, retinoşizis ve implant-retina arayüzündeki fibrozis gelişiminin incelendiği ve açıklanmaya çalışıldığı çalışmalar bulunmaktadır. İmplantasyon yapılan 18 konsekütif olgunun 6. ay takipteki durumlarının ele alındığı çalışmada;¹⁷ postoperatif 1. ve 6. aylar kıyaslandığında implantların %68,75’inde aşağıya doğru rotasyon yaptığı ve implant-retina arayüzünde epiretinal membran geliştiği görülmüştür. Argus II retina protezi implantasyonu yapılan ve OKT ile takip edilen 20 gözün 10’unda OKT’de implant-retina arayüzünde fibrozis benzeri hiperreflektif doku ve bunların 9’unda retinoşizise gidiş tespit edilmiştir.¹⁸ Yaş ortalaması 57,4 yıl ve takibi ortalama 36,8 ay olan bu olgu serisinde, fibrozis başlangıcı 2-33 ay, retinoşizis başlangıcı 6-36 ay arasındadır. Retinoşizis gelişiminden sonra değişim olmamıştır ve implant-retina arası mesafenin fibrozis gelişimine etkisi olmadığı saptanmıştır.¹⁸ Epiretinal membran ve hyaloid alınmasına rağmen kalan vitre bakiyesinin veya çivi irritasyonunun fibrozise ve hiperproliferasyona neden olmuş olabileceği, retinoşizisin de fibrozise bağlı traksiyona sekonder geliştiği yorumu yapılmıştır. Hastaların cihaz aktif haldeki fonksiyonlarında farklılık tespit edilmemiştir.¹⁸ Oysa çalışmamızda Olgu 1’in fonksiyonda azalma yakınmasının da olması nedeniyle “fitting” işlemi tekrarlanmış, eşik değerlerde revizyon gerekmiştir.

İmplantasyon sırasında epiretinal membranı soyulmamış olan 52 yaşındaki RP hastasında postoperatif 1. yılda retina kalınlığında artış, implant-retina arayüzünde hiperreflektif bant oluşumu tespit edilmiştir.¹⁹ Fibrozisin en kalın olduğu alanda eşik değerde en fazla artışın olması, kalın fibrozisin geçirgenliği engellemiş olabileceği düşünülmüştür. Retinanın elektriksel uyarımın lokal biyokimyasal değişiklikleri indükleyerek var olan epiretinal fibrozisin hızlı büyümesine, implantın hafif devamlı rotasyonunun mekanik sürtünme ile kronik enflamasyona ve fibrotik doku proliferasyonuna neden olmuş olabileceği şeklinde yorumlanmıştır. Nitekim aynı hastada implantasyondan 2 yıl sonra cerrahi ile alınan fibrotik dokunun histopatolojik incelemesine göre, patogenezin yabancı cisim reaksiyonuyla artan bağ dokusu birikiminin skleroza yol açtığı enflamatuvar bir süreç olduğu, cerrahiden sonra implantın fonksiyonunun arttığı bildirilmiştir.²⁰ Serimizde uzun süreli elektriksel uyarım ve direkt elektro-retina temasının 2 olguda retinoşizis benzeri retina değişikliğine sebep olduğunu, Olgu 2’de ise aynı dönemde gelişen fibrozisin aşırı enflamatuvar cevaba sekonder geliştiğini düşünmekteyiz. Diğer taraftan, 6 yıldır Argus II implantlı hastanın gözünde yapılan postmortem histopatolojik incelemede, implant bölgesine karşılık gelen sinir lifi bölgesinde ek bir hasar görülmemiş, maküla alanındaki total nöron sayısı diğer gözle fark göstermemiş, retinal çivi çevresinde diğer perimaküler alana göre nöron sayısında azalma ve sadece çivi insersiyon alanı ve çevresinde fibrotik membran oluşumu görülmüştür.²¹ Uzun süre elektriksel uyarımın ele alındığı preklinik çalışmada da, takipte floresein anjiyografide çivi alanında boyanmaya bağlı hiperfloresans ve histopatolojik incelemede çivi alanında fibröz doku oluşumu ve çevre retinada fibröz proliferasyon görülmüştür.²² Serimizde Olgu 1’in birinci yıl takibinde optik koherens anjiyografi ile implant altında anlamlı kapiller non-perfüzyon veya neovaskülarizasyon tespit edilmemiştir.⁵

Yeni bir çalışmada, 256 elektrot içeren IMIE 256 epiretinal protezi, dördü RP ve biri Usher sendromlu 5 Çinli hastaya implante edilmiş ve protokol gereği 90 gün sonra eksplante edilmiştir.²³ Çalışma prensipleri Argus II epiretinal proteze benzerlik gösteren bu implant, 4,75x6,50 mm boyutundadır ve 4 hastada 20/1.200 düzeyinde görme keskinliği elde edilmiştir. Epiretinal protezlerin özellikle son evre kalıtsal retina dejenerasyonu olgularında uygulanma güvenliliği, fizibilitesi, rezolüsyonunun ve fonksiyonelliğinin artırılması konusunda çalışmalar devam etmektedir. Bu konuda epiretinal protez uygulanmış ve cihazı elektriksel olarak aktif kullanmış olguların takibinde elde edilen fonksiyonel sonuçlar, klinik bulguların anatomik verileri ve görüntüleme özellikleri, neden-sonuç ilişkilerinin geliştirilmesi ve gelecek projelerin yönlendirilmesinde önem taşımaktadır.

Teşekkürler: Mehmet Recai Arslantaş (İstanbul Aydın Üniversitesi, Biyomedikal Mühendis) ve Seval Cevher’e (Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği, Ergoterapi) bu projedeki çalışmaları ve emekleri için teşekkür ederiz.