ÖZET

Tartışma:

Bu küçük seri özellikle küçük başlangıç lezyonu olan hastalarda FDT'nin AS'e bağlı KNV tedavisinin uzun dönem sonuçlarında görme kaybını engellediğini göstermektedir.

Sonuçlar:

Olguların yaş ortalaması 39±7 yıldı (aralık 30-47 yıl). KNV 1 olguda ektrafoveal, 1 diğer olguda jukstafoveal ve geri kalan 4 olguda subfoveal idi. Başlangıç görme keskinliği 6/10 ile 1/10 arasında değişmekteydi. Bir olgu 1 kez, bir başka olgu 3 kez ve geri kalan 4 olgu iki kez tedavi gördüler. Son muayenede başlangıç lezyonu küçük olan (GLD 2200μ'dan küçük) ilk 3 hastada görme keskinliği artarken, başlangıç lezyonu büyük olan (GLD 3200μ'dan büyük) son 3 hastada görme keskinliği azaldı. Son 3 hastada KNV'nin tedavi sonrası fibroz skar dokusuna dönüştüğü gözlendi.

Gereç-Yöntem:

AS'e bağlı KNV tespit edilen 6 olgunun 6 gözü değerlendirildi. FDT sonuçları değerlendirilirken standart protokol görme keskinliği testi, oftalmik muayene, renkli fundus fotografı ve fundus flöresein anjiografi (FFA) çekimleri kullanıldı. Takip süresi 36 ile 48 ay arasında değişmekte olup ortalama takip 40.5 aydı.

Amaç:

Angioid streaks'e (AS) bağlı koroid neovaskülarizasyonunda (KNV) fotodinamik tedavisinin (FDT) uzun dönem etkinliğini değerlendirmek.

GİRİŞ

Angioid streaks (AS) Bruch membranmm kırılgan olması ve çatlaması ile karakterize, arka kutupta genellikle peripapiller bölgede gözlenen düzensiz, uca dogru sivrilerek uzanan, kahverengi- gri renkli çizgilenmeler-dir. Klinikte başta psödoksantoma elastikum olmak üzere Paget hastalıgı, orak hücreli anemi, Ehlers Danlos sendromu gibi hastalıklarla birlikte seyreder. Ancak olguların %50'si idiopatik olarak karşımıza çıkmaktadır (1). AS'e baglı görme azalmasının en önemli sebebi koroid neovaskülarizasyonudur (KNV). AS'e baglı KNV gelişme oranı %70-86 olarak bildirilmektedir (2). Subfo-veal KNV'si olan olgularda prognozun kötü olması ve bu olgularda laser tedavisi uygulanamaması gibi nedenler araştırmacıları yeni tedavi arayışlarına yönlendirmiştir. KNV'nin tedavi seçeneklerinden biri fotodinamik tedavidir (FDT) (3). Laser fotokoagulasyon tedavisinin tersine FDT'nin KNV'ye seçici olarak etkisi sayesinde subfoveal KNV'nin santral görme kaybı olmadan tedavisi mümkün olmaktadır (3). AS'e baglı KNV olgularında FDT'nin erken dönem sonuçları farklı yayınlarda tartışılmıştır (4-7). Bu çalışmanın amacı AS'e baglı subfoveal KNV'si olan olgularda FDT'nin uzun dönem sonuçlarının degerlendirilmesidir.

GEREÇ ve YÖNTEM

AS sonucu gelişen KNV nedeniyle FDT uygulanan ve takip süreleri 36 ile 48 ay arasında degişen (ortalama takip süresi 40.5 ay) 6 olgunun 6 gözü incelendi. AS tanısında tipik klinik ve anjiografik bulgular esas almdı. Olguların tümünde deri biopsisinde psödoksantoma elastikum tespit edildi. Bilateral peripapiller bölgede yerleşmiş kahverengi-gri renkte, düzensiz, ucu sivrileşen çizgilenmeler ve retinada klasik "portakal kabugu"görü-nümü tüm olgularda tespit edildi. Fundus flöresem anjiografide (FFA) KNV'nin en büyük dogrusal çapmm (GLD) 9 MPS disk alanından (maküla fotokoagulasyon çalışma grubu disk alanı) küçük oldugu (ortalama 5400 ^) gözler çalışma kapsamma almdı. Yogun lens kesafeti ya da başka bir retina patolojisi olan olgular çalışma dışında bırakıldı. Olguların görme keskinlikleri ETDRS eşeli ile ondalık degerler şeklinde belirlendi. Hastalarm standart fundus kamera ile monokromatik ve renkli fundus fotograflan, Heildelberg Tarayıcı Laser Oftalmoskop (Heildelberg Engineering, Heidelberg, Germany) ile FFA'ları çekildi.

FDT uygulaması için 6 mg/m2 verteporfin, %5 dekstroz içerisinde 30 ml solüsyon şeklinde 3 ml/dakika hızla intravenöz olarak verildi. İnfüzyonun başlamasından 15 dakika sonra diod laser uygulandı. Lezyonun en büyük dogrusal çapı FFA'nm venöz fazında, dijital anjiografi sistemi kullanılarak ölçüldü. Laser ışınının spot büyüklügü tedavi edilecek lezyonun en büyük dogrusal çapma (GDL) 1000^ eklenerek hesaplandı. Laser uygulaması 50 J/cm2 şiddetinde 83 saniye süresince yapıldı.

Olgularm kontrol muayeneleri FDT sonrası birinci ve üçüncü aylarda ve sonraki muayenelerde üçer ay ara ile yapıldı. Her kontrolde FFA çekilerek KNV'deki de-gişimler kaydedildi. Lezyonlarm flöresein sızdırma özelliklerine göre KNV'deki degişimler dört gruba ayrıldı: 1) İlerleme (KNV'da ilk muayenedeki sınırların dışına taşacak şekilde sızdırma olması) 2) Orta derecede sızıntı (İlk muayenedeki lezyonun %50'sinden büyük, ancak lezyonun tümünden küçük bir alanda sızıntı varlıgı) 3) Az sızıntı (İlk muayenedeki lezyonun %50'sinden küçük bir alanda sızmtı varlıgı) 4) Sızmtı olmaması (3). Üç aylık kontrol muayenelerinde KNV'de orta derecede sızıntı ya da ilerleme gözlenen olgularda FDT tarif edilen şekle uygun olarak tekrarlandı.

SONUÇLAR

Altı olgunun 3'ü erkek, 3'ü bayandı. Olgularm yaşları 30 ile 47 arasında degişmekte olup ortalama yaş 39± 7 yıldı. Olguların tümünde klasik tip KNV tespit edilirken, membran 4 (%66) gözde subfoveal, 1 (%17) gözde jukstafoveal ve 1 (%17) gözde ekstrafoveal idi.

Olgularm ilk muayenede saptanan görme keskinligi 1/10 ile 6/10 arasında degişmekteydi. Çalışma kapsamındaki tüm olgular 3 yıllık takiplerini tamamlamış olup ortalama takip süresi 40.5 aydı. Takip süreleri içinde olgularm birine (%17) bir kez, dördüne (%66) 2 kez, birine (%17) 3 kez FDT uygulandı. FDT sonrası 1. ayda çekilen FFA'da tüm olgularda sızıntının geriledigi saptandı. Üçüncü ayda çekilen FFA'ya göre 2 (%33) olguya, 6. ayda çekilen FFA sonucuna göre yine 2 (%33) olguya FDT tekrar edildi. Sonraki takiplerde birinci yılda iki olguya daha tekrar FDT uygulandı. Takip süresince hiçbir olguda tedavi uygulaması ile ilişkili bir komplikasyona rastlanmadı.

Tedavi sonrası son kontrollerde 1, 2 ve 3 nolu olgularda sırayla 6, 1 ve 3 sıralık görme artışı saptandı. Di-ger 3 olguda ise 1 sıra ve üzeri görme azalması tespit edildi. Son kontrol muayenesinde hiçbir olguda aktif KNV odagma rastlanmazken görme keskinliginde azalma yaşanan bu 3 olguda subfoveal skar dokusunda flö-resein boyanması gözlendi. Tedavi öncesi ilk 3 olguda lezyonun GLD ölçümü sırasıyla 1080, 2190 ve 1040 olarak ölçülürken, sonuç görme keskinliklerinde kayıp yaşanan olgularda 3000 p'un üzerindeydi. Tablo 1'de olguların özellikleri, tedavi öncesi ve sonrası görme keskinlikleri ve lezyonlarm tedavi öncesi GLD ölçümleri verilmiştir. Resim 1'de 3 numaralı olguya ait FDT'den önce ve tedaviden 36 ay sonra, Resim 2'de ise 5 numaralı olguya ait FDT'den önce ve 42 ay sonra elde edilen FFA'lar gösterilmiştir.

TARTIŞMA

Dogal takip sonuçları AS'e baglı KNV olgularının hemen hemen tümünde görme keskinliginin 1 yıl içinde 1/10'un altma indigini bildirmektedir (1). Görmeyi ciddi şekilde etkileyen bu hastalıgm tedavisinde degişik yaklaşımlar mevcuttur. Bu tedavi seçeneklerinden biri olan FDT degişik hastalıklara baglı KNV tedavisinde kullanılmaktadır (3). İlk yayınlanan Sickenberg ve arkadaşlarının 52 yaşındaki AS olgusunda FDT sonrası 3. ayda görme keskinliginin korundugu bildirilmiştir (5). Daha sonra bizim yaptıgımız çalışmada AS'e baglı KNV'si olan 8 olgudan oluşan seride, FDT sonrası erken dönemde olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Bu seride tüm olgularda ortalama 8.75 aylık takipte görme keskinligi aynı kalmış veya düzelmiştir (4). Browning ve arkadaşları da çalışmalarında 12 aylık takip sonrası olguların çogunda görme azalmasının sımrlandıgmı bildirmektedir (6). Ancak bu olumlu sonuçlarm tersine Shaikh ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada birden fazla FDT sonrası 9 olgunun 7'sinde lezyonun büyüme gösterdigi vurgulanmıştır (7).

Bu erken dönem sonuçlara ilave olarak literatürde AS'e baglı gelişen KNV'nin FDT sonrası geç dönem sonuçlarının verildigi çalışmalar da mevcuttur. Jurklies ve arkadaşları toplam 12 olgunun ortalama 41.75 aylık takiplerinin oldugu çalışmada ortalama 3.3 tedavi ile başlangıç görme keskinligi ortalamasının 0.3'den, 0.17'ye geriledigini tespit etmiştir (8). Arias ve arkadaşlarının ortalama 18 aylık takibi olan 10 olguluk serisinde 3 olguda (%30) 3 sıra ve daha az, 4 olguda (%40) ise 6 sıra ve daha fazla görme azalması oldugu gözlenmiş ve 2861 p olan başlangıç ortalama lezyon çapmm son kontrolde 4452 p'a yüksel digi bildirilmiştir. Kontrol grubunun da dahil edildigi bu çalışmada sonuç olarak geç dönemde FDT grubunda kontrol grubuna göre görsel sonuçların daha iyi olmasma karşm, FDT'ye ragmen görme keskin-liginin korunamadıgı vurgulanmıştır (9).

Altı olgunun ortalama 40.5 ay takiplerinin oldugu çalışmamızda sonuçları yorumlarken 6 olguyu tek bir grup halinde degil de, iki farklı seviyede sonucun elde edildigi iki grup halinde degerlendirmenin daha dogru olacagmı düşünüyoruz. FDT sonrası GLD ölçümleri 2200^'un ve yaşları 40'm altında olan ilk 3 olguda son kontrollerde sırasıyla 6, 1 ve 3 sıralık görme keskinligi artışı saptanırken, GLD ölçümlerinin 3200 ^'un ve yaşları 40'm üzerinde olan son 3 olguda görme keskinligin-de azalma tespit edilmiştir. Görme keskinligi azalan bu 3 olgunun son muayenelerinde aktif KNV gözlenmezken, her 3 olguda da makuladaki skar dokusu görme keskinliginin 1/10 ve altında kalmasına neden olmuştur. İlk görme keskinligi 3/10 olan ve tedavi öncesi GLD ölçümü 3290^ tespit edilen 5 numaralı olgunun toplam iki tedavi sonrası görme keskinligi 2 mps seviyesine gerilemiştir. Yine başlangıç GLD ölçümleri sırasıyla 3680 ve 3260 ^ ölçülen 4 ve 6 numaralı olgularda görme keskin-liginde birer sıralık azalma meydana gelmiştir.

Kontrol grubunun olmaması ve olgu sayısının kısıtlı olması çalışmamızın en önemli eksik yönleridir. Ayrıca verilerin retrospektif olarak analiz edilmesi de bir başka eksikliktir. Zaten bu nedenle aynı dönemde tedavi uygulanan ancak takiplerinde düzensizlik ve eksiklik bulunan olgular çalışmaya dahil edilememiş ve olgu sayısı 6 ile sınırlı kalmıştır. Olgu sayısının az olması istatistiksel analizin yapılmasını da engellemiştir. Bu nedenle prognostik öneme sahip olabilecek iki faktör olan tedavi öncesi lezyon büyüklügü ve tedavi öncesi yaş istenilen derecede yorumlanamamaktadır. Ancak bizim düzenli takipleri yapılan ve tedavi öncesinde lezyon çapı 2200 mikron ve altmda olan olgularda uzun takip dönemi sonrasında daha olumlu sonuçların elde edildigi bu küçük serimizden çıkarılması gereken sonuç, AS'e baglı KNV'si olan olguların FDT cevaplarının farklı olabile-cegidir. Bu farklılıgm nedenlerinin anlaşılabilmesi ve tedavinin bu hasta gruplarında uzun dönemdeki etkinligi-nin tespiti için daha çok sayıda olguyu içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.