ÖZET

Tartışma:

Sağlam gözlerle ambliyop gözler arasında, RSLT kalınlıkları açısından anlamlı fark bulunamamıştır.

Sonuçlar:

Hastaların yaş ortalaması 13 idi. Ambliyopik gözlerin %59’da şaşılık, %30’da anizometropi ve %11’de ise pitoza bağlı deprivasyon ambliyopisi vardı. Ortalama RSLT kalınlığı ambliyopik gözlerde ve sağlam gözlerde sırasıyla 105,2 µm±11,95 µm ve 104,7 µm±10,7 µm olarak ölçüldü.

Gereç ve Yöntem:

Bu prospektif çalışmada, 114 hastanın 228 gözü değerlendirildi. Çalışma kapsamına bir gözü Ambliyop ve diğer gözü sağlam olan olgular dahil edildi. Tüm olgulara detaylı oftalmolojik muayene, aksiyel uzunluk ölçümü ve Stratus Optik Koherens Tomografi (OKT) ile peripapiller RSLT kalınlık ölçümü yapıldı. Hastaların ambliyop gözü ile sağlam olan diğer gözleri RSLT kalınlığı açısından karşılaştırıldı.

Amaç:

Ambliyop gözlerle normal gözlerin retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığını karşılaştırmak.

Giriş

Ambliyopi, organik bir patoloji olmaksızın, bir ya da iki gözün görme keskinliğinde azalma ile karakterizedir (1-6). Gözlerin en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri, Snellen eşeline göre 1,0’dan iki sıra veya daha az olmasıyla tespit edilir.

Görme keskinliğinde azalmanın yanı sıra, ambliyopi kontrast duyarlılıkta da azalmaya neden olabilmektedir (2,7,8). Yapılan çalışmalarda genel popülasyonun %2 ile %5’inde ambliyopi görülmektedir (1,2,9-11). Ambliyopi, retina ile serebral korteks arasındaki sinirsel ileti yolunun gelişim sürecinde meydana gelmektedir ve bu süreç genellikle yaşamın ilk 2-3 yılı içinde olmaktadır (1,8,11).

Ambliyopik gözlerde, lateral genikulat cisimdeki değişiklikler niceliksel histolojik çalışmalarla iyice anlaşılmış olmasına rağmen, retinadaki değişiklikler yetersiz ve tartışmalıdır (2,12-14).

Optik koherens tomografi (OKT) yüksek çözünürlükte görüntü alabilen, nonkontakt, invaziv olmayan bir retina görüntüleme yöntemidir. 10 µm çözünürlükte tomografik kesitlerle retina incelemesi yapabilmektedir.

Bu çalışmada, muayene ve güncel tanısal tetkiklerle herhangi bir patoloji tespit edemediğimiz ambliyop gözlerde, OKT ile peripapiller retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığı araştırıldı. Amacımız, ambliyop gözlerde histolojik çalışmalarda beyinde tespit edilebilen patolojilerin, RSLT kalınlığını da etkileyip etkilemediğini araştırmaktı.

Gereç ve Yöntem

Bu prospektif çalışmaya, 2008 Ocak-Mart ayları arasında kliniğimize başvuran ve tek gözde ambliyopi tespit edilen 114 hastanın 228 gözü alındı. Çalışma kapsamına bir gözü sağlam, diğer gözünde ise anizometropik ambliyopi, şaşılığa bağlı ambliyopi ya da deprivasyona bağlı ambliyopisi bulunan gözler dahil edildi. Tek göz ambliyopisi bulunan hastaların tashihli görmesi Snellen eşeline göre 1,0 olan sağlam gözleri kontrol grubu olarak çalışıldı. Oküler cerrahi hikâyesi olan, nörolojik hastalığı bulunan, retinal hastalığı olan, optik disk anomalili, glokomlu veya nistagmuslu olgular çalışma kapsamı dışında bırakıldı.

Olguların tamamına kapsamlı bir oftalmolojik muayene yapıldı. Hastaların otorefraktometre ile sikloplejik damla damlatılmadan önceki ve sonraki refraksiyonları saptandı. Sikloplejik etki olmadan 6 m uzaklıktan Snellen eşeli ile düzeltilmemiş görme keskinlikleri ( DGK) ve düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri (DEGK) elde edildi. Tüm olgulara, göz içi basınç ölçümü, biyomikroskop ile ön segment muayenesi ve dilate fundus muayenesi yapıldı. Bununla birlikte tüm olgulara şaşılık muayenesi de uygulandı.

Bir göz Snellen eşeline göre en az 1,0 iken, diğer gözü en az iki sıra az gören ve şaşılık, anizometropi ve pitozis dışında görmeyi etkileyecek göz patolojisi tespit edilemeyenler ambliyop kabul edilerek çalışmaya alındı. İki göz arasında 2 Diyoptri (D) sferik eşdeğerden fazla refraksiyon farkı anizometropi olarak kabul edildi. Tüm hastalara aksiyel uzunluk ölçümü yapılarak iki göz arasında 1 mm’den fazla aksiyel uzunluk farkı bulunan gözler çalışmaya alınmadı.

Ambliyop ve sağlam gözlere optik disk OKT (Zeiss Stratus OCT III) çekildi.

OKT’de peripapiller sinir lifi kalınlıkları ölçüldü. Cihaz üst, alt, nazal ve temporal olarak peripapiller bölgeyi dört ayrı kadrana ayırarak, her kadranda ayrı ayrı ve bütün olarak retina sinir lifi kalınlık ortalamalarını göstermektedir. Ayrıca bu dört kadranı da kendi içinde 3 parçaya ayırarak toplam 12 bölgenin de kalınlık ortalamalarını gösterebilmektedir.

Ambliyop ve sağlam gözde, tüm kadranların ve üst, alt, nazal ve temporal ayrı ayrı peripapiller sinir lifi kalınlık ortalamaları karşılaştırıldı.

DEGK’leri istatiksel olarak değerlendirmek için LogMAR’a çevrildi. Elde edilen OKT sonuçları sağlam göz ve ambliyop göz olarak ayrı ayrı SPSS 15.0’a kaydedildi.

Verilerin değerlendirilmesinde student t testi kullanıldı ve p<0,05 değerleri anlamlı fark olarak yorumlandı.

Sonuçlar

Yaş ortalaması 13 (7-39) olan olguların 65’i (%57) erkek, 49’u (%43) kadındı. Gözlerden 67’si (%59) şaşılık, 35’i (%30) anizometropik, 12 göz (%11) ise pitoz nedeni ile deprivasyona bağlı ambliyopi tanısı almıştı.

Şaşılık tespit edilen gözlerin 28’inde (%24) ezotropya, 24’ünde (%21) ekzotropya ve 15’inde (%13) mikrotropya mevcuttu. Anizometropik gözlerden 23’ünde (%20) astigmatizmaya bağlı, 10’unda (%9) hipermetropi ve astigmatizmaya bağlı ambliyopi tespit edildi. 12 (%11) deprivasyon ambliyopisinin hepsi konjenital pitoz nedeniyle idi.

Hastaların DEGK’i LogMar olarak sağlam gözde 0,33±0,25 iken, ambliyopi bulunan gözde 0,005±0,22 olarak bulundu (p<0,01). Hastaların aksiyel uzunlukları, sağlam gözlerde 22,19±1,15 iken ambliyopi olan gözlerde 22,13±1,21 idi (p=0,46).

Ambliyop olmayan gözlerde sinir lifi kalınlık ortalaması 104,7 µm (81-139 µm) iken, ambliyop gözlerde 105,2 µm (60-134 µm) olarak ölçülmüştür (Tablo 1).

Ambliyop olmayan gözlerde ve ambliyop gözlerde peripapiller RSLT kalınlık sıralaması kalından inceye doğru alt, üst, nazal ve temporal kadran şeklinde ölçülmüştür. OKT’de ölçülen kadranlarda, her iki grupta da RSLT kalınlık sıralaması değişmemiştir.

Yapılan istatistik karşılaştırmada, ambliyop ve sağlam gözlerin DEGK’leri arasında anlamlı fark bulunurken (p<0,01), aksiyel uzunluk, tüm kadranların peripapiller RSLT kalınlıkları ortalama ve ayrı ayrı karşılaştırmalarında ambliyop olan ve olmayan gözler arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).

Tartışma

Gangliyon hücre aksonlarından oluşan RSLT, optik siniri oluşturarak lateral genikulat cisme doğru ilerlemektedir. Ambliyopi çalışmalarında gözlerde, lateral genikulat hücrelerinde atrofi olduğu gösterilmiştir (15). Hayvansal çalışmalarda ambliyop gözlerde optik sinir boyutlarında azalma, gangliyon hücre sitoplazması ve internal pleksiform tabakada incelme tespit edilmiştir (7,16). Bizim daha önceki hayvan deneyimizde ise, histolojik olarak dominant göz akson sayısının, diğer göze göre belirgin olarak fazla olduğu tespit edilmiştir (17).

OKT, retina katlarını hızlı ve noninvaziz olarak değerlendirebilen bir yöntemdir. OKT retinadan kesitsel görüntü alabilmekte ve RSLT ve maküla kalınlığını sayısal olarak ifade edilebilmektedir.

Bu bilgiler ışığında, ambliyop gözlerde önceki histolojik çalışmalarda beyinde tespit edilebilmiş patolojilerin RSLT’de de bir farklılık yaratabileceğini ve bunun OKT ile tespit edilebileceğini düşündük. Fakat elde ettiğimiz sonuçlara göre OKT ile tespit edilebilen bir fark saptanamamıştır. Normal gözlerde RSLT kalınlık ortalaması 104,7 µm, ambliyop gözlerde ise 105,2 µm olarak elde edilmiştir.

Literatürde yapılan çalışmalarda değişik sonuçlar ile karşılaştık. Ambliyop ve sağlam gözlerdeki RSLT kalınlıklarının karşılaştırıldığı bazı çalışmalarda ambliyop gözlerinki kalın bulunurken, çoğu çalışmada bizde olduğu gibi fark bulunamamıştır (3,4,18,19).

Repka ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 17 ambliyop hastada OKT kullanarak RSLT kalınlığını bizim çalışmamızdaki gibi peripapiller bölgeden ölçerek yapmışlardır. Ambliyop gözlerdeki peripapiller RSLT kalınlığı ortalamalarının sağlam gözlerden istatiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte 5 µm daha az olduğunu tespit etmişlerdir (4). Dickmann ve arkadaşlarının çalışmalarında şaşılığa bağlı ambliyopide peripapiller RSLT ambliyop gözlerde daha kalın bulunmuş fakat bunun nedeninin ve klinik öneminin bilinmediği belirtilmiştir. 4118 olguyu içeren bir çalışmada, ambliyopik gözle normal göz arasında peripapiller RSLT kalınlığı açısından anlamlı bir fark görülmezken, ambliyopik gözde makuler kalınlığın daha fazla olduğunu saptanmıştır (5). Yoon ve arkadaşları, tek taraflı ambliyopisi olan 31 hastanın 62 gözünde yaptıkları çalışmada, peripapiller RSLT kalınlığını ambliyopik gözde ortalama 115 µm, diğer gözde ise 109 µm olarak bulmuştur ve bu farkın istatiksel olarak anlamlı olduğunu belirtmişlerdir (6). Kee ve arkadaşları bir gözü ambliyop olan 26 hastanın 52 gözünü incelemiş, sağlam göz ile ambliyop göz arasında anlamlı derecede bir RSLT kalınlık farkı bulamamıştır (1). Yen ve arkadaşları 38 gözlük seride ambliyopik gözde ortalama RSLT kalınlığını istatiksel olarak anlamlı bir şekilde 10 µm fazla bulmuştur (20). Yine Repka ve arkadaşları yaşları 7 ile 12 arasında değişen, tek taraflı orta derecede ambliyopisi bulunan 37 hastanın gözünü incelemiş ve RSLT kalınlık farkını ambliyop olmayan gözden anlamlı olarak bulamamıştır (21).

Ambliyopi erken fark edildiğinde tedavisi mümkün olabildiği için erken teşhis edilmesi büyük önem taşımaktadır. Histolojik çalışmalarda beyinde tespit edilen patolojilerin, RSLT’de de OKT ile tespit edilebileceğini, bunun ambliyopinin tespitinde fayda sağlayabileceğini düşündük. Bazı çalışmalarda, ambliyop gözlerle ambliyop olmayan gözler arasında OKT ile ölçülen RSLT kalınlığı açısından fark bulunmuş olmakla birlikte, çoğu çalışmada olduğu gibi bizde anlamlı bir fark bulunamamıştır. İleriki çalışmalarda, yeni enstrümanlarla yapılan retinal değerlendirmeler veya postmortem histolojik çalışmalarla ambliyopik ve normal gözler arasındaki yapısal farklar gösterilebilir.