ÖZET

Sonuç:

Klasik yerleşim dışında uygulanan tüp implantasyonu cerrahisi GİB kontrolü ve komplikasyonlar açısından klasik uygulama kadar başarılı sonuçlar vermektedir.

Bulgular:

Ortalama 21 ± 17.5 (6-84) ay takip edilen hastalarda son kontrolde Grup 1 de ortalama GİB degeri 17.8 ± 8,19 (4-38) mm Hg iken, Grup 2 de 19.8 ± 6.63 (7-28) mmHg idi (p: 0.297). Postoperatif görme keskinligi degişiklikleri her iki grupta farklı degildi (p: 0.659). Kap-lan-Meier yaşam analizine göre cerrahi başarı Grup 1 de 1. yılda %45.3, 2. yılda %37, 3. yılda %29.6 iken Grup 2 de 1. yılda %64.8, 2. yılda %58.9, 3. yılda %51.5 idi. Gruplar arasında cerrahi başarı yönünden anlamlı fark yoktu (p: 0.800). Sekonder ameliyatlar 1. Grupta 16 (%37.5) olguya, 2. Grupta 8 (%37.5) olguya uygulandı (p: 0.196). Endoftalmi 1. Grupta 1 (%1.63) olguda, 2. Grupta 2 (%9.52) olguda görüldü (p: 0.800).

Materyal-Metod:

Retrospektif olarak üst ve alt kadrana tüp implantasyonu yapılan toplam 82 olgunun 82 gözü çalışma kapsamına alındı. Klasik üst temporal yerleşimli (Grup 1) 61 (%74.4) gözün 42 sine (%68.9) Ahmed Glokom valvi, 19 göze (%31.1) ise Molteno implantı uygulandı. Klasik üst temporal yerleşim dışında tüp implantasyonu (Grup 2) 21 göze (%25.6) uygulanırken, bunlardan 15 göze (%71.4) Ahmed Glokom valvi ve 6 göze (%28.6) ise Molteno tüp implantasyonu idi. Gruplar arasında göz içi basıncı (GİB), görme keskinligi, cerrahi başarı, sekonder ameliyatlar ve komplikasyonlar incelendi.

Amaç:

Klasik üst temporal lokalizasyon dışında yerleşim uygulanan glokom implantlarının başarı sonuçları ve komplikasyonlarım incelemek.

GİRİŞ

Glokom drenaj implantlarmm (GDI); maksimum medikal tedaviye ve antifibrotik ajanlar ile uygulanan filtrasyon cerrahisine cevapsız kalan dirençli glokom olgularında göz içi basıncını (GİB) düşürmede etkili oldu-gu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (1,2). Bu implanla-rm üst temporal kadrana konulmasını önerilmekte; ancak bu her zaman mümkün olmamaktadır. Çünkü birçok hastaya daha önce degişik glokom cerrahileri geçirdikten sonra GDI cerrahisi uygulanmaktadır. Bu nedenle implant yerleşiminde üst temporal kardana uygulama her zaman mümkün olamayabilmektedir.

Bu çalışmada, klasik üst temporal lokalizasyon dışında alt kadrana yerleşim uygulanan glokom implantla-rmm başarı sonuçları ve komplikasyonları; klasik üst temporal yerleşimli tüp implantları ile karşılaştırılarak incelendi.

MATERYAL ve METOD

Saglık Bakanlıgı Ankara Egitim ve Araştırma Hastanesi Göz Klinigi Glokom Bölümünde Şubat 1998 ile Ocak 2006 yılları arasında GDI cerrahisi uygulanmış 117 olgunun 121 gözü retrospektif olarak degerlendiril-di. Bu olgulardan 35 olgunun 39 gözü yeterli takip ol-madıgı için çalışma dışı bırakıldı. Çalışma kapsamma 82 olgunun 82 gözü alındı. Lokal etik kurul komitesinden bu çalışmanın onayı almdı.

Tüp implantasyonu uygulanan olgular toplu olarak degerlendirildiginde bir veya daha fazla oküler cerrahi geçirmiş, medikal tedavi ile GİB kontrol edilememiş olgular idi.

Glokom drenaj implantı cerrahisi uygulanan hastalarda tüpün cinsi, ameliyat öncesi ve sonrası görme kes-kinligi, ortalama GİB, komplikasyonlar ve sekonder ameliyatlar incelendi. Çalışma kapsamındaki 82 gözden; 61 ine (%74.4) klasik üst temporal implant cerrahisi uygulandı (Grup 1). Bu olguların 42 (%68.9) si Ahmed Glokom valvi, 19 (%31.1) olgu ise Molteno tüp implantı idi. Yirmibir (%25.6) göze klasik üst temporal lokalizas-yonu dışında tüp implantasyonu uygulandı. Klasik yerleşim dışında olanlar (Grup 2) ise 15 (%71.4) olgu Ahmed Glokom valvi ve 6 (%28.6) olgu Molteno tüp imp-lantı idi. Bu implantlarm yerleşim yerleri ise 12 (%57.2) olguda alt temporal kadran, 9 (%42.8) olguda alt nazal kadran idi.

Görme keskinliği ve GİB postoperatif dönemde 3, 6, 12, 18, 24, 36. aylarda ve son takipte belirlendi. İki veya daha fazla kontrolde görme eş elinde iki sıradan fazla azalma "görme keskinliğinde azalma" olarak değerlendirildi. Ayrıca komplikasyon ve ikincil cerrahi girişimler incelendi.

Cerrahi Teknik

Hastanın konjunktival skatrizasyon durumuna göre tercihan üst temporal kadrandan ancak bizim olgularımızda oldugu gibi daha önce geçirilen cerahiye baglı bu alanda skarı bulunan olgularda ise alt temporal veya alt nazal kadranda iki rektus kası arasına forniks tabanlı konjunktival flep hazırlandı. Daha sonra limbusun 8-10mm gerisinden koterizasyon uygulandı. Tüp yerleştirilmeden önce BSS solüsyonu ile imge edilerek tüpün açıklıgı kontrol edildi. İmplantm gövdesi üzerinde bulunan 2 adet delikten 6/0 polyester sütür geçirildikten sonra limbustan 8-10 mm geriden tüp skleraya sütüre edildi. Korneoskleral limbusun 1-2 mm arkasından 23 gauge igne ile ön kamaraya girildi. Tüp uç açıklıgı korneaya bakacak ve iris yüzeyinin yarısı kadar ön kamaraya ulaşacak şekilde kesildi, ön kamaraya yerleştirildi. Tüp skleraya 2 adet 10/0 nylon sütür ile tespit edildikten sonra allograft pericardium (Tutoplast®, Biodynamics, Tampa, FL) ile tüpün üstünü örtecek şekilde 10/0 nylon sütür ile skleraya tespit edildi. Konjunktiva ve tenon ayrı ayrı olarak 8/0 polpropylen sütür ile kapatıldı. Peropera-tif antimetabolit madde uygulanmadı.

Molteno tüp implantasyonu uygulanan olgulara silikon tüp skleraya tespit edilmeden önce 6/0 polpropylen sütür ile baglanarak geçici tüp ligasyonu oluşturuldu.

Postopereatif Takip:

Postoperatif tüm hastalara medikal tedavi olarak 1 hafta topikal antibiyotik, 2 hafta sikloplejik ajan, 3 hafta ile 3 ay boyunca da %1'lik prednizolon asetat ve şiddetli intraoküler inflamasyonu olan olgulara oral steroid 1mg/ kg olarak verildi. Gerek görülen hastalarda tedaviye an-tiglokomatöz ilaçlar eklendi. Postoperatif dönemde 1. hafta, 1. ay, ve daha sonra 3., 6., 12., 18., 24., 36. aylarda ve son takipte tashihli görme keskinligi, applanasyon tonometresi ile GİB ölçümü, biyomikroskopik ve oftal-moskopik muayeneleri yapıldı.

İstatistiksel Analiz:

Sonuçlar SPSS (SPSS for Windows, version 12.0, SPSS, Chicago, IL) programı ile analiz edildi. Tanımlayıcı istatistikler sürekli degişkenler için ortalama + standart sapma, kategorik degişkenler için gözlem sayısı (%) şeklinde ifade edildi. Ameliyat öncesi ve sonrası Log-MAR ölçümleri gruplar içinde paired-t test ile gruplar arasındaki farklılıklar ise independent samples t testi ile degerlendirildi. Tekrarlayan GİB ölçümlerinin gruplar arasında anlamlı bir farka neden olup olmadıgı yine Bonferroni Düzeltmesi yapılarak Mann Whitney-U testi ile araştırıldı. Cerrahi başarı Kaplan Meier yaşam analizi ile incelendi ve başarı kriteri olarak ilaçlı veya ilaçsız GİB 5 mmHg ya da 21 mmHg olması ve ek glokom cerrahisine gerek duyulmaması olarak kabul edildi. Kategorik karşılaştırmalar için Chi-square ve Fisher'in kesinlik testi kullanıldı. P degerinin <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Glokom drenaj implant cerrahisi uygulanmış 117 olgunun 121 gözü retrospektif olarak degerlendirildi. Otuzbeş olgunun 39 gözü yeterli takip olmadıgı için çalışma dışı bırakıldı. Çalışma kapsamma 82 olgunun 82 gözü almdı. Ortalama yaş Grup 1 de 40.8+10.3 yıl iken Grup 2 de 30.9+11.3 yıl idi (p:0.677). Hastalar Grup 1 de ortalama 22.4+18.4 (6-84) ay, Grup 2 de ise 20.1+ 17.1 ay takip edildi (p:0.369). Tablo 1'de çalışma gruplarının özellikleri gösterilmiştir.

Göz içi basıncı

Olguların preoperatif GİB degerleri Grup 1'de 39.97+11.10 mm Hg, Grup 2'de 39.15+10.79 mm Hg iken postoperatif 3. ayda Grup 1'de 19.11+10.80 mm Hg, Grup 2'de 15+3.00 mm Hg, 6.ayda Grup 1'de 18.04+9.01 mm Hg, Grup 2'de 19.65+8.43 mm Hg, 12.ayda Grup 1'de 20.12+12.61 mm Hg, Grup 2'de 18.68+6.43 mm Hg, 18.ayda Grup 1'de 20.30+5.48 mm Hg, Grup 2'de 20.11+8.26 mm Hg, 24.ayda Grup 1'de 16.88+6.88 mm Hg, Grup 2'de 17.88+8.63 mm Hg, 36. ayda Grup 1'de 15.00+10.44 mm Hg, Grup 2'de 20.16+ 10.40 mm Hg olarak ölçüldü (Tablo 2). Postoperatif GİB degerleri, preoperatif GİB degerleri ile karşılaş tırıl-dıgında, gruplar içerisinde anlamlı iken (sırasıyla p< 0.001, p<0.008), her iki gruplar karşılaş tırıldıgında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (sırasıyla p: 0.725, p:0.297).

Cerrahi Başarı

Kaplan-Meier yaşam analizine göre başarı oranları 12. ayda Grup 1'de %45.3, Grup 2'de %64.8, 24. ayda Grup 1'de %37, Grup 2'de %58.9, 36,ayda Grup 1'de %29.6 ve Grup 2'de %51.5 olarak saptandı. Her iki grubun zaman içinde kümülatif başarı oranları karşılaştırıldıgında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p: 0.800) (Şekil 1).

Görme Keskinligi

Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinlikleri logMAR tablosuna çevirilerek incelendi. Ameliyat sonrası görme keskinligi degişiklikleri her iki grupta farklı degildi (p: 0.829) (Tablo 3).

Postoperatif Komplikasyonlar ve Sekonder

Ameliyatlar

Postoperatif dönemde en sık görülen komplikasyon korneal dekompanzasyon idi. Grup 1 de 10 (%16.4) olguda, Grup 2 de ise 2 (%9.5) olguda gözlendi. Postoperatif hifema Grup 1'de 6 (%16.4) olguda, Grup 2'de 2 (%9.5) olguda saptandı. Tüp proksimal ucu tıkanıklıgı Grup 1'de 2 olguda (%3.3), Grup 2'de 2 olguda (%9.5) görüldü. Tüm olgularda tüp ucu koagulum ve fibrovas-küler doku ile tıkanmıştı. Koroideal efüzyon Grup 1'de 6 olguda (%9.8) görülür iken, Grup 2'de hiçbir olguda görülmedi. Postoperatif dönemde takiplerde ortaya çıkan ftizis bulbi grup 1'de 1 (%1.6), grup 2'de ise 2 (%9.5) olguda görüldü. Komplikasyonlar yönünden her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p:0.322) (Tablo 4).

Sekonder ameliyatlar Grup 1 de 16 (%37.5) olguya, Grup 2 de 8 (%9.5) olguya uygulandı (Tablo 6). Gruplar arasında ameliyat sonrası sekonder cerrahi yapılma sık-lıgı yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p:0.380) (Tablo 5).

TARTIŞMA

Glokom drenaj implantlarmın maksimum tolere edilebilen medikal tedaviye ve antifibrotik ajanlar ile uygulanan filtrasyon cerrahisine cevapsız kalan dirençli glokomu olan hastalarda GİB nı düşürmede etkili olduğu gösterilmiştir (1-5). GDİ'nm üst temporal uygulama sonuçları sıktır (4,5). Ancak bu alanm anatomisi daha önce geçirilen glokom veya diger cerrahiler sebebiyle bozulmuş olabilir ve bu kadranda cerrahi işlem zorluk oluşturabilir.

Glokom drenaj implant cerrahisinde tedavinin başlıca amacı GİB'nı düşürmek, görme fonksiyonlarını korumak, agrıyı ve inflamasyonu azaltmaktır (4,6). Tüp implantasyon cerrahisi ile beraber Mitomycin-C (MMC) gibi antimetabolitlerin uygulanmasının başarıyı arttırabi lecegi bazı çalışmalarda belirtilmiş olmasına karşın (4), uzun dönem sonuçlarının cerrahi başarı üzerinde çok fazla etkisinin olmadıgı yönündedir (3,7). Bu nedenle bizim çalışmamızda antimetabolit madde uygulanmadı. Çalışmamızda her iki grupta da postoperatif GİB deger-lerinde preoperatif degerlere göre anlamlı olarak düşüşler saptandı (p<0.05). Grup 1'de preoperatif GİB degerleri 39.97+11.1 mm Hg iken, son kontrolde 17.8+8.19 mm Hg, Grup 2'de preoperatif GİB degerleri 39.15+1.79 mm Hg iken, son kontrolde 19.8+6.63 mm Hg olarak bulundu. Bu düşüşler Grup 1 için %45, Grup 2 için ise %50 oranında idi ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (p>0.05).

Çeşitli çalışmalarda Molteno tüp implatmm klasik topografik yerleşimi ile klasik dışı yerleşimi arasında fark olmadıgım gösterilmiştir (8,9). Harbick ve arkadaşları inferonazal GDİ uyguladıkları olgularda GİB ve glokom medikasyon sayısında belirgin azalma oldugunu göstermişlerdir (10). Krisna ve arkadaşları ise superotemporal yerleşimli GDİ için 2 yıllık cerrahi başarı oranlarım %88 olarak bildirmişlerdir (1). Bizim çalışma grubumuzda ise cerrahi başarı; Grup 1'de postoperatif 12.ayda %45.3, 24.ayda %37, 36.ayda %29.6 iken aynı degerler Grup 2'de sırasıyla %64.8, %58.9, %51.5 olarak saptandı. İki grup arasında cerrahi başarı yönünden anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05).

GDİ cerrahisinde alt nazal kadran, alt temporal ve üst temporal kadrana nazaran daha az tercih edilir (11,12). Üst nazal kadran ise iki sebepten ötürü daha az tercih edilmektedir. Birincisi üst oblik kasa baglı olarak tübün implantasyon zorlugu ve bu bölgeye yerleştirilen implantlarda daha fazla diplopi görülmesidir. Yine Leen ve arkadaşları superonazal GDI uygulamasında implan-tm arka kenarının optik sinire 1 mm mesafede oldugunu göstermiştir (13). Ayyala ve arkadaşları ise; limbustan 8-10 mm geriden olmak kaydı ile superotemporal yerleşimli GDİ'nm kompressif optik nöropatiye neden olabi-lecegini bildirmişlerdir (14). Bu nedenlerle alt temporal kadran diger lokalizasyonlara göre daha çok tercih edilmektedir. Ancak bu kadrana uygulamanın kozmetik açıdan daha çok probleme yol açtıgı ileri sürülmüştür (10). Buna göre bleb alt göz kapagmda distorsiyona sebep olabilmekte ve bu bölgede olüşan bleb kabarıklıkhgımn kozmetik açıdan daha belirgin olmaktadır. Aynı zamanda tüp üzerine konan greft de alt temporal lokalizasyon-da daha fazla görülmektedir. Bu bölgede alt oblik kas kompleksi bulundugundan aynı üst nazal lokalizasyonlu implantlardakine benzer şekilde diplopi problemi olabi-lecegi öne sürülmüştür. Bizim çalışmamızda ise alt kadrana uygulanan GDI cerrahisinden sonra sadece 2 (%9.52) olguda konjunktival erozyon meydana gelmiştir ve bu alana amnion membran transplantasyonu yapılmıştır. Diplopi ise hiçbir olguda gözlenmemiştir.

Harbick ve arkadaşlarının 182 gözde yaptıkları alt nazal yerleşimli GDI cerrahisi sonrası komplikasyonları %7 koroidal effüzyon, %2 suprakoroidal hemoraji, %4 iris yada vitreus tarafından tüp blokajı olarak bildirilmiştir (10). Bu oranlar bizim çalışmamızdaki gruplar arasındaki komplikasyon oranları ile benzerlik göstermekte ve gruplar arasında istatistiksel olarak komplikasyon yönünden anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05).

Yine alt nazal kadrana uygulanan GDI cerrahisi sonrası hifema ve korneal dekompanzasyon oranmı üst kadrana yerleşimden daha sık bulunmuş ve bunu da 23 Gauge igne ile ön kamaraya giriş aşamasında oldugunu öne sürmüştür (10). Neden olarak burunun igneyi yönlendirmede engel oluşturmasını ve cerraha göre ters yönde ignenin yönlenmesi olarak bildirmiştir. Bizim olgularımızda Grup 1 de 6 (%9.83) olguda, Grup 2 de ise 1 (%4.76) olguda hifema görüldü ve istatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05).

Sonuç olarak günümüzde GDI cerrahisi endikasyon ve kullanım oranları giderek artmaktadır. Fakat her olguda üst temporal kadran tüp implantasyonu için uygun bir alternatif oluşturmaktadır. Bu nedenle diger kadranların tüp implantasyonu uygulaması için gerekliligi ortaya çıkmaktadır. Bu çalışmanın sonuçları, klasik yerleşim dışında alt kadrana uygulanan tüp implantasyonu cerrahisinin GİB kontrolü ve komplikasyonlar açısından klasik uygulama kadar başarılı sonuçlar verebilecegini göstermektedir.