ÖZET
Ailevi Akdeniz ateşi [Familial Mediterranean fever (FMF)] nadir görülen otoenflamatuvar bir hastalıktır. Oküler tutulum nadirdir. Oküler hastalığın tam spektrumu ve tedaviye yanıtı iyi bilinmemektedir. Daha önce FMF tanısı alan 18 yaşında kız hasta sol gözde ani görme kaybı ile başvurdu. Sol gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 1,5 metreden parmak sayma düzeyindeydi. Sol gözde retina damarlarında hafif “buzlu görünüm”, hemisantral retinal ven oklüzyonu (HSRVO) ve akut dış retina rüptürü (DRR) olan anjit gözlendi. Hemen sistemik steroid başlandı. DRR 2 hafta sonra kapandı ve görme 5 ay sonra 6/15’e yükseldi (yakın görme: J2). Beş yıllık takipte nüks izlenmedi. FMF’li genç bir hastada HSRVO ve DRR’nin eşlik ettiği donmuş dal anjiti izlenen nadir bir tabloyu bildiriyoruz. Yüksek doz steroid tedavisi ile DRR’nin kapanması sağlanmış ve görme düzelmiştir.
Giriş
Ailevi Akdeniz Ateşi [Familial Mediterranean Fever (FMF)], 16. kromozomda yer alan Akdeniz Ateşi (MEFV) genindeki mutasyonların neden olduğu otoenflamatuvar bir hastalıktır ve ağırlıklı olarak Akdeniz bölgesinde yer alan Yahudi, Arap, Ermeni ve Türk popülasyonlarını etkilemektedir.1,2,3 Kalıtım otozomal resesiftir. Sporadik olarak ortaya çıkan, ve kendini sınırlayan ateş, artrit, karın ağrısı ve eritem atakları ile kendini gösterir.1 Üveit şeklinde oküler tutulum hastalığın nadir bir bulgusudur. Ön, arka ve orta üveit, donmuş dal anjiti (DDA), akut arka multifokal plakoid epitelyopati, episklerit, sklerit veya panüveit görülen bazı olgular daha önce bildirilmiştir.4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15 Klinik tabloların çeşitliliği nedeniyle, bazı olgular yanlış teşhis edilebilir ve tedavide zorluklarla karşılaşılabilir.16 Bu olgu sunumunda DDA ilişkili hemisantral retinal ven oklüzyonuna (HSRVO) sekonder akut dış retinal katların rüptürü (DRR) ile başvuran FMF tanılı genç bir hastanın uzun dönem takip sonuçlarını sunuyoruz.
Olgu Sunumu
Genetik testlerle doğrulanmış (MEFV geninde M694V ve M694I mutasyonlarının taşıyıcısı) FMF tanılı ve daha önce kolşisin tedavisi almış (oküler bulgulardan 5 yıl önce kesilmiş) 18 yaşında Yahudi kız hasta, başka herhangi bir semptom olmaksızın uykudan uyandığında sol gözde ani görme kaybı ile kliniğimize başvurdu. Sol gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 1,5 metreden parmak sayma ve sağ gözde 6/6 düzeyindeydi. Fundoskopide sol gözde nazal retinada hafif DDA ve üst retinada retinal kanamanın eşlik ettiği HSRVO saptandı (Şekil 1). Sağ göz muayanesi normaldi. Sol gözün floresein anjiyografisinde blokaja uğrayan floresans alanları, üst retinada vasküler sızıntı, optik diskte sızıntı ve makülada hipofloresans görüldü (Şekil 2A,B). Sol gözün spektral-domain optik koherens tomografisinde, eksüdatif retina dekolmanı sonucu maküla bölgesinde DRR görüldü. İç retinanın iç limitan membranı ve sinir lifi tabakası korunmuştu. DRR 400 µm’den büyüktü ve kenarlarında tipik örs benzeri deformite görüldü. Dış pleksiform tabaka boyunca vitreus hücreleri ve hiperreflektif noktalar izlendi (Şekil 2C).
Sistemik değerlendirmede orogenital ülser, deri döküntüsü, eklem ağrısı ve solunum veya gastrointestinal semptomlara rastlanmadı. Sistemik tetkiklerde karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normaldi. Hafif lökositoz (12,6x109/L; normal aralık: 4,05-11,84x109/L) vardı. ESH 32 mm/saat (normal aralık: 0-20 mm/saat) ve C-reaktif protein 8 mg/L (normal aralık: 0-5 mg/L) idi. Romatizma belirteçleri (antinükleer antikorlar, romatoid faktör, kompleman C3, kompleman C4, anti-siklik sitrüline peptit antikorları, anti-doku transglutaminaz immünoglobülin (Ig) A [anti-tTG-IgA], sitoplazmik ve perinükleer anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar [c-ANCA ve P-ANCA]) negatifti. Enfeksiyöz etiyolojiler için yapılan serolojik testler (Epstein-Barr virüsü, Zührevi Hastalıklar Araştırma Laboratuvarı testi, Treponema pallidum hemaglütinasyon testi, Brucella, Toxoplasma IgG ve IgM, sitomegalovirüs IgM) negatifti. PPD testi negatif, akciğer grafisi normaldi. Hematolojik tetkiklerde lupus anti-koagülan IgM 72 IgM fosfolipid (MPL) ünitesi (U)/mL (normal aralık: 20-39 MPL U/mL), antitrombin aktivitesi %122 (normal aralık: %80-120) ve anti-kardiyolipin IgG 16,55 U/mL (üst sınır: 10 U/mL) olarak tespit edildi. Faktör V Leiden, anti-kardiyolipin IgM, anti-B2-glikoprotein (IgG ve IgM), koroner arter kalsiyum, dilüe Russell viper venom zamanı ve protein C, S ve homosistein düzeyleri normal aralıkta veya negatifti.
Hemen intravenöz metilprednizolon (3 gün boyunca günde 250 mg) başlandı ve ardından prednizona geçildi. On üç ay sonunda azaltılarak kesildi. DRR 2 hafta sonra kapandı ve görme 5 ay sonra 6/15’e yükseldi (yakın görme: J2) (Şekil 3). Retina damarlarındaki hafif buzlanma ve retinal kanamanın eşlik ettiği anjit tedaviden 5 ay sonra düzeldi (Şekil 4). Oral kolşisin tedavisine tekrar başlandı. Beş yıllık bir takip süresi boyunca nüks gelişmedi.
Tartışma
DDA ile ilişkili HSRVO ile başvuran FMF tanılı genç bir hastada gelişen nadir görülen bir akut DRR tablosunu bildiriyoruz. Yüksek doz steroid tedavisi ile DRR’nin tam kapanması sağlandı ve görme iyileşti.
FMF’de retina tutulumu nadirdir. Eksüdatif retina dekolmanı, epiretinal membran (ERM),4 bariyer lazer tedavisi yapılması gereken retina yırtığı,7 başka alanlarda panretinal fotokoagülasyon gerektiren neovaskülarizasyon,4 ve retinal arter ve ven oklüzyonunun eşlik ettiği, kendini DDA olarak gösteren vaskülit olguları bildirilmiştir. 4,8,13,14,15 Daha önce bildirilen iki retinal ven oklüzyonu (RVO) olgusunda, steroid tedavisini takiben olgumuza benzer şekilde görmede iyileşme izlenmiştir. İlk olgu, tek taraflı DDA ile ilişkili santral RVO ile başvuran 39 yaşında bir erkek hastadır.
Bu, literatürde FMF ile ilişkili bildirilen ilk DDA olgusudur ve immünosupresan ilaçlarla tedaviye başlandıktan sonraki 7 ay içinde görme 6/6’ya yükselmiştir. Tedaviye oral metilprednizolon (64 mg/gün) ile başlanarak kademeli olarak doz azaltılmış ve kortikosteroid kullanımına bağlı olarak “aydede yüzü” geliştiği için eşzamanlı azatioprin (150 mg/gün) başlanmıştır.8 İkinci olgu ise bilateral vitritis ve rekürran retina vaskülit sonucunda kistoid maküla ödemi, ERM ve retina ven dal oklüzyonu gelişen 53 yaşında bir erkek hastaydı. İntravenöz pulse metilprednizolon (1 g/gün) tedavisini takiben daha sonra 1 mg/kg olarak başlayan ve daha sonra kademeli şekilde dozu azaltılan oral prednizolon tedavisi ile son görme keskinliği 6/6’ya yükseldi.4 FMF’li 16 hastada izlenen vasküliti tanımlayan yakın tarihli bir makalede, kortikosteroidler ve diğer immünosupresanlar ile uzun süreli tedaviden sonra görmede önemli düzeyde iyileşme olduğu bildirilmiştir.13 Kronik oküler enflamasyonu olan hastalar genellikle steroid yan etkilerinden koruyucu tedaviler ile uzun süreli tedavilerden fayda görmektedir. Steroid tedavisini tolere edemeyen hastalarda immünomodülatörler düşünülmelidir ve özellikle uzun dönem komplikasyon riskinin çok düşük olması ve immün sistemi etkileyerek uzun süren remisyon sağlama potansiyellerinin yüksek olması nedeniyle önemlidirler.17 Hastamızda 13 ay içinde kademeli olarak azaltılarak kesilen kortikosteroid tedavisi ile nüks veya komplikasyon gelişmeden sağlanan ani ve giderek artan olumlu yanıt, steroidin yan etkilerinden koruyucu ajanların hastanın tedavisine eklenmesini daha kolay hale getirmiştir. Ayrıca hastaya FMF’de anti-enflamatuvar etki gösterdiği bilinen kolşisin tekrar başlanmıştır.18
Sistemik proenflamatuvar bir tablo olan FMF’nin hiperkoagülabiliteyi tetiklemesi beklenebilir.19 Ancak, FMF’de trombotik olay geliştiği nadiren bildirilmiştir. Trombotik olay geliştiği bildirilen az sayıda olgu sunumunda, kapsamlı tetkik yapılarak genellikle eşlik eden ek kalıtsal ve edinsel tromboz risk faktörü gösterilmiştir.20,21 Tayer-Shifman ve Ben-Chetrit22 tarafından ileri sürülen olası nedenler arasında koagülasyon ve fibrinoliz arasındaki dengenin bozulması, ataklar sırasında üretilen hiperkoagülabiliteyi uyaran proenflamatuvar faktörlerin enflamatuvar süreçte tüketilme olasılığı ve FMF hastalarının sürekli kolşisin kullanımının koagülasyon yolu üzerindeki olası etkisi yer almaktadır. Hastamız kolşisin tedavisi almıyordu ve lupus anti-koagülan ve anti-kardiyolipin seviyeleri yüksekti. Bu faktörler trombotik bir olaya yatkınlığı artırmış olabilir.23 Öte yandan, pıhtı oluşumunu sınırlaması beklenen anti-trombin aktivitesi ise sınırda yüksekti.
Bildiğimiz kadarıyla olgumuz FMF’li bir hastada retina vasküliti temelinde gelişen akut dış retina rüptürünün ilk örneğidir. Hastamızda eksüdatif retina dekolmanı mevcuttu, buna bağlı olarak dış retinada gerilme ve rüptür meydana geldi. Bu şekilde rüptür oluşması son derece nadirdir ve olguların çoğunda tam kat maküla deliği meydana gelir.24 Uwaydat ve ark.24 tarafından büyük bir seride gösterildiği gibi, maküla deliği olan hastalardan özellikle genç olanlar, travma hastaları ve deviasyonu 200 µm’den küçük olan hastalarda cerrahi müdahale olmadan benzer bir iyileşme gözlenmiştir. Hastamız genç olmasına rağmen, DRR 400 µm’den büyüktü. Bununla birlikte, kortikosteroid tedavisine başlandıktan sonra 2 hafta içinde rüptür hızlı bir şekilde kapandı ve foveal anatomi ve kontur neredeyse tamamen düzeldi (Şekil 3). Beş yıllık bir takip süresi boyunca nüks gelişmedi.
FMF hastalarında steroid tedavisinin azaltılarak kesilmesinin ardından üveitin tekrarlaması literatürde sıkça bildirilse de bunu etkileyen faktörler hala netlik kazanmamıştır.4,7,11 Bazı MEFV polimorfizmlerinin etkisi olabilir; örneğin, M694V polimorfizmi için homozigot olan hastalarda şiddetli hastalık görülme olasılığı daha yüksektir.25,26
Behçet hastalığı bu hastalarda ayırıcı tanıda önemlidir ve FMF ile bir arada olduğu bile gösterilmiştir.4 Ancak hastamızın klinik bulguları, Uluslararası Behçet Hastalığı Üveit Çalışma Grubu kriterlerini karşılamamıştır.27 Kapsamlı laboratuvar ve radyolojik değerlendirmede başka bir patoloji ya da hastalık saptanmamıştır.
Bu olgunun özelliği, steroid tedavisine başladıktan sonra 2 hafta içinde kendiliğinden kapanan büyük bir DRR olmasıydı. Ayrıca, ani şiddetli görme kaybı gelişen, RVO’nun eşlik ettiği DDA’nın ani doğası dikkat çekiciydi. Bu, risk altındaki popülasyonlar ile çalışan göz hekimlerinin, fulminan tablo gelişen bu gibi hastaların tanı ve tedavisinde gecikmeleri önlemek için, tetikte olmaları gerektiğinin altını çizmektedir.
Etik
Hasta Onayı: Olgu sunumu ve görüntülerin yayınlanması için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: B.N.V., R.A., Dizayn: B.N.V., R.A., Veri Toplama veya İşleme: B.N.V., R.A., Analiz veya Yorumlama: B.N.V., R.A., Literatür Arama: B.N.V., R.A., Yazan: B.N.V., R.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.