ÖZET

Sonuç:

Afak ve psödofak açık acılı glokomu olan olgularda MMC ile trabekülektomi GIB ve glokom kontrolü için etkili ve güvenilir bir cerrahi yöntemdir. Ancak daha önce geçirilmiş cerrahi ve GIL'nin mevcudiyeti nedeniyle teknik olarak daha zor olup, ameliyat sırası ve sonrasında gelisebilecek komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır. Ek ilaç tedavisi ve cerrahi girişimlerin gerekebileceği de göz önünde bulundurulmalıdır.

Bulgular:

Olguların yaş ortalaması 52.1±16 yıldı. Onaltı olgu erkek, 7'si kadındı. Psödofak olguların 4'ünde on kamara, 10'unda arka kamara göziçi lensi (GIL) mevcuttu. Ameliyat öncesi bazal göz içi basıncı (GIB) ortalaması 34.9±1.6 mmHg olan olguların son kontrol GIB ortalaması 17.4±0.7 mmHg olarak tespit edildi. Ameliyat öncesi glokom ilaç sayısı ortalaması 2.7±0.2 olan olguların, ameliyat sonrası son kontrol ilaç sayısı ortalaması 1.2±0.2 olarak saptandı. GIB ve ilaç sayısındaki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001). Ameliyat sonrası erken dönemde 2 olguda müdahaleye gerek kalmadan kendiliğinden düzelen hipotoni görüldü. Takip süresi içerisinde GİB kontrolu için psödofak olgulardan ikisinde MMC ile tekrar trabekülektomi (1 ve 2. yıllarda), 1 olguda endolaser siklofotokoagülasyon, 1 olguda siklokrioterapi gereksinimi olurken; afak olgulardan 1 olguda endolaser iklofotokoagülasyon, 1 olguda siklokrioterapi uygulaması gerekti.

Yöntem:

MMC ile trabekülektomi yapılan 14'ü psödofak, 9'u afak açık acılı glokomu olan 23 olgunun sonuçları geriye dönük olarak değerlendirildi. MMC ameliyat sırasında 0.2 mgr/ml 3 dakika süreyle uygulandı. Olguların ameliyat sonrası takip süresi ortalama 29.4±16.8 aydı. Ameliyat öncesi ve sonrası veriler istatistiksel olarak karsilastirildi. Istatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.

Amaç:

Afak ve psödofak açık acılı glokomu olan olgularda mito misin C (MMC) ile trabekülektominin etkinliği ve güvenirliliginin araştırılması amaçlandı.

GİRİŞ

Psödofak veya afak gözlerde yapılan trabekülektominin, fakik olgulara göre başarı oranının daha düşük olduğu bildirilmiştir (1-4). Daha önce geçirilen göziçi cerrahi veya konjonktival maniplasyonlarin filtran cerrahi üzerine olumsuz etki gösterdiği, gerek daha önceki cerrahiye bağlı olarak gelişen insamatuar yanıt, gerekse fibroblastik aktivite artışının, afak ve psödofak olgularda trabekülektominin başarısını sinirlayabilecegi vurgulanmıştır (5-7).

Psödofak veya afak hasta gruplarına ait filtran cerrahinin başarı oranını değerlendiren çalışmalarda, olgu sayıları, takip süreleri ile çalışma grubuna alınan hastaların karakteristikleri farklı olmakla birlikte, trabekülektominin başarı oranı %25-%67 arasında değişmektedir (1-4). Bununla birlikte yüksek riskli olgularda (daha önce yapılan konjonktival insizyon, afak veya psödofak gözler, üveitik ve neovasküler glokomlar) ameliyat sırasında antimetabolit ajan kullanımının trabekülektominin başarı oranını artırdığı rapor edilmiştir (8,9). Ancak ameliyat sırasında antimetabolit ajan kullanımına bağlı komplikasyonorani da yükselebilmektedir (10).

Çalışmamızın amacı mito misin C (MMC) ile trabekülektomi yapılan afak ve psödofak 23 olgunun sonuçları ni değerlendirilerek, bu olgularda MMC ile trabekülektominin etkinliği ve güvenilirliğini araştırmak ve kaynak verilerle birlikte tartışmaktır.

MATERYAL ve METOD

Tolere edilebilir sayıda antiglokom tedaviyle GIB'larının kontrol altına alınamaması nedeniyle 1996-2005 yılları arasında MMC ile trabekülektomi yapılan 14'ü psödofak, 9'u afak açık acılı glokomu olan 23 olgunun sonuçları geriye dönük olarak değerlendirildi. Neovasküler ve üveite sekonder glokomlu olgular çalışma dışında tutuldu.

Tüm olgularda ameliyat öncesi ve sonrası kontrol muayenelerinde Snellen eseli ile görme keskinlikleri, Goldmann applanasyon tonometrisi ile GIB ölçümü, gonyoskopik muayene, biyomikroskopik muayene ve fundus bakilarina ait sonuçlar kaydedildi.

MMC ameliyat sırasında 0.2 mgr/ml konsantrasyonda skleral yüzeye 3 dakika süreyle uygulandı. Genel anestezi ile ameliyat edilen 1 olgu dışındaki tüm olgular retrobulber anestezi uygulanarak ameliyat edildiler. Ameliyatlar sırasında herhangi bir komplikasyonla karsiilasilmadi.

Psödofak olguların 4'ünde on kamara (ÖKGIL), 10'unda arka kamara göziçi lensi (AKGIL) mevcuttu. AKGIL olan olgulardan 2'sine YAĞ lazer kapsülotomi uygulanmıştı. Hiçbir olguda on kamarada vitreus yoktu. Olguların yaş ortalaması 52.1±16 (23-78 yıl) yıldı. Onaltiolgu erkek, 7'si kadındı. Olgularimizda filtran cerrahi uygulananakadar, lens ekstraksiyonu sonrası geçen süre 34 (median) (6-78 ay) aydı. Trabekülektomi Ameliyat öncesi ve sonrası veriler istatistiksel olarak karsilastirildi.

Ameliyat öncesi ve sonrası GIB değişiminin değerlendirilmesinde paired t test, ilaç sayısı değişiminin değerlendirilmesinde ise Wilcoxon signed rank test kullanıldı. Istatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.

CERRAHİ TEKNİK

Üst rektusa dizgin sütür geçilmesinin ardından çoğu olguda limbus tabanlı olmak üzere konjonktiva açılımı uygulandı. Trabekülektominin uygulanacağı alan seçilirken, mümkünse bu alanda konjonktivanin hareketli olması na özen gösterildi. Gerekirse konjonktiva altına BSS (balanced salt solution) solüsyonu verilerek seçimin uygunluğu test edildi. Özellikle fibrozisin yoğun olduğu olgularda dikkatli konjonktiva ve Tenon diseksiyonu ile konjonktival yırtık olusturmamaya özen gösteridi. Koterizasyonun ardından sponja emdirilmiş 0.2 mgr/ml konsantrasyonda MMC cerrahi alan ve komsulugundaki skleral yüzeye 3 dakika süreyle uygulandı ve uygulama sonrası bol BSS solüsyonu ile yıkandı. Daha sonra 3x3 üçgen ya da 4x4 kare şeklinde yarı kalınlıkta skleral sep kaldırıldı. Diseksiyon korneaya doğru ilerletilerek 2x1 mm boyutunda trabekülektomi alanı işaretlendi. Sklerektomi uygulanmadan önce MVR bıçak ile oluşturulan yan girişten parasentez yapıldı ve on kamaraya viskoelastik madde verildi. Daha sonra trabekülektomiye geçilerek işaretlenen alan çıkarıldı ve periferik iridektomi uygulandı. Yan girişten viskoelastik maddenin bir kısmı BSS ile degistirilirerek stromal hidrasyon uygulanırken, bir kısmının on kamarada kalması sağlandı. Skleral sep 3 adet 10/0 naylon sütür, konjonktiva ise 6/0 vikril sütürle devamlı olarak kapatılarak, subkonjonktival genta mısın-deksametazon enjeksiyonu ile ameliyata son verildi.

Olgulara ameliyat sonrası midriyatik damla 2x1, topikal steroid 5x1 ve topikal antibiotik 4x1 şeklinde tıbbi tedavi uygulandı. Topikal steroid 6 hafta içerisinde azaltılarak kesildi.

BULGULAR

Ameliyat öncesi bazal göz içi basıncı (GİB) ortalaması 34.9±1.6 mmHg (25-52 mmHg) olan olguların, son kontrol GİB ortalaması 17.4±0.7 mmHg (12-24 mmHg) olarak tespit edildi (Tablo 2, Grafik 1).

GİB ve ilaç sayısındaki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001) (Tablo 2) Ameliyat öncesi görme keskinlikleri ışık hissi-0.6 arasında degişen olguların, ameliyat sonrası son kontrol görme keskinlikleri dagılımı Tablo 3'de verilmiştir.

Ameliyat öncesi c/d oranı ortalaması 0.67±0.2 (0.3- 1.0) olan olguların, ameliyat sonrası son kontrol c/d oranı ortalaması 0.71±0.2 (0.3-1.0) olarak tespit edildi. Trabekülektomi sonrası takip süresi içerisinde başarılı olan olgularda fonksiyonel blep formasyonu izlendi (Resim 1, 2).

Ameliyat sonrası erken dönemde 2 olguda geçici hipotoni görüldü. Bu olgulardan birinde periferde lokalize koroid dekolmanı da tabloya eşlik etti. Ancak müdahaleye gerek kalmadan 10 gün .içerisinde spontan olarak resorbe oldu. Olglarımızdan 4'üne (%17.4) ameliyat sonrası erken dönem (1-3. haftalar) sütürolizis işlemi uygulandı. Takip süresi içerisinde hiçbir olgumuzda blebitis, blebe baglı endoftalmi ve retina dekolmanı gibi komplikasyonlarla karşılaşılmadı.

Çalışmamızda takip süresince başarı oranı ilaçlı veya ilaçsız GİB 21 mmHg olarak alındıgında %74, GİB≤ 18 mmHg olarak degerlendirildiginde %65 idi. Takip süresi içerisinde GİB kontrolu için psödofak olgulardan ikisinde MMC ile tekrar trabekülektomi (1 ve 2. yıllarda), 1 olguda endolaser siklofotokoagülasyon, 1 olguda siklokrioterapi gereksinimi olurken; afak olgulardan 1 olguda endolaser siklofotokoagülasyon, 1 olguda siklokrioterapi uygulaması gerekti (Tablo 4) Endolaser siklofotokoagülasyon uygulamaları bu donanımın oldugu başka bir klinikte yapıldı.

TARTIŞMA

Daha önce uygulanmış olan ve özellikle konjonktivayı ilgilendiren cerrahiler, bu olgularda ileride gerekebilecek glokom ameliyatının işlevselligini ve başarısını etkileyebilmektedir (10). Konu lens ektraksiyonu açısından degerlendirildiginde, konjonktival insizyon söz konusu olmadıgı şeffaf korneal fakoemülsifikasyonun bu konuda avantaj saglayabilecegi düşünülebilir. Ancak Shingleton ve arkadaşları (11), daha önce temporal yaklaşımlı fakoemülsifikasyon uygulanmış hasta grubunun trabekülektomi sonuçları ile konjonktival insizyon yapılmış hasta grubunun sonuçlarını karşılaştırdıkları retrospektif çalışmalarında, başarı oranı açısından farka rastlamadıklarını bildirmişlerdir. Daha önce konjonktival maniplasyon yapılmamış gözlerde filtran cerrahinin başarı- sızlık oranı %17 iken, yapılmış gözlerde %14 olarak tespit edilmiştir. Fakat bu çalışmada fibrozis nedeniyle sıkı konjonktival yapışıklıgı olan olguların çalışma dışı tutuldugu gözardı edilmemelidir.

Psödofak ve afak hasta grubunda filtran cerrahinin başarı oranının düşük olmasının, daha önce geçirilen cerrahiye baglı olarak kan-aköz bariyerinin bozulması ve doku iyileşmesini stimule eden faktörlerin salınımından kaynaklandıgı ileri sürülmüştür (10). Broadway ve arkadaşlarının (5) bir çalışmasında, daha önce cerrahi insizyon uygulanmış hasta grubu ile primer cerrahi uygulanan kontrol grubunun, cerrahi ve alınan konjonktival örneklerin ışık mikroskobu analiz sonuçları karşılaştırıldı- gında, daha önce cerrahi geçiren grupta trabekülektominin başarı oranının daha düşük (%93'e karşılık %38) ve biopsi örneklerinde konjonktival fibrobalast ve yüzeyel ve derin konjonktival stromada inşamatuar hücre sayılarının daha fazla oldugu saptanmıştır. Sonuç olarak trabekülektomi başarızlıgının, ameliyat sırasında alınan örneklerdeki fibroblast ve inşamatuar hücre sayılarındaki artışla birliktelik gösterdigi vurgulanmıştır.

Trabekülektomi başarısızlıgı için risk faktörü taşı- yan olgularda, antimetabolit ajan kullanımının cerrahi başarıyı artırdıgı bilinmektedir. 5FU (şuorouracil) çalışma grubunun 5 yıllık sonuçlarına göre daha önce cerrahi uygulanmış gözlerde subkonjonktival 5FU uygulaması- nın başarısızlıgı %23 oranında azalttıgı bildirilmiştir.

Başarısızlık üzerine etkili faktörler ise, ameliyat öncesi yüksek G‹B (> 35 mmHg), son konjonktival insizyon sonrası geçen süre ve insizyon sayısı olarak belirlenmiştir. Son konjonktival cerrahi üzerinden 3 aydan daha uzun süre geçmiş olan olgularda trabekülektominin başarı oranının yükseldigi vurgulanmıştır (12). Olgularımızda lens ekstraksiyonu sonrası geçen süre en az 6 aydı.

Prata ve arkadaşları ile Lamping ve arkadaşları psödofak hastalarda MMC ve 5FU'i karşılaştırdıkları çalışmalarında benzer etkinlik saptadıklarını bildirmişlerdir (8,9). Prata ve arkadaşları (8), 46 gözü kapsayan çalışmalarında MMC grubunda başarı oranının %70, 5FU grubunda ise %75 olarak saptamışlar, 5FU grubunda daha fazla korneal epitel erozyonuna rastladıklarını bildirmişlerdir Skuta ve arkadaşları (13) ise yüksek riskli glokom olgularında G‹B düşüşü ve ilaç sayısında azalma açısından MMC'yi daha etkin bulduklarını rapor etmişlerdir. MMC'nin 5FU'e göre ameliyat sırasında tek uygulama gibi önemli bir avantajı söz konusudur. 5FU'de ameliyat sonrası tekrarlanan enjeksiyon gereksinimi ve korneal epitelyal erozyon oranının yüksek olması, bu uygulamanın önemli dezavantajlarıdır. Olgularımızın tümünde ameliyat sırasında MMC uygulandı. Ameliyat sonrası 5FU enjeksiyonu yapılmadı.

Fontana ve arkadaşlarının (14)., 89 psödofak gözü kapsayan MMC ile trabekülektomi çalışmalarında başarı oranı ilaçlı veya ilaçsız olmak üzere 3 farklı kritere göre degerlendirilmiş (A= ≤18 mmHg, B= ≤15 mmHg, C= ≤ 12 mmHg) ikinci yıl sonunda A kriterine uyan olgu oranı %68, B kriterine uyan %58 ve C kriterine uyan %50 olgu tespit edilmiştir. Çalışmamıza benzer olarak G‹B'nda ve antiglokom ilaç sayısı gereksiniminde istatistiksel olarak anlamlı düşüş elde edilmiştir. Çalışmamızda başarı oranı ilaçlı veya ilaçsız G‹B<21mmHg olarak alındıgında %74, G‹B≤18 mmHg olarak degerlendirildiginde %65'dir. Olgu sayımız yukarıdaki çalışmalara göre daha az olmakla birlikte, çalışma sonuçları karşılaştırıldıgında başarı oranları benzerlik göstermektedir.

Özellikle ileri evre glokomlu olgularda hedef basınca ulaşma konusundaki problemler nedeniyle ek cerrahi girişimler gerekebilir. Fontana ve arkadaşlarının (14) çalışmalarında %11 olguda 2. glokom cerrahisi gereksinimi olmuştur. Çalışmamızda trabekülektomi sonrası takip süresi boyunca ek antiglokom tedaviyle G‹B kontrolünde yaşanan güçlükler nedeniyle psödofak hasta grubundan 4 olguda, afak hasta grubunda da 2 olguda 2. glokom cerrahisi gerekmiştir (%26).

MMC uygulanan hastalarda görmeyi tehdit eden komplikasyonlara daha sık rastlanabilmektedir (sızıntı, ön kamara daralması, hipotoni, koroid dekolmanı, enfeksiyon). Bu olgularda ameliyat sırasında skleral şebin uygun sütürasyonla sıkı olarak kapatılması, gerekirse ameliyat sonrası erken dönem sütürolizis önerilmektedir (10,14). Fontana ve arkadaşlarının çalışmalarında, bizim de önemle üzerinde durdugumuz bu konu vurgulanmış, bu uygulamanın ameliyat sonrası kalıcı hipotoni ve koroid dekolmanı riskini azalttıgı bildirilmiştir. Bu çalışmada %34 olguda lazer sütürolizis uygulanmıştır. Koroid dekolmanı gelişme oranı %11'dir (14). Çalışmamızda olgularımızdan 4'üne (%17.4) ameliyat sonrası erken dönem (1-3. haftalar) sütürolizis işlemi uygulandı.

İki olgumuzda ameliyat sonrası geçici hipotoni görüldü. Bu olgulardan birinde periferde lokalize koroid dekolmanı da tabloya eşlik etti. Ancak müdahaleye gerek kalmadan 10 gün .içerisinde spontan olarak resorbe oldu. Antimetabolit ajan kullanılan bu cerrahilerde, erken dönem hipotoni ve ön kamara darlıgının önlenmesi açısından ameliyat sonrası bir miktar viskoelastik maddenin ön kamarada bırakılmasının bu konuda yararlı olabilecegini düşünmekteyiz.

Psödofak ve afak hasta grubunda glokom cerrahisine ait özellikler tartışılırken ameliyat sırasındaki gözlemler ve yaklaşım biçimleri önem kazanmaktadır. Özellikle geçirilmiş büyük cerrahi kesiler limbusta instabilite, yapısal degişiklikler ve skatrizasyona neden olabilir. Bu olgularda cerrahi sırasında konjonktival ve skleral şeplerin hazırlanması aşamasında dikkatli olunmalıdır. Aksi halde konjonktiva yırtıgından, skleral şebin yırtılması ya da kopmasına kadar varabilen sorunlarla karşılaşılabilinir. Ayrıca bu komplikasyonlar, ameliyat sonrası sızıntı ve enfeksiyon riskini artıracaktır (10). Biz dikkatli konjonktival ve skleral diseksiyon yaparak bu tür sorunlarla karşılaşmadık. Cerrahi alan seçiminde konjonktivanın hareketli oldugu, fibrozisin daha sınırlı kaldıgı alanlardan çalışmanın bu konuda avantaj sagladıgını düşünmekteyiz.

Psödofak ve afak olgularda ön kamarada vitreus olmaması önemlidir. Aksi halde internal ostiumun tıkanması ve trabekülektominin çalışmaması söz konusudur. Bu nedenle böyle olgularda ön vitrektomi ile vitreusun tamamen uzaklaştırılması gerekir. Herschler (15) vitrektomize afak gözlerde trabekülektomi başarı oranının daha yüksek oldugunu bildirmiştir. Olgularımızın hiçbirinde trabekülektomi sırasında ön kamarada vitreus yoktu.

Sonuçlarımız literatür verileri ile birlikte degerlendirildiginde, psödofak ve afak hasta grubunda MMC ile trabekülektomi oldukça etkin ve güvenilir bir cerrahi yöntemdir. Ancak daha önce geçirilmiş cerrahi ve G‹L'nin mevcudiyeti nedeniyle teknik olarak daha zor olup, ameliyat sırası ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır. Ek antiglokom tedavi ve cerrahi girişimlerin gerekebilecegi de göz önünde bulundurulmalı ve hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir.