ÖZET

Biz çalışmamızda, daha önce her iki gözden trabekülektomi geçirmiş, künt travmaya sekonder travmatik aniridi ve afakili bir hastada transpupiller argon lazer siklofotokoagülasyonun (TALS) sonucunu göstermeyi amaçladık. Travmadan 4 ay sonra topikal antiglokomatöz tedaviye rağmen göz içi basıncı (GİB) 35 mmHg’ye yükselen olguya ilk seansta transpupiller argon lazer ile alt 180 dereceye siklofotokoagülasyon uygulandı ve GİB 12-17 mmHg arasında seyretti. TALS’den 12 hafta sonra GİB 22 mmHg’ye yükseldi ve geri kalan siliyer uzantılara da TALS uygulandı. Yedi ay sonra GİB, topikal dorzolamid-timolol ve latanoprost damla ile 13 mmHg idi. TALS, konvansiyonel tıbbi tedaviye veya lazer tedavisine cevap vermeyen, görülebilir siliyer prosesleri olan hastalarda GİB’yi düşürmede etkili bir alternatif tedavi metodu olabilir.

Giriş

Transpupiller argon lazer siklofotokoagülasyon (TALS) bazı glokom hastalarında kullanılabilen alternatif siklodestrüktif girişim yöntemidir.1,2,3 Bu yöntem, gonyolens ile görüldükten sonra siliyer uzantıların argon lazer fotokoagülasyonundan oluşmaktadır. Görülebilen siliyer uzantıların oranı, aniridi ile periferik iridektomi arasında değişebilen iris defektinin miktarına bağlıdır.

Case Report

A 55-year-old man who had been followed up at our glaucoma unit for 5 years with the diagnosis of primary open-angle glaucoma (POAG) presented with sudden loss of vision and pain in his right eye after a blunt trauma sustained from a fist during a physical confrontation. The patient had a history of bilateral trabeculectomy 2 years earlier. On initial examination after the blunt trauma to the right eye, visual acuity was light perception and the eye had a corneoscleral laceration approximately 5 mm long extending from the previous trabeculectomy incision. The iris was totally dialyzed and prolapsed from the wound along with the crystalline lens. After removal of the totally prolapsed iris and extruded crystalline lens, anterior vitrectomy and repair of the corneoscleral laceration with 10-0 nylon suture were performed. The intraocular pressure (IOP) was between 12-18 mmHg with topical anti-glaucomatous medication for a period of 4 months after the trauma. His IOP rose to 35 mmHg despite administration of topical latanoprost, dorzolamide/timolol fixed combination and brimonidine in the 4th month. Uncorrected visual acuity (UCVA) was hand motion, best corrected visual acuity (BCVA) was counting fingers from one meter with aphakic spectacle correction in the right eye and 20/20 in the left eye. IOP in the left eye was 13 mmHg with latanoprost and dorzolamide/timolol fixed combination. Clear cornea, quiet anterior chamber, aphakia and total aniridia were seen on slit-lamp examination of the right eye (Figure 1). Dilated fundus examination of the right eye revealed a normal retina and a glaucomatous optic nerve head with a cup-to-disc ratio of 0.9. Slit-lamp examination was normal and the cup-to-disc ratio was 0.7 in the left eye. The ciliary body was normal except the superior degenerated area of 60 degrees in the right eye (Figure 2). Surgical intervention (trabeculectomy with antimetabolite or tube shunt implantation) was planned to reduce the IOP. Complications of glaucoma surgery were explained to the patient, but we had to take into account alternative IOP reducing procedures due to patient’s refusal of any surgical intervention. Therefore, we planned TALC for the right eye to lower IOP.A Goldmann three-mirror lens was placed onto the right eye after instillation of 0.5% proparacaine hydrochloride (Alcaine, Fort Worth, Texas, USA) in the laser therapy room. Methylcellulose was placed on the contact surface of the lens to fill the lens-cornea interface. The argon laser settings were 700 mW power, 100 µm spot size, and 0.1 seconds exposure time (Visulas 532s, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany). A total of 145 laser exposures were administered through the Goldmann contact lens to the inferior 180 degrees of the ciliary processes. We avoided performing 360-degree argon laser cyclophotocoagulation of the right eye due to the risk of phthisis bulbi. The patient did not report any remarkable pain or discomfort during laser treatment.The patient was treated with dorzolamide/timolol fixed combination, latanoprost and topical ketorolac tromethamine after TALC. The anterior chamber was quiet, despite the lack of steroid treatment. The IOP ranged between 12-17 mmHg during the first 12 weeks after TALC. In the 12th week, IOP raised to 22 mmHg, so we performed TALC to the residual healthy ciliary processes of the right eye. A total of 105 exposures were administered using the same settings specified above.Seven months after the TALC procedure, the patient’s UCVA was counting fingers from one meter, BCVA was 20/200 with aphakic contact lens correction, and the diurnal mean IOP was 13 mmHg with topical dorzolamide/timolol and latanoprost administration. The ciliary processes were seen as atrophic on gonioscopy (Figure 3).

Olgu Sunumu

Beş yıldır glokom ünitemizde primer açık açılı glokom (PAAG) nedeniyle izlenmekte olan 55 yaşında erkek hasta kliniğimize fiziksel kavga sırasında yumruk darbesi nedeniyle meydana gelen künt travmayı takiben gelişen sağ gözde ani görme kaybı ve ağrı şikayeti ile başvurdu. Hasta 2 yıl önce her iki gözden trabekülektomi geçirmişti. Sağ göze künt travma sonrası ilk muayenede görme keskinliği ışık hissi seviyesindeydi ve bu gözde önceki trabekülektomi kesisinden başlayan yaklaşık 5 mm uzunluğunda korneoskleral laserasyonu mevcuttu. Tam iridodiyaliz vardı ve lens ile birlikte yaradan prolabeydi. Tamamen prolabe olan iris ve lens çıkartıldıktan ve anterior vitrektomi yapıldıktan sonra korneoskleral laserasyon 10-0 naylon sütür ile tamir edildi. Travmadan sonra 4 ay boyunca göz içi basıncı (GİB) topikal glokom tedavisi ile 12-18 mmHg arasında izlendi. Dördüncü ayda topikal latanoprost, dorzolamid-timolol sabit kombinasyonu ve brimonidin tedavisine rağmen GİB 35 mmHg’ye yükseldi. Sağ gözde düzeltme yapılmamış görme keskinliği (DYGK) el hareketleri, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) afak gözlüğü düzeltmesi ile bir metreden parmak sayma seviyesinde bulundu. Sol gözde görme keskinliği 20/20 seviyesinde idi ve latanoprost ve dorzolamid-timolol sabit kombinasyonu tedavisi ile GİB 13 mmHg olarak ölçüldü. Sağ gözde biyomikroskobik muayenede kornea saydam ve ön kamara normaldi, afaki ve tam aniridi mevcuttu (Resim 1). Sağ gözün dilate fundus muayenesinde retinanın normal ve optik sinir başının glokomatöz görünümde olduğu izlendi. Çukur/disk oranı 0,9 olarak saptandı. Sol gözde biyomikroskobik muayene olağandı ve çukur/disk oranı 0,7 olarak saptandı. Sağ gözde üstte 60 derecelik dejenere olmuş alan haricinde siliyer cisim olağan olarak izlendi (Resim 2). GİB’yi düşürmek için cerrahi girişim (antimetabolit ile trabekülektomi veya tüp şant implantasyonu) planlandı. Ancak hastanın tüm cerrahi girişimleri reddetmesi üzerine sağ göze GİB’yi düşürmek için TALS planlandı.Lazer tedavi odasında sağ göze %0,5 proparakain hidroklorit (Alcaine, Fort Worth, Teksas, ABD) damlatıldıktan sonra Goldmann üç aynalı lens yerleştirildi. Lens-kornea aralığını doldurmak için temas yüzeyine metilselüloz yerleştirildi. Argon lazer gücü 700 mW, spot çapı 100 µm ve uygulama süresi 0,1 saniyeye ayarlandı. Siliyer uzantıların 180 derece alt bölgesine Goldmann 3 aynalı lensi aracılığı ile toplam 145 lazer atımı yapıldı. Fitizis bulbi riski nedeni ile 360 derece argon lazer siklofotokoagülasyon yapmaktan kaçınıldı. Lazer tedavisi süresince hastanın dikkate değer ağrı yakınması veya rahatsızlığı olmadı.TALS sonrası hastaya dorzolamid-timolol sabit kombinasyonu, latanoprost ve topikal ketorolak trometamin başlandı. Steroid tedavisi başlanmamasına rağmen ön kamara olağan olarak izlendi. GİB, TALS’den sonraki ilk 12 hafta boyunca 12-17 mmHg arasında ölçüldü. On ikinci haftada GİB 22 mmHg’ye yükseldi, bu nedenle sağ gözde geri kalan sağlıklı siliyer uzantılara TALS yapıldı. Daha önce belirtilen aynı ayarlar kullanılarak 105 atım uygulandı.TALS uygulamasından yedi ay sonra, hastanın DYGK’si bir metreden parmak sayma, afakik kontak lens ile düzeltilmiş EİDGK’si 20/200 seviyesindeydi. Topikal dorzolamid-timolol sabit kombinasyonu ve latanoprost tedavisi ile diürnal ortalama GİB 13 mmHg olarak ölçüldü. Gonyoskopide siliyer uzantılar atrofik olarak görüldü (Resim 3).

Tartışma

Refrakter glokom tedavisi zor bir hastalıktır. GİB’nin düşürülmesi için yapılan medikal tedavi, lazer ve cerrahi girişimlere dirençli olgularda antimetabolit ile trabekülektomi gibi drenaj girişimleri potansiyel çözümler olabilir ancak bunlar hipotoni, sızdıran blebler ve endoftalmi gibi bir seri komplikasyon ile ilişkilidir.4 Bloom ve ark.5 kısa ve orta dönemde refrakter glokom tedavisinde tüp cerrahisi, Nd-YAG lazer ve diyot lazer siklofotokoagülasyon uygulamalarının GİB’yi düşürmekte etkili olduğunu göstermiştir. Ayrıca, refrakter glokomda GİB’yi daha iyi kontrol etmesine rağmen tüp cerrahilerinin görmeyi tehdit eden komplikasyonların gelişimi açısından daha yüksek insidansa sahip olduğunu bildirmişlerdir. Kaplowitz ve ark.6 derlemelerinde görme açısından endoskopik siklofotokoagülasyonun (ESF), trabekülektomi ve aköz şant implantasyonundan daha başarılı sonuçlar verdiğini ancak GİB sonuçlarının benzer olduğunu bildirmişlerdir. ESF’nin refrakter glokom olgularında etkili ve güvenli bir yöntem olduğu sonucuna varmışlardır.Medikal ve cerrahi tedavi ile yeterli düzeyde kontrol altına alınamayan afakik glokomlu bazı olgularda, ayaktan başvuran hastalara yapılan siliyer uzantı TALS uygulaması düşük riskli ve yararlı bir alternatif yöntemdir. Kim ve Moster, TALS uygulamasından 10 hafta sonra GİB’de anlamlı düzeyde azalma gördükleri bir olguyu bildirmişlerdir. Shields ve ark.7 yirmi yedi hastanın 6’sında başarılı sonuç elde etmişlerdir. Merritt8, TALS uygulamasından sonra yedi hastanın sadece birinde GİB’de anlamlı azalma olduğunu ve bu olgunun serideki en yaygın siliyer uzantı tedavisinin yapıldığı olgu olduğunu bildirmiştir. Merritt,8 etkin TALS uygulamasında sınırlayıcı faktörün görüntülenebilen ve tedavi edilebilen siliyer uzantı sayısı olduğu sonucuna varmıştır. Bizim olgumuzda, TALS siliyer uzantıların sadece 180 derecelik bölümüne uygulandığında GİB’yi azaltıcı etkisi sınırlı oldu. Tüm sağlıklı siliyer uzantılara yapıldığında ise TALS’nin GİB’yi azaltıcı etkisi arttı. Herhangi bir enflamatuvar reaksiyon ile karşılaşılmadı. Bu nedenle TALS’nin ciddi yan etkiler ile karşılaşılmadan tekrarlanabilir bir girişim olduğunu düşünüyoruz.

Sonuç

Afaki, penetran glokom cerrahisi ve yeni drenaj yolunu vitreusun bloke etmesi nedeni ile tüp şantı implantasyonunun başarı oranlarını olumsuz olarak etkileyebilir. Bu nedenle, afakik hastalarda humor aköz yapımını azaltmaya yönelik tedavi alternatifleri primer olarak tercih edilebilir. TALS, konvansiyonel medikal ve cerrahi tedavisine cevap vermeyen siliyer uzantıları görünür olan hastalarda GİB’nin düşürülmesinde etkili alternatif bir tedavi yöntemi olabilir. Bu yaklaşım aniridi ve afakili bazı glokom hastalarında medikal ve/veya cerrahi tedaviye ek olarak kullanılabilir. TALS topikal anestezi ile yapılabilir ve şiddetli enflamasyona neden olmaz. Bu nedenle hekime hasta için doğru tedavi yöntemini seçmek için zaman kazandırabilir. İleride yapılacak daha yüksek sayıda hastayı içeren çalışmalar bu yöntemin avantaj ve limitlerini anlamaya yardımcı olacaktır.EtikHasta Onayı: Alınmıştır.Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.Yazarlık KatkılarıCerrahi ve Medikal Uygulama: Umut Duygu Uzunel, Konsept: Umut Duygu Uzunel, Berna Yüce, Tuncay Küsbeci, Halil Ateş, Dizayn: Umut Duygu Uzunel, Berna Yüce, Tuncay Küsbeci, Halil Ateş, Veri Toplama veya İşleme: Umut Duygu Uzunel, Analiz veya Yorumlama: Umut Duygu Uzunel, Berna Yüce, Tuncay Küsbeci, Halil Ateş, Literatür Arama: Umut Duygu Uzunel, Berna Yüce, Tuncay Küsbeci, Halil Ateş, Yazan: Umut Duygu Uzunel, Berna Yüce, Tuncay Küsbeci, Halil Ateş.Çıkar ÇatışmasıYazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.Finansal DestekYazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.