Öz

Acil servise sol gözde görmesinde önemli bir azalma ve sol göz pupillasında genişleme farkederek gelen bir hastanın bir hastayı sunuyoruz. Acilde öncelikle nörolojik patolojiler düşünüldüğünden diffüzyon beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve beyin bilgisayarlı tomografi (BT) istenilmiş, sonuçlar normal olarak raporlandıktan sonra tarafımıza konsülte edilmişti. Muayenede ön segment doğal, ön vitreusta inci taneleri şeklinde parlak görünümler, arka vitreusta altta kondansasyon, makulada skar saptadık. Mevcut beyin BT’deki orbita bölümünü değerlendirdiğimizde ise bir göz içi yabancı cisim (GİYC) varlığını saptadık. Hastanın beyin MRG’sinde ise sol orbita ve çevresindeki anatomik yapıları gizleyen büyük bir artefakt gördük. Hastayı tekrar sorguladığımızda, iki ay önce sol gözüne yabancı cisim çarpması nedeniyle başka bir acile başvurduğunu, gözüne sadece serum fizyolojik lavajı uygulandığını öğrendik. Olgumuz anizokori ayırıcı tanısında, özellikle MRG’den önce, GİYC’lerin neden olduğu oküler siderozis tablosunun da akılda tutulması gerektiğini vurgulamaktadır. MRG sırasında metalik cisimlerin hareket yeteneği kazanmasından dolayı, tanısı atlanan GİYC’ler, ciddi oküler yan etkilere sebep olabilir.

Giriş

Göz yaralanmaları, iş kazalarının ve hastaların göz acil servisine başvurmalarının en yaygın nedenlerinden biridir. Çalışmalar, göz travmasıyla başvuran hastaların ortalama yaşının 22-25 olduğunu ve çoğunluğunun erkek olduğunu bildirmektedir.^{1, 2} Göz içi yabancı cisimler (GİYC), tüm açık göz yaralanmalarının %18-41’ini oluştururlar.³ Penetran göz yaralanmaları sonrası tanısı atlanan GİYC’ler, maddenin içeriğine, gözde kalma süresine, şekline ve boyutuna bağlı olarak değişen şiddette göz içi toksik reaksiyonlara neden olurlar.⁴

1890’da Bunge demir içeren GİYC’lerin sonucu olarak ortaya çıkan ve oküler siderozis (OS) adını verdiği bir dizi oküler değişikliği tanımladı.³ OS travmayı takip eden birkaç günden aylar veya yıllar sonraya kadar ortaya çıkabilen ve korneadan optik sinire kadar bütün oküler dokuları etkileyebilen bir durumdur. En yaygın bulguları katarakt oluşumu, midriyazis, iris heterokromisi, sekonder glokom, iritis, vitreus opasiteleri, retina pigment epitelinde yaygın pigment değişiklikleri, maküla ödemi ve elektroretinografi amplitüdünde azalmadır.⁵ Düz grafiler, orbital bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrasonografi, göz yaralanmaları ile başvuran hastalarda mevcut GİYC’lerin erken tespiti için altın standart olarak kabul edilmektedir.⁶ Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ise metalik olmayan bir GİYC’nin yerini tespit edebilir ancak metalik GİYC’ler durumunda kontrendikedir ve hareket artefaktları üretebilir hatta ciddi oküler yan etkiler oluşturabilir.⁷

Biz de bu olgu sunumunda, klinik olarak OS tanısını koyduğumuz, gözden kaçan bir GİYC olgusunu sunuyoruz. Olgumuz, endüstriyel işyerlerinde çalışan ve çalışma dönemlerinde görme bozukluğu ile başvuran hastalardan dikkatli bir öykü almanın ve travma açısından yüksek şüpheyle muayene etmenin önemini vurgulamaktadır.

Olgu Sunumu

Yirmi iki yaşında bir erkek hasta, sabah kalktığında fark ettiği sol göz bebeğinde hafif genişleme ve sol göz görme düzeyinde belirgin azalma şikayetleriyle acil bölümüne başvurdu. Hastanın başka bir şikayeti yoktu ve diğer nörolojik muayeneleri normaldi. Acilde öncelikli olarak nörolojik bir nedeni ekarte etmek için difüzyon beyin MRG ve beyin BT incelemesi yapılmış ancak görüntülemeler normal olarak raporlanıp santral sinir sistemi patolojisi olmaması üzerine tarafımıza konsülte edilmişti.

Oftalmolojik muayenede sol gözde pupil daha büyük olacak şekilde anizokorisi mevcuttu (Şekil 1), direkt ve indirekt ışık refleksi sağda doğal solda ise zayıf da olsa mevcuttu, relatif afferent pupil defekti iki gözde de yoktu. Renkli görme sağda tam, solda görme azlığı tarif ettiği için sağlıklı olarak değerlendirilemedi. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağda tam solda ise 0,1 düzeyindeydi. Her iki gözde göz içi basıncı normal, korneası saydam, ön kamara, iris ve lens doğal olarak gözlendi. Sol gözün gonyoskopik açı muayenesinde açıda pigment artışı olduğu fark edildi. Ön vitreusta parlak inci taneleri şeklinde görünüm mevcuttu ve arka vitreus alt periferde kondanse haldeydi. Renkli fundus fotoğrafı ve fundus otofloresan görüntüsünde (TRC-50DX, Topcon Corporation, Tokyo, Japonya) görüldüğü gibi makülanın alt parafoveal kısmında bir skar vardı (Şekil 2). Optik koherans tomografide (Cirrus HD-OCT 5000, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Almanya) makülada skar alanında koroidal rüptür ve retinal dış tabakalarda skarla uyumlu düzensizlik tespit edildi (Şekil 3). Bu bulgular ışığında GİYC şüphesi ile görüntülere bakıldı ve çekilen beyin BT’nin orbita kısmının değerlendirilmesinde sol göz küresi içerisinde metalik GİYC fark edildi (Şekil 4). Aynı zamanda çekilmiş olan beyin MRG’de de sol orbita ve çevresindeki bölgelerin anatomik yapılarını gizleyen büyük bir artefakt gözükmekteydi (Şekil 5). Hastayı tekrar detaylı sorguladığımızda ise iki ay önce sol göze yabancı cisim kaçması sebebiyle dış merkezde acil birimine başvurduğunu, muayene sonrası göze serum fizyolojik (Polifleks %0,9 izotonik sodyum klorür çözelti, Polifarma İlaç San. ve Tic. A.Ş., Tekirdağ, Türkiye) lavajı yapılıp başka bir patoloji olmadığının kendisine ifade edildiğini belirtti. Hasta bilgilendirilerek daha ileri bir merkeze yönlendirildi, lens korumalı vitrektomi ve GİYC çıkarılması operasyonu yapıldı. Operasyon sonrası 1. ay kontrole geldiğinde midriyazisi kaybolmuş ve EİDGK 0,1 olarak aynı seviyede devam etmekteydi.

Tartışma

Görme azlığına anizokorinin eşlik ettiği bu olgumuz bir GİYC’nin varlığının atlanmasının aylar sonra bile yol açabileceği klinik sonuçları göstermektedir. Literatürde travmadan sonra oluşan OS’nin klinik belirtilerinin sunulduğu sınırlı sayıda olgular mevcut. Bu olgulardaki klinik belirtiler heterokromi, midriyazis, katarakt, sekonder glokom, ön ve arka üveitler, retinal damarlarda kılıflanma ile retinada pigment değişiklikleri şeklinde sıralanabilir.⁸ Bizim olgumuzda da tek taraflı midriyazis ve parafoveal skar nedeniyle görme azlığı dışında ek bir bulgu yoktu.

Olgumuzda olduğu gibi OS’nin en erken belirtisi olarak genişlemiş bir pupilla görülebilir. Yeni başlayan anizokori her zaman araştırılması gereken önemli bir durumdur. Anizokori için ayırıcı tanılar arasında Horner sendromu, akut nörolojik anizokori, fizyolojik anizokori, Argyll Robertson pupili, farmakolojik olarak küçülmüş pupil ve tonik veya Adie pupilla yer alır.^{9, 10} “Demir midriyazisi” terimi ise, sıklıkla şüphelenilmeyen GİYC ile tanının atlanması sonrası OS’nin yol açtığı midriyazis olgularını karakterize etmek için kullanılmıştır ve ayrıcı tanıda dikkat edilmesi gereken bir durumdur.^{11, 12} Midriyazisin OS’nin yol açtığı parasempatik nöropatinin bir sonucu olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir ve pupil, Adie pupilla gibi seyreltilmiş pilokarpine karşı aşırı duyarlı bir tepki gösterir.^{11, 13, 14}

Çeşitli hayvan çalışmalarında, ferromanyetik cisimlerin MRG sırasında göz içi komplikasyonlara neden olma potansiyeline sahip önemli hareket yetenekleri kazandıkları gösterilmiştir.^{15, 16} Gunenc ve ark.¹⁷ demir, krom ve lehim gibi yabancı cisimlerin, MRG sırasında sığır gözlerinin içinde 7-10 mm hareket edebildiğini göstermişlerdir. MRG’den sonra karşılaştırmalı orbita BT yaptırmadığımız için, olgumuzda GİYC’nin herhangi bir hareket gösterip göstermediğini bilmiyoruz ancak BT’de orta alt vitreusta görülen GİYC’yi fundus muayenesinde fark edemememiz GİYC’nin çok periferde bir yere hareket etmiş olabileceğini bize düşündürdü. Olgumuzda MRG’de gözlenen büyük koyu alan ise bir manyetik duyarlılık artefaktıdır. Duyarlılık artefaktları klinik MRG’de metal içerikli maddelerin az miktarda bile bulunmasına bağlı olarak sinyal kaybı ve anatomik yapıların görünümünde büyük geometrik bozulmalara neden olabilecek şekilde, olgumuzda da olduğu gibi, görülmektedir.⁷

Literatürde canlıda olarak metalik bir GİYC’nin MRG’sini gösteren çok az sayıda olgu raporu bulunmaktadır.^{16, 17, 18, 19, 20} GİYC varlığının gözden kaçırılmasına bağlı MRG sonrası oküler komplikasyon bildirilen ise sadece birkaç olgu sunumu bulunmaktadır. Kelly ve ark.²¹ ilk olarak 1986’da beyin MRG sonrası vitreus kanamasına bağlı ani tek taraflı görme kaybının ortaya çıktığını bildirmiştir. Benzer bir olguda da bir hasta MRG’den hemen sonra ani göz ağrısı ve görme kaybı şikayetiyle başvurmuştu. Oftalmolojik muayenede küçük bir parasantral kornea skarı ve %50 hifema görülmüştü.¹⁸ Her iki durumda da sonrasında yapılan BT’de bir GİYC’nin varlığı ortaya çıkarıldı. Vote ve Simpson²² 2001’de MRG sonrasında hızla ilerleyen, GİYC’ye bağlı travmatik katarakt bildirmiştir, yine daha yakın tarihli bir olgu raporunda da MRG sonrası iris içine gömülü bir GİYC’nin yerinden çıkmasından kaynaklanan mikrohifema olgusu bildirilmiştir.²³ Bunlara karşılık Platt ve ark.²⁰ ise 12 yaşındaki bir çocukta yapılan rutin beyin MRG incelemesinde orbitada GİYC’nin herhangi bir oküler komplikasyona neden olmadan fark edildiğini bildirmişlerdir. Bizim olgumuzda buna benzer olarak beyin MRG sırasında orbitada fark edilen ancak MRG’ye bağlı oküler bir yan etkiye de neden olmayan nadir bir GİYC olgusu olarak karşımıza çıkmaktadır. Sunduğumuz olgudaki gibi veya daha kötü sürprizlerle karşılaşmamak için, gözün vücudun metalik parçalar açısından en hassas kısımlarından biri olduğu kabul edilmekte ve MRG odasının kontrollü alanına girmeden önce hastaların ve diğer personelin GİYC açısından ciddi bir şekilde sorgulanması ve taranması önerilmektedir.²⁴

Klinik iyileşmelere rağmen, hala GİYC’ler gözden kaçabilmekte ve OS esas olarak gecikmiş başvuru veya atlanan tanı nedeniyle gelişmektedir. Raporumuz, OS tanısının gecikmesini veya atlanmasını önlemek için tek taraflı fikse veya ışığa zayıf reaktif dilate gözbebeğinin, özellikle genç erkek hastalarda, kesin travma öyküsü olmasa bile, MRG’den önce ayrıntılı oftalmolojik muayenenin önemini vurgulamaktadır. Böylece, OS tanısının gözden kaçırılması veya gecikmesi önlenebilir. Çekim öncesi uygun tarama protokolleri mevcut olmasına rağmen, MRG öncesinde fark edilmeyen metalik GİYC’ler ile ilgili olarak monoküler körlükten diğer göz içi komplikasyonlara kadar bir takım olumsuz olaylar meydana gelebilir. Bundan dolayı anizokorinin ayrıcı tanısında “demir midriyazisinin” de unutulmaması gerektiğini gösteren olgumuzun klinisyenler için iyi bir hatırlatma olacağına inanıyoruz.