ÖZET
Tartışma:
23G dikişsiz PPV tekniği, seçilmiş vakalarda etkin bulunmuş, anatomik ve fonksiyonel başarı sağlanmıştır.
Sonuçlar:
Ortalama takip süresi 5.4 aydı. Vitreus içi kanama (n=5), proliferatif diyabetik retinopati (n=7), epimaküler membran (n=3), maküla deliği (n=1), yırtıklı retina dekolmanı (n=1) nedeniyle 23G PPV sistemi ile opere edilen gözlerin hepsinde cerrahi başarıyla tamamlandı. Altı gözde bir ya da iki sklerotomi giriş yerine sütür konuldu. 23G PPV operasyonu sonrası endoftalmi gelişen bir göz ikinci bir operasyona gitti. İki gözde ameliyat sonrası ilaçla kontrol altına alınan geçici göz içi basınç yükselmesi oldu. Proliferatif diyabetik retinopatili 2 gözde ameliyat sonrası takiplerde vikrektomi sonrası vitreus içi kanama gelişti. Hiçbir gözde hipotoni, koroid veya retina dekolmanı görülmedi. Ameliyat öncesi Snellen görme keskinliği ortalama (±SEM) 0.07 ± 0.05'den son takipte 0.30 ± 0.08'e yükseldi (P=0.011).
Gereç-Yöntem:
Yaygın vitreoretinal disseksiyon, silikon tamponat kullanılması gibi girişimlerin gerekmeyeceği ve PPV cerrahisinin kısa süreceğini düşündüğümüz, 23-G vitrektomi sisteminin kullanıldığı 17 hastanın (ortalama yaş 60) 17 gözüne ait dosyalar tarandı. Ameliyat esnasındaki ve sonrasındaki komplikasyonlar ile ameliyattan önce ve sonrasındaki kontrollerde muayene edilerek en iyi görme keskinliği, göz içi basıncı ve cerrahinin anatomik sonuçları incelendi.
Amaç:
23 Gauge (G) transkonjonktival dikişsiz pars plana vitrektomi (PPV) tekniğinin anatomik, fonksiyonel sonuçlarıyla komplikasyonları belirlemek ve bu sistemin kullanım avantaj ve dezavantajlarını değerlendirmek.
GİRİŞ
Machemer'in 1970'lerin başında pars plana vitrektomiyi (PPV), ilk defa uygulanmaya başlamasından bu yana, cerrahi aletler sürekli geliştirilerek, daha küçük ve daha fonksiyonel hale getirilmeye çalışılmıştır. Machemer'in 17 Gauge (G) vitrektomları 1,5 mm genişliğindeydi ve silikon kılıfı ile birlikte 2.3 mm'lik sklerotomiye ihtiyaç duyuluyordu. 1974'de ise O'Maley halen kullanımı en popüler olan 20G PPV sistemini geliştirmiştir. PPV aletlerinin küçültülerek geliştirilmesi arzusu yakın zamana kadar devam etmiş ve bu amaçla 2001 yılında Fujii, de Juan ve ark. 25G vitreoretinal cerrahi aletlerini geliştirerek, bu sisteme transkonjonktival sütürsüz vitrektomi sistemi adını vermişlerdir (1-10). 25G sisteminin çeşitli vitreoretinal hastalıklarda kullanımının güvenli ve pratik olduğu, seçilmiş vakalarda 20G vitrektomi sistemiyle aynı derecede başarılı sonuçlar sağladığı, aynı zamanda cerrahiye bağlı travmayı azaltarak, cerrahi süresini kısalttığı ve ameliyat sonrası dönemde iyileşmeyi de hızlandırdığı bildirilmiştir (6).
Bu gelişmelerin en yenisi 2005 yılında Eckardt tarafından 41 hastalık bir seride başarıyla uygulanılarak tanıtılan dikişsiz 23G vitrektomi sistemidir (11). Bu sistemde mikrovitreoretinal bıçak ile skleraya 15-30' eğimle girilerek sklerotomi tünel şeklinde hazırlanır ve cerrahi sonunda tünel kesisinin valf etkisi ile sklerotomi yerleri kendiliğinden kapanması sağlanmaktadır.
Bu çalışma, komplike olmayan bazı vitreoretinal hastalıkların tedavisinde kliniğimizde ilk defa 2006 yılında uygulamaya başladığımız 23G PPV cerrahisi sonuçlarımızı ön rapor halinde değerlendirmeyi amaçlamıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Retina Kliniğimizde bazı komplike olmayan vitreoretinal hastalıkların cerrahi tedavisinde 23G dikişsiz vitrektomi sistemiyle opere edilen ilk 17 hastanın (12 kadın, 5 erkek) 17 gözü dosya taramasıyla geriye dönük olarak incelendi. Tüm operasyonlar subtenon anestezisi ya da genel anestezi altında uygulanmış ve hepsi de 23G sistemiyle başarıyla sonuçlandırılmıştır.
PPV ameliyat endikasyon dağılımı şöyleydi: 5 hasta vitreus içi kanama, 7 hasta proliferatif diyabetik retinopati, 3 hasta epimaküler membran, 1 hasta maküla deliği, 1 hasta yırtıklı lokalize retina dekolmanı. Cerrahi öncesi tüm hastalara yapılan ayrıntılı oftalmolojik muayenede görme keskinlikleri Snellen eşeliyle, göz içi bası ncı (GİB) ölçümleri Goldmann aplanasyon tonometrisiyle, fundus muayenesi 90D nonkontakt lens ve binoküler indirekt oftalmoskop ile yapıldı. Vitreus içi kanaması olan gözlerde B-scan ultrasonografi uygulandı. Maküla deliği ve epimaküler membran sebebiyle ameliyat edilen hastalarda maküla optik koherens tomografi (OCT) ile görüntülendi.
Cerrahi Teknik: 23G ile PPV için iki türlü sistem kullandık:
Birinci Teknik: Fakik gözlerde limbustan 3.5 mm, psödofakik gözlerde ise 3 mm uzaklıktan konjonktiva üzerine basınç plakası yardımıyla 23G 45° Stiletto bıçağı kullanılarak konjonktiva ve sklera yaklaşık 10-30 derece açıyla tam kat geçildi ve göze girildi. Plaka üzerinde sürekli basınç uygulanarak Stiletto bıçağı çekilirken disposable mikrotrokar yerleştirildi. Bu işlem sırasında amaç konjonktivanın sklera kesisi ile oluşturulan açıklıktan kaymasını önlemekti.
İkinci Teknik: Disposable trokarlı 23G sisteminde, sklerotomi giriş yerleri limbustan ölçek yardımıyla belirlenip yaklaşık 10-30 derece açıyla konjonktiva ve sklera tam kat geçildi ve göz içine girildi. Bu sistemde herhangi bir mikro vitreoretinal bıçak kullanılmamış, sivri trokar ucundan bıçak olarak yararlanılmış ve göz içine girişten sonra 23G hazır giriş yerleri sklera giriş yeri olarak bırakılmıştır.
PPV'ye başlanmadan önce lens kesafeti sebebiyle fundusu yeterli olarak görülemeyen 3 gözde fakoemülsifikasyonla katarakt çıkarımı uygulandı ve kapsül içine akrilik göz içi mercek yerleştirildi. Bütün gözlerde arka hyaloidin intakt olup olmadığı intravitreal triamsinolon yardımıyla kontrol edildi ve yapışık olanlar istemli olarak retina yüzeyinden ayrıldı. Epimaküler membran nedeniyle PPV yapılan 3 gözde 0.2-0.3 ml %0.15'lik tripan mavisi, sıvı-hava değişiminden sonra kullanılarak membran boyanıp sınırları belirlendikten sonra 23G forsepsle tam olarak başarıyla retina yüzeyinden ayrılarak çıkarıldı. Maküla deliği olan gözde seyreltilmiş triamsinolon partikülleri ince bir tabaka halinde arka kutba döküldü ve bu partiküllerin yapıştığı iç limitan membran görünür hale getirilip membran kolayca soyuldu.
Operasyon bitiminde mikrokanüller çekildikten sonra intravitreal tamponadın göz dışına sızıp sızmadığı ve oküler tonüs kontrol edildi. Belirgin sızıntı tespit edilen sklerotomiler 8.0 vikril ile sütüre edildi. Konjonktiva altına antibiyotik ve steroid enjeksiyonu ile operasyona son verildi. Ameliyat esnasında karşılaşılan komplikasyonlar ve 20G sistemine göre avantaj ve dezavantajlar kaydedildi.
Ameliyat sonrasında hastalar, 1.gün, 1.hafta ve aylık kontrollerde en iyi görme keskinliği, GİB, cerrahinin anatomik sonuçları, görülen komplikasyonlar açısından değerlendirildiler.
İstatistik analiz için Wilxon testi ve SPSS 11.5 programı kullanıldı ve P<0.05 değeri istatistiki olarak anlamlı kabul edildi. Analizler için Snellen görme keskinliği değerleri logMAR skalasına dönüştürüldü.
BULGULAR
Hastaların ortalama yaşı 60 ± 2 yıl (± SEM) idi. Ortalama takip süresi 5.4 ± 0.5 ay (takip süresi aralığı: 4-9 ay) idi. Vitreus içi kanama tanısı ile ameliyat edilen beş gözden ikisinde sebebin ven dal tıkanıklığı, birinde ven kök tıkanıklığı olduğu anlaşıldı. Kalan iki hastadan, birinde travmaya bağlı, diğerinde ise diyabetik retinopatiye bağlı vitreus içi kanama mevcuttu. Ven dal tıkanıklığı geçirmiş olan gözlerde 23G PPV sonrasında takip süresi boyunca yeni neovaskülarizasyon ya da rubeozis iridis gelişimi izlenmedi. Maküla deliği tanısı ile opere edilen olguda PPV esnasında iç limitan membran soyularak %14'lük C3F8 tamponadı kullanıldı. Epimaküler membran tanısı ile PPV uygulanan 3 gözde membran başarıyla soyuldu (Resim 1), bir olguda sıkı vitreoretinal yapışıklık nedeniyle yırtık gelişti, yırtık endolazer fotokoagulasyon ile çevrelendi. Proliferatif diyabetik retinopati sebebiyle PPV uygulanan yedi gözden üçünde ameliyat esnasında çok yaygın olmayan lokalize membran soyulması gerçekleştirildi. Yırtıklı retina dekolmanı nedeniyle PPV uygulanan bir gözde yırtık, endolazer ile çevrelendikten sonra %14'lük C3F8 gaz tamponadı uygulandı.
Toplam iki gözde C3F8 gaz tamponadı kullanıldı. Hava veya gaz dolu gözlerde sklerotomi üzerine serum döküldüğünde hava kaçışı olursa daha iyi görülebilmektedir. Fakat sklerotomi dudakları arasında hava bulunursa, kaçak devam edeceğinden sütür gerekli olabilmektedir. Sıvı dolu gözlerde yara sızdırmazlığı daha az olduğundan, gaz veya hava tamponadı gerektirmeyen gözlerde sıvı ile bırakılmıştır. Ameliyat bitiminde, 17 gözün 6 tanesinde sızdırma gözlenen sklerotomilerden bir ya da iki tanesi için 8.0 vikrille sütürasyon yapıldı. Bu olgulardan 2 tanesinde stiletto bıçagı ile kesisi yapıldıktan sonra künt uçlu trokar yapılan birinci gurupta olmuştur. İğne ucu şeklinde kesiti bulunan ikinci teknikte, 4 adet gözde sütürasyon gerekli olmuştur. Epimaküler membran için ameliyat edilen bir gözde 23 G PPV sonrası endoftalmi gelişti. Bu göze ikinci postoperatif günde 20G PPV uygulanarak, silikon yağı enjekte edildi. Bu hastada sonuç görme keskinliği 0.8 olmuştur. Diyabetik retinopati nedeniyle PPV uygulanan 2 gözde vitrektomi sonrası kanama gözlendi. Bu kanamalar ikinci bir girişime gerek kalmadan kendi kendine temizlendi. Bunlardan başka hiçbir gözde ameliyat sonrası takiplerde hipotoni, koroid dekolmanı veya retina dekolmanı gözlenmedi.
PPV sonrası takiplerde 2 hastada medikal tedavi ile kontrol altına alınabilen GİB artışı gözlendi. Ameliyat öncesi ortalama GİB değeri 15.0 ± 0.7 mmHg, ameliyat sonrası 1.ayda 15.8 ± 0.8 (P=0.12), 3.ayda 14.8 ± 0.5 (P=0.40) ve son takipte 15.5 ± 0.7 mmHg (P=0.50) olarak bulundu.
Ameliyat öncesi görme keskinliği ortalama 0.07 ±0.05'den ameliyat sonrası son takipte 0.30 ± 0.08'e çıktı (P=0.011). Üç hasta hariç diğer hastalarda PPV sonrasında son takiplerde görme keskinliği en az bir sıra olmak üzere arttı: Görme arttırılamayan hastalardan birinde maküla deliği tam kapanmamıştı, ikincisinde geçirilmiş eski ven kök tıkanıklığına bağlı optik atrofi, proliferatif diyabetik retinopatili üçüncü hastada ise glokoma bağlı optik atrofi mevcuttu.
TARTIŞMA
23G PPV tekniği, 25G PPV sistemine benzer şekilde sütürsüz transkonjonktival cerrahi imkanı sunmakla beraber aletlerin kullanımı ve esnek olmayışı ile klasik 20G PPV sistemine de benzerlik göstermektedir. Sklerotomi kesileri, 20G ve 25G PPV'de yapılan kesilerden farklılık arz eder. 20G PPV ameliyatı esnasında sklerotomi kesisi tam kat ve geniş olduğu için kapanması için dikiş gerekmektedir. 25G PPV ameliyatında ise sklerotomi kesisi sütür gerektirmeyecek kadar küçük bir delik oluşturmaktadır. 23G PPV ameliyatında ise sklerotomi kesisi eğimli, kendiliğinden kapanabilen tünel oluşturacak şekilde yapılmaktadır. Sunduğumuz bu seride 23G PPV sisteminin kullanımıyla hastalarda yara yeri kaçağı olma ihtimali olan 6 adet gözde bir ya da iki sklerotomi girişine dikiş lüzumu hissedildi. Sütürasyonun sebeplerinden ilki trokar yapısı ile ilgili olabilir. Sklerotomi tünelinin Stiletto bıçağı ile yapıldığı birinci teknikte daha az sütür gerekli olması, bu teknikte slit kesisi nedeniyle daha iyi bir tünel elde edilmiş olabilir. İkinci teknikte keskin iğne ucu ve yuvarlak gövdesi olan trokar kullanıldığında cerrahi sonunda kesi daha yuvarlak delik şeklinde kalarak sızdırma fazla olmuş olabilir. Bu nedenle ikinci sistemde kullanılan disposable trokarlar da iğne ucu yapısı, stiletto ucu yapısı ile modifiye edilmiştir. Sklerotomi yerleriden kaçak olmasının diğer nedenleri tecrübelerimize göre, vitreus bazı disseksiyonu uygulanan ve periferide az vitreus bırakılan olgular, skleraını ince olduğu yüksek miyop olgular, uzun süre manüplaston yapılan ve cerrahinin uzun sürdüğü olgular, tünelin 30 dereceden daha dik açı ile yapılması, bıçakların ve disposable trokarların fazla kullanılarak özelliğini kaybetmesi olabilir. 23 G PPV tekniği Eckartın ilk tarifinden sonra hızla yaygılaşmış ve gelişmeye devam etmiştir. Cerrahi sonunda yara dudakları sıvı dolu ortamda daha iyi karşı karsıya geldiği ve daha az kaçırdığı gözlemlenmiştir. Gaz tamponadı gerektiren gözlerde sklerotomi kaçağı olursa sütürasyon yapmaktayız. Başlangıçta hava ya da gaz ile bırakılan olgularda sklerotomi üzerine serum dökülen gözlerde hava kaçağının daha iyi görüldüğünü gözlemledik. Fakat yara yerinden hava kaçışı olursa bu yara apozisyonunu zorlaştıran bir faktördür. Bizde bu nedenle gaz veya hava tamponadı gerektirmeyen gözlerde, bu bilgi ve tecrübenin ışığı altında sıvı ile bırakmaktayız Ameliyat esnasında hiçbir gözde 20G PPV'ye geçilme ihtiyacı hissedilmedi. Ameliyat sonrası nda hipotoni, koroid dekolmanı, ya da retina yırtığı ve dekolmanı gelişmedi.
PPV'de uygulanan tünel şeklinde sklerotomi ilk kez 1996'da tarif edilmiştir, fakat sklerotomi yerlerinden kanama gelişmiş ve konjonktivada açıklık nedeniyle sütür gerekmiştir (7). Ameliyat tekniğini geliştirmek için birçok değişiklikler ve denemeler yapılmış (3-6,8-10) ve son olarak da dikişsiz 25G PPV tekniğinin ardından 23G PPV tekniği geliştirilmiştir.
Eckardt, transkonjonktival dikişsiz 23 G PPV uyguladığı 41 hastalık serinin 15 tanesinde sklerotomiden hafif episkleral kanama görüldüğünü, hiçbir hastada postoperatif hipotoni veya sütür gereksinimi olmadığını rapor etmiştir. Ayrıca, Eckardt 23G PPV sisteminin 25G PPV ile karşılaştırıldıgında yara iyileşmesinin daha iyi olması ve alet esnekliğinin azalması gibi üstünlüklerinin olduğunu bildirmektedir (11). Her iki sistemi de kullanmış cerrah olarak bizim de tecrübelerimiz aynı yöndedir:23G PPV'nin ameliyat süresini 25G PPV'ye oranla daha çabuklaştırdığını, 23G aletlerin de 25G ye oranla daha etkin olduğu söyleyebiliriz. Yara iyileşmesi açısından 23G ve 25G PPV benzerdir. 23G ile PPV erken postoperatif dönemde kozmetik olarak tatmin edebilmektedir.
Hipotoni geçici dahi olsa postoperatif gelişebilecek komplikasyonlar açısından tehlikeli bir durumdur, retinal ve vitreal inkarserasyon, suprakoroidal hemoraji, endoftalmi görülme olasılığını arttırır (12,13). Bizim serimizde 23G PPV sonrası bir hastada endoftalmi gelişti. Bu durumun ameliyat bitiminde fark edilmeyecek derecede az mikrosızıntı, ya da muhtemelen konjonktiva ile örtülü kalan eğimli sklerotomi giriş yerine prolabe olmuş vitreustan kaynaklanabileceğini düşünüyoruz. 23G PPV tekniği ile opere olan 77 hastalık bir seride, operasyon esnasında yara yeri sızıntısı nedeniyle 1 hastada sütür konmuş, iki hastada GİB postoperatif 1.günde 5mmHg veya daha fazla düşmüştür. Hiçbir hastada koroid dekolmanı görülmemiştir. Fine ve arkadaşları bunu 23G tekniğinde uygulanan tünel şeklindeki sklerotomiye bağlamıştır (14).
Ibarra ve arkadaşlarına göre 25G PPV ameliyatı sonrasında artmış oranda retina yırtığı veya dekolmanı sıklığı gözlenmektedir (15). 25G PPV ile Ibarra ve arkadaşlarının serisinde retina dekolman sıklığı %2.2 (15), Fujii ve arkadaşlarının serisinde ise %2 (2) olarak bulunmuştur. Fine ve arkadaşlarının 23G PPV serisinde ise hiçbir hastada yırtık ve retina dekolmanı saptanmamıştır (14). Bizim serimizdeki gözlerin hiç birinde takip süresi müddetince retina dekolmanı gelişmedi.
Ülkemizde uygulanan dikişsiz ve 25G PPV'ye ait başarılı, anatomik ve fonksiyonel sonuçlar yakın zamanda ulusal dergilerde yer almıştır (16-19). Dikişsiz transkonjonktival PPV ameliyatı, sklerotomilerin açılma ve kapatılma süresinin kısalığı açısından klasik 20G PPV'ye göre daha avantajlıdır. Ayrıca konjonktiva hasarı daha az olduğundan ileride trabekülektomi gerektirebilecek glokom hastalarında avantajlı olabilir. Eğimli giriş yerleri, ameliyat esnasında tam bir kapalı sistem oluşturmakta, hipotoni ve koroid dekolmanı riski 20G PPV'ye göre büyük oranda azalmaktadır. Bu yönleriyle, transkonjonktival 23G PPV ameliyatı etkin ve güvenli görünmektedir. Tecrübemiz bize kapalı sistem dikişsiz PPV'ler göz önüne alındığında 23G PPV'nin 25G PPV'ye göre daha etkin olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca seçilmiş vakalarda 23G PPV, konvansiyonel 20G PPV kadar etkili anatomik ve fonksiyonel sonuçlar verebilir kanaatini uyandırmaktadır. Bu konuda daha kesine yakın hükümler için büyük serili ve karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sonuç olarak, 23G dikişsiz PPV tekniği, seçilmiş vakalarda etkin bulunmuş, arzu edilen anatomik ve fonksiyonel başarıyı sağlanmıştır.